الذبحة الصدرية التوترية: التشخيص

يُشير تشخيص الذبحة الصدرية إلى حدوث انزعاج صدري نموذجي يزداد مع بذل مجهود بدني وينخفض في حالة الراحة. يُصنف المرضى الذين يعانون من انزعاج صدري يستمر لأكثر من 20 دقيقة أو يحدث أثناء الراحة، أو الذين عانوا من إغماء أو سكتة قلبية، على أنهم مصابون بمتلازمة الشريان التاجي الحادة. قد يكون سبب انزعاج الصدر أيضًا اضطرابات في الجهاز الهضمي (مثل الارتجاع المعدي المريئي، وتشنج المريء، وعسر الهضم)، والتهاب غضروف الضلع، والقلق، ونوبات الهلع، وفرط التنفس، وأمراض قلبية مختلفة (مثل التهاب التامور، وارتخاء الصمام التاجي، وتسرع القلب فوق البطيني، والرجفان الأذيني)، حتى في الحالات التي لا يتغير فيها تدفق الدم التاجي.

الفحص. في حال وجود أعراض مميزة، يُنصح بإجراء تخطيط كهربية القلب. بما أن أعراض الذبحة الصدرية تختفي بسرعة في حالة الراحة، فمن النادر جدًا إجراء تخطيط كهربية القلب أثناء النوبة، باستثناء اختبار الإجهاد. في حال إجراء تخطيط كهربية القلب أثناء النوبة، من الممكن ملاحظة تغيرات مميزة لنقص التروية العابر: انخفاض القطعة (تغيير نموذجي)، ارتفاع القطعة فوق خط الإيزولين، انخفاض في ارتفاع الموجة I، ضعف التوصيل داخل البطين أو التوصيل على طول فرع حزمة هيس، وتطور عدم انتظام ضربات القلب (عادةً انقباضة بطينية خارجية). بين النوبات، تكون بيانات تخطيط كهربية القلب (وعادةً وظيفة البطين الأيسر) في حالة الراحة ضمن الحدود الطبيعية لدى حوالي 30% من المرضى الذين لديهم تاريخ نموذجي للذبحة الصدرية، حتى في حالات مرض الأوعية الدموية الثلاثية. في 70% المتبقية من الحالات، يعكس تخطيط كهربية القلب تاريخًا من احتشاء عضلة القلب، أو وجود تضخم، أو تغيرات غير محددة في القطعة، الموجة T (ST-T). إن التغيرات في بيانات تخطيط القلب الكهربائي أثناء الراحة (بدون فحص إضافي) لا تؤكد أو تدحض التشخيص.

تشمل الاختبارات الأكثر دقة اختبار الإجهاد مع تخطيط كهربية القلب أو تصوير عضلة القلب (مثل تخطيط صدى القلب، والتصوير بالنظائر المشعة) وتصوير الأوعية التاجية. تُعدّ هذه الاختبارات ضرورية لتأكيد التشخيص، وتقييم شدة المرض، وتحديد مستوى النشاط البدني المناسب للمريض، وتقييم التشخيص.

أولًا، تُوصف فحوصات غير باضعة. أكثر الفحوصات موثوقية لتشخيص أمراض القلب التاجية هي تخطيط صدى القلب تحت الإجهاد، والتصوير المقطعي المحوسب بالإصدار الفوتوني لتروية عضلة القلب (PET). مع ذلك، فإن هذه الفحوصات أكثر تكلفة من تخطيط القلب الكهربائي تحت الإجهاد البسيط.

