داء المقوسات - الأعراض

وفقًا للتصنيف الإحصائي الدولي للأمراض والمشاكل الصحية ذات الصلة الذي اعتمدته منظمة الصحة العالمية في عام 1995، يتم التمييز بين الأشكال التصنيفية التالية من داء المقوسات: اعتلال العين التوكسوبلازما (B.58.0)، والتهاب الكبد التوكسوبلازما (B.58L)، والتهاب السحايا والدماغ التوكسوبلازما (B.58.2)، وداء المقوسات الرئوي (B.58.3)، وداء المقوسات مع تلف الأعضاء الأخرى (B.58.3): التهاب عضلة القلب التوكسوبلازما والتهاب العضلات التوكسوبلازما؛ وداء المقوسات غير المحدد (B.58.9)، وكذلك داء المقوسات الخلقي.

يحدث اعتلال العين الناتج عن داء المقوسات كالتهاب المشيمية والشبكية أو التهاب العنبية الحبيبي، وإعتام عدسة العين. كما يمكن أن يترافق مع تلف في الجهاز العصبي المركزي والقلب. يكون تلف العين مزمنًا، مع انتكاسات، وظهور بؤر تنكس الصبغة، وبؤر ضامرة في شبكية العين، وضمور تدريجي في رأس العصب البصري، مما يؤدي إلى تدهور تدريجي في الرؤية، والعمى.

يتميز التهاب الكبد التوكسوبلازما بوجود العرض الرئيسي - تضخم الكبد، والذي قد يكون مؤلمًا عند لمسه. ومع ذلك، لا تُلاحظ عادةً أي اختلالات كبدية ملحوظة. كما يُسجل تضخم الطحال في كثير من الأحيان. يتطور التهاب الكبد التوكسوبلازما أثناء العدوى المزمنة.

يُظهر التهاب السحايا والدماغ الناتج عن داء المقوسات أعراضًا غير محددة، مثل: تسمم عام، ارتفاع في درجة الحرارة، صداع شديد، فقدان الوعي، تشنجات. وتُعدّ دراسة السائل الدماغي الشوكي ذات أهمية تشخيصية بالغة، حيث يُمكن الكشف عن داء المقوسات فيه.

عادةً ما يتطور داء المقوسات الرئوي في المرحلة الحادة من المرض مع تعميم العدوى. غالبًا ما يكون الالتهاب الرئوي ثنائي الجانب، بيني، وله مسار طويل. بعد انحسار العملية الحادة، تبقى تكلسات صغيرة متناثرة في الرئتين.

يُشخَّص التهاب عضلة القلب التوكسوبلازما عندما يكون العرض السائد للمرض هو تلف القلب. مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن الصورة السريرية لا تختلف اختلافًا كبيرًا عن التهاب عضلة القلب ذي الأسباب الأخرى.

يتميز التهاب العضلات الناتج عن داء المقوسات بألم عضلي. يكشف الفحص بالأشعة السينية عن وجود تكلسات في العضلات.

وفقًا لطبيعة العدوى، تُميّز الأشكال الحادة والمزمنة والكامنة. في الشكل الحاد من داء المقوسات، وبعد فترة البادرة (حتى أسبوعين)، والتي يُلاحظ خلالها ضعف وإرهاق متزايد وآلام عضلية، يكون العرض الأكثر شيوعًا هو ظهور تضخم الغدد الليمفاوية (في المناطق العنقية، والقذالية، وتحت الفك السفلي، والإبطية)، ومن الممكن أيضًا ارتفاع درجة الحرارة. قد يُلاحظ تكوّن تكلسات، وتضخم الكبد والطحال، والتهاب عضلة القلب، والالتهاب الرئوي، بالإضافة إلى تلف شديد في الجهاز العصبي المركزي (التهاب الدماغ، والتهاب السحايا والدماغ). تتراوح فترة الحضانة من 3 إلى 14 يومًا. يُعد علاج داء المقوسات في شكله الحاد هو الأكثر فعالية.

