ورم دموي تحت الجافية

الورم الدموي تحت الجافية هو تجمع كبير من الدم يقع بين الأم الجافية والأم العنكبوتية، مما يسبب ضغطًا على الدماغ.

تُمثل الأورام الدموية تحت الجافية المعزولة ما يقارب خُمس إجمالي حالات النزيف داخل الجمجمة، وتحتل المرتبة الأولى بين أنواع الأورام الدموية المختلفة. من بين ضحايا إصابات الدماغ الرضحية، تُمثل الأورام الدموية تحت الجافية الحادة ما بين 1% و5%، وتصل إلى 9% و22% في إصابات الدماغ الرضحية الشديدة. تسود الأورام الدموية تحت الجافية لدى الرجال مقارنةً بالنساء (3:1)، وهي موجودة في جميع الفئات العمرية، ولكنها أكثر شيوعًا لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

علم الأوبئة

تتشكل الغالبية العظمى من الأورام الدموية تحت الجافية نتيجة لإصابات الدماغ الرضحية. تحدث بشكل أقل شيوعًا في أمراض الأوعية الدموية في الدماغ (مثل ارتفاع ضغط الدم، وتمدد الأوعية الدموية الشرياني، والتشوهات الشريانية الوريدية، وما إلى ذلك)، وفي بعض الحالات تكون نتيجة لتناول مضادات التخثر. تمثل الأورام الدموية تحت الجافية المعزولة حوالي 2/5 من إجمالي عدد حالات النزيف داخل الجمجمة وتحتل المرتبة الأولى بين أنواع الأورام الدموية المختلفة. من بين ضحايا إصابات الدماغ الرضحية، يمثل الورم الدموي تحت الجافية الحاد 1-5٪، ويصل إلى 9-22٪ في إصابات الدماغ الرضحية الشديدة. تسود الأورام الدموية تحت الجافية لدى الرجال مقارنة بالنساء (3:1)، وهي موجودة في جميع الفئات العمرية، ولكنها أكثر شيوعًا لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الأسباب ورم دموي تحت الجافية

تتشكل الغالبية العظمى من الأورام الدموية تحت الجافية نتيجةً لصدمة دماغية. وفي حالات أقل شيوعًا، تحدث في أمراض الأوعية الدموية الدماغية (مثل ارتفاع ضغط الدم، وتمدد الأوعية الدموية، والتشوهات الشريانية الوريدية، إلخ)، وفي بعض الحالات تكون نتيجةً لتناول مضادات التخثر.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

طريقة تطور المرض

تتطور الأورام الدموية تحت الجافية نتيجةً لصدمات رأس متفاوتة الشدة. عادةً ما تنجم الأورام الدموية تحت الجافية الحادة عن صدمة دماغية حادة، بينما تنجم الأورام الدموية تحت الحادة، وخاصةً المزمنة، عن صدمة خفيفة نسبيًا. وعلى عكس الأورام الدموية فوق الجافية، لا تقتصر الأورام الدموية تحت الجافية على الجانب الذي وُضعت عليه المادة المؤلمة فحسب، بل تحدث أيضًا في الجانب المقابل (بنفس الوتيرة تقريبًا).

تختلف آليات تكوّن الأورام الدموية تحت الجافية. في حالة الإصابات المتماثلة، تتشابه إلى حد ما مع تكوّن الأورام الدموية فوق الجافية، أي أن عاملًا رضحيًا ذو منطقة تطبيق صغيرة يؤثر على رأس ساكن أو متحرك قليلًا، مسببًا كدمة موضعية في الدماغ وتمزقًا في الأوعية الدموية القشرية أو الحنونية في منطقة الإصابة.

عادةً ما ينجم تكوّن أورام دموية تحت الجافية في الجهة المقابلة لموقع الإصابة عن انزياح الدماغ، والذي يحدث عند اصطدام الرأس، الذي يكون في حركة سريعة نسبيًا، بجسم ضخم ثابت أو بطيء الحركة (كالسقوط من ارتفاع كبير نسبيًا، أو من مركبة متحركة على الرصيف، أو اصطدام سيارات أو دراجات نارية، أو السقوط على الظهر، إلخ). في هذه الحالة، تتمزق ما يُسمى بالأوردة الجسرية، التي تصب في الجيب السهمي العلوي.

من الممكن حدوث أورام دموية تحت الجافية حتى في حالة عدم التعرض المباشر لعامل رضحي على الرأس. كما أن التغيير الحاد في سرعة أو اتجاه الحركة (كتوقف مفاجئ لحركة سريعة، أو السقوط من ارتفاع على القدمين أو الأرداف، إلخ) قد يُسبب نزوح نصفي الكرة المخية وتمزق الأوردة المقابلة.

بالإضافة إلى ذلك، قد تحدث أورام دموية تحت الجافية على الجانب الآخر عند تطبيق عامل رضحي واسع النطاق على رأس ثابت، وذلك عندما لا يكون هناك تشوه موضعي في الجمجمة بقدر ما هو نزوح للدماغ، وغالبًا ما يكون ذلك مصحوبًا بتمزق في الأوردة المتدفقة إلى الجيب السهمي (ضربة من جذع شجرة، أو جسم ساقط، أو كتلة ثلج، أو جانب سيارة، إلخ). غالبًا ما تتدخل آليات مختلفة في تكوّن أورام دموية تحت الجافية في آن واحد، مما يفسر كثرة وجودها على كلا الجانبين.

في بعض الحالات تتكون أورام دموية تحت الجافية نتيجة إصابة مباشرة للجيوب الوريدية، عندما تتأثر سلامة الأم الجافية بتمزق أوعيتها، وأيضا عندما تتضرر الشرايين القشرية.

