تقنية تنظير الأمعاء بالمنظار

في فحص الاثني عشر، تُستخدم مناظير الاثني عشر ذات العدسات الجانبية على نطاق واسع، وهي الأنسب لفحص عضو معقد تشريحيًا كالاثني عشر وإجراء العمليات عليه. كما يمكن إجراء تنظير الاثني عشر باستخدام أجهزة ذات عدسات طرفية. وتتميز هذه الأجهزة بمزاياها الكبيرة عند فحص المرضى الذين خضعوا لاستئصال المعدة بطريقة بيلروث-II.

يبدأ تنظير الاثني عشر باستخدام المناظير المزودة ببصريات طرفية بفحص بوابة المعدة، وذلك بثني الطرف البعيد للمنظار لأعلى ودفع الجهاز للأمام. كلما انخفض توتر المعدة وارتخى، زادت الحاجة إلى ثني طرف المنظار. إذا وُضع المنظار عند بوابة المعدة، يُمكن رؤية جزء كبير من الجدران الأمامية والعلوية للبصلة، وبانحناء طفيف للأمعاء إلى الخلف، يُمكن فحص حتى منطقة العضلة العاصرة خلف البصلة في كاباندزي.

بالمرور عبر الحلقة البوابية وتغيير موضع الطرف البعيد للمنظار، يُمكن فحص جزء كبير من جدران بصلة الاثني عشر وانحناءها الخلفي. مع عدم استرخاء البواب بشكل كافٍ، ينقبض بشكل تشنجي، ويتطلب الأمر جهدًا لتمرير المنظار، الذي يغوص عميقًا في تجويف البصلة ويصل إلى الجدار الأمامي العلوي للاثني عشر في منطقة انحنائه العلوي. في هذه الحالة، إما أن يتحول مجال الرؤية إلى اللون الأحمر (يكون المنظار ملاصقًا للغشاء المخاطي)، أو يكون النمط الزغابي للغشاء المخاطي مرئيًا بوضوح (يكون المنظار قريبًا منه). في بعض الأحيان، يصل المنظار إلى الجزء الطرفي من الفرع الأفقي العلوي للاثني عشر وحتى الجزء النازل. قد يؤدي المرور السريع للبوابة والاختراق العميق للمنظار في الأمعاء إلى صدمة معوية وحتى ثقبها في حالة وجود قرحة.

بعد مرور المنظار خلف البواب، تبدو بصلة الاثني عشر كمنشور مثلثي، تتطابق قمته مع الثنية العلوية للاثني عشر. يقع الجدار الأمامي عند الساعة التاسعة، والجدار الخلفي عند الساعة الثالثة. عند فحص جدران الأمعاء، من الضروري تقييم شكلها، ودرجة حرارتها، ومرونتها، وقابليتها للتمدد أثناء نفخ الهواء.

عند إدخال المنظار، يجب تدويره حول محوره باتجاه عقارب الساعة وثني طرفه البعيد للخلف. يُستبدل السطح الأملس للبصلة ببروز مطوي في النصف البعيد من الفرع الأفقي العلوي للاثني عشر، ويبرز بشكل خاص في منطقة العضلة العاصرة. مع تقدم المنظار، يظهر الجدار الخارجي للجزء النازل من الاثني عشر في مجال الرؤية، والذي يرتكز عليه عند التقدم للأمام.

لإدخال منظار داخلي مع طرف بصري إلى الجزء النازل وفحص الحليمات الصغرى والكبرى في الاثني عشر، من الضروري تحريك المنظار الداخلي إلى الأمام وتدويره عكس اتجاه عقارب الساعة وثنيه إلى اليسار وإلى الأسفل.

عند استخدام المناظير ذات البصريات الجانبية، تكون بوابة المعدة مرئية بوضوح من مسافة بعيدة، ولا حاجة لتغيير موضع الطرف البعيد. عند وضع الجهاز على بوابة المعدة، يكون الجزء العلوي فقط من الحلقة في مجال الرؤية، ولإتمام مراجعته، يلزم ثني الطرف البعيد للمنظار للأسفل. عند مرور بوابة المعدة، يصل طرف المنظار إلى الجدار العلوي للبصلة، وتُرى جدرانه بفضل الحركات الدورانية للجهاز حول محوره، والحركات الأمامية والخلفية، وثني الطرف البعيد للأسفل. يجب تثبيت المنظار الليفي يدويًا باستمرار أثناء وجوده في بصلة الاثني عشر، لأن التمعج يدفعه في اتجاه بوابة المعدة. يتم شفط الصفراء والمخاط المتراكمين في تجويف الأمعاء، واللذين يعيقان الفحص، من خلال المنظار.

