سرطان الخلايا الكبدية - التشخيص

التغيرات الكيميائية الحيوية

قد لا تختلف التغيرات الكيميائية الحيوية عن تلك الموجودة في تليف الكبد. يزداد نشاط الفوسفاتيز القلوي ونشاط ناقلة الأمين في المصل بشكل ملحوظ.

يُظهر التحليل الكهربائي لبروتينات المصل ارتفاعًا في مستويات جزيئَي y وألفا _2- غلوبيولين. ومن النتائج النادرة وجود ماكروغلوبيولين في المصل من نوع المايلوما.

العلامات المصلية

بروتين أ الجنيني في المصل

ألفا فيتو بروتين هو بروتين يوجد عادةً في مصل الجنين. بعد عشرة أسابيع من الولادة، لا يتجاوز تركيزه 20 نانوغرام/مل، ويبقى عند هذا المستوى لدى البالغين طوال حياتهم. يُلاحظ لدى بعض مرضى سرطان الخلايا الكبدية زيادة تدريجية في تركيز ألفا فيتو بروتين، مع أن مستواه يبقى طبيعيًا في بعض الحالات. يشير اكتشاف مستوى مرتفع من ألفا فيتو بروتين خلال الفحص الأول لمريض مصاب بتليف الكبد إلى احتمالية عالية للإصابة بسرطان الخلايا الكبدية خلال المراقبة اللاحقة. تشمل المجموعة عالية الخطورة للإصابة بسرطان الخلايا الكبدية مرضى تليف الكبد الناجم عن عدوى فيروس التهاب الكبد ب أو فيروس التهاب الكبد ج، والذين يتجاوز مستوى ألفا فيتو بروتين في مصلهم 20 نانوغرام/مل، أو يرتفع لديهم بشكل مؤقت إلى 100 نانوغرام/مل أو أعلى. وفي المرضى الذين يعانون من زيادات متكررة في مستويات ألفا فيتوبروتين إلى 100 نانوجرام/مل أو أكثر، فإن معدل الإصابة بسرطان الخلايا الكبدية على مدى فترة مراقبة مدتها 5 سنوات هو 36%.

غالبًا ما يتم العثور على زيادة طفيفة في مستوى ألفا فيتوبروتين في التهاب الكبد الحاد والمزمن وتليف الكبد، مما قد يسبب صعوبات في التشخيص.

عادةً ما يرتبط مستوى ألفا فيتو بروتين بحجم الورم، إلا أن هناك استثناءات محتملة. ومع ذلك، هناك صلة وثيقة بين الفترة الزمنية التي يُلاحظ فيها ضعف زيادة مستوى ألفا فيتو بروتين وفترة ضعف زيادة حجم الورم. بعد الاستئصال، وكذلك بعد زراعة الكبد، ينخفض مستوى ألفا فيتو بروتين. يشير الحفاظ على مستوى ألفا فيتو بروتين مرتفعًا قليلاً إلى استئصال غير كامل للورم، بينما يشير ارتفاعه التدريجي إلى نموه السريع. لتقييم فعالية العلاج، يُنصح بتحديد مستوى ألفا فيتو بروتين ديناميكيًا.

يختلف تركيب ألفا فيتو بروتين الدائر لدى مرضى سرطان الخلايا الكبدية عنه لدى مرضى تليف الكبد. وتلعب دراسة كسور ألفا فيتو بروتين دورًا هامًا في التشخيص التفريقي بين سرطان الخلايا الكبدية وتليف الكبد، وكذلك في تشخيص تطور سرطان الخلايا الكبدية.

في سرطان الخلايا الليفية الصفاحية وسرطان الخلايا الصفراوية، عادةً ما يكون مستوى ألفا فيتوبروتين ضمن المعدل الطبيعي. أما في سرطان الخلايا الكبدية، فقد يكون مرتفعًا جدًا.

مستوى المستضد السرطاني المضغيخصوصاًارتفاع في آفات الكبد النقيلية. ونظرًا لعدم تحديده، لا يلعب هذا المؤشر دورًا مهمًا في تشخيص سرطان الخلايا الكبدية. كما أن زيادة تركيز 1-أنتيتريبسين وحمض ألفا-جليكوبروتين في المصل علامة _غير محددة.

