ارتفاع ضغط الدم الشرياني العرضي

عند اكتشاف ارتفاع ضغط الدم الشرياني، يلزم إجراء تشخيص تفريقي للكشف عن ارتفاع ضغط الدم الشرياني المصحوب بأعراض. الأسباب الأكثر شيوعًا لارتفاع ضغط الدم الشرياني الثانوي (المصحوب بأعراض) هي أمراض الكلى، وأمراض الأوعية الدموية الكلوية، وأمراض القشرة والنخاع، والغدد الكظرية، واضطرابات الدورة الدموية (تضيق الأبهر)، والتهاب الأوعية الدموية الجهازي (التهاب الشرايين العقدي، ومرض تاكاياسو).

يحتل ارتفاع ضغط الدم الكلوي المرتبط بأمراض الكلى الخلقية أو المكتسبة المرتبة الأولى بين ارتفاع ضغط الدم الشرياني المصحوب بأعراض. في هذه الحالة، من المحتمل الإصابة بكلٍ من ارتفاع ضغط الدم الوعائي الكلوي وارتفاع ضغط الدم الكلوي.

ارتفاع ضغط الدم الكلوي

الأسباب الرئيسية لارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي هي: التهاب كبيبات الكلى، والتهاب الحويضة والكلية، وداء الكلى المتعددة التكيسات، والأورام الكلوية. ويعود سبب ارتفاع ضغط الدم الشرياني المصحوب بأعراض في أمراض الكلى إلى زيادة نشاط نظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون، واختلال استقلاب الماء والملح مع تثبيط نشاط مثبطات الكلى، وضعف إنتاج الكينينات والبروستاجلاندينات.

ارتفاع ضغط الدم الوعائي الكلوي

الأسباب الرئيسية لارتفاع ضغط الدم الكلوي الوعائي هي: تشوهات الأوعية الكلوية، وخلل التنسج العضلي الليفي للأوعية الكلوية، والتهاب الشريان الأبهر، والتهاب الشريان العقدي حول الشريان. تشمل العلامات السريرية لارتفاع ضغط الدم الكلوي الخبيث، ونفخة انقباضية في منطقة بروز الشرايين الكلوية (في تجويف البطن)، وعدم تناسق ضغط الدم الشرياني في الأطراف، وتشنج الشرايين المنتشر، واعتلال الشبكية العصبي. يجب أن يشمل الفحص الآلي للتحقق من التشخيص تصوير المسالك البولية الإخراجي، والتصوير الومضاني الكلوي، وتصوير الأوعية الدموية للكلى والأوعية الكلوية. ومن السمات المميزة ارتفاع مستوى الرينين مع انخفاض تدفق الدم الكلوي.

يُعد تضيق الشريان الكلوي الخلقي السبب الأكثر شيوعًا لارتفاع ضغط الدم الشرياني الوعائي الكلوي لدى الأطفال. يتميز بارتفاع ضغط الدم المرتفع والمستمر، والذي يكون انبساطيًا في الغالب، ويقاوم العلاج الخافض لضغط الدم. جسديًا، غالبًا ما يُسمع صوت انقباضي في منطقة السرة، وكذلك في المنطقة فوق المعدة، المقابلة لمكان نشأة الشريان الكلوي من الشريان الأورطي البطني. تتطور تغيرات في الأعضاء المستهدفة مبكرًا: تضخم البطين الأيسر، وتغيرات واضحة في قاع العين.

يُعد خلل التنسج العضلي الليفي في الشرايين الكلوية سببًا نادرًا لارتفاع ضغط الدم الكلوي. وهو أكثر شيوعًا لدى النساء. ووفقًا لتصوير الأوعية الدموية، يكون التضيق موضعيًا في الجزء الأوسط من الشريان الكلوي. يبدو الشريان وكأنه مسبحة، والشبكة الجانبية غير معبرة. العلاج الرئيسي هو التصحيح الجراحي لتضيق الشريان الكلوي.

التهاب الشرايين الأبهرية وفروعها (داء انعدام النبض، أو داء تاكاياسو) هو مرض نادر نسبيًا عند الأطفال. تتميز المظاهر السريرية للمرض بتعدد الأشكال الواضح. في المرحلة الأولية من المرض، تسود الأعراض الالتهابية العامة - الحمى، وآلام العضلات، وآلام المفاصل، والحمامي العقدية. تتوافق هذه التغييرات مع المرحلة الأولية من التهاب الأوعية الدموية. ترتبط المظاهر السريرية الأخرى بتطور تضيق الشرايين، يليه نقص تروية العضو المقابل. تتميز الصورة السريرية لداء تاكاياسو بعدم تناسق أو غياب النبض والضغط الشرياني في الشرايين الكعبرية، ونفخة انقباضية على الشرايين المصابة، وتلف الصمامات الأبهرية (قصور) والتاجية (قصور)، والتهاب عضلة القلب، وارتفاع ضغط الدم الرئوي المحتمل، وأعراض قصور الدورة الدموية المميزة.