في تطور الأورام الدموية تحت الجافية تحت الحادة و(خاصة) المزمنة، تلعب النزيفات الثانوية أيضًا دورًا مهمًا، والتي تحدث نتيجة لتعطيل سلامة الأوعية الدموية تحت تأثير العوامل الضامرة والوذمة الوعائية والوذمة الوعائية.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

الأعراض ورم دموي تحت الجافية

تتنوع أعراض الأورام الدموية تحت الجافية بشكل كبير. فإلى جانب حجمها، ومصدر النزيف، ومعدل تكوينها، وموقعها، وانتشارها، وعوامل أخرى، يُعزى ذلك إلى تلف دماغي مصاحب شديد أكثر شيوعًا من الأورام الدموية فوق الجافية؛ وغالبًا ما تكون ثنائية الجانب (بسبب آلية التأثير المضاد).

تتكون الصورة السريرية من أعراض دماغية عامة، وأعراض موضعية، وأعراض ثانوية في جذع الدماغ، والتي تنتج عن انضغاط الدماغ وخلعه مع تطور ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة. عادةً، توجد فترة "خفيفة" بعد الإصابة، حيث تختفي المظاهر السريرية للورم الدموي تحت الجافية. تتفاوت مدة هذه الفترة (الممتدة أو المختفية) في الأورام الدموية تحت الجافية بشكل كبير - من عدة دقائق وساعات (في حال تطورها الحاد) إلى عدة أيام (في حال تطورها تحت الحاد). في الحالة المزمنة، يمكن أن تصل هذه الفترة إلى عدة أسابيع، أو أشهر، أو حتى سنوات. في مثل هذه الحالات، يمكن أن تُثار المظاهر السريرية للورم الدموي بسبب عوامل مختلفة: صدمة إضافية، وتقلبات في ضغط الدم، وغيرها. في حالات كدمات الدماغ المصاحبة، غالبًا ما تكون هذه الفترة "الخفيفة" غائبة. في الأورام الدموية تحت الجافية، تكون التغيرات المتموجة والتدريجية في حالة الوعي أكثر وضوحًا من التغيرات فوق الجافية. ومع ذلك، في بعض الأحيان قد يقع المرضى في غيبوبة مفاجئة، كما هو الحال في الأورام الدموية فوق الجافية.

وبالتالي، فإن طبيعة المراحل الثلاث لاضطرابات الوعي (فقدان الوعي الأولي بعد الإصابة، ثم استعادته لفترة ما ثم فقدانه المتكرر لاحقًا) التي غالبًا ما يتم وصفها عند وصف المسار السريري للورم الدموي تحت الجافية قد تكون غائبة.

على عكس الأورام الدموية فوق الجافية، حيث تحدث اضطرابات الوعي بشكل رئيسي وفقًا لنوع جذع الدماغ، مع الأورام الدموية تحت الجافية، وخاصة تحت الحادة والمزمنة، غالبًا ما يُلاحظ تفكك الوعي وفقًا للنوع القشري مع تطور حالات تشبه الهذيان، والهذيان، وضعف الذاكرة مع سمات متلازمة كورساكوف، بالإضافة إلى "النفسية الجبهية" مع انخفاض في انتقاد حالة الفرد، والعفوية، والنشوة، والسلوك السخيف، وضعف السيطرة على وظائف أعضاء الحوض.

في الصورة السريرية للأورام الدموية تحت الجافية، يُلاحظ غالبًا هياج نفسي حركي. في الأورام الدموية تحت الجافية، تُصادف نوبات صرع أكثر شيوعًا منها في حالات التخدير فوق الجافية. تسود نوبات تشنجية عامة.

يُعد الصداع لدى المرضى الذين يُمكن التواصل معهم والمُصابين بورم دموي تحت الجافية عرضًا شبه دائم. إلى جانب الصداع، الذي يأخذ لونًا سحائيًا (انتشار الألم إلى مقلتي العينين، ومؤخرة الرأس، وألم أثناء حركة العين، ورهاب الضوء، وما إلى ذلك)، والألم الموضعي المُحدد عند قرع الجمجمة، فإن الصداع المنتشر الناتج عن ارتفاع ضغط الدم، والمصحوب بشعور "بانفجار" الرأس، يُصادف بشكل أكثر شيوعًا في حالات الورم الدموي تحت الجافية مقارنةً بالورم فوق الجافية. غالبًا ما تكون فترة تفاقم الصداع في حالة الورم الدموي تحت الجافية مصحوبة بالتقيؤ.

في حوالي نصف حالات ملاحظة أورام الدم تحت الجافية، يُسجَّل بطء القلب. في هذه الحالة، على عكس حالات التخدير فوق الجافية، يُعدّ احتقان قاع العين أكثر شيوعًا في متلازمة الضغط. في المرضى المصابين بأورام دموية مزمنة، يُمكن اكتشاف أقراص احتقانية مع انخفاض في حدة البصر وعناصر من ضمور قرص العصب البصري. تجدر الإشارة إلى أنه بسبب كدمات الدماغ المصاحبة الشديدة، غالبًا ما تكون أورام الدم تحت الجافية، وخاصةً الحادة منها، مصحوبة باضطرابات في جذع الدماغ، مثل اضطرابات الجهاز التنفسي، وارتفاع أو انخفاض ضغط الدم الشرياني، وارتفاع الحرارة المبكر، وتغيرات منتشرة في توتر العضلات ومجال الانعكاس.

في الأورام الدموية تحت الجافية، على عكس الأورام فوق الجافية، يكون انتشار الأعراض الدماغية العامة أكثر شيوعًا مقارنةً بالأعراض البؤرية المنتشرة نسبيًا. ومع ذلك، فإن الكدمات المصاحبة، بالإضافة إلى ظواهر الخلع، تُسبب أحيانًا وجود علاقات معقدة بين مجموعات مختلفة من الأعراض في الصورة السريرية للمرض.

