تقنية تنظير الرحم

تنظير الرحم بالغاز

البيئة المتوسعة

في تنظير الرحم بالغاز، يُستخدم ثاني أكسيد الكربون لتوسيع تجويف الرحم. كان روبين أول من أبلغ عن استخدام ثاني أكسيد الكربون _في تنظير الرحم عام ١٩٢٥. يُستخدم مُنفِّذ نفخ الرحم لتوصيل الغاز إلى تجويف الرحم. عند إجراء تنظير الرحم التشخيصي، يكون الضغط الكافي في تجويف الرحم ٤٠-٥٠ مم زئبق، ويكون معدل تدفق الغاز أكثر من ٥٠-٦٠ مل/دقيقة. المؤشر الأهم هو معدل إمداد الغاز. عندما يتم إمداد الغاز بمعدل ٥٠-٦٠ مل/دقيقة، لا يُشكل دخوله إلى الوريد أي خطر، لأن ثاني أكسيد الكربون يذوب بسهولة في الدم. عندما يزيد معدل إمداد ثاني _{أكسيد الكربون عن ٤٠٠ مل/دقيقة، يحدث حموضة، وبالتالي يتجلى التأثير السام لثانيأكسيد} الكربون في شكل خلل في وظائف القلب، وعندما يكون معدل إمداد الغاز ١٠٠٠ مل/دقيقة، تحدث الوفاة (ليندمان وآخرون، ١٩٧٦؛ جاليانت، ١٩٨٣). عند ضغوط أعلى من 100 مم زئبق ومعدلات تدفق _{ثاني أكسيد الكربون} أعلى من 100 مل/دقيقة، سُجِّلت حالات انسداد غازي. لذلك، يُحظر استخدام منفاخ منظار البطن أو أي أجهزة أخرى غير مُخصصة لتنظير الرحم لتوصيل الغاز إلى تجويف الرحم. قد يؤدي ذلك إلى توصيل غازات عالية السرعة وغير مُتحكَّم فيها، ويُسبِّب المضاعفات المذكورة أعلاه.

عادةً ما يستغرق تنظير الرحم التشخيصي بضع دقائق، وعادةً ما تُمتص الكمية القليلة من الغاز التي تدخل تجويف البطن بسرعة دون أي مضاعفات. في بعض الأحيان، إذا كانت قناتي فالوب سليمتين، يدخل الغاز إلى تجويف البطن، مما قد يسبب ألمًا خفيفًا في الكتف الأيمن، والذي يزول تلقائيًا بعد فترة. يُعد تنظير الرحم الغازي سهل الإجرائه، ويوفر رؤية واضحة جدًا لتجويف الرحم، خاصةً لدى المريضات بعد انقطاع الطمث وفي مرحلة التكاثر من الدورة الشهرية. في حال وجود دم في تجويف الرحم، يتسبب ثاني أكسيد الكربون _في تكوين فقاعات، مما يحد من الرؤية. في هذه الحالة، من الضروري التحول إلى تنظير الرحم السائل.

لا يدعم ثاني أكسيد الكربون الاحتراق، _لذا يمكن استخدامه بأمان في الجراحة الكهربائية، كما تم في مرحلة إدخال التعقيم بالمنظار الرحمي عن طريق تخثر فتحات قناتي فالوب.

ومع ذلك، بالنسبة للعمليات الجراحية طويلة الأمد، فإن ثاني أكسيد الكربون غير مقبول، لأنه لا يوفر الظروف المناسبة بسبب التسرب الكبير عبر قناتي فالوب وقناة عنق الرحم والقناة الجراحية.

بالإضافة إلى ذلك، لا يُنصح بتنظير الرحم بالغازات في حالات تشوهات عنق الرحم، حيث يتعذر تحقيق إحكام كافٍ وتوسيع كامل لتجويف الرحم، كما أن محاولة استخدام أغطية عنق الرحم المحوّلة قد تزيد من خطر إصابة عنق الرحم. عند غزو ورم سرطاني لعضلة الرحم، قد يُسهم إغلاق عنق الرحم بإحكام باستخدام محوّل في تمزق جسم الرحم حتى مع ضغط غازي ضئيل.