غالبًا ما لا يُظهر الشكل المزمن من المرض أي أعراض لداء المقوسات، ولكن قد يشكو المرضى أيضًا من ضعف وإرهاق سريع، وأحيانًا صداع، وانخفاض في درجة الحرارة. في حال إصابة الجهاز العصبي المركزي، قد يُصاب المريض بالتهاب الدماغ، والتهاب السحايا، والتهاب العنكبوتية؛ وفي حال إصابة عضو الرؤية، قد يُصاب المريض بالتهاب المشيمية والشبكية، والتهاب القزحية، والتهاب القزحية والجسم الهدبي، وضمور العصب البصري. كما قد يُلاحظ تلف في الجهاز العضلي الهيكلي، والتهاب عضلة القلب، والتهاب الكبد، والتهاب بطانة الرحم.

يتميز داء المقوسات المكتسب المزمن بمسار طويل مع تفاقمات دورية. داء المقوسات ليس مرضًا خطيرًا، باستثناء داء المقوسات العصبي. يُنصح بعلاج داء المقوسات المزمن خلال فترات التفاقم.

في الشكل الكامن، يستمر العدوى بشكل خفي، دون أعراض سريرية.

تتراوح فترة حضانة داء المقوسات بين عدة أسابيع وعدة أشهر. ويُميّز بين داء المقوسات المكتسب والخلقي، حسب آلية العدوى.

ويتم التمييز أيضًا بين داء المقوسات المكتسب والخلقي.

داء المقوسات المكتسب

لا تظهر أعراض داء المقوسات المكتسب (في 99% من حالات الإصابة بالمقوسة الغوندية). هؤلاء أشخاص أصحاء، عادةً ما تكون لديهم مستويات منخفضة من الأجسام المضادة للمقوسات الغوندية، ولا يحتاجون إلى إشراف طبي أو علاج. في الأشخاص ذوي الاستجابة المناعية الطبيعية، يحدث داء المقوسات في معظم الحالات بشكل كامن. يحدث داء المقوسات الظاهر بشكل حاد (في 0.01% من المصابين) ومزمن (1-5%)، مع ميل للانتكاس والتفاقم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

داء المقوسات المكتسب الحاد

في الأشخاص ذوي الاستجابة المناعية الطبيعية، غالبًا ما لا يظهر المرض سريريًا. يُشار إلى الإصابة بوجود أجسام مضادة محددة من نوع IgM في الدم، مع زيادة مستواها بمرور الوقت ثم تحولها إلى IgG. مع تطور الشكل الواضح من داء المقوسات المكتسب الحاد، تستمر فترة الحضانة من عدة أيام إلى أسابيع. تظهر الأعراض التالية لداء المقوسات: الحمى، ومتلازمة التسمم، وتضخم العقد اللمفاوية، وزيادة الخلايا اللمفاوية؛ وطفح جلدي وإسهال. يتجلى تلف العضلات الهيكلية في ألم عضلي. غالبًا ما يحدث ألم في المفاصل. تظهر متلازمة الكبد والطحال وعلامات تلف الجهاز العصبي المركزي. من المحتمل ظهور أعراض الزكام والالتهاب الرئوي والتهاب عضلة القلب.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

داء المقوسات المكتسب المزمن

قد يتطور داء المقوسات المزمن المكتسب بشكل أساسي أو كنتيجة لشكل حاد من المرض. في الحالات الواضحة، يكون لداء المقوسات المزمن أعراض متعددة الأشكال. يبدأ المرض تدريجيًا، مع أعراض عامة خفيفة: صداع، ضعف عام، زيادة التعب، فقدان الذاكرة، تغيرات شبيهة بالعصاب، اضطرابات النوم، ارتفاع درجة حرارة الجسم لفترات طويلة دون الحمى. يعاني معظم المرضى من تضخم العقد اللمفاوية، التهاب العضلات، ألم المفاصل. في حالة تلف عضلة القلب، يلاحظ المرضى أعراض داء المقوسات مثل: ضيق التنفس، خفقان القلب، ألم في القلب. تشير بيانات تخطيط كهربية القلب إلى تطور التهاب عضلة القلب أو ضمور عضلة القلب. من المحتمل حدوث التهاب رئوي خلالي، التهاب معدي مزمن، التهاب معوي قولوني، آفات في القناة الصفراوية والجهاز التناسلي الأنثوي (اضطرابات الدورة الشهرية، التهاب قناة فالوب والمبيض، التهاب بطانة الرحم، العقم).