من بين العلامات البؤرية في الأورام الدموية تحت الجافية، يلعب توسع حدقة العين أحادي الجانب مع انخفاض أو فقدان استجابة الحدقة للضوء الدور الأكثر أهمية. تم العثور على توسع حدقة العين، المماثل للورم الدموي تحت الجافية، في نصف الملاحظات (وفي 2/3 حالات الأورام الدموية تحت الجافية الحادة)، وهو ما يتجاوز بشكل كبير عدد النتائج المماثلة في الأورام الدموية فوق الجافية. يُلاحظ توسع حدقة العين على الجانب المقابل للورم الدموي بشكل أقل شيوعًا، ويحدث بسبب كدمة في نصف الكرة المخية المقابل أو تعدي السويقة المخية المقابلة للورم الدموي في فتحة خيمة المخيخ. في الورم الدموي تحت الجافية الحاد، يسود أقصى توسع للحدقة المماثل مع فقدان استجابتها للضوء. في الأورام الدموية تحت الجافية تحت الحادة والمزمنة، غالبًا ما يكون توسع حدقة العين معتدلًا وديناميكيًا، دون فقدان التفاعلات الضوئية. في كثير من الأحيان، يكون التغيير في قطر حدقة العين مصحوبًا بتدلي الجفن العلوي على نفس الجانب، بالإضافة إلى الحركة المحدودة لمقلة العين، مما قد يشير إلى نشأة جذرية قحفية قاعدية لمرض حركية العين.

متلازمة النصف الهرمي في الورم الدموي تحت الجافية الحاد، على عكس الورم الدموي فوق الجافية، أقل أهمية من توسع حدقة العين من حيث الأهمية التشخيصية. في الورم الدموي تحت الجافية تحت الحاد والمزمن، يزداد دور الأعراض الهرمية في التجانب الجانبي. إذا وصلت متلازمة النصف الهرمي إلى مستوى شلل جزئي أو شلل جزئي عميق، فغالبًا ما يكون ذلك بسبب كدمة دماغية مصاحبة. عندما تحدث الأورام الدموية تحت الجافية في "شكلها النقي"، تتميز متلازمة النصف الهرمي عادةً بتفاوت المنعكسات، وزيادة طفيفة في التوتر، وانخفاض معتدل في قوة الأطراف المقابلة للورم الدموي. عادةً ما يكون لقصور العصب القحفي السابع في الأورام الدموية تحت الجافية لونًا مقلدًا.

في الأورام الدموية تحت الجافية، تكون متلازمة النصف الهرمي أكثر شيوعًا منها في الأورام الدموية فوق الجافية، سواءً كانت متماثلة الجانب أو ثنائية الجانب، بسبب كدمة أو خلع دماغي مصاحب. يساعد الانخفاض السريع والكبير في شلل النصف الخلعي في حالة ارتداد جذع الدماغ، والثبات النسبي لمتلازمة النصف الهرمي الناتجة عن كدمة دماغية، على تحديد السبب. تجدر الإشارة أيضًا إلى أن ثنائية الأعراض الهرمية وغيرها من الأعراض البؤرية قد تكون ناتجة عن الموقع الثنائي للأورام الدموية تحت الجافية.

في حالة وجود أورام دموية تحت الجافية، تظهر أعراض التهيج على شكل نوبات بؤرية عادة على جانب الجسم المقابل للورم الدموي.

عندما يتم توطين الورم الدموي تحت الجافية فوق نصف الكرة المهيمن، غالبًا ما يتم اكتشاف اضطرابات الكلام، وغالبًا ما تكون حسية.

اضطرابات الحساسية أقل شيوعًا بشكل ملحوظ من الأعراض الهرمية، ولكنها لا تزال أكثر شيوعًا في حالة الأورام الدموية تحت الجافية منها في حالة التخدير فوق الجافية، وتتميز ليس فقط بنقص الألم، بل أيضًا باضطرابات حساسية فوق الجافية. نسبة الأعراض خارج الهرمية المصاحبة للأورام الدموية تحت الجافية، وخاصة المزمنة منها، مرتفعة نسبيًا. تُظهر هذه الأعراض تغيرات في قوة العضلات، وتيبسًا عامًا وبطءًا في الحركات، وردود فعل تلقائية في الفم، ومنعكسًا للمسك.

إستمارات

لطالما هيمن الرأي القائل بأن التطور البطيء نسبيًا للأورام الدموية تحت الجافية، مقارنةً بالأورام فوق الجافية، على الأدبيات الطبية. في الوقت الحاضر، ثبت أن الأورام الدموية تحت الجافية الحادة غالبًا ما تكون بنفس سرعة تطور الأورام فوق الجافية. تنقسم الأورام الدموية تحت الجافية إلى حادة وتحت حادة ومزمنة وفقًا لمسارها. تشمل الأورام الدموية الحادة تلك التي يتجلى فيها ضغط الدماغ سريريًا في اليوم الأول والثالث بعد إصابة دماغية، والأورام تحت الحادة - في اليوم الرابع إلى العاشر، والأورام الدموية تحت الجافية المزمنة - تلك التي تظهر بعد أسبوعين أو أكثر من الإصابة. أظهرت طرق التصوير غير الجراحية أن هذه المصطلحات مشروطة للغاية، ومع ذلك، فإن التقسيم إلى أورام دموية تحت الجافية حادة وتحت حادة ومزمنة يحتفظ بأهميته السريرية.

