تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية: العلاج

يهدف علاج خثار الأوردة العميقة في الأطراف السفلية بشكل أساسي إلى الوقاية من الانسداد الرئوي، وثانيًا إلى تخفيف الأعراض، والوقاية من القصور الوريدي المزمن ومتلازمة ما بعد التهاب الوريد. ويتشابه علاج خثار الأوردة العميقة في الأطراف السفلية والعلوية بشكل عام.

يُعطى جميع المرضى مضادات التخثر، بدءًا بالهيبارين القابل للحقن (غير المجزأ أو منخفض الوزن الجزيئي)، ثم الوارفارين (خلال أول 24-48 ساعة). قد يزيد عدم كفاية العلاج بمضادات التخثر خلال أول 24 ساعة من خطر الإصابة بالانسداد الرئوي. يمكن علاج الخثار الوريدي العميق الحاد في العيادات الخارجية إذا لم يكن هناك اشتباه في الإصابة بالانسداد الرئوي، أو في حال وجود أعراض حادة (وفي هذه الحالة، يُنصح باستخدام المسكنات الوريدية)، أو في حال وجود عوامل أخرى تمنع العلاج الآمن في العيادات الخارجية، بالإضافة إلى بعض العوامل المحددة (مثل الخلل الوظيفي، والجانب الاجتماعي والاقتصادي). تشمل التدابير العامة تخفيف الألم باستخدام المسكنات (باستثناء الأسبرين ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية نظرًا لخصائصها المضادة للصفيحات)، ورفع الساقين أثناء فترات الراحة (مع وضع وسادة أو سطح ناعم آخر تحت الساقين لتجنب ضغط الأوردة). لا يُنصح بتقليل النشاط البدني نظرًا لعدم وجود دليل على أن النشاط المبكر يزيد من خطر انزياح الخثرة والانسداد الرئوي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

مضادات التخثر

الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي (مثل إينوكسابارين الصوديوم، ودالتيبارين الصوديوم، وريفيبارين، وتينزابارين) هي العلاج الأولي المُفضّل، إذ يُمكن إعطاؤها للمرضى الخارجيين. وتُضاهي الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي فعالية الهيبارين غير المجزأ (UFH) في الحد من خطر تكرار تجلط الأوردة العميقة، وانتشار الخثرة، والوفاة بسبب الانسداد الرئوي. ومثل الهيبارين غير المجزأ، تُعزز الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي نشاط مضاد الثرومبين الثالث (الذي يُثبّط بروتيازات عوامل التخثر)، مما يُؤدي إلى تثبيط عامل التخثر Xa، و(بدرجة أقل) صوديوم الصوديوم. كما تتميز الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي ببعض الخصائص المضادة للالتهابات التي يُتوسطها مضاد الثرومبين الثالث، والتي تُعزز تنظيم الخثرة وتخفيف الأعراض والالتهاب.

يُعطى الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد بجرعة قياسية، وذلك حسب وزن الجسم (مثلاً: إينوكسابارين الصوديوم بتركيز 1.5 ملغ/كغ مرة واحدة يومياً، أو 1 ملغ/كغ كل ساعتين، بحد أقصى 200 ملغ يومياً، أو دالتيبارين الصوديوم بتركيز 200 وحدة/كغ مرة واحدة يومياً). قد يلزم إعطاء جرعات أعلى لدى مرضى السمنة، وجرعات أقل في حالات الهزال. يُعد الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أكثر فعالية لدى مرضى الفشل الكلوي. لا حاجة لمراقبة نظام التخثر، لأن الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي لا يُطيل زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المُنشَّط (APTT) بشكل ملحوظ، كما أن ردود الفعل متوقعة، ولا توجد علاقة موثوقة بين الجرعة الزائدة من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي والنزيف. يستمر العلاج حتى يتحقق التأثير الكامل للوارفارين كمضاد للتخثر. ومع ذلك، تشير الخبرة السابقة إلى أن LMWH فعال في العلاج طويل الأمد لتخثر الأوردة العميقة في المرضى المعرضين للخطر، وبالتالي قد يكون LMWH بديلاً مقبولاً للوارفارين في بعض الحالات، على الرغم من أن الوارفارين من المرجح أن يكون الدواء المفضل بسبب تكلفته المنخفضة وسهولة إدارته.