ارتفاع ضغط الدم الشرياني مرض خبيث، ويرتبط بانسداد الشرايين الكلوية تضيقًا وتخثرًا، وقصورًا أبهريًا مع تلف مستقبلات الضغط في الشريان السباتي والجيوب الأبهرية، وانخفاضًا في مرونة الشريان الأبهر، وتضيقًا في الشرايين السباتية، مما يؤدي إلى نقص تروية دماغي وتهيج المستقبلات الكيميائية والمراكز الحركية الوعائية في النخاع المستطيل. تشمل أساليب العلاج إعطاء الجلوكوكورتيكويدات مع مضادات الصفيحات والعلاج الخافض لضغط الدم. تُعد مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الأكثر فعالية.

يتميز التهاب الشرايين العقدي بارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث، وتغيرات جلدية محددة مصحوبة بألم في البطن والشريان التاجي، والتهاب الأعصاب، وارتفاع حرارة الجسم، وتغيرات التهابية واضحة في الدم. ويرتكز هذا المرض على التهاب الأوعية الدموية في الشرايين الصغيرة والمتوسطة، مما يؤدي إلى تلف الشرايين الكلوية. ويتم التحقق من التشخيص عن طريق خزعة الجلد.

يتضمن العلاج مزيجًا من الأدوية المضادة للالتهابات وخافضة للضغط (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين) ومضادات الصفائح الدموية.

يحدث تضيق الأبهر لدى 8% من مرضى عيوب القلب. تعتمد الصورة السريرية على موقع ودرجة تضيق الشرايين الجانبية، مما يؤدي إلى ظهور أعراض محددة لتضيق الأبهر - ظهور الشرايين الوربية النابضة. يكشف التصوير الشعاعي عن تمزقات في الأضلاع في أماكن الشرايين الجانبية للشرايين الوربية. غالبًا ما يُلاحظ نمو غير متناسب للجسم: الجزء العلوي من الجسم متطور جيدًا، بينما يتأخر الجزء السفلي بشكل ملحوظ. يمتزج اللون الوردي لجلد الوجه والصدر مع شحوب وبرودة الجلد في الأطراف السفلية. يرتفع ضغط الدم بشكل ملحوظ في الذراعين، بينما يكون طبيعيًا أو منخفضًا في الساقين. غالبًا ما يتم تحديد النبض في الحفرة الوداجية وفي منطقة الشرايين السباتية. تتشكل شبكة واسعة من الشرايين الجانبية على جلد الصدر. يزداد النبض في الأطراف العلوية، ويضعف في الأطراف السفلية. يُسمع نفخة انقباضية خشنة فوق منطقة القلب وعظمتي الترقوة، وتنتقل إلى الظهر. العلاج الرئيسي هو الجراحة.

أمراض الغدة الكظرية

يتم الكشف عن ارتفاع ضغط الدم في أمراض الغدة الكظرية التالية:

• فرط الألدوستيرونية الأولي؛
• متلازمة كوشينغ؛
• الأورام ذات الإنتاج المفرط للكورتيكوستيرويدات؛
• اضطرابات خلقية في عملية تخليق الجلوكوكورتيكويد؛
• أمراض النخاع الكظري (ورم القواتم).

يرتبط المظهر الرئيسي لفرط الألدوستيرونية الأولي (متلازمة كون) بفرط إنتاج الألدوستيرون من المنطقة الكبيبية في قشرة الغدة الكظرية. وتعود أسباب هذا المرض إلى العوامل التالية:

• اضطراب إفراز الصوديوم والبوتاسيوم مع تغيرات في نسب هذه الأيونات داخل الخلايا وتطور نقص بوتاسيوم الدم والقلاء؛
• ارتفاع مستويات الألدوستيرون؛
• انخفاض مستوى الرينين في الدم مع تنشيط لاحق لوظائف البروستاجلاندين الكلوية الضاغطة وزيادة المقاومة الوعائية الطرفية الكلية.

الأعراض الرئيسية في الصورة السريرية هي مزيج من ارتفاع ضغط الدم الشرياني ونقص بوتاسيوم الدم. يمكن أن يكون ارتفاع ضغط الدم الشرياني إما غير مستقر أو مستقر، ونادرًا ما يكون خبيثًا. تتميز أعراض نقص بوتاسيوم الدم بضعف العضلات، وشلل مؤقت، وتشنجات، وتكزز. يظهر نقص بوتاسيوم الدم في تخطيط القلب الكهربائي بتنعيم موجات T، وانخفاض القطعة ST، وظهور موجة U.

يؤدي الإفراط في إفراز الألدوستيرون إلى اضطراب نقل الإلكتروليتات في الكلى، مما يؤدي إلى اعتلال الكلية الأنبوبي الناجم عن نقص بوتاسيوم الدم. ويؤدي ذلك إلى كثرة التبول، والتبول الليلي، ونقص ثبات البول.