[ 18 ]، [ 19 ]

ورم دموي تحت الجافية الحاد

في نصف الحالات تقريبًا، يتجلى الورم الدموي تحت الجافية الحاد بانضغاط الدماغ خلال أول ١٢ ساعة بعد الإصابة. يجب التمييز بين ثلاثة أشكال رئيسية من الصورة السريرية للأورام الدموية تحت الجافية الحادة.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

النسخة الكلاسيكية

النوع الكلاسيكي نادر. يتميز بتغير ثلاثي المراحل في حالة الوعي (فقدان أولي لحظة الإصابة، وفترة "خفيفة" ممتدة، وتوقف ثانوي للوعي).

في لحظة الإصابة الدماغية القحفية الخفيفة نسبيًا (رضوض خفيفة أو متوسطة في المخ)، يُلاحظ فقدان قصير المدى للوعي، وخلال فترة التعافي لا يُلاحظ سوى صدمة معتدلة أو عناصرها.

خلال فترة الوعي، التي تتراوح مدتها بين ١٠-٢٠ دقيقة وعدة ساعات، وأحيانًا من يوم إلى يومين، يشكو المرضى من صداع وغثيان ودوار وفقدان ذاكرة. مع تحسن السلوك والتوجه في البيئة المحيطة، يُلاحظ إرهاق سريع وتباطؤ في العمليات الفكرية والذاكرة. عادةً ما تكون الأعراض العصبية البؤرية خلال فترة الوعي، إن وُجدت، خفيفة ومنتشرة.

لاحقًا، يزداد الذهول سوءًا مع ظهور نعاس متزايد أو هياج نفسي حركي. يفقد المرضى قواهم، ويزداد الصداع حدة، ويتكرر القيء. تتجلى الأعراض البؤرية بشكل أوضح، وهي توسع حدقة العين المتماثل، وقصور هرمي في الجانب المقابل، واضطرابات حساسية، بالإضافة إلى اختلالات وظيفية أخرى في منطقة قشرية كبيرة نسبيًا. إلى جانب فقدان الوعي، تتطور متلازمة جذع الدماغ الثانوية مع بطء القلب، وارتفاع ضغط الدم، وتغيرات في إيقاع التنفس، واضطرابات دهليزية العين الحركية والهرمية الثنائية، وتشنجات توترية.

[ 25 ]، [ 26 ]

خيار مع فجوة "الضوء" الممحاة

يُصادف هذا النوع بكثرة. عادةً ما يصاحب الورم الدموي تحت الجافية كدمات دماغية شديدة. غالبًا ما يصل فقدان الوعي الأولي إلى حد الغيبوبة. تظهر أعراض بؤرية وأعراض جذع الدماغ الناتجة عن تلف أولي في مادة الدماغ. لاحقًا، يُلاحظ انتعاش جزئي للوعي قبل الصعق، وعادةً ما يكون عميقًا. خلال هذه الفترة، تنخفض اضطرابات الوظائف الحيوية إلى حد ما. في حالة المريض الذي استفاق من الغيبوبة، يُلاحظ أحيانًا هياج نفسي حركي وبحث عن وضعية مسكنة. غالبًا ما يُمكن اكتشاف صداع، وتظهر أعراض سحائية. بعد فترة زمنية معينة (من عدة دقائق إلى يوم أو يومين)، يُستبدل الفاصل الزمني "الخفيف" المُمحى بانقطاع متكرر للوعي حتى الذهول أو الغيبوبة مع اضطرابات متفاقمة في الوظائف الحيوية، وتطور اضطرابات حركية العين الدهليزية، وتيبس دماغي. مع تطور حالة الغيبوبة، تتفاقم الأعراض البؤرية الناجمة عن الورم الدموي، وعلى وجه الخصوص، يظهر توسع حدقة العين من جانب واحد أو يصبح شديدًا، ويزداد الشلل النصفي، وفي بعض الأحيان قد تتطور النوبات الصرعية.

خيار بدون فجوة "خفيفة"

غالبًا ما يُصادف هذا النوع من الاضطراب دون فاصل زمني "خفيف"، وعادةً ما يكون مصحوبًا بإصابات دماغية شديدة متعددة. لا تخضع مرحلة الذهول (والغيبوبة غالبًا) من لحظة الإصابة وحتى الجراحة أو وفاة المريض لأي تأثير إيجابي يُذكر.

ورم دموي تحت الجافية تحت الحاد

يتميز الورم الدموي تحت الجافية تحت الحاد، على عكس الورم الدموي الحاد، بتطور بطيء نسبيًا لمتلازمة الضغط ومدة أطول بكثير لفترة "الشفاء". في هذا الصدد، غالبًا ما يُنظر إليه على أنه ارتجاج أو إصابة دماغية، وأحيانًا كمرض غير رضحي (مثل الإنفلونزا، والتهاب السحايا، ومرض تحت العنكبوتية التلقائي، والتسمم الكحولي، إلخ). على الرغم من أن الأورام الدموية تحت الجافية تحت الحادة غالبًا ما تتشكل مبكرًا، إلا أن أعراضها السريرية الخطيرة تظهر عادةً بعد ثلاثة أيام من الإصابة. غالبًا ما تكون شدة الإصابة أقل من شدة الورم الدموي الحاد. في معظم الحالات، تحدث مع إصابات خفيفة نسبيًا في الرأس.

التغيرات ثلاثية المراحل في الوعي أكثر شيوعًا في الورم الدموي تحت الجافية تحت الحاد منه في الورم الدموي الحاد. تتراوح مدة فقدان الوعي الأولي لدى معظم المصابين من عدة دقائق إلى ساعة. يمكن أن تستمر فترة "الضوء" اللاحقة لمدة تصل إلى أسبوعين، وتظهر بشكل أكثر اتساعًا.

