متلازمة غيلان باريه

متلازمة غيلان باريه (التهاب الأعصاب المتعدد الحاد مجهول السبب؛ شلل لاندري؛ اعتلال الجذور العصبية المتعدد الالتهابي الحاد المزيل للميالين) هي اعتلال عصبي متعدد التهابي حاد، سريع التطور عادةً، يتميز بضعف العضلات وفقدان معتدل للحساسية الطرفية. مرض مناعي ذاتي. يعتمد التشخيص على البيانات السريرية. علاج متلازمة غيلان باريه: فصل البلازما، غلوبولين غاما، التنفس الاصطناعي عند الحاجة. تتحسن نتائج المتلازمة بشكل ملحوظ من خلال الرعاية الداعمة الكافية في وحدة العناية المركزة واستخدام أساليب العلاج المُعدِّل للمناعة الحديثة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علم الأوبئة

يتراوح معدل الإصابة بمتلازمة غيلان باريه بين 0.4 و4 حالات لكل 100,000 نسمة سنويًا. تصيب متلازمة غيلان باريه جميع الفئات العمرية، لكنها أكثر شيوعًا لدى الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 30 و50 عامًا، وبمعدل متساوٍ بين الرجال والنساء. لا تُعدّ الاختلافات العرقية والجغرافية والموسمية في معدل الإصابة بمتلازمة غيلان باريه سمةً مميزةً بشكل عام، باستثناء حالات اعتلال الأعصاب المحوري الحركي الحاد، وهو الأكثر شيوعًا في الصين، ويرتبط عادةً بالعدوى المعوية التي تسببها بكتيريا العطيفة الصائمية ، ولذلك يزداد حدوثه في الصيف.

يزداد معدل الإصابة بشكل ملحوظ بعد سن الأربعين. في المتوسط، يموت 600 شخص بسبب متلازمة غيلان باريه في الولايات المتحدة سنويًا. لذا، تُعدّ متلازمة غيلان باريه مشكلة صحية عامة بالغة الأهمية، لا سيما لكبار السن.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

الأسباب متلازمة غيلان باريه

أكثر اعتلالات الأعصاب الالتهابية المكتسبة شيوعًا. آلية المناعة الذاتية غير مفهومة تمامًا. هناك عدة أشكال معروفة: في بعضها، يسود نزع الميالين، وفي حالات أخرى، يتأثر المحور العصبي.

في حوالي ثلثي الحالات، تظهر المتلازمة بعد 5 أيام إلى 3 أسابيع من الإصابة بمرض مُعدٍ أو جراحة أو تطعيم. في 50% من الحالات، يرتبط المرض بالعدوى ببكتيريا العطيفة الصائمية، والفيروسات المعوية، وفيروسات الهربس (بما في ذلك الفيروس المضخم للخلايا والفيروسات المسببة لداء كثرة الوحيدات)، بالإضافة إلى أنواع الميكوبلازما. في عام 1975، انتشر وباء مرتبط ببرنامج تطعيم ضد إنفلونزا الخنازير.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

طريقة تطور المرض

قد يُفسر إزالة الميالين والتسلل الالتهابي في جذور الأعصاب الشوكية والأعصاب القريبة الأعراض السريرية لمتلازمة غيلان باريه. ويُعتقد أن المناعة الخلطية والخلوية تُشارك في التسبب في المرض. ويشير وجود الخلايا الليمفاوية والبلعميات في المناطق المحيطة بالأوردة وتفاعلها مع المحاور العصبية الميالينية، في المقام الأول، إلى دور محتمل لتفاعلات المناعة الذاتية في عملية إزالة الميالين. وقد أكدت الملاحظات السابقة هذا الرأي، حيث أشارت إلى أن تحصين حيوانات المختبر بالميالين المحيطي مع مادة مساعدة يُسبب التهاب الأعصاب التحسسي التجريبي. وعلى الرغم من ثبوت أن بروتينات الميالين النقية - على سبيل المثال، بروتين الميالين الأساسي P2 أو شظايا الببتيد من P2 وبروتين PO - قادرة على التسبب في اعتلال عصبي تجريبي، إلا أن الأجسام المضادة لهذه المركبات نادرًا ما تُكتشف في متلازمة غيلان باريه. الخلايا التائية المعزولة من الطحال والعقد اللمفاوية لدى فئران مُحصّنة بالببتيد الاصطناعي P2 53-78، قادرة على إعادة إنتاج التهاب أعصاب تحسسي تجريبي شديد لدى فئران متماثلة الجينات. وبالتالي، قد تتوسط الآليات المناعية الخلوية، وربما الخلطية، في إنشاء نموذج تجريبي للضرر الالتهابي للأعصاب الطرفية.

ركزت الدراسات الحديثة على دور الجلوكوكونجوتات والليبوبوليساكاريدات من غمد الميالين، أو غشاء خلايا شوان، أو الغشاء المحوري، كمستضدات رئيسية تُطلق الاستجابة الالتهابية/المناعية في متلازمة غيلان باريه. في دراسة مُفصلة أُجريت في اليابان، تم تحديد مستضدات كامبيلوباكتر جيجوني لدى المرضى. في هذه الدراسة، استُخدمت طريقة بينر للكشف عن الليبوبوليساكاريدات المستقرة حرارياً، وطريقة ليور للكشف عن مستضدات البروتين غير المستقرة حرارياً. عُزلت مستضدات PEN 19 وLIO 7 لبكتيريا C. jejuni بشكل أكثر تكرارًا لدى مرضى متلازمة غيلان باريه (52% و45% على التوالي) مقارنةً بالمرضى المصابين بالتهاب الأمعاء المتقطع الناتج عن C. jejuni (5% و3% على التوالي)، وارتبطت بزيادة في عيار الأجسام المضادة لـ GM1 (ربما بسبب وجود مستضد ليبوبولي سكاريد شبيه بـ GM1). ووفقًا لتقارير من دول أخرى، فإن الإصابة بـ C. jejuni أقل شيوعًا بكثير من الإصابة بمتلازمة غيلان باريه. بالإضافة إلى ذلك، كانت نسبة المرضى الذين لديهم أجسام مضادة لـ ganglioside أكثر تباينًا، حيث تراوحت بين 5% و60%. بالإضافة إلى ذلك، لم يُعثر على أي ارتباط بين وجود الأجسام المضادة لـ GM1 والمظاهر السريرية والكهربية الفيزيولوجية للمرض.

تُكتشف الأجسام المضادة لـ GQlb بكثرة في متلازمة ميلر فيشر. وباستخدام أساليب الكيمياء المناعية النسيجية، تم اكتشاف GQlb في المنطقة المجاورة للعقدة العصبية للأعصاب القحفية البشرية التي تُعصب العينين. وقد ثبت أن الأجسام المضادة لـ GQlb قادرة على منع انتقال العدوى في الجهاز العصبي العضلي لدى الفئران.

في المتغير الحركي المحوري لمتلازمة غيلان باريه، كان المرض يسبقه في كثير من الأحيان عدوى الجراثيم الجيجونية، وكانت الأجسام المضادة للجانغليوزيد GM1 ومنتج تنشيط المكمل C3d مرتبطة بالغلاف المحوري للألياف الحركية.

يمكن للأجسام المضادة لـ GMI أيضًا الارتباط بعقد رانفييه، مما يتداخل مع توصيل النبضات. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تسبب هذه الأجسام المضادة انحلال نهايات الألياف الحركية والمحاور العضلية، كما ثبت مؤخرًا لدى مرضى اعتلال الأعصاب المحوري الحركي الحاد. يمكن أن يؤدي التهاب الأمعاء الناتج عن الطفيليات المعوية الجيجونية إلى تحفيز متلازمة غيلان باريه من خلال تعزيز إنتاج خلايا غاما دلتا التائية، والتي يمكنها المشاركة بنشاط في العمليات الالتهابية/المناعية. يرتبط ارتفاع مستويات عامل نخر الورم ألفا (TNF-a) في المصل، ولكن ليس الإنترلوكين-1ب أو مستقبل الإنترلوكين-2 القابل للذوبان، بالتغيرات الكهربية الفيزيولوجية في متلازمة غيلان باريه. يشير فحص عينات التشريح إلى أن المتممة متورطة في بعض حالات متلازمة غيلان باريه الالتهابية الحادة الكلاسيكية المزيلة للميالين، كما يتضح من اكتشاف مكونات C3d وC5d-9 لمركب هجوم الغشاء على السطح الخارجي لخلايا شوان.