إذا كان لدى المريض تخطيط كهربية القلب أثناء الراحة طبيعي ويمكنه تحمل التمارين الرياضية، يتم استخدام اختبار الإجهاد مع تخطيط كهربية القلب. في الرجال الذين يعانون من انزعاج في الصدر يشبه الذبحة الصدرية، فإن اختبار الإجهاد مع تخطيط كهربية القلب له خصوصية 70٪ وحساسية 90٪. تكون الحساسية مماثلة لدى النساء، ولكن الخصوصية أقل، وخاصة في النساء الأصغر من 55 عامًا (<70٪). ومع ذلك، فإن النساء أكثر عرضة من الرجال للإصابة باضطرابات تخطيط كهربية القلب أثناء الراحة في حالة عدم وجود مرض الشريان التاجي (32٪ مقابل 23٪). على الرغم من أن الحساسية عالية، إلا أن اختبار الإجهاد مع تخطيط كهربية القلب قد يفوت مرض الشريان التاجي الخطير (حتى في مرض الشريان الرئيسي الأيسر أو مرض الأوعية الثلاثة). في المرضى الذين يعانون من أعراض غير نمطية، فإن اختبار الإجهاد السلبي مع تخطيط كهربية القلب يستبعد عادةً الذبحة الصدرية ومرض الشريان التاجي؛ قد تشير النتيجة الإيجابية إلى وجود أو عدم وجود نقص تروية عضلة القلب وتتطلب المزيد من الاختبارات.

عند حدوث تغيرات في بيانات تخطيط كهربية القلب أثناء الراحة، غالبًا ما تُلاحظ تغيرات إيجابية كاذبة في المقاطع أثناء تخطيط كهربية القلب تحت الإجهاد، وفي هذه الحالة، يلزم تصوير عضلة القلب على خلفية اختبار الإجهاد. يمكن استخدام اختبارات الإجهاد مع حمل فيزيائي أو دوائي (مع الدوبوتامين أو ديبيريدامول). يعتمد اختيار خيار التصوير على القدرات التقنية وخبرة الخبير. تساعد طرق التصوير في تقييم وظيفة البطين الأيسر واستجابته للإجهاد، وتحديد مناطق نقص التروية والاحتشاء والأنسجة الحية، وتحديد مساحة وحجم عضلة القلب المعرضة للخطر. كما يسمح تخطيط صدى القلب تحت الإجهاد بتحديد ارتجاع الصمام التاجي الناتج عن نقص التروية.

يُعد تصوير الأوعية التاجية الأداة التشخيصية القياسية لمرض القلب الإقفاري، ولكنه ليس ضروريًا دائمًا لتأكيد التشخيص. يُستخدم هذا الاختبار بشكل أساسي لتقييم شدة مرض الشريان التاجي وموقع الآفات عند إمكانية إعادة التوعية [قسطرة القلب عن طريق الجلد (PCA) أو مجازة الشريان التاجي (CABG)]. كما يمكن استخدام تصوير الأوعية عندما تكون معرفة تشريح الشريان التاجي ضرورية لتحديد القدرة على العمل وتغييرات نمط الحياة (مثل التوقف عن العمل أو ممارسة الرياضة). يُعتبر انسداد تدفق الدم ذا دلالة فسيولوجية عندما ينخفض قطر التجويف بأكثر من 70%. يرتبط هذا الانخفاض ارتباطًا مباشرًا بوجود الذبحة الصدرية في حال عدم وجود تشنج أو تخثر شرياني.

يوفر التصوير بالموجات فوق الصوتية داخل الأوعية الدموية رؤيةً واضحةً لبنية الشريان التاجي. يُدخل مسبار الموجات فوق الصوتية على طرف القسطرة في الشريان التاجي أثناء تصوير الأوعية الدموية. يوفر هذا الفحص معلوماتٍ أكثر تفصيلًا حول تشريح الشرايين التاجية مقارنةً بالطرق الأخرى. يُستخدم التصوير بالموجات فوق الصوتية داخل الأوعية الدموية عندما تكون طبيعة إصابة الشريان غير واضحة، أو عندما لا تتوافق شدة المرض الظاهرة مع الأعراض. عند استخدامه أثناء عملية رأب الأوعية الدموية، يضمن وضع الدعامة بشكل مثالي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]