خلال فترة "الضوء"، يكون المصابون في حالة وعي تام أو لا تظهر عليهم سوى آثار الصعق. لا تتأثر الوظائف الحيوية، وإذا لوحظ ارتفاع في ضغط الدم وبطء في القلب، فإنهما يكونان طفيفين للغاية. غالبًا ما تكون الأعراض العصبية طفيفة، وأحيانًا تظهر بعارض واحد فقط.

وتختلف ديناميكيات فقدان الوعي الثانوي لدى الضحايا.

أحيانًا تُلاحظ تقلباتٌ موجيةٌ في الوعي تصل إلى حدّ الغيبوبة بدرجاتٍ متفاوتة، بل قد تصل إلى حدّ الغيبوبة أحيانًا. في حالاتٍ أخرى، يتطور فقدان الوعي الثانوي تدريجيًا: غالبًا - تدريجيًا على مدار ساعاتٍ وأيام، وأقل - مع دخولٍ حادٍّ في غيبوبة. في الوقت نفسه، من بين المصابين بأورامٍ دمويةٍ تحت الجافية، هناك أيضًا من يعانون، مع ازدياد أعراض ضغط الدماغ الأخرى، من ضعفٍ طويل الأمد في الوعي يصل إلى حدّ الغيبوبة المتوسطة.

في حالة وجود أورام دموية تحت الجافية تحت الحادة، من الممكن حدوث تغيرات عقلية في شكل انخفاض في الموقف النقدي تجاه الحالة النفسية، وفقدان التوجه في المكان والزمان، والنشوة، والسلوك غير المناسب، والظواهر اللامبالاة.

غالبًا ما يتجلى الورم الدموي تحت الجافية تحت الحاد على شكل هياج نفسي حركي ناتج عن الصداع. ونظرًا لتوفر المرضى للتواصل، يظهر الصداع المتزايد بشكل أكثر وضوحًا مقارنةً بالأورام الدموية الحادة، ويلعب دور العرض الرئيسي. إلى جانب القيء، وبطء القلب، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، يصبح احتقان قاع العين عنصرًا مهمًا في تشخيص متلازمة الضغط. وتميل هذه الأعراض إلى الظهور في البداية على جانب الورم الدموي.

تُصادف أعراض الجذع في الورم الدموي تحت الجافية تحت الحاد بشكل أقل بكثير من الورم الدموي الحاد، وغالبًا ما تكون ثانوية في البداية - انضغاط. من بين علامات التجانب، يُعد اتساع حدقة العين المتماثل الجانب وقصور هرمي في الجانب المقابل، من أهمها، وتظهر أو تزداد أثناء الملاحظة. يجب مراعاة أنه في مرحلة التدهور السريري الكلي، قد يظهر اتساع حدقة العين أيضًا على الجانب المقابل للورم الدموي. عادةً ما تكون متلازمة النصف الهرمي في الأورام الدموية تحت الجافية تحت الحادة معتدلة، وهي أقل شيوعًا بكثير من الأورام الدموية الحادة، وتكون ثنائية الجانب. بفضل تواجد المريض، من الممكن دائمًا تقريبًا اكتشاف أعراض نصف كروية بؤرية، حتى لو كانت خفيفة أو مُمثلة بشكل انتقائي باضطرابات الحساسية، ومجالات الرؤية، بالإضافة إلى اضطرابات في الوظائف القشرية العليا. مع وجود الأورام الدموية في نصف الكرة المخية السائد، تحدث اضطرابات فقدان القدرة على الكلام في نصف الحالات. يُصاب بعض المرضى بنوبات بؤرية في الجانب الآخر من الجسم.

أورام دموية تحت الجافية المزمنة

تُعتبر الأورام الدموية تحت الجافية مزمنة إذا اكتُشفت أو أُزيلت بعد 14 يومًا أو أكثر من إصابة دماغية رضحية. إلا أن السمة المميزة الرئيسية لها ليست فترة التحقق نفسها، بل تكوّن كبسولة تُعطي استقلالية معينة بالتزامن مع الدماغ، وتُحدد جميع الديناميكيات السريرية والمرضية اللاحقة.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]

التشخيص ورم دموي تحت الجافية

عند تشخيص الورم الدموي تحت الجافية، غالبًا ما يتعين على المرء التغلب على صعوبات ناجمة عن تنوع أشكال المظاهر السريرية ومسارها. في الحالات التي لا يصاحب فيها الورم الدموي تحت الجافية تلف دماغي مصاحب شديد، يعتمد تشخيصه على تغير في الوعي على ثلاث مراحل: فقدان الوعي الأولي لحظة الإصابة، وفترة "الوعي"، وفقدان الوعي المتكرر الناجم عن ضغط الدماغ.

إذا أظهرت الصورة السريرية، مع تطور بطيء نسبيًا لانضغاط الدماغ، إلى جانب علامات أخرى، صداعًا انفجاريًا منتشرًا، وتغيرات نفسية من النوع "الأمامي"، واضطرابًا نفسيًا حركيًا، فهناك ما يدعو إلى افتراض تطور ورم دموي تحت الجافية. قد تشير آلية الإصابة أيضًا إلى هذا الاستنتاج: ضربة على الرأس بجسم غير حاد (عادةً في المنطقة القذالية أو الأمامية أو السهمية)، أو ضربة على الرأس بجسم ضخم، أو تغير حاد في سرعة الحركة، مما يؤدي إلى انزياح الدماغ في تجويف الجمجمة، وليس إلى انطباع موضعي، مع احتمال تمزق الأوردة الجسرية وتكوين ورم دموي تحت الجافية في الجانب المقابل لموقع تأثير العامل المؤلم.