وبالتالي، فإن معظم المكونات التي تشارك عادةً في التسبب بالأمراض المناعية موجودة في متلازمة غيلان باريه. وعلى الرغم من أن الأجسام المضادة للجلوكوكونجوجيت من المرجح أن تشارك في التسبب بالأمراض في العديد من الأشكال السريرية المختلفة لمتلازمة غيلان باريه، إلا أن دورها الدقيق غير معروف. وحتى في حالة وجود الأجسام المضادة لـ GM1، فقد ترتبط ليس فقط بـ GM1، ولكن أيضًا بجليكوليبيدات أو جليكوبروتينات سكرية أخرى تحتوي على جزيئات كربوهيدراتية مماثلة. لذلك، فإن مستضدات خلايا شوان أو الغشاء المحوري المحددة التي تُوجَّه ضدها الاستجابة الالتهابية/المناعية، بالإضافة إلى الدور المحتمل للغلوبولينات المناعية، تتطلب توضيحًا. علاوة على ذلك، تفتقر العديد من حالات متلازمة غيلان باريه إلى أدلة على إصابة سابقة أو مصاحبة بالطفيليات الجيجونية، أو أجسام مضادة لـ GM1، أو دليل على وجود كائن حي آخر قد تُحفِّز مستضداته استجابة مناعية (على سبيل المثال، عن طريق المحاكاة الجزيئية).

تشير دراسات خزعة الأعصاب وتشريح الجثث إلى أن آليات المناعة الخلوية تساهم أيضًا في تطور متلازمة غيلان باريه. في الحالات الشديدة من متلازمة غيلان باريه، تتواجد الخلايا الليمفاوية والبلعميات على طول الألياف الحركية من الجذور إلى النهايات، مع وجود البلاعم النشطة على اتصال وثيق بالميالين أو الميالين البلعمي. على الرغم من أن النماذج التجريبية للاعتلال العصبي الالتهابي أظهرت أدلة على تورط الخلايا الليمفاوية التائية في تلف الأعصاب، إلا أنه لا يوجد دليل مقنع على حدوث ذلك لدى مرضى متلازمة غيلان باريه. تدعم البيانات المتراكمة حتى الآن تورط الخلايا الليمفاوية التائية النشطة في عبور الحاجز الدموي الدماغي وبدء إزالة الميالين، إلى جانب الأجسام المضادة لمستضدات الألياف العصبية المحددة، والسيتوكينات (مثل TNF-α وinterferon-γ)، ومكونات المتمم، بما في ذلك ربما مجمع هجوم الغشاء، والبلعميات النشطة. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتوضيح دور كل من هذه العناصر، وكذلك التسلسل الذي تشارك به في التسبب في متلازمة غيلان باريه.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

الأعراض متلازمة غيلان باريه

تشمل أعراض متلازمة غيلان باريه سيطرة الشلل الرخو (كلما كان أقرب، كان أعمق)، واضطرابات حسية أقل وضوحًا. عادةً، يبدأ ضعف شبه متماثل مع تنمل في الساقين، ونادرًا ما يبدأ في الذراعين أو الرأس. في 90% من الحالات، يصل الضعف إلى ذروته في الأسبوع الثالث من المرض. تُفقد منعكسات الأوتار العميقة، وتُحافظ العضلة العاصرة على وظيفتها. في الحالات الشديدة، يكون ضعف عضلات الوجه والبلعوم واضحًا في نصف الحالات. يلزم التنبيب والتهوية الاصطناعية في 5-10% من الحالات بسبب شلل عضلات الجهاز التنفسي.

أحيانًا (على ما يبدو في الشكل المتغير) يتطور خلل وظيفي لاإرادي حاد مع تقلبات في ضغط الدم، وإفراز غير طبيعي للهرمون المضاد لإدرار البول، واضطرابات في نظم القلب، وركود معوي، واحتباس البول، وضعف استجابة حدقة العين للضوء. متلازمة فيشر هي شكل نادر من متلازمة غيلان باريه، وتشمل شلل العين، وترنحًا، وفقدانًا للمنعكسات.

الأعراض الأولى وترتيب ظهورها وديناميكياتها

في الحالات النموذجية، يبدأ متلازمة غيلان باريه بضعف العضلات و/أو اضطرابات حسية (خدر، تنميل) في الأطراف السفلية، والتي تنتشر بعد بضع ساعات أو أيام إلى الأطراف العلوية.

الأعراض الأولى لمتلازمة غيلان باريه هي اضطرابات حسية، مثل تنمل القدمين. ورغم شيوع اكتشاف العلامات الموضوعية لاضطرابات الحس، إلا أنها عادةً ما تكون خفيفة. ومن المظاهر المبكرة وغير المريحة للمرض لدى المرضى ألم شديد في الظهر وخدر مؤلم في الأطراف. قد يصيب الشلل الأطراف السفلية في البداية، ثم ينتشر بسرعة، خلال بضع ساعات أو أيام، بشكل تصاعدي إلى الأطراف العلوية وعضلات الوجه والصدر والجهاز التنفسي. ومع ذلك، من الممكن أيضًا حدوث تطور آخر، حيث يبدأ المرض بضعف في عضلات الوجه والأطراف العلوية، ثم يصيب الأطراف السفلية. عادةً ما تكون الأعراض متماثلة منذ البداية، ويصاحب الشلل فقدان أو ضعف في الأوتار والمنعكسات السمحاقية. في متلازمة غيلان باريه، غالبًا ما تُصاب الألياف اللاإنباتية. تُكتشف الأعراض اللاإنباتية في حوالي 50% من الحالات، ولكن وظائف العضلة العاصرة عادةً لا تتأثر. يتطور المرض بشكل أحادي الطور: فترة من تزايد الأعراض تستمر لعدة أيام أو أسابيع، تليها فترة ثبات تتراوح بين عدة أيام وعدة أشهر، يليها التعافي على مدى عدة أشهر. في الفترة 1976-1977، سُجِّلت زيادة طفيفة في حالات متلازمة غيلان باريه المرتبطة بالتطعيم بلقاح إنفلونزا الخنازير، ولكن لم تُسجَّل أي ظاهرة مماثلة مع التطعيم بنوع آخر من لقاح الإنفلونزا في الفترة 1980-1988.

في الحالات الكلاسيكية، التي تظهر بمزيج من الأعراض الحركية والحسية واللاإرادية الناتجة عن اعتلال الجذور العصبية المتعدد المزيل للميالين، نادرًا ما يكون تشخيص متلازمة غيلان باريه صعبًا. ومع ذلك، توجد أيضًا أشكال محورية من متلازمة غيلان باريه، تتميز غالبًا باضطرابات حركية، واعتلال عصبي محوري حركي-حسي حاد. عادةً ما يظهر الشكل المحوري الحاد بخلل وظيفي أكثر حدة، ويكون تشخيصه أقل ملاءمة. ومن السمات المميزة لنوع آخر من متلازمة غيلان باريه، يُعرف بمتلازمة ميلر فيشر، مزيج من شلل العين، والترنح، وفقدان المنعكسات. من الناحية التشخيصية، في غياب أعراض تلف الأعصاب القحفية، حتى مع سلامة وظيفة العضلة العاصرة، من الضروري استبعاد انضغاط الحبل الشوكي باستخدام التصوير العصبي. في التشخيص التفريقي، من المهم أيضًا مراعاة البورفيريا الحادة المتقطعة، والتسمم المعدني الذي قد يسبب اعتلال الأعصاب المتعدد الحاد، والأمراض الجهازية مثل كثرة الوحيدات المعدية، والمتلازمات البارانيمائية، أو اضطرابات أيضية مختلفة. المرضى المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية مُهيَّئون للإصابة باعتلال الأعصاب المتعدد أو اعتلال الجذور العصبية المتعدد، والذي قد يرتبط بمتلازمة غيلان باريه، أو اعتلال الجذور العصبية المتعدد بالفيروس المضخم للخلايا، أو اللمفوما. يصعب التمييز بين هذه الحالات بناءً على المظاهر السريرية وحدها، ولكن فحص السائل الدماغي الشوكي في اعتلال الجذور العصبية المتعدد المرتبط بفيروس نقص المناعة البشرية يكشف عادةً عن كثرة العدلات ودلائل على تكاثر الفيروس.