زيادة تركيز الفيريتين في المصلفي سرطان الخلايا الكبدية، من المرجح أن يكون السبب هو إنتاج الورم له أكثر من نخر الكبد. تُلاحظ مستويات الفيريتين المرتفعة في أي آفة نشطة في خلايا الكبد، ولا تشير بالضرورة إلى سرطان الخلايا الكبدية.

ديس-ي-كاربوكسي بروثرومبين (ديس-ي-CPT) هو مقدمة للبروثرومبين تعتمد على فيتامين ك ويتم تصنيعها بواسطة الخلايا الكبدية الطبيعية وكذلك خلايا سرطان الخلايا الكبدية.

تشير زيادة مستوى هذا العامل إلى 100 نانوغرام/مل أو أكثر إلى احتمال الإصابة بسرطان الخلايا الكبدية. في حالات التهاب الكبد المزمن، وتليف الكبد، وتلف الكبد النقيلي، يكون مستوى des-y-CPT طبيعيًا. دقة هذا المؤشر أعلى من دقة ألفا-فيتوبروتين، إلا أن حساسيته غير كافية لتشخيص الأورام الصغيرة.

مستوى ألفا-فوكوزيداز في المصلفي سرطان الخلايا الكبدية، يرتفع مستوى هذا الإنزيم، إلا أن آلية هذا الارتفاع غير واضحة. يمكن استخدام تحديد مستوى هذا الإنزيم في التشخيص المبكر لسرطان الخلايا الكبدية لدى مرضى تليف الكبد.

التغيرات الدموية

عادةً ما يتجاوز عدد خلايا الدم البيضاء 10⁻10⁹ ^/ لتر؛ 80% منها خلايا متعادلة. يُلاحظ أحيانًا فرط الحمضات. من المحتمل زيادة عدد الصفائح الدموية، وهو أمر غير شائع في تليف الكبد غير المعقد.

عادةً ما يكون عدد خلايا الدم الحمراء طبيعيًا، وفقر الدم خفيفًا. يُلاحظ كثرة كريات الدم الحمراء لدى 1% من المرضى، ويعزى ذلك على الأرجح إلى زيادة إنتاج الورم للإريثروبويتين. قد ترتفع تركيزات الإريثروبويتين في المصل حتى مع وجود قيم طبيعية للهيموغلوبين والهيماتوكريت.

قد يحدث خلل في نظام تخثر الدم، ويقل نشاط انحلال الفيبرين. ويعود ذلك إلى إطلاق الورم لمثبط انحلال الفيبرين في مجرى الدم. وقد يفسر هذا ارتفاع مستوى الفيبرينوجين في المصل.

يعكس خلل فيبرينوجين الدم عودةً إلى الشكل الجنيني للفيبرينوجين. قد تحتوي الخلايا الزجاجية الأرضية في سرطان الخلايا الكبدية على الفيبرينوجين وتُنتجه.

علامات فيروس التهاب الكبد

ينبغي إجراء دراسة لعلامات التهاب الكبد الفيروسي ب و ج. يُستثنى التهاب الكبد الفيروسي ب و ج.

تحديد موقع الورم

قد يكشف التصوير الشعاعي البسيط عن التكلسات.

فحص الكبد

يكشف المسح النظيري عن الأورام التي يزيد قطرها عن 3 سم باعتبارها عيبًا في الحشو.

أثناء فحص الموجات فوق الصوتية، يمكن زيادة أو نقصان صدى الكبد. الورم ضعيف الصدى، ذو ملامح ضبابية وإشارات صدى غير متجانسة. يمكن تأكيد التشخيص من خلال خزعة مستهدفة. تتميز هذه الطريقة بحساسية وخصوصية عاليتين. ترجع النتائج الإيجابية الكاذبة لدراسة تليف الكبد إلى زيادة صدى العقد الكبيرة. تُعد الموجات فوق الصوتية ذات أهمية خاصة في فحوصات الفحص، إذ تتيح اكتشاف الآفات التي يقل قطرها عن 2 سم.

