الإنعاش القلبي الرئوي القلبي

إن الإنعاش القلبي الرئوي هو إجراء منظم ومتسلسل لإدارة السكتة الدموية والذي يتضمن تقييم الفشل الدوري والتنفسي، ودعم الحياة الأساسي (BLS) مع الضغط على الصدر والتنفس الاصطناعي، ودعم الحياة القلبية المتقدم (ACLS)، والرعاية بعد الإنعاش.

سرعة وكفاءة ودقة إجراء الإنعاش القلبي الرئوي تُحدد نتائج عصبية إيجابية. ومن الاستثناءات النادرة حالات انخفاض حرارة الجسم الشديد، حيث تنجح إجراءات الإنعاش بعد فترة طويلة من توقف الدورة الدموية.

بعد التأكد من فقدان الوعي والتنفس، تبدأ مجموعة من الإجراءات لدعم الوظائف الحيوية - الحفاظ على سالكية المجاري الهوائية والتنفس والدورة الدموية (ABC). في حال وجود رجفان بطيني (VF) أو تسرع قلب بطيني (VT)، يُجرى إزالة الرجفان (D) لاستعادة نظم القلب الطبيعي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

الحفاظ على نفاذية مجرى الهواء والتنفس

يعد ضمان سلامة مجرى الهواء أولوية.

يجب البدء فورًا بالإنعاش الفموي (للبالغين والأطفال) أو الفموي والأنف (للرضع). يجب منع ارتجاع محتويات المعدة بالضغط على الغضروف الحلقي حتى يتم إجراء التنبيب الرغامي. بالنسبة للأطفال، يجب أن يكون الضغط معتدلًا لتجنب ضغط القصبة الهوائية. يجب تأجيل إدخال الأنبوب الأنفي المعدي حتى يتم الشفط، لأن هذا الإجراء قد يسبب ارتجاعًا وشفطًا لمحتويات المعدة. إذا تسبب التهوية في انتفاخ معدي كبير لا يمكن تخفيفه بالطرق المذكورة أعلاه، يُوضع المريض في وضع جانبي، ويُضغط على المنطقة فوق المعدة، ويُراقب مجرى الهواء.

لا ينبغي تأخير إزالة الرجفان حتى يتم إجراء التنبيب الرغامي. يجب الاستمرار في ضغط الصدر أثناء تحضير القصبة الهوائية والتنبيب.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

الدورة الدموية

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

تدليك القلب المغلق

في حالة فقدان الوعي المفاجئ والانهيار، من الضروري البدء فورًا بتدليك القلب المغلق والتنفس الاصطناعي. إذا كان من الممكن إزالة الرجفان خلال الدقائق الثلاث الأولى بعد توقف الدورة الدموية، فيجب أن يسبق ذلك تدليك القلب المغلق.

تقنية الإنعاش القلبي الرئوي

	منقذ واحد	اثنان من المنقذين	حجم الشهيق
البالغون	2 نفس (1 ثانية لكل منهما) بعد 30 صدمة بتردد 100/دقيقة	2 نفس (1 ثانية لكل منهما) بعد 30 صدمة بتردد 100/دقيقة	كل نفس حوالي 500 مل (تجنب فرط التنفس)
الأطفال (1-8 سنوات)	2 نفس (1 ثانية) بعد كل 30 صدمة بتردد 100/دقيقة	2 نفس (1 ثانية) بعد كل 15 صدمة بتردد 100/دقيقة	أصغر من تلك الموجودة لدى البالغين (يكفي لرفع الصدر)
الرضع (حتى عمر سنة واحدة)	2 نفس (1 ثانية) بعد كل 30 صدمة بتردد 100/دقيقة	2 نفس (1 ثانية) بعد كل 15 صدمة بتردد 100/دقيقة	أنفاس صغيرة تساوي حجم فم المشغل

عند التأكد من سلامة مجرى الهواء يتم عمل 8-10 أنفاس/دقيقة بدون توقف للتدليك القلبي المغلق.