عند تشخيص الأورام الدموية تحت الجافية، ينبغي مراعاة غلبة الأعراض الدماغية العامة على الأعراض البؤرية، مع تفاوت هذه النسب. تُسهّل طبيعة الأعراض البؤرية في الأورام الدموية تحت الجافية المعزولة (خفتها النسبية، وانتشارها، وظهورها في كلتا العينين غالبًا) التشخيص. ويمكن دعم افتراض وجود ورم دموي تحت الجافية بشكل غير مباشر من خلال سمات الأعراض النصفية. يُعدّ اكتشاف اضطرابات الحساسية أكثر شيوعًا في الأورام الدموية تحت الجافية. غالبًا ما تكون الأعراض القحفية القاعدية (ومن بينها، في المقام الأول، اتساع حدقة العين المتماثل) أكثر وضوحًا منها في الأورام الدموية فوق الجافية.

يصعب تشخيص الأورام الدموية تحت الجافية بشكل خاص لدى المصابين بتلف دماغي مصاحب شديد، عندما تكون فترة "اليقظة" غائبة أو منعدمة. لدى المصابين في حالة ذهول أو غيبوبة، يثير بطء القلب وارتفاع ضغط الدم ونوبات الصرع مخاوف بشأن احتمال انضغاط الدماغ. إن حدوث أو ميل تفاقم اضطرابات الجهاز التنفسي، وفرط الحرارة، وشلل النظر إلى الأعلى الانعكاسي، وتيبس الدماغ، والعلامات المرضية الثنائية، وأمراض جذع الدماغ الأخرى، كلها عوامل تدعم فرضية انضغاط الدماغ بسبب الورم الدموي.

إن اكتشاف آثار الصدمات في المنطقة القذالية أو الأمامية أو السهمية (خاصةً إذا عُرفت آلية الإصابة)، والعلامات السريرية (نزيف، سيلان الأنف من الأنف أو الأذنين)، والعلامات الشعاعية لكسر قاعدة الجمجمة، يُمكّن من تحديد تشخيص ورم دموي تحت الجافية بشكل تقريبي. ولتحديد موقعه، يجب أولاً مراعاة جانب توسع حدقة العين.

في حالة الورم الدموي تحت الجافية، على عكس فوق الجافية، فإن النتائج الجمجمة ليست مميزة ومهمة للتشخيص الموضعي. في الورم الدموي تحت الجافية الحاد، غالبًا ما يتم اكتشاف كسور في قاعدة الجمجمة، وعادةً ما تمتد إلى المنتصف والخلف، وفي حالات أقل - إلى الحفرة القحفية الأمامية. يتم اكتشاف مجموعات من الأضرار التي لحقت بعظام القاعدة وقبو الجمجمة. تكون الكسور المعزولة لعظام فردية من قبو الجمجمة أقل شيوعًا. إذا تم اكتشاف تلف في عظام القبو في الورم الدموي تحت الجافية الحاد، فعادةً ما يكون واسع النطاق. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه على عكس فوق الجافية، غالبًا ما يوجد تلف العظام في الأورام الدموية تحت الجافية على الجانب المقابل للورم الدموي. بشكل عام، لا يوجد تلف في العظام في ثلث الضحايا الذين يعانون من أورام دموية تحت الجافية حادة وفي 2/3 - مع أورام دموية تحت حادة.

قد تساعد الأصداء الخطية في التعرف على الورم الدموي تحت الجافية من خلال الكشف عن انحياز الركيزة المؤلمة التي تضغط على الدماغ.

في تصوير الأوعية الدموية الدماغية للأورام الدموية تحت الجافية في الصور المباشرة، تُعد علامة "الحدود" نموذجية - وهي منطقة لاوعائية منجلية الشكل على شكل شريط بعرض متفاوت. تُزيح "الحدود" النمط الوعائي لنصف الكرة المخية المضغوط من قبو الجمجمة على طول المسافة من الدرز السهمي إلى قاعدة الجمجمة، وهو ما يُمكن رؤيته في الصور في المستوى الأمامي. يجب مراعاة أن علامة "الحدود" غالبًا ما تكون أوضح في الطور الشعري أو الوريدي. كما يُعدّ انزياح الشريان الدماغي الأمامي سمةً مميزة. أما تصوير الأوعية الدموية الجانبي للأورام الدموية تحت الجافية المحدبة فهو أقل وضوحًا. ومع ذلك، بالنسبة للأورام الدموية تحت الجافية الموجودة في الشق بين نصفي الكرة المخية، فإن الصور الجانبية مقنعة أيضًا: فهي تكشف عن انضغاط الشريان المحيطي للأسفل.

تلعب الأشعة المقطعية والتصوير بالرنين المغناطيسي دورًا حاسمًا في التعرف على الورم الدموي تحت الجافية وتوضيح موقعه وحجمه وتأثيره على الدماغ.

عادةً ما يتميز الورم الدموي تحت الجافية الحاد في التصوير المقطعي المحوسب بمنطقة هلالية الشكل ذات كثافة متزايدة متجانسة.

في معظم الحالات، يمتد الورم الدموي تحت الجافية إلى نصف الكرة المخية بأكمله أو معظمه. يمكن أن تكون الأورام الدموية تحت الجافية غالبًا ثنائية الجانب وتمتد إلى الشق بين نصفي الكرة المخية وخيمة المخيخ. تكون معاملات الامتصاص للورم الدموي فوق الجافية الحاد أعلى من كثافة الورم الدموي تحت الجافية بسبب اختلاط الأخير بالسائل النخاعي و/أو المخلفات. لهذا السبب، قد يكون للحافة الداخلية للورم الدموي تحت الجافية الحاد وتحت الحاد، الذي يكرر التضاريس السطحية للدماغ الأساسي، حدود غير واضحة. يُعد التوطين غير النمطي للأورام الدموية تحت الجافية - في الشق بين نصفي الكرة المخية، فوق أو أسفل الخيمة، عند قاعدة الحفرة القحفية الوسطى - نتيجة أندر بكثير من التقوس.