يمكن وصف هيدروكلوريد غير المشبع (UFH) بدلاً من هيدروكلوريد منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) للمرضى المقيمين في المستشفيات والمصابين بالفشل الكلوي (تصفية الكرياتينين 10-50 مل/دقيقة)، لأن هيدروكلوريد غير المشبع لا يُفرز عن طريق الكلى. يُوصف هيدروكلوريد غير المشبع (UFH) عن طريق الحقن الوريدي أو التسريب الوريدي (انظر الجدول 50-3 في الصفحة 419) لتحقيق نقص تخثر الدم المناسب، والذي يُعرّف بأنه زيادة في زمن جريان الدم الجزئي (APTT) بمقدار 1.5-2.5 مرة مقارنةً بالقيم المرجعية (أو الحد الأدنى لكمية الهيبارين في المصل، وهو 0.2-0.4 وحدة/مل، والذي يُحدد بواسطة اختبار معايرة كبريتات البروتامين). يمكن إعطاء هيدروكلوريد غير المشبع (UFH) بجرعة 3.5-5 آلاف وحدة تحت الجلد كل 8-12 ساعة بدلاً من إعطاء هيدروكلوريد غير المشبع (UFH) عن طريق الحقن، مما يزيد من النشاط الحركي للمريض. يمكن اختيار الجرعة بناءً على زمن جريان الدم الجزئي (APTT) المُحدد قبل إعطاء الدواء. يستمر العلاج حتى تحقيق نقص تخثر الدم المناسب عند تناول الوارفارين.

تشمل مضاعفات علاج الهيبارين النزيف، وقلة الصفيحات الدموية (أحيانًا مع الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي)، والشرى، وفي حالات أقل شيوعًا، الخثار والحساسية المفرطة. يُسبب الاستخدام طويل الأمد للهيبارين منخفض الوزن الجزيئي نقص بوتاسيوم الدم، وزيادة في اختبارات وظائف الكبد، وهشاشة العظام. في بعض الأحيان، يُسبب الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي المُعطى تحت الجلد نخرًا جلديًا. يجب فحص المرضى الداخليين، وربما المرضى الخارجيين، للكشف عن النزيف (تعداد الدم التسلسلي واختبارات البراز للكشف عن الدم الخفي). يمكن السيطرة على النزيف الناتج عن فرط الهيبارين باستخدام كبريتات البروتامين. الجرعة هي 1 ملغ من كبريتات البروتامين لكل مليغرام من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، تُعطى على شكل 1 ملغ من كبريتات البروتامين في 20 مل من محلول ملحي عادي، تُعطى ببطء عن طريق الوريد على مدى 10 إلى 20 دقيقة أو أكثر. في حال الحاجة إلى جرعة ثانية، يجب أن تكون نصف الجرعة الأولى. مع ذلك، لم تُحدَّد الجرعة الدقيقة، لأن كبريتات البروتامين تُعادل جزئيًا فقط تثبيط العامل Xa بواسطة الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي. خلال جميع عمليات التسريب، يجب مراقبة المريض تحسبًا لاحتمالية انخفاض ضغط الدم الشرياني وردود الفعل التحسسية.