من الناحية المثالية، يجب أن يكون النبض ملموسًا أثناء تدليك القلب مع إغلاق الصدر، على الرغم من أن الناتج القلبي لا يتجاوز 30-40٪ من المعدل الطبيعي. ومع ذلك، فإن جس النبض أثناء تدليك القلب أمر صعب. يوفر مراقبة تركيز ثاني أكسيد الكربون الزفير (etCO2) تقييمًا أكثر موضوعية للناتج القلبي؛ يعاني المرضى الذين يعانون من نقص التروية من انخفاض العائد الوريدي إلى الرئتين وبالتالي انخفاض etCO2 _. تشير الحدقات ذات الحجم الطبيعي مع الحفاظ على التفاعل الضوئي إلى وجود دورة دموية وأكسجين دماغيين كافيين. يشير الحفاظ على التفاعل الضوئي مع الحدقات المتسعة إلى عدم كفاية الأكسجين الدماغي، ولكن قد لا يكون قد حدث تلف دماغي لا رجعة فيه بعد. لا تشير الحدقات المتسعة باستمرار دون استجابة للضوء أيضًا إلى إصابة دماغية أو وفاة، لأن الجرعات العالية من مقويات القلب والأدوية الأخرى ووجود إعتام عدسة العين يمكن أن تغير حجم الحدقة واستجابتها. يشير استعادة التنفس التلقائي أو فتح العينين إلى استعادة الدورة الدموية.

قد يكون الضغط على الصدر من جانب واحد فعالاً، ولكن يُمنع استخدامه في المرضى الذين يعانون من إصابة نافذة في الصدر، أو انصباب القلب، وأثناء عملية فتح الصدر والسكتة القلبية (في غرفة العمليات).

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

أدوية الرعاية القلبية المتخصصة

على الرغم من الاستخدام الواسع النطاق والمستقر، لم يُحسّن أي دواء فرص بقاء مرضى السكتة القلبية في المستشفى. بعض الأدوية تُساعد على استعادة الدورة الدموية، وبالتالي فهي مفيدة.

في المرضى الذين لديهم وصول وريدي محيطي، يُعطى الدواء بالتزامن مع إعطاء السوائل دفعة واحدة (للبالغين، يُفتح أنبوب تنقيط نفاث؛ وللأطفال 3-5 مل)، وهذا ضروري لوصول الدواء إلى مجرى الدم المركزي. أما في المرضى الذين لا يستطيعون الوصول إلى الوريد أو العظم، فيمكن إعطاء الأتروبين والأدرينالين في أنبوب رغامي بجرعة أعلى بمرتين إلى مرتين ونصف من الجرعة الوريدية.

أدوية الخط الأول. يُعد النورإبينفرين الدواء الرئيسي المُستخدم في حالات السكتة القلبية، ولكن هناك أدلة متزايدة على عدم فعاليته. عادةً، يُكرر إعطاؤه كل 3-5 دقائق. يُعد النورإبينفرين ناهضًا لمستقبلات ألفا وبيتا الأدرينالية. يزيد التأثير الأدريناليني ألفا من ضغط الدم الانبساطي التاجي وتروية الدم تحت الشغاف أثناء تدليك القلب، مما يزيد من احتمالية فعالية إزالة الرجفان. أما التأثير الأدريناليني بيتا، فهو غير مُناسب، إذ يزيد من طلب عضلة القلب على الأكسجين ويُسبب توسع الأوعية الدموية. لا يُنصح بإعطاء النورإبينفرين داخل القلب نظرًا لخطر حدوث مضاعفات مثل استرواح الصدر، وتلف الأوعية التاجية، وانسداد القلب.

قد تكون جرعة واحدة من 40 وحدة دولية من الفازوبريسين بديلاً للنورإبينفرين (عند البالغين فقط)؛ ومع ذلك، لا يُعتبر استخدامه قبل إعطاء النورإبينفرين مبررًا.

للأتروبين تأثير مُبهم، إذ يزيد من معدل ضربات القلب والتوصيل في العقدة الأذينية البطينية. ويُستخدم في حالات توقف الانقباض (باستثناء الأطفال)، وبطء النظم، والاحصار الأذيني البطيني عالي الدرجة، ولكن لم يُثبت تأثيره على بقاء المريض.

يُعطى الأميودارون كجرعة واحدة إذا لم تُجدِ عملية إزالة الرجفان بعد إعطاء النورإبينفرين أو الفازوبريسين نفعًا. قد يكون الأميودارون فعالًا إذا تكرر الرجفان البطيني أو البطيني بعد تقويم نظم القلب؛ في هذه الحالة، تُعطى جرعة مُخفَّضة مرة أخرى بعد 10 دقائق، ثم يُعطى الدواء كتسريب مستمر.