نظرًا لاحتمالية خطر الانسداد الغازي، لا يُستخدم ثاني أكسيد الكربون _لكحت تجويف الرحم. ومن عيوب تنظير الرحم بالغاز أيضًا صعوبة الحصول على _{ثاني أكسيد الكربون}.

ينصح باستخدام ثاني أكسيد الكربون عند إجراء تنظير الرحم التشخيصي وفي حالة عدم وجود إفرازات دموية.

وبالتالي، فإن تنظير الرحم بالغاز له العيوب التالية:

1. استحالة إجراء التدخلات الجراحية في تجويف الرحم.
2. استحالة إجراء منظار الرحم في حالة وجود نزيف الرحم.
3. خطر الإصابة بالانسداد الغازي.
4. تكلفة عالية.

تقنية

عند إجراء تنظير الرحم بالغاز، من الأفضل عدم توسيع قناة عنق الرحم، ولكن إذا لزم الأمر، يتم إدخال موسعات هيجار حتى رقم 6-7 في قناة عنق الرحم.

بناءً على حجم عنق الرحم، يُختار غطاء محول بالحجم المناسب. يُدخل موسّع هيجار حتى رقم 6-7 في قناة المحول، وبمساعدته (بعد إزالة ملقط الرصاصة من عنق الرحم) يُوضع الغطاء على عنق الرحم ويُثبّت عليه عن طريق خلق ضغط سلبي فيه باستخدام حقنة خاصة أو شفط تفريغ.

بعد إزالة الموسع من قنية المحول، يتم إدخال جسم منظار الرحم بدون الأنبوب البصري إلى تجويف الرحم. يتم إدخال 40-50 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر إلى تجويف الرحم من خلال قناة الجسم (لغسل تجويف الرحم من الدم)، ثم يتم إزالة المحلول باستخدام الشفط.

_{يُوصل دليل ضوئي بأنبوب منظار الرحم، وتُثبّت العدسات على جسم المنظار.} يُوصل أنبوب لتدفق ثاني أكسيد الكربون من جهاز نفخ الرحم بمعدل 50-60 مل/دقيقة بأحد صمامات الجسم، مع مراعاة ألا يتجاوز الضغط في تجويف الرحم 40-50 ملم زئبق.

تنظير الرحم السائل

البيئة المتوسعة

يُفضّل معظم الجراحين تنظير الرحم السائل. بفضل وضوح الرؤية الكافي، يُتيح تنظير الرحم السائل مُتابعة سهلة لمسار عمليات تنظير الرحم.

يُضخ السائل إلى تجويف الرحم تحت ضغط معين. يُضعف الضغط المنخفض جدًا الرؤية، ويمنع توسع تجويف الرحم بشكل كافٍ ويسد الأوعية الدموية التالفة. أما الضغط المرتفع جدًا فيوفر رؤية ممتازة، إلا أن السائل سيدخل إلى الدورة الدموية تحت الضغط، مما يُعرضه لخطر زيادة كبيرة في السوائل واضطرابات أيضية. لذلك، يُنصح بالتحكم في ضغط تجويف الرحم عند مستوى يتراوح بين 40 و100 ملم زئبق. ويُفضل قياس ضغط الرحم، ولكنه ليس ضروريًا.

يجب جمع السائل المتدفق عبر صمام الخروج أو قناة عنق الرحم المتوسعة وقياس حجمه باستمرار. يجب ألا يتجاوز فقدان السوائل 1500 مل. أثناء تنظير الرحم التشخيصي، لا يتجاوز هذا الفقد عادةً 100-150 مل، وفي العمليات الجراحية البسيطة - 500 مل. عند ثقب الرحم، يزداد فقدان السوائل بشكل حاد فورًا، ويتوقف عن التدفق عبر الصمام أو عنق الرحم، ويبقى في تجويف البطن.

يتم التمييز بين السوائل ذات الجزيئات العالية والمنخفضة لتوسيع تجويف الرحم.