الوارفارين هو الدواء المفضل لعلاج التخثر طويل الأمد لجميع المرضى باستثناء النساء الحوامل (اللاتي يتطلبن علاجًا بالهيبارين) والمرضى الذين أصيبوا بانسداد وريدي جديد أو متفاقم أثناء العلاج بالوارفارين (قد يكون هؤلاء المرضى مرشحين لتركيب مرشح كافا). يمكن إعطاء الوارفارين بجرعة 5-10 ملغ بالتزامن مع مستحضرات الهيبارين، باستثناء المرضى الذين يعانون من نقص بروتين سي والذين حققوا نقص تخثر كافٍ باستخدام الهيبارين (APTT 1.5-2.5 مرة من القيمة المرجعية) قبل بدء العلاج بالوارفارين. عادةً ما يحتاج المرضى المسنون والمرضى الذين يعانون من ضعف وظائف الكبد إلى جرعات أقل من الوارفارين. الهدف العلاجي هو تحقيق INR يتراوح بين 2.0 و3.0. تتم مراقبة INR أسبوعيًا خلال أول شهر أو شهرين من العلاج بالوارفارين، ثم شهريًا. يمكن زيادة الجرعة أو خفضها بمقدار 0.5 إلى 3 ملغ للحفاظ على INR ضمن هذا النطاق. ينبغي إخطار المرضى الذين يتناولون الوارفارين بالتفاعلات الدوائية المحتملة، بما في ذلك التفاعلات مع الأدوية العشبية المتاحة دون وصفة طبية.

يمكن للمرضى الذين لديهم عوامل خطر مؤقتة للإصابة بجلطات الأوردة العميقة (مثل التثبيت أو الجراحة) التوقف عن استخدام الوارفارين بعد 3 إلى 6 أشهر. أما المرضى الذين لديهم عوامل خطر دائمة (مثل فرط التخثر)، أو جلطات الأوردة العميقة التلقائية دون وجود عوامل خطر معروفة، أو تكرار جلطات الأوردة العميقة، أو المرضى الذين لديهم تاريخ من الانسداد الرئوي، فيجب عليهم الاستمرار في استخدام الوارفارين لمدة 6 أشهر على الأقل، وربما مدى الحياة إذا لم تحدث أي مضاعفات للعلاج. بالنسبة للمرضى منخفضي الخطورة، قد يكون استخدام الوارفارين بجرعة منخفضة (للحفاظ على نسبة INR تتراوح بين 1.5 و2.0) آمنًا وفعالًا لمدة سنتين إلى أربع سنوات على الأقل، ولكن هذا العلاج يتطلب مزيدًا من الأدلة على سلامته قبل التوصية به على نطاق واسع.

يُعد النزيف أكثر المضاعفات شيوعًا. عوامل خطر النزيف الحاد (الذي يُعرّف بأنه نزيف يُهدد الحياة أو فقدان أكثر من وحدتين من حجم الدم في أقل من 7 أيام) هي كما يلي:

• العمر 65 سنة أو أكثر؛
• تاريخ سابق من النزيف المعوي أو السكتة الدماغية؛
• احتشاء عضلة القلب الحاد الأخير؛
• فقر الدم المصاحب (Ht < 30%)، الفشل الكلوي [تركيز الكرياتينين في المصل > 132.5 ميكرومول/لتر (1.5 مجم/ديسيلتر)] أو مرض السكري.

يمكن عكس تأثير مضاد التخثر تمامًا باستخدام ميناديون بيسلفيت الصوديوم (فيتامين ك). تتراوح الجرعة بين 1 و4 ملغ يوميًا إذا كانت قيمة INR تتراوح بين 5 و9؛ و5 ملغ يوميًا إذا كانت قيمة INR أكبر من 9؛ و10 ملغ وريديًا (ببطء لتجنب الحساسية المفرطة) في حال حدوث نزيف. في حالات النزيف الشديد، تُنقل عوامل التخثر، أو البلازما الطازجة المجمدة، أو مُركّز مُركّب البروثرومبين. يمكن تصحيح نقص التخثر المفرط (IN >3-4) دون نزيف بتخطي عدة جرعات من مضاد التخثر مع مراقبة قيمة INR بشكل متكرر، ثم وصف الوارفارين بجرعة أقل. يُسبب الوارفارين أحيانًا نخرًا جلديًا لدى المرضى الذين يعانون من نقص بروتين C أو S.