يمكن أن يؤدي الخلل الوظيفي اللاإرادي (بما في ذلك اضطرابات التكيف، وألم البطن والصدر، وانخفاض ضغط الدم الشرياني، وتسرع القلب) إلى تفاقم حالة المريض بشكل ملحوظ، وهو علامة تشخيصية غير مواتية. في إحدى الدراسات، لوحظت علامات دون سريرية لإصابة الجهازين العصبيين الودي واللاودي، والتي تم اكتشافها باستخدام اختبارات الوظائف اللاإرادية، لدى الغالبية العظمى من المرضى.

مقياس شدة العجز الحركي في أمريكا الشمالية

درجة	العلامات
0	القاعدة
أنا	اضطرابات الحركة البسيطة
الثاني	القدرة على المشي لمسافة 5 أمتار دون دعم
الثالث	القدرة على المشي لمسافة 5 أمتار مع الدعم
الرابع	عدم القدرة على المشي لمسافة 5 أمتار مع الدعم أو المساعدة (طريح الفراش أو على كرسي متحرك)
الخامس	الحاجة إلى التهوية الاصطناعية

• يصاب ثلث المرضى بالفشل التنفسي.
• في معظم الحالات، تُلاحظ اضطرابات في الحساسية السطحية، على شكل نقص أو فرط إحساس خفيف أو متوسط من النوع متعدد الأعصاب (مثل "الجوارب والقفازات"). غالبًا ما يُلاحظ ألم في الوركين وأسفل الظهر والأرداف. يمكن أن تكون هذه الاضطرابات ناتجة عن ألم عضلي أو عصبي (ناتج عن تلف الأعصاب الحسية). تُكتشف اضطرابات في الحساسية العميقة (خاصةً الاهتزاز وإحساس العضلات والمفاصل)، والتي قد تكون شديدة جدًا (تصل إلى فقدان كامل للحس)، لدى حوالي نصف المرضى.
• تُلاحظ إصابات في الأعصاب القحفية لدى معظم المرضى. قد تتأثر أي عصب قحفي في هذه العملية (باستثناء الزوجين الأول والثاني)، ولكن إصابات الأزواج السابع والتاسع والعاشر هي الأكثر شيوعًا، والتي تتجلى في شلل عضلات الوجه واضطرابات بصلية.
• تتم ملاحظة الاضطرابات النباتية في أكثر من نصف المرضى ويمكن تمثيلها بالاضطرابات التالية.
  • ارتفاع ضغط الدم الشرياني العابر أو المستمر، أو في حالات أقل شيوعًا، انخفاض ضغط الدم الشرياني.
  • عدم انتظام ضربات القلب، في أغلب الأحيان تسرع القلب الجيبي.
  • اضطراب التعرق [موضعي (راحة اليدين، القدمين، الوجه) أو فرط التعرق العام].
  • اضطرابات في الجهاز الهضمي (الإمساك، الإسهال، وفي حالات نادرة انسداد الأمعاء).
  • يعتبر خلل وظائف أعضاء الحوض (عادة احتباس البول) نادرًا وعادة ما يكون خفيفًا ومؤقتًا.
• في متلازمة ميلر-فيشر، تهيمن على الصورة السريرية ترنح، والذي عادةً ما يكون مصحوبًا بأعراض مخيخية، وفي حالات نادرة، مختلط (مخيخي-حسي)، وشلل جزئي أو كلي في العين، ومن المحتمل أيضًا تلف أعصاب قحفية أخرى (VII، IX، X). عادةً ما يكون الشلل خفيفًا، وفي ربع الحالات، توجد اضطرابات حساسية.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

معايير تشخيص متلازمة غيلان باريه

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

علامات متلازمة غيلان باريه اللازمة لتشخيص المرض

• أ. ضعف العضلات التدريجي في أكثر من طرف
• ب. انعدام المنعكسات الوترية

علامات متلازمة غيلان باريه التي تدعم التشخيص

• أ. العلامات السريرية (مرتبة حسب الأهمية)
  • التقدم: يتطور ضعف العضلات بسرعة ولكنه يتوقف عن التقدم في غضون 4 أسابيع من البداية.
  • التناظر النسبي: نادرًا ما يكون التناظر مطلقًا، ولكن إذا تأثر أحد الأطراف، فإن الطرف المقابل يتأثر أيضًا (تعليق: غالبًا ما يبلغ المرضى عن عدم تناسق الأعراض في بداية المرض، ولكن بحلول وقت الفحص الموضوعي، تكون الآفات عادةً متناظرة).
  • الأعراض الذاتية والموضوعية لضعف الحواس.
  • تلف الأعصاب القحفية: شلل عضلات الوجه.
  • التعافي: يبدأ عادةً بعد أسبوعين إلى أربعة أسابيع من توقف تطور المرض، ولكن قد يتأخر أحيانًا لعدة أشهر. يستعيد معظم المرضى وظائفهم بشكل كامل.
  • الاضطرابات النباتية: عدم انتظام ضربات القلب وغيرها من اضطرابات النظم، انخفاض ضغط الدم الشرياني الوضعي، ارتفاع ضغط الدم الشرياني، اضطرابات الأوعية الدموية الحركية.
  • عدم وجود حمى عند بداية المرض (في بعض الحالات، من الممكن وجود حمى عند بداية المرض بسبب أمراض متزامنة أو أسباب أخرى؛ وجود الحمى لا يستبعد متلازمة غيلان باريه، لكنه يزيد من احتمالية الإصابة بمرض آخر، وخاصة شلل الأطفال).
• ب. الخيارات
  • اضطرابات حسية شديدة مع الألم.
  • تطور المرض على مدار أربعة أسابيع. في بعض الأحيان، قد يتطور المرض على مدار عدة أسابيع أو قد تحدث انتكاسات طفيفة.
  • توقف التقدم دون شفاء لاحق أو استمرار الأعراض المتبقية الشديدة المستمرة.
  • وظائف العضلة العاصرة: عادة لا تتأثر العضلة العاصرة، ولكن في بعض الحالات قد تحدث اضطرابات في التبول.
  • إصابة الجهاز العصبي المركزي: تؤثر متلازمة غيلان باريه على الجهاز العصبي المحيطي، ولا يوجد دليل موثوق على احتمالية إصابة الجهاز العصبي المركزي. يعاني بعض المرضى من ترنح مخيخي شديد، أو أعراض مرضية في القدم الباسطة، أو عسر التلفظ، أو مستوى غير واضح من ضعف الحواس (ما يشير إلى ضعف توصيلي). ومع ذلك، لا يستبعد وجود أعراض نموذجية أخرى تشخيص متلازمة غيلان باريه.
• ج. التغيرات في السائل النخاعي التي تؤكد التشخيص
  • البروتين: بعد أسبوع من ظهور المرض، يصبح تركيز البروتين في السائل النخاعي مرتفعًا (خلال الأسبوع الأول قد يكون طبيعيًا).
  • خلوي: يصل محتوى الكريات البيضاء وحيدة النواة في السائل الدماغي الشوكي إلى 10 في 1 ميكرولتر (إذا كان محتوى الكريات البيضاء 20 في 1 ميكرولتر أو أكثر، يلزم إجراء فحص شامل. إذا كان محتواها أكثر من 50 في 1 ميكرولتر، يتم رفض تشخيص متلازمة غيلان باريه؛ الاستثناء هو المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية وداء لايم).

