الاعتلال الدماغي الدماغي - التشخيص

تشخيص قصور الأوعية الدموية الدماغية

لتشخيص قصور الدورة الدموية الدماغية المزمن، من الضروري إثبات وجود صلة بين المظاهر السريرية وأمراض الأوعية الدموية الدماغية. وللتفسير الصحيح للتغيرات المكتشفة، يُعدّ جمع التاريخ المرضي بدقة، مع تقييم المسار السابق للمرض والمراقبة الدقيقة للمرضى، أمرًا بالغ الأهمية. من الضروري مراعاة العلاقة العكسية بين شدة الشكاوى والأعراض العصبية وتوازي العلامات السريرية وشبه السريرية خلال تطور قصور الأوعية الدموية الدماغية.

من المستحسن استخدام الاختبارات والمقاييس السريرية مع الأخذ بعين الاعتبار المظاهر السريرية الأكثر شيوعًا لهذا المرض (تقييم التوازن والمشية، وتحديد الاضطرابات العاطفية والشخصية، والاختبارات النفسية العصبية).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

سوابق المريض

عند جمع سوابق المرضى الذين يعانون من أمراض وعائية معينة، ينبغي الانتباه إلى تطور الاضطرابات المعرفية، والتغيرات العاطفية والشخصية، والأعراض العصبية البؤرية مع التشكل التدريجي لمتلازمات موسعة. إن تحديد هذه البيانات لدى المرضى المعرضين لخطر الإصابة بسكتة دماغية أو الذين سبق أن أصيبوا بسكتة دماغية ونوبات نقص تروية عابرة، مع احتمالية عالية، يسمح لنا بالاشتباه في قصور الأوعية الدموية الدماغية المزمن، وخاصة لدى كبار السن.

من التاريخ المرضي، من المهم ملاحظة وجود مرض القلب الإقفاري، واحتشاء عضلة القلب، والذبحة الصدرية، وتصلب الشرايين الطرفية للأطراف، وارتفاع ضغط الدم الشرياني مع تلف الأعضاء المستهدفة (القلب والكلى والدماغ وشبكية العين)، والتغيرات في جهاز صمامات حجرات القلب، واضطرابات نظم القلب، ومرض السكري وأمراض أخرى.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الفحص البدني

يتيح لنا إجراء الفحص السريري تحديد أمراض الجهاز القلبي الوعائي. من الضروري تحديد سلامة وتناسق النبض في الأوعية الرئيسية والطرفية للأطراف والرأس، بالإضافة إلى تواتر وإيقاع تقلبات النبض. يجب قياس ضغط الدم في جميع الأطراف الأربعة. من الضروري فحص القلب والشريان الأورطي البطني للكشف عن النفخات واضطرابات نظم القلب، وكذلك الشرايين الرئيسية للرأس (أوعية الرقبة)، مما يسمح لنا بتحديد الضوضاء فوق هذه الأوعية، مما يشير إلى وجود تضيق.

عادةً ما يتطور تضيق تصلب الشرايين في الأجزاء الأولية من الشريان السباتي الداخلي وفي منطقة تشعب الشريان السباتي المشترك. يتيح هذا الموقع المميز للتضيق سماع صوت انقباضي أثناء فحص أوعية الرقبة. في حال وجود صوت فوق الوعاء، يجب إحالة المريض لإجراء مسح مزدوج للشرايين الرئيسية في الرأس.

البحوث المختبرية

يتمثل التوجه الرئيسي للبحوث المختبرية في توضيح أسباب قصور الدورة الدموية الدماغية المزمن وآلياته المرضية. يُجرى فحص دم سريري، يعكس محتوى الصفائح الدموية، وكريات الدم الحمراء، والهيموغلوبين، والهيماتوكريت، وكريات الدم البيضاء بصيغة كريات الدم البيضاء الموسعة. تُدرس الخصائص الريولوجية للدم، وطيف الدهون، ونظام تخثر الدم، ومحتوى الجلوكوز في الدم. عند الضرورة، تُجرى فحوصات إضافية لاستبعاد التهاب الأوعية الدموية المحدد، وما إلى ذلك.