الأدوية المستخدمة في الإنعاش القلبي الرئوي

الأدوية	الجرعات للبالغين	جرعات للأطفال	تعليق
الأدينوزين	6 ملغ، ثم 12 ملغ (مرتين)	0.1 ملغ/كغ، ثم 0.2 ملغ/كغ (مرتين) الجرعة القصوى 12 ملغ	حقنة وريدية مع تسريب المحاليل، أقصى جرعة 12 ملغ
أميودارون لعلاج الرجفان البطيني/الرجفان البطيني (مع عدم استقرار ديناميكا الدم)	300 ملغ	5 ملغ/كغ	حقن وريدي نفاث على مدى دقيقتين
في VT (مع استقرار ديناميكا الدم	150 ملغ على الفور، ثم التسريب بالتنقيط: 1 ملغ/دقيقة لمدة 6 ساعات، ثم 0.5 غ/دقيقة لمدة 24 ساعة	5 ملغ/كغ لمدة 20-60 دقيقة يمكن تكرارها ولكن لا تتجاوز 15 ملغ/كغ/يوم	يتم إعطاء الجرعة الأولى عن طريق الوريد على مدى 10 دقائق.
أمبرينون	على الفور 0.75 مجم/كجم على مدى 2-3 دقائق، ثم التسريب بالتنقيط 5-10 ميكروجرام/كجم/دقيقة	على الفور 0.75-1 ملغ/كغ لمدة 5 دقائق، ويمكن تكرارها حتى 3 ملغ/كغ، ثم التسريب: 5-10 ميكروغرام/كغ/دقيقة	500 ملغ في 250 مل من محلول 0.9% NaCI، معدل التسريب 2 ملغ/مل
الأتروبين	0.5-1 ملغ 1-2 ملغ داخل القصبة الهوائية	0.02 ملغ/كغ	كرر بعد 3-5 دقائق حتى يتم تحقيق التأثير أو تكون الجرعة الإجمالية 0.04 مجم / كجم؛ الجرعة الدنيا هي 0.1 مجم
كلوريد الكالسيوم	1 جرام	20 ملغ/كغ	محلول 10% يحتوي على 100 ملغ/مل
غليسيرات	0.66 جرام	غير قابل للتطبيق	محلول 22%، 220 ملغ/مل
غلوكونات	0.6 جرام	60-100 ملغ/كغ	محلول 10% يحتوي على 100 ملغ/مل
دوبوتامين	2-20 ميكروغرام/كغ/دقيقة؛ ابدأ بـ 2-5 ميكروغرام/كغ/دقيقة	أيضًا	500 ملغ في 250 مل يحتوي على 5% جلوكوز 2000 ميكروغرام/مل
الدوبامين	2-20 ميكروغرام/كغ/دقيقة؛ ابدأ بـ 2-5 ميكروغرام/كغ/دقيقة	أيضًا	400 ملغ في 250 مل 5٪ جلوكوز تحتوي على 1600 ميكروغرام / مل
نورإبينفرين بولوس	1 ملغ	0.01 ملغ/كغ	كرر بعد 3-5 دقائق في الضروريات
داخل القصبة الهوائية	2-2.5 ملغ	0.01 ملغ/كغ	8 ملغ في 250 مل 5% جلوكوز - 32 ميكروغرام/مل
مشروب منقوع	2-10 ميكروغرام/دقيقة	0.1-1.0 ميكروغرام/كغ/دقيقة
الجلوكوز	25 جرام في محلول 50٪	0.5-1 جم/كجم	تجنب التركيزات العالية: محلول 5% - 10-20 مل/كجم؛ محلول 10% - 5-10 مل/كجم؛ محلول 25% - 2-4 مل/كجم (للأطفال الأكبر سنًا، في الأوردة الكبيرة)

أدوية أخرى. يُنصح باستخدام محلول كلوريد الكالسيوم للمرضى الذين يعانون من فرط بوتاسيوم الدم، وفرط مغنيسيوم الدم، ونقص كالسيوم الدم، وفي حالة تناول جرعة زائدة من حاصرات قنوات الكالسيوم. في حالات أخرى، عندما يتجاوز تركيز الكالسيوم داخل الخلايا المعدل الطبيعي، يُمنع تناول كميات إضافية من الكالسيوم. تحدث السكتة القلبية لدى مرضى غسيل الكلى نتيجةً لفرط بوتاسيوم الدم أو على خلفية حدوثه، لذا يُنصح بتناول الكالسيوم إذا تعذر تحديد مستوى البوتاسيوم فورًا. عند تناول الكالسيوم، من الضروري التذكر أنه يزيد من سمية مستحضرات الديجيتاليس، مما قد يُسبب السكتة القلبية.