علامات متلازمة غيلان باريه التي تثير الشكوك حول التشخيص

1. عدم تناسق مستمر واضح في الشلل.
2. اضطرابات الحوض المستمرة.
3. وجود اضطرابات الحوض في بداية المرض.
4. يبلغ محتوى الكريات البيضاء وحيدة النواة في السائل الدماغي الشوكي أكثر من 50 في 1 ميكرولتر.
5. وجود كريات الدم البيضاء متعددة الأشكال في السائل الدماغي الشوكي.
6. مستوى واضح من اضطرابات الحساسية

علامات متلازمة غيلان باريه التي تستبعد التشخيص

1. الإساءة الحالية لاستخدام المذيبات العضوية المتطايرة (إساءة استخدام المواد).
2. اضطرابات في استقلاب البورفيرين، مما يستدعي تشخيص البورفيريا الحادة المتقطعة (زيادة إفراز البورفوبيلينوجين أو حمض الأمينوليفولينيك في البول).
3. عانيت مؤخرًا من مرض الدفتيريا.
4. وجود أعراض اعتلال الأعصاب بسبب التسمم بالرصاص (شلل عضلات الطرف العلوي، وأحيانا غير متماثل، مع ضعف شديد في عضلات اليد الباسطة) أو وجود دليل على التسمم بالرصاص.
5. وجود ضعفات حسية فقط.
6. تشخيص موثوق لمرض آخر يظهر بأعراض مشابهة لمتلازمة غيلان باريه (شلل الأطفال، التسمم الغذائي، الاعتلال العصبي السام).

في الآونة الأخيرة، اعتبر بعض المؤلفين الاعتلال العصبي الحسي الحاد، والذي يتجلى حصريًا من خلال الاضطرابات الحسية، شكلًا غير نمطي نادرًا من متلازمة غيلان باريه.

إستمارات

في الوقت الحالي، يتم التمييز بين أربعة متغيرات سريرية رئيسية في إطار متلازمة غيلان باريه.

• اعتلال الأعصاب المتعدد الالتهابي الحاد المزيل للميالين هو الشكل الكلاسيكي الأكثر شيوعًا (85-90٪) لمتلازمة غيلان باريه.
• تُلاحظ الأشكال المحورية لمتلازمة غيلان باريه بشكل أقل بكثير (10-15%). يتميز الاعتلال العصبي المحوري الحركي الحاد بتلف معزول في الألياف الحركية، وهو أكثر شيوعًا في الدول الآسيوية (الصين) وأمريكا الجنوبية. في الاعتلال العصبي المحوري الحسي الحركي الحاد، تتأثر الألياف الحركية والحسية على حد سواء، ويرتبط هذا النوع بمسار طويل الأمد وتوقعات غير مواتية.
• يتميز متلازمة ميلر-فيشر (لا تزيد عن 3% من الحالات) بشلل العين، وخلل في حركة المخيخ، وفقدان المنعكسات مع شلل خفيف عادة.

بالإضافة إلى الأشكال الرئيسية، تم التعرف مؤخرًا على العديد من الأشكال غير النمطية للمرض - خلل التوتر العصبي اللاإرادي الحاد، والاعتلال العصبي الحسي الحاد، والاعتلال العصبي القحفي الحاد، والتي نادرًا ما يتم ملاحظتها.

[ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]

التشخيص متلازمة غيلان باريه

عند جمع التاريخ المرضي، من الضروري توضيح الجوانب التالية.

• وجود عوامل مُحفِّزة. في حوالي 80% من الحالات، يسبق ظهور متلازمة غيلان باريه مرض أو حالة مرضية أخرى قبل أسبوع إلى ثلاثة أسابيع.
• التهابات الجهاز الهضمي، أو الجهاز التنفسي العلوي، أو أي التهابات أخرى. يُلاحظ ارتباطها بالعدوى المعوية التي تسببها بكتيريا العطيفة الصائمية بشكل أكثر وضوحًا. لدى الأشخاص الذين أصيبوا بداء العطيفة، يكون خطر الإصابة بمتلازمة غيلان باريه خلال شهرين بعد المرض أعلى بحوالي 100 مرة منه لدى عامة السكان. يمكن أن تتطور متلازمة غيلان باريه أيضًا بعد الإصابة بعدوى فيروسات الهربس (فيروس مضخم الخلايا، فيروس إبشتاين بار، فيروس الحماق النطاقي)، المستدمية النزلية، الميكوبلازما، الحصبة، النكاف، داء لايم، وغيرها. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تتطور متلازمة غيلان باريه مع الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية.
• التطعيم (ضد داء الكلب، ضد الكزاز، الانفلونزا، الخ).
• التدخلات الجراحية أو الإصابات من أي موضع.
• تناول بعض الأدوية (الأدوية المحللة للخثرة، الأيزوتريتينوين، وغيرها) أو ملامسة المواد السامة.
• في بعض الأحيان يتطور متلازمة غيلان باريه على خلفية أمراض المناعة الذاتية (الذئبة الحمامية الجهازية) والأورام (الورم اللمفاوي الحبيبي وأورام الغدد الليمفاوية الأخرى).

الدراسات المعملية والأدواتية

• - الدراسات السريرية العامة (تعداد الدم الكامل، تحليل البول الكامل).
• كيمياء الدم الحيوية: تركيز الإلكتروليتات في المصل، وتركيب غازات الدم الشرياني. عند التخطيط لعلاج محدد بالغلوبولينات المناعية من الفئة G، من الضروري تحديد نسب الغلوبولين المناعي (Ig) في الدم. عادةً ما يرتبط انخفاض تركيز الغلوبولين المناعي (IgA) بنقص وراثي، وفي مثل هذه الحالات، يكون هناك خطر كبير للإصابة بصدمة الحساسية المفرطة (يُمنع استخدام العلاج بالغلوبولين المناعي).
• دراسات السائل النخاعي (الخلايا، تركيز البروتين).
• دراسات مصلية عند الاشتباه في دور مسببات بعض أنواع العدوى (مثل علامات فيروس نقص المناعة البشرية، الفيروس المضخم للخلايا، فيروس إبشتاين بار، بوريليا بورغدورفيري، كامبيلوباكتر جيجوني، إلخ). في حال الاشتباه في الإصابة بشلل الأطفال، يلزم إجراء دراسات فيروسية ومصلية (قياس عيار الأجسام المضادة في عينات المصل).
• تخطيط كهربية العضلات (EMG)، الذي تُعدّ نتائجه بالغة الأهمية لتأكيد التشخيص وتحديد شكل متلازمة غيلان باريه. يُشار إلى أن نتائج تخطيط كهربية العضلات قد تكون طبيعية خلال الأسبوع الأول من المرض.
• لا تسمح طرق التصوير العصبي (MRI) بتأكيد تشخيص متلازمة غيلان باريه، ولكن قد تكون ضرورية للتشخيص التفريقي مع أمراض الجهاز العصبي المركزي (السكتة الدماغية الحادة، التهاب الدماغ، التهاب النخاع).
• تخطيط القلب الكهربائي.
• مراقبة وظيفة الجهاز التنفسي الخارجية [تحديد السعة الحيوية للرئتين (VC) للتعرف في الوقت المناسب على المؤشرات لنقل المريض إلى التهوية الميكانيكية.
• في الحالات الشديدة (خاصة مع التقدم السريع للمرض، واضطرابات البصلة، واضطرابات الجهاز العصبي اللاإرادي الشديدة)، وكذلك أثناء التهوية الميكانيكية، يكون من الضروري مراقبة العلامات الحيوية الرئيسية (في وحدة العناية المركزة): ضغط الدم، تخطيط كهربية القلب، قياس التأكسج النبضي، وظيفة الجهاز التنفسي وغيرها (اعتمادًا على الحالة السريرية المحددة والعلاج الذي يتم إعطاؤه).