البحث الآلي

تتمثل مهمة الأساليب الآلية في توضيح مستوى ودرجة تلف الأوعية الدموية ومادة الدماغ، بالإضافة إلى تحديد الأمراض الكامنة. تُنجز هذه المهام باستخدام تسجيلات تخطيط كهربية القلب المتكررة، وتنظير العين، وتخطيط صدى القلب (حسب الحاجة)، وتصوير الفقرات العنقية (في حال الاشتباه بوجود أمراض في الجهاز الفقري القاعدي)، وطرق الفحص بالموجات فوق الصوتية (تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية للشرايين الرئيسية في الرأس، والمسح الضوئي المزدوج والثلاثي للأوعية الدموية داخل وخارج الجمجمة).

يُجرى التقييم البنيوي لمادة الدماغ ومسارات السائل النخاعي باستخدام تقنيات التصوير بالرنين المغناطيسي. ولتحديد العوامل المسببة النادرة، يُجرى تصوير الأوعية الدموية غير الباضع، مما يسمح بتحديد التشوهات الوعائية وتحديد حالة الدورة الدموية الجانبية.

تُعطى طرق فحص الموجات فوق الصوتية مكانة مهمة، حيث تسمح باكتشاف كل من اضطرابات تدفق الدم الدماغي والتغيرات الهيكلية في جدار الأوعية الدموية، والتي يمكن أن تسبب تضيقًا. تُقسم التضيقات عادةً إلى ذات دلالة إحصائية وأخرى غير ذات دلالة إحصائية. إذا حدث انخفاض في ضغط التروية بعيدًا عن العملية التضيقية، فهذا يشير إلى تضيق حرج أو ذي دلالة إحصائية في الوعاء، ويتطور مع انخفاض في تجويف الشريان بنسبة 70-75٪. في وجود لويحات غير مستقرة، والتي غالبًا ما يتم اكتشافها في مرض السكري المصاحب، سيكون انسداد تجويف الوعاء بنسبة أقل من 70٪ ذا دلالة إحصائية. ويرجع ذلك إلى حقيقة أنه مع وجود لويحة غير مستقرة، من الممكن حدوث انصمام شرياني شرياني ونزيف في اللويحة مع زيادة في حجمها وزيادة في درجة التضيق.

يجب إحالة المرضى الذين يعانون من مثل هذه اللويحات، وكذلك الذين يعانون من تضيقات كبيرة من الناحية الديناميكية الدموية، إلى استشارة جراح الأوعية الدموية لاتخاذ القرار بشأن مسألة استعادة تدفق الدم جراحيًا في الشرايين الرئيسية في الرأس.

لا ينبغي أن ننسى السكتات الدماغية الإقفارية عديمة الأعراض، والتي لا تُكتشف إلا باستخدام أساليب فحص إضافية لدى المرضى الذين لا يعانون من أي شكاوى أو أعراض سريرية. يتميز هذا النوع من القصور الدماغي الوعائي المزمن بآفات تصلب الشرايين في الشرايين الرئيسية للرأس (مع لويحات، تضيق)، واحتشاءات دماغية صامتة، وتغيرات منتشرة أو جوفية في المادة البيضاء للدماغ، وضمور أنسجة المخ لدى الأفراد المصابين بآفات وعائية.

يُعتقد أن قصور الدورة الدموية الدماغية المزمن يُصيب 80% من المرضى الذين يعانون من آفات تضيق الشرايين الرئيسية في الرأس. ومن البديهي أن هذا المؤشر يمكن أن يصل إلى قيمة مطلقة إذا أُجري فحص سريري وجراحي كافٍ لتحديد علامات نقص التروية الدماغية المزمن.

نظرًا لأن القصور الوعائي الدماغي المزمن يؤثر في المقام الأول على المادة البيضاء في الدماغ، يتم إعطاء الأفضلية للتصوير بالرنين المغناطيسي بدلاً من التصوير المقطعي المحوسب. يكشف التصوير بالرنين المغناطيسي لدى المرضى الذين يعانون من القصور الوعائي الدماغي المزمن عن تغيرات منتشرة في المادة البيضاء، وضمور دماغي، وتغيرات بؤرية في الدماغ.

تُظهر صور الرنين المغناطيسي فرط بياض الدم حول البطينات (تخلخل، انخفاض كثافة الأنسجة)، مما يعكس نقص تروية المادة البيضاء في الدماغ؛ واستسقاء الرأس الداخلي والخارجي (توسع البطينين والحيز تحت العنكبوتية)، الناتج عن ضمور أنسجة الدماغ. قد تُكتشف أكياس صغيرة (ثغرات) وأكياس كبيرة، بالإضافة إلى التدلي، مما يشير إلى احتشاءات دماغية سابقة، بما في ذلك الاحتشاءات "الصامتة" سريريًا.