في التصوير المقطعي المحوسب (CT)، يظهر سرطان الخلايا الكبدية كآفة منخفضة الكثافة. غالبًا ما لا يسمح التصوير المقطعي المحوسب بتحديد حجم وعدد الأورام، خاصةً في حالة تليف الكبد. من المهم أيضًا إجراء دراسة باستخدام التباين. تكون الصورة في سرطان الخلايا الكبدية فسيفسائية، حيث تظهر عقد متعددة بدرجات متفاوتة من ضعف الإشارة، وحواجز واضحة المعالم تفصل كتلة الورم. قد يكون الورم مُغلفًا. غالبًا ما يُلاحظ تنكس الكبد الدهني. من المحتمل وجود تسلل في الوريد البابي ووجود تحويلات شريانية بابية.

يُفرز اليودوليبول المحقون في الشريان الكبدي من الأنسجة السليمة، ولكنه يبقى بشكل دائم تقريبًا في الورم، مما يسمح باكتشاف حتى بؤر الورم الصغيرة التي يصل قطرها إلى 2-3 مم في فحوصات التصوير المقطعي المحوسب التي تُجرى بعد أسبوعين من حقن عامل التباين. في فرط التنسج البؤري المعياري، يبقى اليودوليبول أيضًا، ولكن على عكس سرطان الخلايا الكبدية، يُفرز من العقد اللمفاوية المتضخمة في غضون 3 أسابيع.

يوفر التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) صورًا أوضح نسبيًا للمرض البؤري مقارنةً بالتصوير المقطعي المحوسب. تُعد هذه الطريقة قيّمة بشكل خاص في حالة وجود مرض الكبد الدهني المصاحب. في الصور المرجحة T1، يظهر الورم كتكوين ذي كثافة طبيعية محاط بحزام منخفض الكثافة. تكشف الصور المرجحة T2 بوضوح الفرق بين كثافة أنسجة الكبد الطبيعية والورم، بالإضافة إلى غزو الورم للأوعية الدموية والبؤر الفرعية.

يزيد إعطاء مادة التباين الوريدية المحتوية على اليود (ملح الغادولينيوم) أو المحتوية على المغنيسيوم (Mnd PDP) من فعالية الكشف عن سرطان الخلايا الكبدية. كما يُعدّ إعطاء أكسيد الحديد الفائق المغناطيسية في فحص الوضع T2 آمنًا ويزيد من فعالية الفحص.

تصوير الأوعية الدموية للكبد

يساعد تصوير الأوعية الدموية على اكتشاف سرطان الكبد، وتحديد موقعه، وقابليته للاستئصال، ومراقبة فعالية العلاج. يُزوَّد الورم بالدم من الشريان الكبدي، لذا يُمكن اكتشافه باستخدام تصوير الشرايين الانتقائي بإدخال عامل تباين في الجذع البطني أو الشريان المساريقي العلوي. يُعد تصوير الأوعية الدموية بالتسريب فائق الانتقائية مفيدًا بشكل خاص للكشف عن الأورام الصغيرة. يسمح تصوير الأوعية الدموية بالطرح الرقمي الانتقائي، مع إدخال عامل تباين داخل الشريان، باكتشاف الأورام التي يبلغ قطرها 2 سم أو أقل، والتي تتحول بمرور الوقت من أورام متساوية الأوعية إلى أورام مفرطة الأوعية.

يكشف تصوير الشرايين البابية المحوسب عن انخفاض في تدفق الدم البابي في العقدة الورمية.

يُمثل التشخيص التفريقي لسرطان الخلايا الكبدية والعقد المُتجددة في حالات تليف الكبد بعض الصعوبات. قد تعتمد نتائج تصوير الأوعية الدموية على البنية التشريحية للورم. يتميز نمطه الوعائي بغرابة، مع تراكمات بؤرية لمادة التباين، وتمدد وانزياح الأوعية، التي قد تكون متصلبةً ومُجزأةً وذات تجويف غير مُستوٍ. غالبًا ما تُصادف تحويلات شريانية وريدية، والتي يُمكن من خلالها تباين الوريد البابي رجوعيًا. مع نمو الورم، قد يتشوه الوريد البابي.

يكشف فحص دوبلر بالموجات فوق الصوتية عن انتشار الورم داخل الأوعية الدموية. ويُؤكد غزو الوريد البابي بوجود موجة شريانية في تدفق الدم البابي، تنتشر في اتجاه الكبد. تزداد أقصى سرعة لتدفق الدم أثناء الانقباض، وتُلاحظ زيادة ملحوظة في وجود تحويلة شريانية وريدية أو غزو ورم للوريد البابي. يتيح فحص دوبلر بالموجات فوق الصوتية التشخيص التفريقي للورم الوعائي الدموي.