[ 34 ]، [ 35 ]

المعايير العصبية الفسيولوجية لتصنيف متلازمة غيلان باريه

القاعدة (يجب أن تكون جميع العلامات أدناه موجودة في جميع الأعصاب التي يتم فحصها)

1. زمن الاستجابة الحركية البعيدة <100% من الحد الأعلى الطبيعي.
2. الحفاظ على الموجة F وزمن وصولها <100% من الحد الأعلى الطبيعي.
3. SRV >100% من الحد الأدنى الطبيعي.
4. تبلغ سعة الاستجابة M أثناء التحفيز عند النقطة البعيدة >100% من الحد الأدنى الطبيعي.
5. تكون سعة الاستجابة M أثناء التحفيز عند النقطة القريبة >100% من الحد الأدنى الطبيعي.
6. نسبة "سعة الاستجابة M أثناء التحفيز عند النقطة القريبة/سعة الاستجابة M أثناء التحفيز عند النقطة البعيدة" >0.5

آفة إزالة الميالين الأولية (يجب أن تكون إحدى العلامات على الأقل موجودة في عصبين على الأقل تم فحصهما، أو يجب أن تكون علامتان موجودتين في عصب واحد إذا كانت جميع الأعصاب الأخرى غير قابلة للإثارة وكانت سعة الاستجابة M أثناء التحفيز عند النقطة البعيدة >10٪ من الحد الأدنى الطبيعي).

1. SRV <90% من الحد الأدنى الطبيعي (<85% إذا كانت سعة الاستجابة M أثناء التحفيز عند النقطة البعيدة <50% من الحد الأدنى الطبيعي).
2. زمن الاستجابة الحركية البعيد > 110% من الحد الأعلى الطبيعي (> 120% إذا كانت سعة الاستجابة الحركية أثناء التحفيز عند النقطة البعيدة < 100% من الحد الأدنى الطبيعي).
3. نسبة "سعة الاستجابة M أثناء التحفيز عند النقطة القريبة / سعة الاستجابة M أثناء التحفيز عند النقطة البعيدة" <0.5 وسعة الاستجابة M أثناء التحفيز عند النقطة البعيدة >20% من الحد الأدنى الطبيعي.
4. زمن انتقال الموجة F > 120% من الحد الأعلى الطبيعي

آفة محورية أولية

• غياب جميع علامات إزالة الميالين المذكورة أعلاه في جميع الأعصاب التي تم فحصها (وجود واحد منها في أحد الأعصاب مقبول إذا كانت سعة الاستجابة M أثناء التحفيز عند النقطة البعيدة أقل من 10% من الحد الأدنى الطبيعي) وكانت سعة الاستجابة M أثناء التحفيز عند النقطة البعيدة أقل من 80% من الحد الأدنى الطبيعي في عصبين على الأقل

عدم حساسية الأعصاب

• لا يمكن استحضار الاستجابة M أثناء التحفيز عند النقطة البعيدة في أي من الأعصاب (أو يمكن استحضارها فقط في عصب واحد بسعة <10% من الحد الأدنى الطبيعي)

هزيمة غير مؤكدة

لا يفي بمعايير أي من النماذج المذكورة أعلاه

قد يشمل هذا النموذج حالات اعتلال المحور العصبي الشديد الأولي، وإزالة الميالين الشديد في الجزء البعيد مع انسداد التوصيل، والتنكس الواليري الثانوي بعد إزالة الميالين؛ ولا يمكن التمييز بينها عصبيًا.

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

• يتم علاج المرضى المصابين بالأشكال الشديدة من متلازمة غيلان باريه بالتعاون مع طبيب من وحدة العناية المركزة.
• في حالة وجود اضطرابات قلبية وعائية شديدة (ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد المستمر، عدم انتظام ضربات القلب)، قد تكون هناك حاجة إلى استشارة طبيب القلب.

بيانات من طرق البحث الإضافية

تُعد تخطيط كهربية العضل (EMG)، ودراسات سرعة التوصيل العصبي، وفحص السائل النخاعي ذات أهمية تشخيصية كبيرة في متلازمة غيلان باريه. بدءًا من اليوم الثالث إلى اليوم السابع بعد ظهور الأعراض الأولى، تكشف الدراسات الكهربية الفيزيولوجية عن تباطؤ في التوصيل على طول الألياف الحركية، و(بدرجة أقل) الحسية، وإطالة فترة الكمون البعيدة وفترة الكمون للموجة F، وانخفاض سعة جهد الفعل العضلي الكلي (استجابة M)، وأحيانًا جهد الفعل الحسي، بالإضافة إلى انسدادات التوصيل البؤرية وغير المتماثلة، مما يشير إلى اعتلال الأعصاب المتعدد القطعي المزيل للميالين. من ناحية أخرى، في اعتلال الأعصاب المتعدد المحوري الحركي الحاد، قد تكون سعة جهد الفعل الحسي وسرعة التوصيل على طول الألياف الحسية طبيعية، ولكن هناك انخفاض في سعة جهد الفعل العضلي الكلي وتباطؤ طفيف فقط في التوصيل على طول الألياف الحركية. عند تأثر الألياف الحركية والحسية، قد تتغير كلٌّ من جهود الفعل العضلية الكلية وجهود الفعل الحسية بشكل كبير، وقد يصعب قياس زمن الاستجابة البعيد وسرعات التوصيل، مما يشير إلى اعتلال عصبي حركي حسي شديد. في متلازمة ميلر فيشر، التي تظهر مصحوبةً بالرنح وشلل العين وفقدان المنعكسات، تبقى قوة العضلات محفوظة، وقد تكون سرعات التوصيل العصبي وتخطيط كهربية العضل في الأطراف طبيعية.

عند فحص السائل النخاعي لدى مرضى متلازمة غيلان باريه، يُكتشف ارتفاع في محتوى البروتين يتجاوز 60 ملغ/ديسيلتر، مع خلوي طبيعي (لا يزيد عن 5 خلايا في ميكرولتر واحد). مع ذلك، قد يكون محتوى البروتين في السائل النخاعي طبيعيًا في الأيام الأولى من المرض، بينما لا يُستبعد تشخيص متلازمة غيلان باريه من خلال ارتفاع في محتوى البروتين إلى 30 خلية في ميكرولتر واحد.

نظرًا لأن خزعة العصب الظنبوبي لا تكشف عادةً عن علامات الالتهاب أو إزالة الميالين، فإن هذه الطريقة غير مدرجة في مجموعة الدراسات القياسية في معظم مرضى متلازمة غيلان باريه، ولكنها قد تكون مهمة في البحث العلمي. تشير الدراسات الباثومورفولوجية إلى أن متلازمة غيلان باريه تؤثر بشكل رئيسي على الأجزاء القريبة من الأعصاب وجذور الأعصاب الشوكية: حيث يتم الكشف عن الوذمة وإزالة الميالين القطعية وتسلل الخلايا وحيدة النواة، بما في ذلك الخلايا البلعمية، في الغلاف الداخلي للعصب. تتفاعل الخلايا وحيدة النواة مع كل من خلايا شوان وغمد الميالين. على الرغم من أن متلازمة غيلان باريه هي اعتلال عصبي متعدد الجذور، إلا أنه يمكن أيضًا الكشف عن التغيرات المرضية في الجهاز العصبي المركزي (CNS). في معظم حالات التشريح الـ 13، تم العثور على تسلل وحيد النواة مع الخلايا الليمفاوية والخلايا البلعمية النشطة في الحبل الشوكي والنخاع المستطيل والجسر. ومع ذلك، لم يتم الكشف عن إزالة الميالين الأولية في الجهاز العصبي المركزي. وفي المسار الطويل الأمد، تم تنشيط نوع الخلايا الالتهابية السائد في الجهاز العصبي المركزي والمحيطي من خلال الخلايا البلعمية، بالإضافة إلى ذلك، تم الكشف عن الخلايا الليمفاوية التائية CD4 ⁺ و CD8 ⁺ هناك.

[ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]

تشخيص متباين

يجب التمييز بين متلازمة غيلان باريه وأمراض أخرى تتجلى في شلل طرفي حاد، وخاصةً شلل الأطفال (خاصةً لدى الأطفال الصغار) واعتلالات الأعصاب المتعددة الأخرى (الدفتيريا والبورفيريا). بالإضافة إلى ذلك، قد تتشابه صورة سريرية لإصابات الحبل الشوكي وجذع الدماغ (التهاب النخاع المستعرض، والسكتة الدماغية في الجهاز الفقري القاعدي)، والأمراض التي تُسبب ضعفًا في انتقال الإشارات العصبية العضلية (الوهن العضلي، والتسمم الغذائي).

• في التشخيص التفريقي لشلل الأطفال، من الضروري مراعاة بيانات التاريخ الوبائي، ووجود حمى عند بداية المرض، وأعراض الجهاز الهضمي، وعدم تناسق الآفة، وغياب اضطرابات الحساسية الموضوعية، وارتفاع مستوى الخلايا في السائل الدماغي الشوكي. ويُؤكد تشخيص شلل الأطفال من خلال الدراسات الفيروسية أو المصلية.
• قد يُشبه اعتلال الأعصاب المتعدد في البورفيريا الحادة المتقطعة متلازمة غيلان باريه، ولكنه عادةً ما يكون مصحوبًا بمجموعة متنوعة من الأعراض النفسية المرضية (الأوهام والهلوسة، إلخ) وآلام شديدة في البطن. ويُؤكد التشخيص برصد زيادة في تركيز البورفوبيلينوجين في البول.
• يتميز التهاب النخاع المستعرض بخلل مبكر ومستمر في وظائف أعضاء الحوض، ووجود مستوى من الاضطرابات الحسية، وغياب الضرر في الأعصاب القحفية.
• من المحتمل ظهور أعراض مشابهة لأعراض متلازمة غيلان باريه في حالات احتشاء جذع الدماغ الواسع النطاق المصحوب بتطور شلل رباعي، والذي يتميز في المرحلة الحادة بخصائص شلل طرفي. ومع ذلك، تتميز هذه الحالات بتطور حاد (عادةً خلال بضع دقائق)، وفي معظم الحالات، بفقدان الوعي (غيبوبة)، وهو ما لا يُلاحظ في متلازمة غيلان باريه. ويُؤكد التشخيص أخيرًا باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي.
• يختلف الوهن العضلي عن متلازمة غيلان باريه في تباين الأعراض، وغياب الاضطرابات الحسية، والتغيرات المميزة في ردود فعل الأوتار. يُؤكَّد التشخيص بتخطيط كهربية العضل (EMG) والفحوصات الدوائية.
• بالإضافة إلى البيانات الوبائية المقابلة، يتميز التسمم الغذائي بنوع تنازلي من انتشار الشلل، والحفاظ على ردود الفعل الوترية في بعض الحالات، وغياب الاضطرابات الحسية والتغيرات في السائل النخاعي.

علاج او معاملة متلازمة غيلان باريه

أهداف علاج متلازمة غيلان باريه هي الحفاظ على الوظائف الحيوية، وإيقاف العملية المناعية الذاتية بمساعدة العلاج المحدد، ومنع المضاعفات.

دواعي الاستشفاء

يخضع جميع المرضى المصابين بمتلازمة غيلان باريه إلى الاستشفاء في مستشفى يحتوي على وحدة الإنعاش والعناية المركزة.

العلاجات غير الدوائية لمتلازمة غيلان باريه

في حوالي 30% من حالات متلازمة غيلان باريه، يتطور فشل تنفسي حاد (بسبب شلل الحجاب الحاجز وعضلات الجهاز التنفسي)، مما يتطلب تهوية اصطناعية. مؤشرات التنبيب مع التهوية الاصطناعية اللاحقة هي انخفاض ضغط الدم الرئوي إلى 15-20 مل/كغ، وضغط الأكسجين في الدم (PaO2) أقل من _{60مم زئبق،} أو انخفاض ضغط الأكسجين في الدم _(SaO2) أقل من 95% مع استنشاق أكسجين إضافي، وضغط ثاني أكسيد الكربون في الدم (PaCO2) _{أكثر من 50 مم زئبق.تُحدد} مدة التهوية الاصطناعية (من عدة أيام إلى أشهر) بشكل فردي، مع التركيز على ضغط الدم الرئوي، واستعادة القدرة _على البلع ومنعكس السعال، والديناميكيات العامة للمرض. يُفصل المريض عن جهاز التنفس الاصطناعي تدريجيًا، وصولًا إلى مرحلة التهوية القسرية المتقطعة.

في الحالات الشديدة مع شلل واضح، فإن الرعاية المناسبة لها أهمية أساسية لمنع المضاعفات المرتبطة بعدم قدرة المريض على الحركة لفترة طويلة (قرح الفراش، والالتهابات، ومضاعفات الانصمام الخثاري، وما إلى ذلك): التغيير الدوري (كل ساعتين أو أكثر) لموضع المريض، والعناية بالجلد، ومنع الاستنشاق [تطهير تجويف الفم والأنف، والتغذية من خلال أنبوب أنفي معدي، وتطهير القصبة الهوائية والشعب الهوائية (أثناء التهوية الاصطناعية)]، ومراقبة وظائف المثانة والأمعاء، والتمارين السلبية وتدليك الأطراف، وما إلى ذلك.

في حالة استمرار بطء ضربات القلب مع خطر الإصابة بانقطاع الانقباض، قد يكون من الضروري تركيب جهاز تنظيم ضربات القلب المؤقت.

العلاج الدوائي وتبادل البلازما

كعلاج محدد لمتلازمة غيلان باريه، يهدف إلى إيقاف عملية المناعة الذاتية، يُستخدم حاليًا العلاج النبضي بالغلوبولينات المناعية من الفئة G وفصل البلازما. وتُستخدم طرق العلاج المحددة في الحالات الشديدة (بدرجة 4 و5 نقاط على مقياس أمريكا الشمالية لشدة العجز الحركي) والحالات المتوسطة (2-3 نقاط). فعالية كلتا الطريقتين متقاربة، واستخدامهما معًا غير مناسب. يُختار أسلوب العلاج بشكل فردي، مع مراعاة توافره، وموانع الاستعمال المحتملة، وما إلى ذلك.

• يُعدّ فصل البلازما طريقةً فعّالة لعلاج متلازمة غيلان باريه، إذ يُخفّض بشكلٍ ملحوظ من شدة الشلل، ويُقلّل من مُدّة التهوية الميكانيكية، ويُحسّن النتائج الوظيفية. عادةً ما تُجرى 4-6 عمليات جراحية بفاصل يوم واحد؛ ويجب ألا يقلّ حجم البلازما المُستبدلة خلال العملية الواحدة عن 40 مل/كغ. ويُستخدم محلول كلوريد الصوديوم 0.9%، والريوبولي غلوسين، ومحلول الألبومين كوسائط بديلة. يُمنع فصل البلازما نسبيًا في حالات فشل الكبد، وأمراض القلب والأوعية الدموية الشديدة، واضطرابات تخثر الدم، والالتهابات. من المضاعفات المحتملة اضطرابات الدورة الدموية (انخفاض ضغط الدم)، والحساسية، واختلال توازن الكهارل، والاضطرابات النزفية، وتطور انحلال الدم. جميعها نادرة الحدوث.
• يُعطى الغلوبولين المناعي من الفئة G عن طريق الوريد بجرعة 0.4 غ/كغ مرة واحدة يوميًا لمدة 5 أيام. يُقلل العلاج بالغلوبولين المناعي، كما هو الحال مع فصل البلازما، من مدة البقاء على التهوية الميكانيكية ويُحسّن النتائج الوظيفية. الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا هي الصداع، وآلام العضلات، والحمى، والغثيان؛ ويمكن تخفيف شدتها بتقليل معدل التسريب. الآثار الجانبية الشديدة، مثل الانصمام الخثاري، والتهاب السحايا العقيم، وانحلال الدم، والفشل الكلوي الحاد، وغيرها، نادرة للغاية. يُمنع استخدام الغلوبولين المناعي البشري الطبيعي في حالات نقص الغلوبولين المناعي A الخلقي، وفي حال وجود تاريخ من ردود الفعل التحسسية تجاه مستحضرات الغلوبولين المناعي.