تجدر الإشارة إلى أن جميع العلامات المذكورة لا تعتبر محددة، ومن غير الصحيح تشخيص قصور الأوعية الدموية الدماغية فقط بناءً على طرق الفحص التصويري.

التشخيص التفريقي لقصور الأوعية الدموية الدماغية

يمكن أن تنشأ الشكاوى المذكورة أعلاه، والتي تميز المراحل الأولية من قصور الدورة الدموية الدماغية المزمن، أيضًا في العمليات الأورامية، والأمراض الجسدية المختلفة، وتكون انعكاسًا للفترة المبكرة أو "الذيل" الوهن للأمراض المعدية، وتكون جزءًا من مجموعة أعراض الاضطرابات العقلية الحدية (العصاب، الاعتلال النفسي) أو العمليات العقلية الذاتية (الفصام، الاكتئاب).

تُعتبر علامات اعتلال الدماغ، المتمثلة في تلف دماغي متعدد البؤر منتشر، غير محددة. عادةً ما تُعرّف اعتلالات الدماغ بالعلامة المرضية الرئيسية (ما بعد نقص الأكسجين، ما بعد الصدمة، السمية، الحساسية المعدية، الأورام المصاحبة للورم، خلل التمثيل الغذائي، إلخ). غالبًا ما يجب التمييز بين اعتلال الدماغ الدوراني وخلل التمثيل الغذائي، بما في ذلك العمليات التنكسية.

يمكن أن يكون اعتلال الدماغ الأيضي الناتج عن اضطرابات في استقلاب الدماغ أوليًا، أي ناتجًا عن خلل أيضي خلقي أو مكتسب في الخلايا العصبية (مثل ضمور المادة البيضاء، والعمليات التنكسية، إلخ)، أو ثانويًا، عندما تتطور اضطرابات استقلاب الدماغ على خلفية عملية خارج دماغية. وتُميز الأنواع التالية من اعتلال الدماغ الأيضي الثانوي (أو اعتلال الدماغ الأيضي): الكبدي، الكلوي، التنفسي، السكري، المصحوب بفشل شديد في العديد من الأعضاء.

يُشكّل التشخيص التفريقي للقصور الوعائي الدماغي مع مختلف الأمراض العصبية التنكسية، والتي عادةً ما تشمل ضعفًا إدراكيًا ومظاهر عصبية بؤرية، صعوباتٍ كبيرة. تشمل هذه الأمراض ضمور الأجهزة المتعددة، والشلل فوق النووي التدريجي، والتنكس القشري القاعدي، ومرض باركنسون، وداء أجسام لوي المنتشر، والخرف الجبهي الصدغي، ومرض الزهايمر. غالبًا ما يكون التمييز بين مرض الزهايمر والقصور الوعائي الدماغي مهمةً صعبةً للغاية: إذ غالبًا ما يُؤدي القصور الوعائي الدماغي إلى ظهور مرض الزهايمر دون السريري. في أكثر من 20% من الحالات، يكون الخرف لدى كبار السن من نوع مختلط (وعائي تنكسي).

يجب التمييز بين اعتلال الدماغ الدوراني وأشكاله التصنيفية مثل ورم المخ (الأولية أو النقيلية)، واستسقاء الرأس الطبيعي الذي يتجلى في الترنح، والاضطرابات الإدراكية، وضعف السيطرة على وظائف الحوض، وخلل القاعدة مجهول السبب مع ضعف القدرة على المشي والاستقرار.

من الضروري مراعاة وجود الخرف الكاذب (حيث تختفي متلازمة الخرف مع علاج المرض الكامن). وكقاعدة عامة، يُطلق هذا المصطلح على المرضى الذين يعانون من اكتئاب داخلي حاد، عندما لا يتدهور المزاج فحسب، بل يضعف النشاط الحركي والفكري أيضًا. وقد أتاح هذا الأمر إدراج عامل الوقت في تشخيص الخرف (استمرار الأعراض لأكثر من 6 أشهر)، حيث تخف أعراض الاكتئاب بحلول هذا الوقت. ومن المرجح أن ينطبق هذا المصطلح أيضًا على أمراض أخرى ذات اضطرابات معرفية قابلة للعكس، وخاصةً اعتلال الدماغ الأيضي الثانوي.

[ 9 ]، [ 10 ]