الغشاء المخاطي للبصلة أفتح لونًا من الغشاء المخاطي في منطقة المعدة، مع طيات طولية دقيقة صغيرة تستقيم بحرية عند ضخ الهواء. الغشاء المخاطي مخملي، ذو مظهر خلوي، كثير العصارة، لونه وردي فاتح، ويظهر عليه أحيانًا نمط وعائي دقيق. من المعالم المهمة الطية الهلالية المرتفعة، التي تقع على بُعد 3-6 سم من البواب، والتي لا تختفي عند ضخ الهواء. يبدو أنها تفصل البصلة عن بقية الاثني عشر. يُطلق على هذا المكان اسم زاوية البصلة. يعتقد بعض الباحثين وجود عضلة مصرة فسيولوجية في منطقة زاوية البصلة الاثني عشر. ومع ذلك، لا يحدث دائمًا إغلاق كامل لجدار الأمعاء في هذا المكان، مما يؤدي إلى وجود فجوة يحدث من خلالها ارتجاع الصفراء من الجزء الهابط من الاثني عشر. في بعض الحالات، أثناء الارتجاع، يتم إلقاء كمية صغيرة من الصفراء الرغوية في الأمبولة من الجزء البعيد من الأمعاء.

عند إدخال المنظار إلى الجزء النازل من الاثني عشر، يجب تدويره أولًا باتجاه عقارب الساعة حول المحور وثنيه للأسفل، وبعد الوصول إلى الزاوية العلوية وثنيه، قم بتدويره عكس اتجاه عقارب الساعة. تضيق القناة الأسطوانية للجزء النازل من الاثني عشر قليلًا في القسم الأوسط، حيث تتقاطع الأمعاء مع مساريقا القولون المستعرض مع الشريان القولوني الأوسط الموجود فيه. ينتقل نبض هذا الشريان عبر جدار الأمعاء ويمكن رؤيته أثناء التنظير. يشكل الغشاء المخاطي للجزء النازل، مثل الجزء الطرفي من البصلة، طيات دائرية واضحة المعالم (طيات كيركرينج). كلما اقتربت من المنحنى السفلي، أصبحت أكبر، ويتمدد تجويف الأمعاء. لون الغشاء المخاطي وردي مع مسحة صفراء، وذلك بسبب الصفراء الموجودة على سطحه.

على طول الجدار الخلفي الداخلي للجزء النازل من الاثني عشر، يوجد خط طولي يتشكل من القناة الصفراوية المشتركة التي تمر عبر جداره. ينتهي هذا الخط في منتصف الجزء النازل بارتفاع حليمة اثني عشرية كبيرة متفاوتة الحجم والشكل (0.4-1 سم). خارجيًا، تشبه الحليمة سليلة ذات قاعدة عريضة أو مخروطًا أو شكلًا نصف كرويًا. سطح الحليمة أصفر برتقالي اللون، على عكس الغشاء المخاطي الوردي الفاتح المحيط بالاثني عشر. في وسط الحليمة، توجد فتحة تنفتح من خلالها القناة الصفراوية المشتركة والقناة البنكرياسية. أحيانًا لا توجد حليمة واحدة، بل حليمتان (حليمة اثني عشرية صغيرة). ليس من الممكن دائمًا فحص حليمة الاثني عشر الكبيرة بوضوح، خاصةً باستخدام منظار داخلي مزود بطرف بصري، حيث تتدلى فوقها في بعض الحالات طية من الغشاء المخاطي. يُعد منظار الاثني عشر المزود بأنبوب مراقبة جانبي أكثر ملاءمة لفحص الحليمة الكبيرة. ولكنه في الوقت نفسه أقل كفاءة في الفحص الدائري لجدار الاثني عشر. لنقل حليمة الاثني عشر من وضعية "الجانب" إلى "الوجه"، غالبًا ما يلزم نقل المريض إلى وضعية الانبطاح، ووضع طرف المنظار أسفل الحليمة، مع ثني الطرف البعيد للجهاز لأسفل وإلى اليمين.

يتم فحص الفروع السفلية الأفقية والصاعدة من الاثني عشر والصائم عن طريق تحريك المنظار تدريجيا إلى الأمام بلطف وتغيير موضع الجهاز عن طريق تدويره حول محوره الخاص وثني الطرف البعيد في مستوى واحد أو آخر.

في نهاية تنظير الاثني عشر، يجب على المريض أن يتقلب على بطنه ويتجشأ. في حال إجراء خزعة، لمنع النزيف من المناطق المتضررة من الغشاء المخاطي، يُعطى 2 مل من محلول فيكاسول 1% عن طريق العضل. يُسمح بتناول الطعام بعد مرور ساعة ونصف إلى ساعتين من الفحص.