العلاج العرضي لمتلازمة غيلان باريه

• العلاج بالتسريب لتصحيح اضطرابات توازن الحمض والقاعدة والماء والإلكتروليت وانخفاض ضغط الدم الشرياني الشديد.
• في حالة ارتفاع ضغط الدم الشرياني المستمر والشديد، يتم وصف الأدوية الخافضة للضغط (حاصرات بيتا أو حاصرات قنوات الكالسيوم).
• في حالة عدم انتظام ضربات القلب الشديد، يتم وصف حاصرات بيتا (بروبرانولول)؛ وفي حالة بطء القلب، يتم وصف الأتروبين.
• في تطور العدوى المتزامنة، يكون العلاج بالمضادات الحيوية ضروريًا (يتم استخدام الأدوية واسعة الطيف، على سبيل المثال، الفلوروكينولونات).
• للوقاية من تجلط الأوردة العميقة والانسداد الرئوي، يتم وصف الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي بجرعات وقائية (مرتين في اليوم).
• بالنسبة للألم الناتج عن مصدر الألم (العضلي، الميكانيكي)، ينصح باستخدام الباراسيتامول أو مضادات الالتهاب غير الستيرويدية؛ وفي حالة الألم العصبي، فإن الأدوية المفضلة هي جابابنتين، كاربامازيبين، بريجابالين.

العلاج الجراحي لمتلازمة غيلان باريه

إذا كانت هناك حاجة إلى تهوية اصطناعية طويلة الأمد (أكثر من 7-10 أيام)، يُنصح بإجراء ثقب في القصبة الهوائية. في حالات الاضطرابات البصلية الشديدة والمزمنة، قد يلزم إجراء ثقب في المعدة.

المبادئ العامة لعلاج متلازمة غيلان باريه

يتطلب علاج الأعراض الحادة والمتزايدة بسرعة لمتلازمة غيلان باريه رعاية داعمة في وحدة العناية المركزة، بالإضافة إلى تأثير على الآليات المناعية لتطور المرض. يجب إدخال مرضى متلازمة غيلان باريه إلى المستشفى لمراقبة دقيقة لوظائف الجهاز التنفسي والجهاز اللاإرادي. كلما زادت سرعة الشلل، زادت احتمالية الحاجة إلى التهوية الاصطناعية. خلال فترة تزايد الأعراض، من الضروري إجراء فحص عصبي دوري، وتقييم السعة الحيوية للرئتين، والحفاظ على سالكية مجرى الهواء مع شفط المخاط بانتظام. في المراحل المبكرة من المرض، من الضروري اليقظة المستمرة، لأنه حتى في غياب اضطرابات واضحة في وظائف الجهاز التنفسي والجهاز البصلي، يمكن أن يؤدي الاستنشاق البسيط إلى زيادة كبيرة في الخلل الوظيفي اللاإرادي ويؤدي إلى فشل تنفسي.

يُعزى تحسن التشخيص وانخفاض معدل الوفيات في متلازمة غيلان باريه في السنوات الأخيرة بشكل كبير إلى الإدخال المبكر للمرضى إلى وحدات العناية المركزة. قد تشمل مؤشرات نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة والتفكير في التنبيب انخفاض السعة الحيوية إلى أقل من 20 مل/كغ وصعوبة إخراج الإفرازات من الجهاز التنفسي. يهدف النقل المبكر إلى تجنب التنبيب الطارئ في حالات الفشل التنفسي الحاد المصحوب بتقلبات حادة في ضغط الدم ومعدل ضربات القلب، مما قد يؤدي إلى خلل في عضلة القلب أو احتشاء. من أهم أهداف الرعاية الداعمة الوقاية من التهابات الرئة والمسالك البولية وعلاجها في الوقت المناسب، بالإضافة إلى الوقاية من تجلط الأوردة العميقة في الساق وما يليه من انسداد رئوي عن طريق إعطاء الهيبارين (5000 وحدة دولية مرتين يوميًا) تحت الجلد. من الضروري أيضًا مراقبة التغذية ووظائف الأمعاء. نظرًا لأن الخلل الوظيفي اللاإرادي له تأثير كبير على معدل الوفيات، فإن المراقبة المستمرة لنشاط القلب وضغط الدم ضرورية.

من أهم جوانب رعاية مرضى متلازمة غيلان باريه في وحدة العناية المركزة، والتي لا تُؤخذ دائمًا في الاعتبار، معالجة القلق الشديد الذي قد ينتج عن تثبيت المريض تمامًا على خلفية الحفاظ على ذكائه. في هذا الصدد، يُعد الدعم النفسي بالغ الأهمية. يجب شرح طبيعة المرض وخصائص مساره، بما في ذلك إمكانية تطوره، للمرضى، وتعريفهم بأساليب العلاج في مراحله المختلفة. من المهم توضيح أن احتمالية الشفاء التام عالية جدًا، حتى مع استخدامهم لأجهزة التنفس الاصطناعي لفترة من الوقت. يُقلل التواصل البصري من الشعور بالعزلة الذي يشعر به المرضى. بناءً على تجربتنا، يُعد إعطاء 0.5 ملغ من لورازيبام كل 4-6 ساعات فعالًا في علاج الهلوسة الليلية. كما يُمكن وصف 0.5 ملغ من ريسبيريدون أو 0.25 ملغ من أولانزابين.

شهد علاج متلازمة غيلان باريه تطورًا ملحوظًا خلال العقد الماضي. فعلى سبيل المثال، ثبتت فعالية فصل البلازما. ورغم أن آلية عمله لا تزال مجهولة، يُعتقد أنه مرتبط بإطلاق الأجسام المضادة والسيتوكينات والمتممات وغيرها من وسطاء الاستجابة المناعية الالتهابية. وقد أظهرت دراسة مفتوحة متعددة المراكز في أمريكا الشمالية، قارنت نتائجها مع فصل البلازما دون علاج محدد، أن فصل البلازما الذي أُعطي لمدة خمسة أيام متتالية قلل من مدة الإقامة في المستشفى وأدى إلى تحسن أكبر مقارنةً بالمجموعة الضابطة. وكان العلاج أكثر فعالية عند البدء به في الأسبوع الأول من المرض. وقد حصلت المجموعة التعاونية الفرنسية على نتائج مماثلة، حيث أجرت دراسة عشوائية متعددة المراكز، وأظهرت أن أربع جلسات فصل بلازما أدت إلى تعافي أسرع لدى 220 مريضًا شملتهم الدراسة (المجموعة التعاونية الفرنسية، 1987). أظهرت دراسة أجريت على نفس المرضى بعد عام واحد أن التعافي الكامل لقوة العضلات لوحظ في 71٪ من المرضى الذين خضعوا لفصل البلازما، وفي 52٪ فقط من المرضى في المجموعة الضابطة (المجموعة التعاونية الفرنسية، 1992). قارنت الدراسة التالية فعالية أعداد مختلفة من جلسات فصل البلازما في 556 مريضًا مصابًا بمتلازمة غيلان باريه مع شدة مختلفة للأعراض (المجموعة التعاونية الفرنسية، 1997). في المرضى الذين يعانون من أعراض خفيفة والذين خضعوا لجلستين من فصل البلازما، كان التعافي أكثر أهمية من المرضى الذين لم يتضمن نظام علاجهم فصل البلازما. في المرضى الذين يعانون من أعراض متوسطة، كانت أربع جلسات من فصل البلازما أكثر فعالية من جلستين من فصل البلازما. في الوقت نفسه، لم تكن ست جلسات من فصل البلازما أكثر فعالية من أربع جلسات في المرضى الذين يعانون من أعراض متوسطة أو شديدة. حاليًا، لا تزال معظم المراكز المتخصصة في علاج متلازمة غيلان باريه تستخدم من خمس إلى ست جلسات، والتي يتم إجراؤها على مدى 8 إلى 10 أيام، لتجنب الإجهاد المرتبط بالإجراءات اليومية. يُجرى نقل الدم باستخدام قسطرة شيلي. كما يُعدّ فصل البلازما فعالاً لدى الأطفال المصابين بمتلازمة غيلان باريه، إذ يُسرّع عملية استعادة القدرة على الحركة بشكل مستقل. على الرغم من أن فصل البلازما إجراء آمن نسبيًا، إلا أن استخدامه في متلازمة غيلان باريه يتطلب حذرًا خاصًا نظرًا لخطر خلل الجهاز العصبي اللاإرادي لدى المرضى واحتمالية إصابتهم بالعدوى.