خزعة الكبد

إذا تم الكشف عن آفات بؤرية صغيرة بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب، فيجب التحقق من التشخيص نسيجيًا. يجب إجراء خزعة الكبد تحت المراقبة البصرية كلما أمكن ذلك. هناك احتمال لانتشار الورم على طول الإبرة، ولكن هذا المضاعف نادر.

يتيح الفحص الخلوي للمادة المُستخرَجة بخزعة الشفط بإبرة دقيقة من نوع N22 تشخيص الأورام ذات درجة التمايز المنخفضة والمتوسطة. ومع ذلك، ليس من السهل اكتشاف سرطان الكبد شديد التمايز باستخدام الفحص الخلوي.

فحص الفحص

يمكن تشخيص سرطان الخلايا الكبدية الصغير عديم الأعراض لدى مرضى تليف الكبد أثناء فحص الفئات المعرضة للخطر، أو اكتشافه بالصدفة أثناء فحوصات تصوير الكبد المستأصل أثناء عملية الزرع. يُعد التشخيص المبكر لسرطان الخلايا الكبدية مهمًا لأنه يزيد من احتمالية تحقيق نتائج إيجابية بعد استئصال الكبد أو زرعه. يبلغ معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد للمرضى غير المعالجين المصابين بتليف الكبد المعوض (معايير الطفل أ) وسرطان الخلايا الكبدية عديم الأعراض 90%، بينما يبلغ هذا المعدل 40% فقط لدى المرضى الذين يعانون من مظاهر سريرية للمرض. يعتمد نجاح العلاج على معدل نمو الورم. يُعد العلاج أكثر فعالية لدى اليابانيين، حيث ينمو الورم لديهم بشكل أبطأ منه لدى سكان دول جنوب إفريقيا.

يُنصح بإجراء الفحص للمرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بسرطان الخلايا الكبدية. ويشمل ذلك الرجال الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا والذين لديهم أجسام مضادة لـ HBsAg أو أجسام مضادة لـ HCV في مصل دمهم، بالإضافة إلى المصابين بأمراض الكبد المزمنة، وخاصةً تليف الكبد المصاحب لعقد متجددة كبيرة. يُعد التصوير بالموجات فوق الصوتية طريقة فحص أكثر دقة من التصوير المقطعي المحوسب. وعادةً ما يتبع ذلك خزعة كبدية موجهة بإبرة دقيقة. كما ينبغي أخذ عينات من الأنسجة غير الورمية للكشف عن تليف الكبد المصاحب وتحديد نشاطه.

يُقاس مستوى ألفا فيتو بروتين في المصل كل 4-6 أشهر، خاصةً إذا كان مرتفعًا في البداية، وكذلك في حال اكتشاف عُقد تجددية كبيرة. لا يستبعد مستوى ألفا فيتو بروتين الطبيعي في المصل وجود سرطان الخلايا الكبدية.

تختلف أهمية هذا الفحص باختلاف البلد الذي يُجرى فيه. ففي اليابان، حيث يُعدّ سرطان الخلايا الكبدية صغيرًا نظرًا لبطء نموه وكثرة تغليفه، تُعدُّ قيمة الفحص كبيرة. في الوقت نفسه، تُعدُّ قيمته العملية ضئيلة في دول جنوب أفريقيا، حيث يتميز سرطان الخلايا الكبدية بالنمو السريع والخباثة العالية. وتحتل الدول الأوروبية مرتبة متوسطة في هذا الصدد. يعتمد الفحص الوقائي للسكان على مستوى التنمية الاقتصادية للبلد. ففي اليابان، تتوفر إجراءات مثل الموجات فوق الصوتية وتحديد مستوى ألفا فيتوبروتين على نطاق واسع وتُجرى مجانًا. ومع ذلك، لا تتوافر هذه الفرص في معظم دول العالم الأخرى. إن تشخيص سرطان الخلايا الكبدية ضعيف للغاية لدرجة أنه في الأماكن التي تُعدّ فيها تكلفة الفحص عاملًا مهمًا، يُلاحظ موقف متحفظ تجاه الفحص، نظرًا لعدم وجود ثقة راسخة في أنه سيساعد في تقليل الوفيات الناجمة عن هذا المرض.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]