مضادات تخثر أخرى، مثل مثبطات الثرومبين المباشرة (مثل هيرودين تحت الجلد، ليبيرودين، بيفاليرودين، ديسيرودين، أرغاتروبان، زيميلاغاتران)، ومثبطات العامل العاشر الانتقائية (مثل فوندابارينوكس)، قيد الدراسة لاستخدامها في علاج خثار الأوردة العميقة الحاد. زيميلاغاتران دواء فموي أولي يُستقلب إلى ميليجيتران (مثبط ثرومبين مباشر يصعب استخدامه)؛ ولا يتطلب زيميلاغاتران مراقبة المريض، ويبدو أنه يُضاهي في فعاليته الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي والوارفارين.

مرشح الوريد الأجوف السفلي (مرشح الوريد الأجوف السفلي)

قد يساعد مرشح الوريد الأجوف السفلي (IVCF) في الوقاية من الانسداد الرئوي لدى المرضى المصابين بجلطات الأوردة العميقة في الأطراف السفلية والذين لديهم موانع لاستخدام مضادات التخثر أو الذين يعانون من جلطات الأوردة العميقة المتكررة (أو الانسداد) على الرغم من استخدام مضادات التخثر الكافية. تُوضع مرشحات الوريد الأجوف السفلي (IVCF) في الوريد الأجوف السفلي أسفل الأوردة الكلوية عن طريق قسطرة الوريد الوداجي الداخلي أو الوريد الفخذي. تقلل مرشحات الوريد الأجوف السفلي (IVCF) من خطر حدوث مضاعفات تخثرية حادة وشبه حادة، ولكنها قد تسبب مضاعفات متأخرة (على سبيل المثال، قد تتطور أوعية دموية جانبية، مما يوفر مسارًا للانسداد يتجاوز مرشح الوريد الأجوف السفلي). بالإضافة إلى ذلك، قد ينتقل مرشح الوريد الأجوف السفلي (IVCF). وبالتالي، قد يحتاج المرضى المصابون بجلطات الأوردة العميقة المتكررة أو الذين لديهم عوامل خطر غير قابلة للتعديل لتخثر الأوردة العميقة إلى مضادات التخثر. توفر مرشحات الوريد الأجوف السفلي (NPVs) بعض الحماية حتى تقل موانع استخدام العلاج بمضادات التخثر أو تختفي. على الرغم من الاستخدام الواسع النطاق لوسائل منع الحمل غير التقليدية، إلا أن فعاليتها في منع الانسداد الرئوي لم تتم دراستها أو إثباتها.

[ 8 ]، [ 9 ]

الأدوية المحللة للخثرة

تُذيب الستربتوكيناز واليوروكيناز والألتيبلاز الجلطات، وربما تكون أكثر فعالية في الوقاية من متلازمة ما بعد التهاب الوريد من الهيبارين الصوديوم وحده، إلا أن خطر النزيف أعلى. ولا يزال استخدامها قيد الدراسة. يمكن استخدام مُذيبات الجلطات لعلاج الجلطات الكبيرة القريبة، وخاصةً في الأوردة الحرقفية والفخذية، وللغرغرينا الوريدية البيضاء أو الزرقاء الدموية. يُفضل إعطاء الدواء موضعيًا باستخدام قسطرة ثابتة على إعطاءه وريديًا.

العلاج الجراحي لخثار الأوردة العميقة في الأطراف السفلية

نادرًا ما يُستطب العلاج الجراحي. ومع ذلك، يُعدّ استئصال الخثرة، أو قطع اللفافة، أو كليهما أمرًا ضروريًا في حالات البلغم الأبيض أو الأزرق المقاوم للعلاج المُذيب للخثرات، وذلك لمنع تطور غرغرينا الطرف.