لا تُحسّن كبريتات المغنيسيوم نتائج الإنعاش في التجارب السريرية العشوائية. مع ذلك، قد تكون مفيدةً للمرضى الذين يعانون من نقص مغنيسيوم الدم (بسبب إدمان الكحول أو الإسهال لفترات طويلة).

بروكيناميد دواء من الخط الثاني لعلاج الرجفان البطيني أو الرجفان البطيني المقاوم للعلاج. لا يُنصح باستخدامه للأطفال الذين يعانون من عدم استقرار ديناميكا الدم.

نادرًا ما يستخدم الفينيتوين في علاج VF أو VT ما لم تكن اضطرابات النظم هذه ناجمة عن تسمم الديجيتاليس أو لا تستجيب لأدوية أخرى.

لم يعد يُنصح باستخدام NaHC0 _{3 إلا في حالات توقف الدورة الدموية الناتج عن فرط بوتاسيوم الدم أو فرط مغنيسيوم الدم أو تناول جرعة زائدة من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات المصحوبة باضطرابات نظم بطينية معقدة. في طب الأطفال، يُوصف إذا استمر الإنعاش القلبي الرئوي لأكثر من 10 دقائق، بشرط أن تكون التهوية جيدة. عند استخدام NaHC03،} من الضروري قياس درجة حموضة الدم الشرياني قبل بدء التسريب وبعد كل 50 ملي مكافئ (1-2 ملي مكافئ/كجم للأطفال).

لم يعد يتم استخدام الليدوكايين والبريتيليوم في الإنعاش القلبي الرئوي.

علاج اضطرابات النظم

رجفان بطيني/نبض بطيني مع ديناميكا دموية غير مستقرة. يُجرى إزالة الرجفان مرة واحدة. تتراوح قوة التفريغ الموصى بها لجهاز إزالة الرجفان ثنائي الطور بين 120 و200 جول، بينما تتراوح في جهاز إزالة الرجفان أحادي الطور بين 360 جول. في حال فشل عملية تقويم نظم القلب، يُعطى 1 ملغ من النورإبينفرين وريديًا، ويُكرر الإجراء بعد 4-5 دقائق. يمكن إعطاء 40 وحدة من الفازوبريسين وريديًا مرة واحدة بدلًا من الأدرينالين (غير مسموح به للأطفال). يُكرر تقويم نظم القلب بنفس القوة بعد دقيقة واحدة من إعطاء الدواء (لم يُثبت مبرر زيادة قوة التفريغ في جهاز إزالة الرجفان ثنائي الطور). في حال استمرار الرجفان بطيني، يُعطى 300 ملغ من الأميودارون وريديًا. في حال استئناف الرجفان بطيني/نبض بطيني، يُبدأ تسريب الأميودارون لمدة 6 ساعات بجرعة 1 ملغ/دقيقة، ثم 0.5 ملغ/دقيقة.

توقف الانقباض. لاستبعاد وجود خطأ، من الضروري فحص نقاط تلامس أقطاب مراقبة تخطيط القلب. في حال تأكيد توقف الانقباض، يُركّب جهاز تنظيم ضربات القلب عبر الجلد، ويُعطى ١ ملغ من النورإبينفرين عن طريق الوريد، ويُكرّر بعد ٣-٥ دقائق، و١ ملغ من الأتروبين عن طريق الوريد، ويُكرّر بعد ٣-٥ دقائق، بجرعة إجمالية قدرها ٠.٠٤ ملغ/كغ. نادرًا ما ينجح تنظيم ضربات القلب الكهربائي. ملاحظة: يُمنع استخدام الأتروبين وجهاز تنظيم ضربات القلب في طب الأطفال لعلاج توقف الانقباض. لا يُقبل استخدام مزيل الرجفان في حال ثبوت توقف الانقباض، لأن التفريغ الكهربائي يُلحق الضرر بعضلة القلب غير المُروّية.