يُعتبر إعطاء جرعات عالية من الغلوبولين المناعي عن طريق الوريد طريقةً فعالةً لعلاج متلازمة غيلان باريه، إذ يُقلل بشكل كبير من مدة وشدة المرض. وكما هو الحال في فصل البلازما، لا تزال آلية التأثير العلاجي للغلوبولين المناعي غير واضحة. يُفترض أنه قادر على القضاء على الأجسام المضادة المُمرضة الناتجة عن الأجسام المضادة الذاتية النمط، وتثبيط مُكوّن Fc في الأجسام المضادة على الخلايا المستهدفة، بالإضافة إلى تثبيط ترسب المُتمم، وإذابة المُعقدات المناعية، وإضعاف وظائف الخلايا الليمفاوية، وتعطيل إنتاج السيتوكينات أو التداخل معها. يُوصف الغلوبولين المناعي بجرعة إجمالية مقدارها 2 غ/كغ، تُعطى لمدة 2-5 أيام. في دراسة عشوائية قارنت بين تأثير الغلوبولين المناعي وفصل البلازما، تبيّن أن التحسن يحدث في المتوسط بعد 41 يومًا مع فصل البلازما، بينما يحدث التحسن مع الغلوبولين المناعي بعد 27 يومًا. بالإضافة إلى ذلك، واجه المرضى الذين تلقوا الغلوبولين المناعي مضاعفات أقل بكثير، واحتاجوا إلى تهوية ميكانيكية أقل. كان التقدم في السن العاملَ الرئيسيَ السلبيَّ في التشخيص. أظهرت دراسةٌ لاحقةٌ عشوائيةٌ متعددةُ المراكزِ حولَ فصلِ البلازما والغلوبولين المناعي على 383 مريضًا تلقّوا هاتين الطريقتين خلالَ الأسبوعين الأولين من ظهورِ الأعراض، أنَّ كلتا الطريقتينِ كانتا فعاليَّتينِ متقاربتين، إلا أنَّ الجمعَ بينهما لم يُؤدِّ إلى مزاياَ جوهريةٍ مقارنةً باستخدامِ أيٍّ منهما على حدة.

أثبت إعطاء الغلوبولين المناعي بجرعة 2 غ/كغ لمدة يومين أنه طريقة علاج فعالة وآمنة للأطفال المصابين بمتلازمة غيلان باريه الشديدة. كانت الآثار الجانبية خفيفة ونادرة. عانى بعض المرضى، وخاصة أولئك الذين يعانون من الصداع النصفي، من صداع، والذي كان مصحوبًا أحيانًا بالتهاب السحايا العقيم مع كثرة الكريات الدموية في السائل النخاعي. كما لوحظت أحيانًا قشعريرة وحمى وألم عضلي، بالإضافة إلى خلل حاد في وظائف الكلى مع تطور الفشل الكلوي. من الممكن حدوث تفاعلات تأقية مع إعطاء الغلوبولين المناعي، وخاصة لدى الأفراد الذين يعانون من نقص الغلوبولين المناعي أ. العيب الرئيسي لكل من الغلوبولين المناعي وفصل البلازما هو تكلفتهما العالية. ومع ذلك، فإن فعالية هذه العلاجات تفوقها بوضوح، وهو أمر واضح حتى في العصر الحالي، مما يجبرنا على حساب المال.

أظهرت دراسة متعددة المراكز، مزدوجة التعمية، وخاضعة للتحكم الوهمي، أُجريت على 242 مريضًا مصابًا بمتلازمة غيلان باريه، أن الكورتيكوستيرويدات الوريدية عالية الجرعة (ميثيل بريدنيزولون، 500 ملغ يوميًا لمدة 5 أيام) لم تؤثر على أيٍّ من المعايير التي تُقيّم نتائج متلازمة غيلان باريه أو احتمالية تكرارها. وفي دراسة لاحقة مفتوحة التسمية، عولج فيها 25 مريضًا مصابًا بمتلازمة غيلان باريه بالغلوبولين المناعي الوريدي (0.4 غ/كغ يوميًا لمدة 5 أيام) وميثيل بريدنيزولون (500 ملغ يوميًا لمدة 5 أيام)، قورن التأثير ببيانات التحكم التي تم الحصول عليها سابقًا باستخدام الغلوبولين المناعي وحده. ومع الجمع بين الغلوبولين المناعي وميثيل بريدنيزولون، كان التعافي أفضل، حيث أظهر 76% من المرضى تحسنًا وظيفيًا واحدًا على الأقل بنهاية الأسبوع الرابع، مقارنةً بـ 53% من المرضى في المجموعة الضابطة. قد يشير هذا إلى أن الكورتيكوستيرويدات قد لا تزال تلعب دورًا في علاج متلازمة غيلان باريه. هناك حاجة إلى تجارب سريرية عشوائية لتوضيح هذه المسألة وتحديد ما إذا كانت إضافة الكورتيكوستيرويدات الوريدية إلى البلازمافيريسيس أو الغلوبولين المناعي تُحسّن النتائج بشكل ملحوظ.

مزيد من الإدارة

بعد انتهاء الفترة الحادة، هناك حاجة إلى تدابير إعادة تأهيل شاملة، يتم وضع خطة لها على أساس فردي اعتمادًا على شدة الأعراض المتبقية (العلاج بالتمارين الرياضية، والتدليك، وما إلى ذلك، في حين أن الإجراءات الحرارية هي موانع الاستعمال!).

يجب إبلاغ المرضى المصابين بمتلازمة غيلان باريه بضرورة اتباع نظام وقائي لمدة 6-12 شهرًا على الأقل بعد انتهاء المرض. يُمنع الإجهاد البدني، وارتفاع درجة الحرارة، وانخفاض حرارة الجسم، والتعرض المفرط لأشعة الشمس، واستهلاك الكحول. كما يجب تجنب التطعيم خلال هذه الفترة.

توقعات

يبلغ متوسط معدل الوفيات بمتلازمة غيلان باريه 5%. قد يكون سبب الوفاة فشلاً تنفسياً، ولكن قد ينتج أيضاً عن الالتهاب الرئوي التنفسي، أو تعفن الدم، أو عدوى أخرى، أو الانسداد الرئوي. يزداد معدل الوفيات بشكل ملحوظ مع التقدم في السن: ففي الأطفال دون سن 15 عاماً، لا يتجاوز 0.7%، بينما يصل إلى 8.6% لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عاماً. ومن العوامل الأخرى غير المواتية للتعافي التام، طول فترة استخدام التهوية الميكانيكية (أكثر من شهر)، ووجود أمراض رئوية سابقة.

يتعافى معظم المرضى (85%) تعافيًا وظيفيًا كاملًا خلال 6-12 شهرًا. وتستمر الأعراض المتبقية في حوالي 7-15% من الحالات. وتشمل مؤشرات ضعف النتائج الوظيفية: العمر فوق 60 عامًا، والتقدم السريع للمرض، وانخفاض سعة الاستجابة M أثناء التحفيز عند النقطة البعيدة (مما يعني تلفًا محوريًا شديدًا). ويتراوح معدل تكرار متلازمة غيلان باريه بين 3-5% تقريبًا.

[ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]