السوائل عالية الوزن الجزيئي: ٣٢٪ دكسترين (جيسكون) و ٧٠٪ دكستروز. تحافظ هذه السوائل على التمدد اللازم لتجويف الرحم، ولا تختلط بالدم، وتوفر رؤية واضحة. يكفي حقن ١٠-٢٠ مل من هذا المحلول في تجويف الرحم باستخدام محقنة لتوفير رؤية واضحة. ومع ذلك، فإن المحاليل عالية الوزن الجزيئي باهظة الثمن ولزجة للغاية، مما يُصعّب العمل. من الضروري تنظيف الأدوات وشطفها بعناية لتجنب انسداد صنابير إمداد وتدفق السائل عند جفاف هذه المحاليل. أهم عيب لهذه الوسائط هو إمكانية حدوث رد فعل تحسسي واعتلال تخثر. في حالة تأخر تنظير الرحم، يمكن أن يدخل الدكسترين إلى تجويف البطن، وبعد امتصاصه في الأوعية الدموية بسبب خصائصه المفرطة الأسمولية، يُسبب زيادة تحميله، مما قد يؤدي إلى وذمة رئوية أو متلازمة DIC. كلياري وآخرون. أظهر (1985) في دراساتهم أنه مقابل كل 100 مل من دكسترين عالي الوزن الجزيئي يدخل إلى الأوعية الدموية، يزداد حجم الدم الدائر بمقدار 800 مل. إضافةً إلى ذلك، يحدث امتصاص هذه المحاليل من تجويف البطن ببطء، ولا يصل إلى ذروته إلا في اليوم الثالث أو الرابع.

ونتيجة لكل هذه العيوب، فإن الوسائط السائلة عالية الجزيئات تُستخدم حاليًا بشكل نادر للغاية، وفي بعض البلدان (على سبيل المثال، في المملكة المتحدة) يُحظر استخدامها في تنظير الرحم.

المحاليل منخفضة الوزن الجزيئي: الماء المقطر، المحلول الفسيولوجي، محاليل رينغر وهارتمان، محلول الجلايسين 1.5%، محلول السوربيتول 3 و5%، محلول الجلوكوز 5%، والمانيتول. هذه هي وسائط التوسيع الرئيسية المستخدمة في تنظير الرحم الحديث.

1. يمكن استخدام الماء المقطر في تنظير الرحم التشخيصي والجراحي، وفي المعالجات الجراحية قصيرة الأمد. من المهم معرفة أنه عند امتصاص أكثر من 500 مل من الماء المقطر في الأوعية الدموية، يزداد خطر انحلال الدم داخل الأوعية الدموية، ووجود الهيموغلوبين في البول، وبالتالي الفشل الكلوي.
2. المحاليل الفسيولوجية، ومحاليل رينغر وهارتمان، متوفرة وبأسعار معقولة. هذه السوائل متساوية التوتر مع بلازما الدم، ويمكن إزالتها بسهولة من الجهاز الوعائي دون التسبب في مشاكل خطيرة. تُستخدم المحاليل متساوية التوتر بنجاح أثناء تنظير الرحم في حالات نزيف الرحم، إذ تذوب بسهولة في الدم، وتزيل الدم وبقايا الأنسجة المستأصلة من تجويف الرحم، وتوفر رؤية جيدة نسبيًا. هذه المحاليل غير مقبولة في الجراحة الكهربائية نظرًا لموصليتها الكهربائية، ويُنصح باستخدامها فقط لتنظير الرحم التشخيصي، وعمليات تشريح الأنسجة ميكانيكيًا، وجراحة الليزر.
3. في العمليات الجراحية الكهربائية، تُستخدم محاليل خالية من الإلكتروليتات من الجلايسين والسوربيتول والمانيتول. ويُسمح باستخدام محلول جلوكوز بتركيز 5%، والريوبولي غلوسين، والبولي غلوسين. وهي رخيصة الثمن ومتوفرة، إلا أن استخدامها يتطلب مراقبة دقيقة لحجم السوائل المُدخلة والمُزالة. يجب ألا يتجاوز الفرق 1500-2000 مل لتجنب زيادة كبيرة في حجم الدم الدائر، مما قد يؤدي إلى اضطرابات في الإلكتروليت، ووذمة رئوية ودماغية.
   • الجليسين هو محلول 1.5% من حمض الجليسين الأميني، وقد وُصف استخدامه لأول مرة عام 1948 (نيسبيت وغليكمان). عند امتصاصه، يُستقلب الجليسين ويُطرح من الجسم عن طريق الكلى والكبد. لذلك، يُوصف الجليسين بحذر في حالات اختلال وظائف الكبد والكلى. وقد وُصفت حالات نقص صوديوم الدم المخفف مع استئصال غدة البروستاتا عبر الإحليل ومع تنظير الرحم.
   • ٥٪ سوربيتول، ٥٪ جلوكوز - محاليل متساوية التوتر، سهلة الامتزاج بالدم، توفر رؤية جيدة نسبيًا، وتُطرح بسرعة من الجسم. في حال دخول كمية كبيرة من هذه المحاليل إلى الأوعية الدموية، من المحتمل حدوث نقص صوديوم الدم وفرط سكر الدم بعد الجراحة.
   • المانيتول محلول مفرط التوتر ذو تأثير مدر للبول قوي، يزيل الصوديوم بشكل رئيسي وقليلًا جدًا من البوتاسيوم. نتيجةً لذلك، قد يُسبب المانيتول اضطراباتٍ كبيرةً في الإلكتروليتات ووذمةً رئوية.