التفكك الكهربائي هو حالة تتوقف فيها الدورة الدموية في الجسم على الرغم من وجود مركبات قلبية مُرضية في تخطيط كهربية القلب. في حالة التفكك الكهربائي، يلزم إعطاء 500-1000 مل (20 مل/كجم) من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% و0.5-1 ملغ من النورإبينفرين عن طريق الوريد كحقنة سريعة، ويمكن إعطاؤه مرة أخرى بعد 3-5 دقائق. إذا كان معدل ضربات القلب أقل من 60 نبضة في الدقيقة، يُعطى 0.5-1 ملغ من الأتروبين عن طريق الوريد. يُسبب انصباب القلب التفكك الكهربائي في حالة التهاب التامور النضحي أو الصدمة الشديدة في الصدر. في هذه الحالة، من الضروري إجراء بزل التامور فورًا.

إنهاء إجراءات الإنعاش

يستمر الإنعاش القلبي الرئوي حتى استعادة الدورة الدموية تلقائيًا، أو إعلان الوفاة، أو حتى يصبح أحد الأشخاص غير قادر جسديًا على مواصلة الإنعاش القلبي الرئوي. في حالة المرضى الذين يعانون من انخفاض حرارة الجسم، يجب الاستمرار في الإنعاش القلبي الرئوي حتى ترتفع درجة حرارة الجسم إلى 34 درجة مئوية.

عادةً ما يُعلن عن الوفاة البيولوجية بعد فشل محاولة استعادة الدورة الدموية التلقائية خلال 30-45 دقيقة من الإنعاش القلبي الرئوي والرعاية القلبية المتخصصة. ومع ذلك، يُعد هذا التقييم ذاتيًا، على الرغم من أنه يأخذ في الاعتبار مدة انقطاع الدورة الدموية قبل العلاج، والعمر، والحالة الصحية السابقة، وعوامل أخرى.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

تقديم المساعدة بعد الإنعاش الناجح

استعادة الدورة الدموية التلقائية (ROSC) ليست سوى هدف وسيط لإجراءات الإنعاش. لا ينجو من المستشفى سوى 3-8% من مرضى ROS. ولتحقيق أقصى قدر من النتائج، من الضروري تحسين المؤشرات الفسيولوجية واتخاذ تدابير لعلاج الأمراض المصاحبة. لدى البالغين، من المهم بشكل خاص تشخيص احتشاء عضلة القلب والبدء في علاج إعادة التروية (إذابة الخثرة، رأب الأوعية التاجية عبر الجلد) في أسرع وقت ممكن. من المهم تذكر أن إذابة الخثرة بعد الإنعاش القلبي الرئوي المكثف قد يؤدي إلى انصباب القلب.

تشمل الفحوصات المخبرية بعد الإنعاش القلبي الرئوي غازات الدم الشرياني، وتعداد الدم الكامل (CBC)، وكيمياء المصل، بما في ذلك الكهارل، والجلوكوز، ونيتروجين اليوريا في الدم، والكرياتينين، وعلامات إصابة عضلة القلب (عادةً ما يرتفع مستوى الكرياتينين في الدم بسبب إصابة العضلات الهيكلية أثناء الإنعاش القلبي الرئوي). يجب الحفاظ على ضغط الأكسجين الشرياني ضمن الحدود الطبيعية (80-100 ملم زئبق)، ومستوى الهيموغلوبين أعلى بقليل من 30%، ومستوى الجلوكوز بين 80 و120 ملغ/ديسيلتر، والكهارل، وخاصة البوتاسيوم، ضمن الحدود الطبيعية.

استقرار ضغط الدم. يجب أن يكون متوسط ضغط الدم الشرياني 80 ملم زئبق لدى كبار السن، أو أكثر من 60 ملم زئبق لدى الشباب الأصحاء. في مرضى ارتفاع ضغط الدم، يجب أن يكون ضغط الدم الانقباضي المستهدف أقل بمقدار 30 ملم زئبق من الضغط الذي كان من الممكن أن يكون عليه قبل توقف الدورة الدموية.

في المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم الرئوي المتوسط أو وجود دليل على فشل البطين الأيسر، قد يلزم إجراء قسطرة الشريان الرئوي لمراقبة النتاج القلبي، وضغط انسداد الشريان الرئوي (PAOP)، وتشبع الأكسجين الوريدي المختلط (تقييم التروية الطرفية) لتحسين العلاج الدوائي. يجب أن يكون تشبع الأكسجين الوريدي المختلط أكبر من 60%.

في المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم المتوسط (MAP) أو الضغط الوريدي المركزي (CVP) أو ضغط الشريان الرئوي (PAWP)، يجب تصحيح نقص حجم الدم بإعطاء 250 مل من محلول كلوريد الصوديوم بتركيز 0.9% بشكل منفصل. أما في المرضى المسنين الذين يعانون من انخفاض متوسط ضغط الدم المتوسط (70-80 ملم زئبق) وضغط دم وريدي مركزي (CVP/PAWP) طبيعي أو مرتفع، فيُنصح ببدء العلاج الداعم للتقلص العضلي بالدوبوتامين، بدءًا بجرعة 2-5 ميكروغرام/كغ/دقيقة. يمكن استخدام ميلرينون أو أمرينون. في حال عدم وجود تأثير، يُنصح باستخدام دواء ذي تأثير تقلصي وعائي يعتمد على الجرعة - الدوبامين. من البدائل الأدرينالين، ومضيقات الأوعية الطرفية، النورإبينفرين والفينيليفرين. يجب استخدام الأدوية الفعالة للأوعية الدموية بجرعات قليلة تسمح بالحفاظ على ضغط الدم المتوسط عند الحد الأدنى المقبول، لأنها قد تزيد من مقاومة الأوعية الدموية وتقلل من تروية الأعضاء، وخاصة في الأمعاء. تزيد هذه الأدوية من الحمل على القلب بسبب انخفاض احتياطياته. إذا ظل ضغط الدم الأبهر المتوسط أقل من 70 مم زئبق لدى مرضى احتشاء عضلة القلب، فيجب إجراء ضخ بالون داخل الأبهر. يُعالج المرضى الذين لديهم ضغط دم أبهر متوسط طبيعي وضغط دم أبهري مركزي/ضغط دم أبهري مرتفع إما بعوامل مؤثرة في التقلص العضلي أو بخافضات الحمل اللاحق باستخدام نيتروبروسيد أو نيتروجليسرين.

يُستخدم ضخ البالون داخل الأبهر عند انخفاض النتاج القلبي نتيجةً لانخفاض وظيفة ضخ البطين الأيسر، وهو ما يقاوم العلاج الطبي. يُمرَّر قسطرة بالونية عبر الشريان الفخذي رجوعًا إلى الأبهر الصدري البعيد عن الشريان تحت الترقوة الأيسر. يُنفخ البالون خلال كل انبساط، مما يُحسِّن تروية الشريان التاجي، ويُفرَّغ خلال الانقباض، مما يُقلِّل الحمل اللاحق. تكمن قيمة هذه التقنية في أنها تُتيح توفير الوقت في الحالات التي يُمكن فيها تصحيح سبب قصور القلب جراحيًا.

علاج اضطراب النظم القلبي. على الرغم من احتمال عودة الرجفان البطيني أو الرجفان البطيني بعد الإنعاش القلبي الرئوي، إلا أنه لا تُعطى الأدوية المضادة لاضطراب النظم وقائيًا لأنها لا تُحسّن النتائج. من حيث المبدأ، يمكن علاج اضطراب النظم القلبي هذا باستخدام بروكيناميد أو أميودارون كما هو موضح سابقًا.

يتطلب تسرع القلب فوق البطيني بعد الإنعاش، مع ارتفاع مستويات الكاتيكولامينات الداخلية والخارجية، علاجًا إذا استمر لفترة طويلة وصاحبه انخفاض ضغط الدم أو علامات نقص تروية الشريان التاجي. لهذا الغرض، يُوصف حقن الإسمولول الوريدي، بجرعة 50 ميكروغرام/كغ/دقيقة.

المرضى الذين يعانون من سكتة قلبية بسبب الرجفان البطيني أو الرجفان البطيني دون احتشاء عضلة القلب، مرشحون لزراعة جهاز مزيل الرجفان القلبي (ICD). يتعرف هذا الجهاز على عدم انتظام ضربات القلب، ويقوم إما بإزالة الرجفان أو الحفاظ على إيقاع محدد مسبقًا.

الدعم العصبي. يحدث خلل في الجهاز العصبي المركزي لدى 8-20% من البالغين الذين أصيبوا بسكتة قلبية. ينتج تلف الدماغ عن التأثير الإقفاري المباشر على الخلايا العصبية والوذمة.

قد يحدث الضرر بعد 48-72 ساعة من إجراء الإنعاش القلبي الرئوي.