يلعب تلف الجهاز العصبي، بما في ذلك الدماغ وأغشيته والوطاء والأعصاب الطرفية، دورًا هامًا في الإصابة بداء المقوسات المزمن المكتسب. ويُكتشف التهاب السحايا والدماغ، والتهاب الدماغ، والتهاب العنكبوتية الدماغية، واضطرابات الدماغ المتوسط والنفسية، ومتلازمة التشنج.

عند إصابة العين، من المحتمل حدوث تغيرات مرضية في جميع الأغشية، وإصابات في العصب البصري والعضلات الخارجية لمقلة العين. بالتزامن مع التهاب المشيمية والشبكية وتغيرات أخرى، يُلاحظ أحيانًا التهاب القرنية الصلبة أو التهاب القرنية.

لدى الأشخاص المصابين بنقص المناعة (مثل الإيدز، والأورام اللمفاوية الخبيثة، والحالات الناتجة عن استخدام مثبطات المناعة)، يتحول داء المقوسات الكامن أو العدوى الجديدة، كما هو الحال مع أنواع العدوى الانتهازية الأخرى، إلى عملية معممة تُلحق الضرر بالدماغ، وعضلة القلب، والرئتين، وأنسجة وأعضاء أخرى. يحدث تنشيط داء المقوسات الكامن لدى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية عندما يكون محتوى الخلايا الليمفاوية CD4+ أقل من 0.1x109 ^خلية لكل لتر من الدم. في هذه الحالة، تتطور العملية المنتشرة لدى 25-50% من المرضى الذين لديهم أجسام مضادة محددة. غالبًا ما يتأثر الجهاز العصبي المركزي - ويتطور التهاب دماغي نخري حاد. يُكتشف داء المقوسات الدماغي لدى 3-40% من مرضى الإيدز في مختلف البلدان. تهيمن على الصورة السريرية أعراض التهاب الدماغ البؤري، مما يشير إلى تلف في نصفي الكرة المخية، أو المخيخ، أو جذع الدماغ (شلل نصفي، فقدان القدرة على الكلام، فقدان الاتجاه، عمى نصفي، متلازمة التشنج، وتغيرات أخرى)، وغالبًا ما يترافق مع اعتلال دماغي. يُكتشف تواجد داء المقوسات خارج الدماغ في حالات الإيدز في 1.5-2% من الحالات، وغالبًا ما يكون على شكل تلف في العين (50%)، يتجلى في التهاب المشيمية والشبكية النخري البؤري دون تفاعل التهابي، ولكن قد تُصاب أعضاء أخرى أيضًا (القلب، العقد اللمفاوية، نخاع العظم، الكبد، البنكرياس، الجهاز البولي التناسلي، إلخ). يحدث تلف في الرئة في 2% من الحالات.

لدى الأطفال المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، يظهر المرض بشكل كامن. ومن بين الأشكال السريرية، غالبًا ما تُكتشف إصابات دماغية، وعينية، ورئوية، وعضلية قلبية، وليمفاوية عقدية، بالإضافة إلى تلف في أعضاء الجهاز الهضمي.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

داء المقوسات الخلقي

يحدث فقط عند إصابة المرأة أثناء الحمل. لدى النساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية، يمكن إعادة تنشيط الغزو الكامن الذي نشأ قبل الحمل. في 25-30% من الحالات، يُظهر داء المقوسات الخلقي أعراضًا نموذجية لداء المقوسات، وفي حالات أخرى - أعراضًا كامنة. اعتمادًا على توقيت إصابة الأم أثناء الحمل، يمكن أن يظهر داء المقوسات الخلقي لدى الطفل بأشكال مختلفة.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

داء المقوسات الخلقي الحاد

يتطور داء المقوسات الحاد عند الإصابة به في المراحل المتأخرة من الحمل. وهو مرض معمم شديد مصحوب بتسمم حاد، وحمى، وطفح جلدي، وتقرحات في الغشاء المخاطي للبلعوم الأنفي، ويرقان، ووذمة، وتضخم الكبد والطحال. يحدث التهاب الدماغ التوكسوبلازما لاحقًا. ويُكتشف تلف في العينين وأعضاء أخرى. إذا أصيب الطفل بالشكل الحاد في الرحم، فقد يولد بعلامات داء المقوسات الخلقي المزمن: مع عواقب التهاب الدماغ المتمثلة في استسقاء الرأس، وقلة حاسة البصر، ومتلازمة التشنج، وتلف في العينين (قد يصل إلى صغر حجم العين وانعدامها). تتحول العملية تدريجيًا إلى شكل مزمن ثانوي مع ظواهر متبقية.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