بمرور الوقت، ونتيجة لتسييل محتويات الورم الدموي وتفكك أصباغ الدم، تنخفض كثافته تدريجيًا، مما يجعل التشخيص صعبًا، وخاصة في الحالات التي تصبح فيها معاملات امتصاص الدم المتغير والمادة الدماغية المحيطة هي نفسها. تصبح الأورام الدموية تحت الجافية متساوية الكثافة في غضون 1-6 أسابيع. ويستند التشخيص بعد ذلك إلى علامات ثانوية، مثل الضغط أو النزوح الإنسي للأخاديد تحت العنكبوتية المحدبة، وتضييق البطين الجانبي المتماثل، وخلع هياكل خط الوسط. وتتبع مرحلة متساوية الكثافة مرحلة من انخفاض الكثافة، حيث يقترب معامل امتصاص الدم المسكوب من كثافة السائل النخاعي. في حالة الورم الدموي تحت الجافية، تحدث ظاهرة الترسيب: يكون الجزء السفلي من الورم الدموي شديد الكثافة نتيجة لترسيب عناصر الدم عالية الكثافة، ويكون الجزء العلوي متساوي الكثافة أو ناقص الكثافة.

في حالة وجود أورام دموية تحت الجافية، يُظهر التصوير المقطعي علامات رئيسية لتقلص المساحات الاحتياطية داخل الجمجمة: تضيق في الجهاز البطيني، وانضغاط المساحات تحت العنكبوتية المحدبة، وتشوه متوسط أو شديد في الصهاريج القاعدية. يصاحب النزوح الكبير للهياكل المتوسطة تطور استسقاء دماغي خلعي، مصحوبًا بانضغاط المساحات تحت العنكبوتية. عندما يكون الورم الدموي موضعيًا في الحفرة القحفية الخلفية، يتطور استسقاء دماغي انسدادي حاد.

بعد إزالة الورم الدموي تحت الجافية، يتم تطبيع موضع وحجم الجهاز البطيني وخزانات قاعدة الدماغ والمساحات تحت العنكبوتية.

في صور الرنين المغناطيسي، قد يكون تباين الصورة في الأورام الدموية تحت الجافية الحادة منخفضًا بسبب غياب الميثيموغلوبين. في 30% من الحالات، تظهر الأورام الدموية تحت الجافية المزمنة منخفضة الكثافة أو متساوية الكثافة في التصوير المقطعي المرجح T1، ولكن تتميز جميعها تقريبًا بزيادة شدة الإشارة في الوضع T2. في حالات النزيف المتكرر في الأورام الدموية تحت الجافية تحت الحادة أو المزمنة، يُلاحظ عدم تجانس بنيتها. عادةً ما تتراكم كبسولة الأورام الدموية المزمنة بكثافة عامل تباين، مما يسمح بتمييزها عن الأورام الرطبة والأكياس العنكبوتية. يُمكّن التصوير بالرنين المغناطيسي من الكشف بنجاح عن الأورام الدموية تحت الجافية متساوية الكثافة في التصوير المقطعي المحوسب. يتميز التصوير بالرنين المغناطيسي أيضًا بمزايا في الأورام الدموية تحت الجافية المستوية، خاصةً إذا دخلت الشق بين نصفي الكرة المخية أو امتدت إلى القاعدة.

[ 35 ]، [ 36 ]

علاج او معاملة ورم دموي تحت الجافية

يمكن علاج الأورام الدموية تحت الجافية بالطرق المحافظة والجراحية. ويعتمد اختيار العلاج على حجم الورم الدموي ومرحلة تطوره وحالة المريض.

العلاج الجراحي للأورام الدموية تحت الجافية

المؤشرات المطلقة للعلاج الجراحي هي كما يلي:

• ورم دموي تحت الجافية حاد يُسبب ضغطًا ونزوحًا للدماغ. يجب إجراء العملية في أسرع وقت ممكن بعد الإصابة. كلما أُزيل الورم الدموي تحت الجافية بسرعة، كانت النتيجة أفضل.
• ورم دموي تحت الجافية تحت الحاد مع زيادة الأعراض البؤرية و/أو علامات ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة.

وفي حالات أخرى، يتم اتخاذ قرار إجراء العملية بناءً على مجموعة من البيانات السريرية والإشعاعية.

تقنية جراحية لورم دموي تحت الجافية الحاد

عادةً ما يُنصح بإجراء فتح حج القحف الواسع لإزالة الورم الدموي تحت الجافية الحاد بالكامل، ولضمان وقف النزيف بشكل موثوق. يعتمد حجم وموقع ثقب العظم على مدى الورم الدموي تحت الجافية وموقع الإصابات المتنيّة المصاحبة. عند اقتران الورم الدموي تحت الجافية بكدمات في الأجزاء القطبية القاعدية من الفصين الجبهي والصدغي، يجب أن يصل الحد السفلي لنافذة الثقب إلى قاعدة الجمجمة، ويجب أن تتوافق الحدود الأخرى مع حجم وموقع الورم الدموي تحت الجافية. تساعد إزالة الورم الدموي على وقف النزيف إذا استمر من بؤر سحق الدماغ. في حالة الخلع الدماغي المتزايد بسرعة، يجب أن يبدأ فتح حج القحف بعمل ثقب صغير يمكن من خلاله شفط جزء من الورم الدموي تحت الجافية بسرعة، وبالتالي تقليل درجة ضغط الدماغ. بعد ذلك، يجب إجراء المراحل المتبقية من فتح القحف بسرعة. ومع ذلك، لم يتم العثور على فروق كبيرة عند مقارنة معدل الوفيات في مجموعات المرضى حيث تم استخدام الإزالة "السريعة" للورم الدموي تحت الجافية من خلال ثقب ثقب العظم في البداية وفي مجموعة المرضى حيث تم إجراء ثقب بلاستيكي للعظام على الفور.