قد يُقلل الحفاظ على مستوى كافٍ من الأكسجين وتروية الدماغ من احتمالية حدوث مضاعفات دماغية. يجب تجنب ارتفاع سكر الدم لأنه قد يزيد من خطر إصابة الدماغ التالية لنقص التروية. يجب تجنب إعطاء الجلوكوز إلا في حالات نقص سكر الدم.

لا يوجد دليل قاطع على فائدة انخفاض حرارة الجسم المعتدل. يُعد استخدام العديد من العوامل الدوائية (مضادات الأكسدة، ومثبطات الغلوتامات، وحاصرات قنوات الكالسيوم) ذا أهمية نظرية عالية. وقد أثبتت فعاليتها في النماذج الحيوانية، ولكن لم تُؤكَّد في الدراسات البشرية.

مقياس فئة المظاهر الدماغية عند الأطفال

نقاط	فئة	وصف
1	القاعدة	التطور العقلي مناسب للعمر
2	اضطرابات خفيفة	ضعف عصبي طفيف، يمكن التحكم فيه ولا يؤثر على الأداء اليومي. يعاني الأطفال في سن ما قبل المدرسة من تأخر نمائي طفيف، ولكن أكثر من 75% من مؤشرات الأداء اليومي تكون أعلى من النسبة المئوية العاشرة. يرتاد الأطفال المدرسة العادية لكنهم في صف مناسب لأعمارهم، أو يكملون صفًا مناسبًا لأعمارهم لكنهم يفشلون بسبب ضعف إدراكي.
3	اضطرابات معتدلة	ضعف عصبي حاد لا يمكن السيطرة عليه ويؤثر على الحياة اليومية. معظم مؤشرات الأداء اليومي أقل من النسبة المئوية العاشرة. يلتحق الأطفال بمدارس خاصة بسبب ضعف الإدراك.
4	اضطرابات شديدة	يعاني الأطفال في سن ما قبل المدرسة من انخفاض في معدل نشاطهم اليومي عن النسبة المئوية العاشرة، ويعتمدون بشكل كبير على الآخرين في حياتهم اليومية. أما الأطفال في سن المدرسة، فهم غير قادرين على الذهاب إلى المدرسة، ويعتمدون على الآخرين في حياتهم اليومية. قد يشمل النشاط الحركي غير الطبيعي لدى الأطفال في سن ما قبل المدرسة وسن المدرسة استجابات غير هادفة للألم، أو تقشيرية، أو دماغية.
5	غيبوبة أو حالة نباتية	حالة اللاوعي
6	موت

يُصنّف هذا التصنيف بناءً على أسوأ الأعراض وفقًا لأي معيار. وتُؤخذ الاضطرابات العصبية فقط في الاعتبار. وتُتخذ القرارات بناءً على السجلات الطبية أو أقوال الوصي فقط.

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

مضاعفات التدليك القلبي المغلق

تُعد إصابة الكبد من أخطر المضاعفات (وأحيانًا مميتة)، وتحدث عادةً عند الضغط على الصدر أسفل عظم القص. أما تمزق المعدة، فهو نادر، وعادةً ما يحدث عند تمدد المعدة بالهواء. أما تمزق الطحال، فهو نادر. أما الأكثر شيوعًا فهو ارتجاع محتويات المعدة واستنشاقها، يليه التهاب رئوي استنشاقي، والذي قد يكون مميتًا.

أحيانًا لا مفر من كسور الأضلاع، إذ يجب أن تكون الصدمات عميقة بما يكفي لضمان تدفق الدم الكافي. نادرًا ما يُصاب الأطفال بالكسور نظرًا لمرونة القفص الصدري. نادرًا ما يحدث تلف في أنسجة الرئة، ولكن قد يحدث استرواح الصدر مع كسور الأضلاع. نادرًا ما تحدث إصابات القلب دون تمدد الأوعية الدموية في القلب. خطر هذه المضاعفات ليس سببًا لرفض الإنعاش القلبي الرئوي.