داء المقوسات الخلقي المزمن

في داء المقوسات الخلقي المزمن (الظواهر المتبقية عند الأطفال والمراهقين)، يتم الكشف عن التأثيرات المتبقية على جزء من الجهاز العصبي المركزي والأعضاء البصرية: تأخير النمو العقلي والجسدي، استسقاء الرأس، صغر الرأس، الشلل والشلل، النوبات الصرعية، صغر حجم العين، صغر القرنية، التهاب المشيمية والشبكية، ضمور العصب البصري، إعتام عدسة العين، الحول، رعشة العين.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

داء المقوسات والحمل

تُحدد أهمية مشكلة داء المقوسات العواقب الوخيمة للإصابة الأولية بالمرأة أثناء تكوين الأعضاء، وفي المراحل المبكرة من الحمل (وفاة الجنين، والتشوهات، وما إلى ذلك). لذلك، يجب فحص جميع النساء اللواتي يخططن للحمل، والحوامل (ويفضل في المراحل المبكرة)، بحثًا عن وجود أجسام مضادة لداء المقوسات في مصل الدم. كما تُعد هذه الدراسة ضرورية في حال ظهور أعراض تضخم الغدد الليمفاوية، والتعب، والأمراض الشبيهة بداء كثرة الوحيدات. تخضع النساء الحوامل القادمات من مناطق ذات معدلات إصابة عالية بداء المقوسات، أو اللاتي تناولن لحومًا غير مطبوخة جيدًا أثناء الحمل، أو كنّ على اتصال بقطط مصابة، للفحص أيضًا.

يتم التشخيص المختبري لداء المقوسات السابق أو الكشف عن العدوى الحادة التي يسببها المقوسة الغوندية لدى المرأة الحامل بالطرق المصلية. ويتم عادةً رصد التحول المصلي بتحديد مستضدات IgG أو IgM إلى مستضدات التوكسوبلازما في اختبارين بفاصل زمني يتراوح بين أسبوعين وثلاثة أسابيع. ويُنصح بإجراء الرصد المصلي أثناء الحمل بفاصل زمني يتراوح بين شهر وثلاثة أشهر.

إذا تم الكشف عن غلوبولينات مناعية من الفئة M لمستضدات التوكسوبلازما لدى امرأة حامل، يُشتبه في إصابتها بعدوى حادة. من النقاط التشخيصية المهمة في هذه الحالة وجود أو غياب الأعراض السريرية لداء المقوسات (لأنه من الممكن أن تكون العدوى قد حدثت قبل عدة أشهر من الحمل)، بالإضافة إلى الحصول على نتائج التحليل المصلي الديناميكي. إذا كانت نتائج تحليل الأجسام المضادة من الفئة M سلبية، وكانت IgG إيجابية في المصلين المزدوجين، ولكن دون تغيير في العيار، فسيتم استبعاد الإصابة الحديثة. يجب فحص النساء اللاتي لديهن نتائج إيجابية لتحليل وجود IgG و IgM لمستضدات التوكسوبلازما في المصل الأول مرة أخرى بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع، ويتم الحكم على طبيعة العدوى المكتسبة من خلال التغير في مستوى الأجسام المضادة (زيادة أو نقصان في العيار). لا يمكن تنشيط داء المقوسات أثناء الحمل اللاحق إلا في حالة كبت المناعة الشديد (على سبيل المثال، لدى النساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية).

داء المقوسات عند الأطفال

يحدث داء المقوسات داخل الرحم نتيجة إصابة الأم بالعدوى الأولية، سواءً كانت مصحوبة بأعراض سريرية أو بدون أعراض. غالبًا ما تكون أعراض داء المقوسات داخل الرحم لدى حديثي الولادة المصابين بالعدوى الأولية في النصف الثاني من الحمل، والتي تظهر في الأشهر الأولى من حياة الطفل، عصبية. قد تظهر عواقب أو انتكاسات في مراحل لاحقة من نمو الطفل (التهاب المشيمية والشبكية، اعتلال الشبكية الخداجي، أو أعراض دون سريرية).

يشتبه في الإصابة بداء المقوسات عند الأطفال حديثي الولادة في حالات تأخر النمو داخل الرحم، واستسقاء الرأس، وصغر الرأس، وتضخم الكبد والطحال، وقلة الصفيحات الدموية، والتهاب الكبد، ووجود بقع نقطية.

بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تكون النتائج الإيجابية للفحص العيني، وتحليل السائل النخاعي، والتصوير المقطعي المحوسب للدماغ عند الولادة بمثابة دليل على الإصابة بالعدوى.

يُثبت الفحص المصلي لداء المقوسات لدى حديثي الولادة من خلال نتائج إيجابية للكشف عن غلوبولينات مناعية محددة من الفئة M، بينما تُسجل إصابة الأم أيضًا بتحديد IgM لمستضدات التوكسوبلازما. وقد ثبت أن الأجسام المضادة من الفئة M لا تمر عبر المشيمة. يُستخدم مصل الحبل السري غالبًا للكشف عن IgM محدد. مع ذلك، تجدر الإشارة إلى احتمالية ظهور نتيجة إيجابية خاطئة نتيجة التلوث بدم الأم. يجب التحقق من جميع النتائج الإيجابية التي يتم الحصول عليها في دراسة دم الحبل السري من خلال تحليل مماثل لعينة دم من وريد المولود الجديد.

لذلك، عند اكتشاف IgM محدد في مصل المولود الجديد، يُشخَّص داء المقوسات داخل الرحم في المختبر. مع ذلك، تبلغ حساسية هذا الاختبار حوالي 80%.

عند تحديد مستضدات IgG لداء المقوسات لدى حديثي الولادة، يجب تذكر أن هذه الأجسام المضادة تنتقل بشكل سلبي من الأم وتستمر حتى يبلغ الطفل من العمر 6-8 أشهر. تشير النتائج الإيجابية للتحليل المصلي، التي تشير إلى وجود أجسام مضادة محددة بعد هذه الفترة، إلى احتمال الإصابة داخل الرحم، ولكن في حال عدم وجود أجسام مضادة لدى الأم، فإنها تشير إلى إصابة الطفل بداء المقوسات المكتسب.

تجدر الإشارة إلى أنه عند تشخيص داء المقوسات داخل الرحم، لا يتمتع أيٌّ من الاختبارات المصلية بحساسية مطلقة. لذلك، يلزم اتباع نهج شامل للتشخيص، يشمل، إلى جانب تقييم الأعراض السريرية والفحص المصلي، الكشف عن الطفيلي في العينات السريرية (قطع من المشيمة، والحبل السري، والدم، والسائل النخاعي، إلخ).

في أواخر فترة حديثي الولادة والأطفال الأكبر سنًا، قد يُشتبه في الإصابة بداء المقوسات إذا ظهر واحد أو أكثر من الأعراض التالية: تأخر النمو، فقدان البصر أو السمع. وتشمل الأدلة أيضًا اكتشاف أي تغيرات مرضية أثناء فحص مُعمّق لأعضاء الرؤية والسمع، وأثناء التصوير المقطعي المحوسب للدماغ. وتؤكد النتائج الإيجابية للفحوصات المصلية وجود عدوى، قد تكون خلقية أو مكتسبة. يجب مراقبة هذه الفئة العمرية بالاشتراك مع أخصائيين من تخصصات أخرى (أطباء عيون، أطباء أعصاب، إلخ).

يتضمن تقييم داء المقوسات الشديد عند الطفل ما يلي:

• تحليل تاريخ الحمل لدى المرأة، والتاريخ الطبي (تضخم العقد اللمفاوية، والتعب، وحالة تشبه مرض كثرة الوحيدات)؛
• نتائج الموجات فوق الصوتية للجنين (إن وجدت)؛
• نتائج تفاعل البوليميراز المتسلسل للسائل الأمنيوسي، والحجرة الأمامية للعين، والسائل النخاعي، وما إلى ذلك (إذا كان من الممكن إجراء مثل هذه الدراسة)؛
• الفحص البدني؛
• فحص متعمق للعضو البصري؛
• فحص الدم العام؛
• تحديد مؤشرات وظائف الكبد؛
• فحص السائل النخاعي؛
• إجراء فحص التصوير المقطعي المحوسب للدماغ (مع أو بدون تباين)؛
• تحليل الكرياتينين في المصل واختبار وظائف الكلى؛
• الفحص المصلي للأم والطفل على مدى فترة من الزمن مع تحديد مستوى الأجسام المضادة.