في حالة وجود ورم دموي تحت الجافية، تبرز الأم الجافية المتوترة، المزرقة، غير النابضة أو النابضة بشكل ضعيف من خلال نافذة ثقب الجمجمة.

في حال وجود كدمات قطبية قاعدية مصاحبة في الفصين الجبهي والصدغي على جانب الورم الدموي تحت الجافية، يُفضّل فتح الجافية بشكل قوسي مع توجيه القاعدة نحو القاعدة، لأن مصدر النزيف في هذه الحالات غالبًا ما يكون الأوعية القشرية في منطقة بؤر الكدمة. في حال وجود الورم الدموي تحت الجافية محدبًا-مجاورًا للسهمي، يُمكن فتح الجافية مع توجيه القاعدة نحو الجيب السهمي العلوي.

في حال وجود أورام دموية كامنة داخل المخ وبؤر سحق، تُزال جلطات الدم وبقايا المخ بالري والشفط اللطيف. ويتم إيقاف النزيف عن طريق التخثر ثنائي القطب، أو إسفنجة إيقاف النزيف، أو تركيبات لاصقة من الفيبرين والثرومبين. بعد خياطة الأم الجافية أو جراحتها التجميلية، يمكن إعادة رفرف العظم إلى مكانه وتثبيته بالخيوط الجراحية. في حال تدلي مادة الدماغ في عيب ثقب الجمجمة، تُزال رفرف العظم وتُحفظ، أي تُستكمل العملية بثقب الجمجمة لإزالة الضغط.

تشمل أخطاء الأساليب الجراحية إزالة الورم الدموي تحت الجافية عبر فتحة استئصال صغيرة دون خياطة الأم الجافية. يسمح هذا الإجراء بالإزالة السريعة للجزء الرئيسي من الورم الدموي تحت الجافية، ولكنه محفوف بانزلاق مادة الدماغ إلى نافذة العظم مع ضغط الأوردة المحدبة، واضطراب التدفق الوريدي، وزيادة الوذمة الدماغية. بالإضافة إلى ذلك، في حالات الوذمة الدماغية بعد إزالة الورم الدموي تحت الجافية عبر فتحة ثقب صغيرة، لا يمكن مراجعة مصدر النزيف وإجراء عملية إرقاء موثوقة.

العلاج الدوائي للأورام الدموية تحت الجافية

عادةً لا يحتاج الضحايا الذين يعانون من ورم دموي تحت الجافية مع وعي واضح بسمك ورم دموي أقل من 10 مم، وإزاحة هياكل خط الوسط لا تزيد عن 3 مم، دون ضغط على الخزانات القاعدية، إلى تدخل جراحي.

في المرضى الذين هم في حالة ذهول أو غيبوبة، مع حالة عصبية مستقرة، ولا توجد علامات ضغط على جذع الدماغ، والضغط داخل الجمجمة لا يتجاوز 25 ملم زئبق، وحجم الورم الدموي تحت الجافية لا يزيد عن 40 مل، يمكن إعطاء العلاج المحافظ تحت السيطرة السريرية الديناميكية، وكذلك التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي.

عادةً ما يحدث ارتشاف الورم الدموي تحت الجافية المسطح خلال شهر. في بعض الحالات، تتشكل كبسولة حول الورم الدموي، ويتحول إلى ورم دموي مزمن. إذا صاحب التحول التدريجي للورم الدموي تحت الجافية إلى ورم دموي مزمن، أثناء المراقبة الديناميكية، تدهور في حالة المريض أو زيادة في الصداع، أو ظهور احتقان في قاع العين، فهناك حاجة إلى تدخل جراحي باستخدام تصريف خارجي مغلق.

[ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]

توقعات

غالبًا ما يكون تشخيص الورم الدموي تحت الجافية الحاد أقل إيجابية من تشخيص الورم الدموي فوق الجافية الحاد. ويعود ذلك إلى أن الأورام الدموية تحت الجافية عادةً ما تحدث مع تلف دماغي شديد أولي، وتصاحبها أيضًا سرعة في انزياح الدماغ وانضغاط البنى الجذعية. لذلك، على الرغم من إدخال أساليب التشخيص الحديثة، فإن معدل الوفيات الناتج عن الأورام الدموية تحت الجافية الحادة مرتفع نسبيًا، كما أن الإعاقة الشديدة تُعتبر كبيرة بين الناجين.

سرعة اكتشاف الورم الدموي تحت الجافية وإزالته لها أهمية كبيرة في تشخيص الحالة. نتائج العلاج الجراحي أفضل بكثير لدى المرضى الذين خضعوا للجراحة خلال أول 4-6 ساعات بعد الإصابة، مقارنةً بمجموعة المرضى الذين خضعوا للجراحة في وقت لاحق. ويلعب حجم الورم الدموي تحت الجافية، بالإضافة إلى عمر المرضى، دورًا سلبيًا متزايدًا في النتائج مع ازدياد حجمه.

تُعزى النتائج السلبية في الورم الدموي تحت الجافية أيضًا إلى تطور ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة ونقص تروية الدماغ. وقد أظهرت دراسات حديثة أن هذه الاضطرابات الإقفارية يمكن عكسها مع الإزالة السريعة للضغط الدماغي. ومن العوامل التشخيصية المهمة الوذمة الدماغية، التي غالبًا ما تتفاقم بعد إزالة الورم الدموي تحت الجافية الحاد.

[ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]