المراقبة والوصول الوريدي. يتم إجراء مراقبة تخطيط القلب. يتم تحديد الوصول الوريدي؛ حيث يقلل وجود وصولين وعائيين من احتمالية فقده أثناء الإنعاش القلبي الرئوي. يُفضل الوصول الوريدي المحيطي باستخدام قسطرة ساعد كبيرة الثقب. إذا كان الوصول المحيطي غير ممكن لدى البالغين، فيجب إنشاء وصول وريدي مركزي (الوريد تحت الترقوة أو الوريد الوداجي الداخلي). يُفضل الوصول داخل العظم والفخذ لدى الأطفال. يُعد إدخال قسطرة وريدية فخذية طويلة يتم إدخالها في الوريد المركزي أمرًا عمليًا للغاية لأنه لا يتطلب مقاطعة الإنعاش القلبي الرئوي، ولكن هذا الإجراء معقد بسبب عدم القدرة على جس نبض الشريان الفخذي. يعتمد نوع محلول التسريب وحجمه على الحالة السريرية. عادةً ما يُستخدم التسريب البطيء للمحلول الملحي الطبيعي للحفاظ على الوصول الوعائي مفتوحًا. في حالة نقص حجم الدم، يُوصى بكميات كبيرة من البلورات والغرويات ومنتجات الدم.

إزالة الرجفان

يُعدّ الرجفان البطيني أكثر اضطرابات النظم شيوعًا أثناء السكتة القلبية؛ لذا، يجب إجراء تقويم نظم القلب في أسرع وقت ممكن. يُعالج الرجفان البطيني ذو الديناميكا الدموية غير الفعالة بنفس طريقة علاج الرجفان البطيني.

في حال عدم وجود جهاز إزالة الرجفان، تُستخدم ضربة قبلية. نادرًا ما تكون الضربة القوية قبلية فعّالة، ولا يُنصح بها للأطفال. تُوجَّه ضربة أو ضربتان على حافة الثلث الأوسط والسفلي من القص بقبضة اليد من ارتفاع 20-25 سم فوق القص.

إزالة الرجفان أكثر فعالية من الأدوية المضادة لاضطراب النظم؛ على الرغم من أن فعاليته تنخفض بنسبة 10٪ مع كل دقيقة. توضع أقطاب التلامس لجهاز إزالة الرجفان بين الترقوة والحيز الوربي الثاني إلى يمين (من المشغل) من القص وعلى قمة القلب في الحيز الوربي الخامس أو السادس. عند وضع الأقطاب، يتم استخدام معجون موصل أو هلام؛ تحتوي بعض أجهزة إزالة الرجفان على مادة موصلة مدمجة بالفعل في الأقطاب. يتم إجراء تقويم نظم القلب مرة واحدة (في السابق، كان يوصى بثلاث مرات). طاقة التفريغ لأجهزة إزالة الرجفان ثنائية الطور هي 120-200 جول (2 جول / كجم للأطفال)؛ لأجهزة إزالة الرجفان أحادية الطور - 360 جول. لا يتم تقييم إيقاع القلب مباشرة بعد تقويم نظم القلب؛ يتم ذلك بعد دقيقتين من الإنعاش القلبي الرئوي؛ مع المراقبة المستمرة، يمكن القيام بذلك في وقت مبكر. يُنتَج كل تفريغ متتالي بطاقة مساوية أو أكبر (بحد أقصى ٣٦٠ جول، ٢-٤ جول/كجم عند الأطفال). في حال استمرار الرجفان البطيني أو البطيني، يُعطى علاج دوائي.

ظروف خاصة

في حالة الصدمة الكهربائية، من الضروري التأكد من عدم ملامسة المصاب لمصدر الكهرباء. للقيام بذلك، يجب نقل المصاب إلى مكان آمن مع أي جسم غير معدني لبدء الإنعاش القلبي الرئوي.

في حالات الغرق، يمكن البدء بالتنفس الاصطناعي في المياه الضحلة، في حين يتطلب التدليك القلبي الفعال وضع الشخص على سطح صلب.

إذا حدث توقف الدورة الدموية بعد الإصابة، فيجب أولاً استعادة التنفس. يجب أن تكون حركات العمود الفقري العنقي في أدنى حدها، دون إرجاع الرأس للخلف أو دفع الفك للأمام. في معظم حالات الإصابة الشديدة، لن يكون التدليك القلبي المغلق فعالاً بسبب فقدان الدم الكبير أو تلف الدماغ غير الملائم للحياة. في حالة انصباب القلب أو استرواح الصدر الضاغط، يجب إجراء تخفيف الضغط بإبرة على الفور، وإلا ستكون جميع إجراءات الإنعاش غير فعالة.

[ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]