تضيق الشريان الكلوي - العلاج

يتكون علاج تضيق الشريان الكلوي (مرض الكلى الإقفاري) مما يلي:

• تقليل عدد الأدوية المستخدمة (إذا أمكن، التخلص من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والأدوية المضادة للبكتيريا والفطريات)؛
• وصف الستاتينات (ربما بالاشتراك مع إيزيتيميب)؛
• التوقف عن تناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II؛
• تحسين نظام مدر البول (الوقاية من إدرار البول القسري)؛
• إذا كان ذلك ممكنا، الاستخدام المبكر لطرق العلاج الغازية.

إن احتمالات العلاج الخافض لضغط الدم في حالات تضيق الشريان الكلوي التصلبي محدودة بسبب استحالة استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 (حتى في الحالات القصوى، مثل قصور القلب المزمن أو داء السكري من النوع الثاني) ومدرات البول الثيازيدية، التي تفقد فعاليتها مع الانخفاض المستمر في عامل تخثر الدم. ومع ذلك، يحتاج جميع مرضى الفشل الكلوي الإقفاري إلى علاج مشترك خافض لضغط الدم. يمكن استخدام حاصرات قنوات الكالسيوم طويلة المفعول مع حاصرات بيتا الانتقائية للقلب، ومنبهات مستقبلات بارا-إيميدازولين، وحاصرات ألفا، ومدرات البول العروية كأدوية أساسية. يُعد الانخفاض الحاد في ضغط الدم غير مرغوب فيه؛ لذا يجب ضبط جرعات الأدوية الخافضة لضغط الدم مع مراقبة مستويات الكرياتينين والبوتاسيوم في المصل. قد يكون الوصول إلى ضغط الدم المستهدف للسكان بشكل عام (<140/90 ملم زئبق) في تضيق الشريان الكلوي التصلبي أمرًا خطيرًا بسبب تفاقم نقص التروية في أنسجة الكلى.

الستاتينات مُوصى بها تمامًا لجميع مرضى قصور الكلى الإقفاري. في حالة اضطرابات استقلاب البروتين الدهني الشديدة (مثل ارتفاع كوليسترول الدم وارتفاع شحوم الدم الثلاثية)، يُمكن دمجها مع إيزيتيميب. يُعدّ تصحيح الاضطرابات الأيضية الأخرى بالأدوية أمرًا إلزاميًا: مقاومة الأنسولين وداء السكري من النوع الثاني، وفرط حمض يوريك الدم؛ وتُحدَّد أساليب العلاج بالحاجة إلى تغيير جرعات معظم الأدوية (مثل ألوبيورينول)، بناءً على درجة انخفاض عامل نمو الخلايا الجذعية.

تتضمن الوقاية الفعالة من مضاعفات القلب والأوعية الدموية في تضيق الشريان الكلوي التصلبي إعطاء حمض أسيتيل الساليسيليك و/أو كلوبيدوغريل. ويبدو أن أساليب استخدامهما لا تختلف عن تلك المتعارف عليها في علاج أمراض القلب التاجية، ولكنها تتطلب دراسة خاصة لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الكلوي التصلبي من منظور السلامة.

العلاج المحافظ لتضيق الشريان الكلوي غير فعال دائمًا، لأنه لا يسمح بالتحكم في ضغط الدم أو استقرار وظائف الكلى. ولهذا السبب، تُعتبر إعادة التوعية الكلوية المبكرة مبررة، على الرغم من أن معظم المرضى يعانون من انخفاض في ضغط الدم ومستوى الكرياتينين في الدم، ولكن ليس عودتهما إلى الوضع الطبيعي. يصاحب تمدد الشرايين الكلوية بالبالون عودة التضيق بسرعة، وبالتالي فإن زرع الدعامة يكون مبررًا دائمًا. يزداد خطر عودة التضيق داخل الدعامة في حالة ارتفاع ضغط الدم الانقباضي في البداية، وفرط الكرياتينين الشديد في الدم، والتقدم في السن، وفرط فيبرينوجين الدم. لم تُثبت بعد فائدة الدعامات المطلية بالراباميسين في تضيق الشريان الكلوي التصلبي، مقارنةً بمرض القلب الإقفاري. يُجرى تطعيم مجازة الشريان الكلوي عندما يكون تركيب الدعامة مستحيلًا أو عندما تكون الدعامات التي أُجريت سابقًا غير فعالة؛ وقد يكون هذا التدخل معقدًا بسبب وجود أمراض مصاحبة، بما في ذلك أمراض القلب والأوعية الدموية.

يُعدّ رأب الوعاء الدموي الطريقة العلاجية الوحيدة التي تُحسّن بشكل موثوق تشخيص تضيق الشريان الكلوي التصلبي. ومع ذلك، بعد تطبيقه، لا يزال المرضى بحاجة إلى وقاية ثانوية مكثفة من مضاعفات القلب والأوعية الدموية، مما يُقلل، على ما يبدو، من احتمالية إعادة التضيق داخل الدعامة. تتطلب الأساليب المثلى لوصف مضادات الصفيحات (بما في ذلك حاصرات مستقبلات الصفائح الدموية IIb/IIIa والكلوبيدوغريل) ومضادات التخثر (بما في ذلك الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي) في الفترة التي تلي التدخل على الشرايين الكلوية مزيدًا من التوضيح، ولا يُمكن استعارتها بالكامل من الأساليب المتعارف عليها لعلاج أمراض الشريان التاجي.

لم تُطوَّر مناهج لعلاج انسداد الشرايين الكلوية والشرايين الصغيرة بسبب الكوليسترول. قد تتطلب شدة الفشل الكلوي الحاد غسيل الكلى الطارئ. يبدو أن الستاتينات هي العلاج الأمثل، وفي حالة ظهور أعراض التهابية مناعية حادة (بما في ذلك التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي اليوزيني الحاد) - يُنصح باستخدام الكورتيكوستيرويدات بجرعات عالية. لم تُدرَس فعالية الطرق المذكورة أعلاه لعلاج تضيق الشريان الكلوي في التجارب السريرية المُحكمة.

في حالة الفشل الكلوي النهائي، يُجرى غسيل كلوي مبرمج أو غسيل كلوي مستمر في العيادات الخارجية. لا تُجرى زراعة الكلى في حالة تضيق الشرايين الكلوية التصلبي. يُنصح باستئصال الكلية العلاجي فقط في حالة الضمور الكلوي المُؤكد واستحالة خفض ضغط الدم بالأدوية، أو في حالة الإصابة بارتفاع ضغط الدم الشرياني مع أعراض خبيثة.

[ 1 ]، [ 2 ]