لتشخيص الحالة، عليك القيام بما يلي:

• تحديد مستويات البوتاسيوم (المنخفضة) والصوديوم (المرتفعة) في البلازما.
• تحديد محتوى الألدوستيرون في الدم والبول (زيادة حادة) ونشاط الرينين (انخفاض).
• استبعاد أمراض الكلى و تضيق الشريان الكلوي.
• إجراء اختبار المخدرات باستخدام الفوروسيميد مع المشي (مع الألدوستيرون، يلاحظ انخفاض في الألدوستيرون بعد المشي لمدة 4 ساعات على خلفية انخفاض نشاط الرينين في البلازما).
• للتأكد من التشخيص ينصح بإجراء تصوير الغدة الكظرية أو تطبيق التصوير خلف الصفاق مع التصوير المقطعي لغرض التشخيص الموضعي، كما يتم إجراء تصوير الأوردة للغدد الكظرية مع تحديد منفصل لنشاط الرينين ومستويات الألدوستيرون في الأوردة اليمنى واليسرى.

علاج فرط الألدوستيرونية الأولي هو الجراحة.

ورم القواتم هو ورم حميد في لب الغدة الكظرية. يتكون من خلايا كرومافين وينتج كمية كبيرة من الكاتيكولامينات. يمثل ورم القواتم ما بين 0.2 و2% من جميع حالات ارتفاع ضغط الدم الشرياني. في 90% من الحالات، يتمركز ورم القواتم في لب الغدة الكظرية. في 10%، يُلاحظ وجود ورم القواتم خارج الغدة الكظرية - ورم العقدة العصبية الودية على طول الشريان الأورطي الصدري والبطني، وفي السرة الكلوية، وفي المثانة البولية. تدخل الكاتيكولامينات المنتجة في لب الغدة الكظرية إلى الدم بشكل دوري في ورم القواتم، وتُطرح بشكل كبير في البول. يرتبط التسبب في ارتفاع ضغط الدم الشرياني في ورم القواتم بإطلاق الكاتيكولامينات وما يتبعه من تضيق الأوعية الدموية وزيادة في OPSS. بالإضافة إلى فرط الكاتيكولامين في الدم، يُعدّ ارتفاع نشاط نظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون عاملاً مهماً في التسبب بارتفاع ضغط الدم الشرياني. ويُحدد ارتفاع نشاط هذا الأخير شدة المرض. يتذبذب مستوى ضغط الدم الشرياني، ليصل إلى 220 ملم زئبق لضغط الدم الانقباضي و120 ملم زئبق لضغط الدم الانبساطي. في الوقت نفسه، قد يبقى ضغط الدم الشرياني ضمن القيم الطبيعية لدى بعض المرضى خارج الأزمات. يُعدّ الإجهاد البدني والنفسي والصدمات النفسية عوامل مُحفّزة لإطلاق الكاتيكولامينات.

استنادا إلى المسار السريري، يتم التمييز بين ثلاثة أشكال من ورم القواتم.

• بدون أعراض (كامنة) مع ارتفاعات نادرة جدًا في ضغط الدم (يجب أن نتذكر أن المريض قد يموت من أزمة ارتفاع ضغط الدم الأولى).
• مع مسار الأزمة على خلفية ضغط الدم الطبيعي في الفترة بين النوبات.
• مع أزمات ارتفاع ضغط الدم الخفيفة على خلفية ارتفاع ضغط الدم باستمرار.

في حالة نوبة ورم القواتم، يرتفع ضغط الدم فورًا خلال ثوانٍ قليلة ليصل إلى 250-300 ملم زئبق كحد أقصى لضغط الدم الانقباضي، و110-130 ملم زئبق لضغط الدم الانبساطي. يشعر المرضى بالخوف، والشحوب، والصداع النابض الحاد، والدوار، وخفقان القلب، والتعرق، وارتعاش اليدين، والغثيان، والقيء، وآلام البطن. يُظهر تخطيط كهربية القلب (ECG) خللًا في عملية إعادة الاستقطاب، واضطرابًا في نظم القلب، واحتمالية الإصابة بسكتة دماغية أو احتشاء عضلة القلب. ويؤكد التشخيص ارتفاع مستوى الأدرينالين والنورادرينالين وحمض الفانيليل ماندليك، على خلفية ارتفاع ضغط الدم.

في حال وجود علامات سريرية لورم القواتم وعدم وجود ورم في نخاع الغدة الكظرية، يُنصح، وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب، بإجراء تصوير الأبهر الصدري والبطني. يصعب تشخيص أورام القواتم عند توطينها في المثانة؛ وفي هذه الحالة، يلزم إجراء تنظير المثانة أو تصوير الأوردة الحوضية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]