وبالتالي، فإن الوسائط السائلة المستخدمة لتوسيع تجويف الرحم لها العيوب التالية:

• تقليص مجال الرؤية بمقدار 30 درجة.
• زيادة خطر حدوث المضاعفات المعدية.
• خطر حدوث صدمة الحساسية، وذمة رئوية، اعتلال تخثر الدم عند استخدام المحاليل ذات الوزن الجزيئي العالي.
• احتمالية حدوث زيادة في تحميل الأوعية الدموية مع كل العواقب المترتبة على ذلك.

تقنية

عند إجراء تنظير الرحم السائل باستخدام أجهزة ميكانيكية مختلفة لتوصيل السوائل، فمن المستحسن توسيع قناة عنق الرحم إلى أقصى حد لتحسين تدفق السوائل (موسعات هيجار حتى رقم 11-12).

عند استخدام نظام مزود بإمداد وتدفق مستمر للسوائل ومنظار رحم عامل (تدفق مستمر)، فمن المستحسن توسيع قناة عنق الرحم إلى رقم 9-9.5.

يُوضع المنظار في جسم منظار الرحم ويُثبّت بمشبك قفل. يُثبّت على منظار الرحم دليل ضوء مرن مزود بمصدر ضوء، وموصل يربط الجهاز بالوسط المُخصّص لتوسيع تجويف الرحم، وكاميرا فيديو. قبل إدخال منظار الرحم في تجويف الرحم، يُفحص إمداد السائل المُخصّص لتوسيع تجويف الرحم، ويُشغّل مصدر الضوء، وتُركّز الكاميرا.

يُدخل منظار الرحم في قناة عنق الرحم ويُدفع تدريجيًا إلى الداخل تحت مراقبة بصرية. يُنتظر الوقت اللازم لتوسع تجويف الرحم بشكل كافٍ. تُعدّ فتحات قناتي فالوب بمثابة علامات فارقة لضمان دخول منظار الرحم إلى التجويف. في حال وجود فقاعات غازية أو دموية تعيق الفحص، يجب الانتظار قليلًا حتى يخرجها السائل الخارج.

يُفضّل إدخال منظار الرحم أولاً مع إبقاء صمام التدفق الداخلي نصف مفتوح وصمام التدفق الخارجي مفتوحًا بالكامل. عند الحاجة، يُمكن إغلاق هذين الصمامين جزئيًا أو فتحهما بالكامل لتنظيم درجة تمدد تجويف الرحم وتحسين الرؤية.

تُفحص جميع جدران تجويف الرحم، ومنطقة فوهات قناتي فالوب، وقناة عنق الرحم عند المخرج بعناية، واحدة تلو الأخرى. أثناء الفحص، من الضروري الانتباه إلى لون وسمك بطانة الرحم، وتوافقها مع يوم الدورة الشهرية/المبيضية، وشكل وحجم تجويف الرحم، ووجود أي تكوينات أو شوائب مرضية، وتضاريس الجدران، وحالة فوهات قناتي فالوب.

في حال اكتشاف أي مرض بؤري في بطانة الرحم، تُجرى خزعة مُستهدفة باستخدام ملقط خزعة يُدخل عبر القناة الجراحية لمنظار الرحم. في حال عدم وجود أي مرض بؤري، يُزال المنظار من الرحم ويُجرى كحت تشخيصي منفصل لغشاء الرحم المخاطي. يمكن أن يكون الكحت ميكانيكيًا أو بالشفط.

قد تكون الأسباب الرئيسية لضعف الرؤية فقاعات الغاز والدم وضعف الإضاءة. عند استخدام تنظير الرحم السائل، من الضروري مراقبة نظام إمداد السوائل بعناية لتجنب دخول الهواء تحت الضغط، وللحفاظ على معدل تدفق مثالي للسائل لتنظيف تجويف الرحم من الدم.

تنظير الرحم المجهري

حاليًا، يُعرف نوعان من منظار الرحم الدقيق من هامو - الأول والثاني. وقد عُرضت خصائصهما أعلاه.

منظار الرحم المجهري I هو جهاز مبتكر متعدد الأغراض. يُستخدم لفحص الغشاء المخاطي الرحمي مجهريًا وعينيًا. يُفحص الغشاء المخاطي مجهريًا باستخدام رؤية بانورامية، ويُجرى فحص مجهري للخلايا باستخدام طريقة التلامس بعد صبغ الخلايا داخل الجسم.

أولاً، يتم إجراء فحص بانورامي قياسي، مع إيلاء اهتمام خاص، إذا أمكن، للمرور غير المؤلم عبر قناة عنق الرحم تحت التحكم البصري المستمر.

بتقدم منظار الرحم تدريجيًا، يُفحص الغشاء المخاطي لقناة عنق الرحم، ثم يُفحص تجويف الرحم بأكمله بانوراميًا، مع تدوير المنظار. في حال الاشتباه في وجود تغيرات غير نمطية في بطانة الرحم، تُستبدل العدسة العينية المباشرة بأخرى جانبية، ويُجرى فحص بانورامي للغشاء المخاطي لتجويف الرحم بتكبير 20 ضعفًا. يتيح هذا التكبير تقييم كثافة الهياكل الغدية لبطانة الرحم، بالإضافة إلى وجود أو غياب التغيرات الضمورية وغيرها، وطبيعة موقع الأوعية. بنفس التكبير، يُجرى فحص مفصل للغشاء المخاطي لقناة عنق الرحم، وخاصةً الجزء البعيد منه (تنظير عنق الرحم). ثم يُجرى تنظير الرحم والمهبل المجهري.

المرحلة الأولى من فحص عنق الرحم باستخدام منظار الرحم المجهري (تكبير ٢٠ ضعفًا) هي تنظير المهبل. بعد ذلك، يُعالج عنق الرحم بمحلول أزرق الميثيلين. يُرفع التكبير إلى ٦٠ ضعفًا، ويُجرى فحص مجهري باستخدام عدسة عينية مباشرة، وذلك بلمس طرفها البعيد بأنسجة عنق الرحم. تُركّز الصورة بمسمار. يسمح هذا التكبير بفحص الهياكل الخلوية وتحديد المناطق غير النمطية. ويُولى اهتمام خاص لمنطقة التحول.

المرحلة الثانية من تنظير المهبل المجهري هي فحص عنق الرحم بتكبير الصورة 150 مرة، على المستوى الخلوي. يُجرى الفحص باستخدام عدسة جانبية، ويُضغط طرفها البعيد على الظهارة. بهذا التكبير، تُفحص المناطق المرضية فقط (مثل مناطق الانتشار).

تقنية تنظير الرحم والمهبل المجهري معقدة للغاية وتتطلب خبرة واسعة، ليس فقط في تنظير الرحم، بل في علم الخلايا والأنسجة. ويكمن تعقيد تقييم الصور أيضًا في فحص الخلايا بعد التلوين الحيوي. وللأسباب المذكورة، لم يُطبّق تنظير الرحم والمهبل المجهري I وتنظير الرحم والمهبل المجهري على نطاق واسع.

يُستخدم منظار الرحم المجهري II على نطاق واسع في تنظير الرحم الجراحي. يتيح هذا النموذج إجراء فحص بانورامي لتجويف الرحم بدون تكبير، وتنظير الرحم الكبير بتكبير 20x، وتنظير الرحم المجهري بتكبير 80x. تقنية التطبيق هي نفسها الموصوفة سابقًا. باستخدام منظار الرحم المجهري II، تُجرى التدخلات الجراحية لتنظير الرحم باستخدام أدوات تنظيرية جراحية صلبة وشبه صلبة. بالإضافة إلى ذلك، يُستخدم منظار استئصال مع نفس التلسكوب.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]