فرط ضغط الدم الشرياني - الأسباب، والإمراض، والدرجات

تشمل أمراض الكلى الحشوية التهاب كبيبات الكلى الحاد والمزمن، والتهاب الحويضة والكلية المزمن، واعتلال الكلية الانسدادي، ومرض الكلى المتعدد الكيسات، واعتلال الكلية السكري، واستسقاء الكلية، وقصور تنسج الكلى الخلقي، وإصابة الكلى، والأورام المفرزة للرينين، والظروف الكلوية المحرومة، واحتباس الصوديوم الأولي (متلازمات ليدل وجوردون).

يعتمد معدل اكتشاف ارتفاع ضغط الدم الشرياني في أمراض الكلى الحشوية على الشكل التصنيفي لمرض الكلى وحالة وظائف الكلى. في حوالي 100% من الحالات، تصاحب متلازمة ارتفاع ضغط الدم الشرياني ورم كلوي مُفرز للرينين (ورم كلوي) وآفات في الأوعية الكلوية الرئيسية (ارتفاع ضغط الدم الكلوي).

في أمراض الكلى المنتشرة، غالبًا ما يتم اكتشاف متلازمة ارتفاع ضغط الدم الشرياني في أمراض الكبيبات والأوعية الكلوية: التهاب كبيبات الكلى الأولي، وأمراض النسيج الضام الجهازية (الذئبة الحمامية الجهازية، تصلب الجلد الجهازي)، والتهاب الأوعية الدموية (التهاب الشرايين العقدي)، واعتلال الكلية السكري. يتراوح معدل ارتفاع ضغط الدم الشرياني في هذه الأمراض مع الحفاظ على وظائف الكلى بين 30 و85%. في التهاب كبيبات الكلى المزمن، يتراوح معدل ارتفاع ضغط الدم الشرياني في المتوسط بين 50 و60%، ويعتمد بشكل كبير على الشكل المورفولوجي لتلف الكلى. غالبًا (حتى 70-85%)، يتم اكتشاف ارتفاع ضغط الدم الشرياني في النوع الميسانجيوكابيلاري من التهاب كبيبات الكلى وتصلب الكبيبات القطعي البؤري، ويكون أقل شيوعًا في النوع الغشائي والتكاثري الميسانجيو، وIgA-GN (من 40 إلى 50%). نادرًا ما يُسجَّل ارتفاع ضغط الدم الشرياني في التهاب كبيبات الكلى مع تغيرات طفيفة. تتراوح نسبة حدوث ارتفاع ضغط الدم الشرياني في اعتلال الكلية السكري بين 50% و70%. وفي حالات أقل شيوعًا (حوالي 20%)، يُكتشف ارتفاع ضغط الدم الشرياني في أمراض الأنابيب الكلوية والنسيج الخلالي (الداء النشواني الكلوي، والنسيج الخلالي، والتهاب الكلية الناجم عن الأدوية، واعتلال الأنابيب الكلوية). ومع انخفاض وظائف الكلى، يزداد معدل حدوث ارتفاع ضغط الدم الشرياني بشكل حاد، ليصل إلى 85%-90% في مرحلة الفشل الكلوي في جميع أمراض الكلى.

في المرحلة الحالية، تم تحديد العديد من العوامل في التسبب في ارتفاع ضغط الدم الكلوي: احتباس الصوديوم والماء، اختلال تنظيم الهرمونات الضاغطة والمثبطة للضغط، زيادة تكوين الجذور الحرة، نقص تروية الكلى، واضطرابات الجينات.

[ 1 ]، [ 2 ]

احتباس الماء والصوديوم

العامل الأهم في التسبب بارتفاع ضغط الدم الشرياني في أمراض الكلى المنتشرة هو احتباس الصوديوم، المصحوب بزيادة في حجم السائل خارج الخلايا وحجم النتاج القلبي. تُعد هذه الآلية الأكثر شيوعًا لتطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي. يُكتشف ارتفاع ضغط الدم المرتبط بالحجم لدى 80-90% من مرضى التهاب كبيبات الكلى الحاد والفشل الكلوي المزمن.

نتيجةً لاحتباس الصوديوم، يتغير محتوى الإلكتروليت في جدار الأوعية الدموية (تراكم أيونات الصوديوم والكالسيوم فيه)، ويحدث وذمة، مما يؤدي إلى زيادة حساسية الأوعية الدموية للتأثيرات الضاغطة للهرمونات المُضيّقة للأوعية الدموية (الأنجيوتنسين 2، الكاتيكولامينات، الفازوبريسين، هرمونات مُضيّقة للأوعية الدموية في البطانة). تُشكّل هذه التغيرات أساسًا لتطور مقاومة محيطية عالية (HPR) ومقاومة وعائية كلوية كلية.

وهكذا فإن احتباس الصوديوم والماء بواسطة الكلى يؤثر على عاملي تنظيم ضغط الدم - حجم النتاج القلبي ومعدل التنفس الكامل.

الأسباب الرئيسية لاحتباس الصوديوم في أمراض الكلى هي تلف الكبيبات الكلوية مع انخفاض لاحق في كتلة النيفرونات النشطة، والالتهاب في النسيج الكلوي، وزيادة إعادة الامتصاص في الأنابيب القريبة والبعيدة والقناة الجامعة، واضطرابات الأنابيب الخلالية الأولية.

إن البيانات المقدمة حول دور الصوديوم في آلية تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني ووجود العديد من العوامل التي تؤدي إلى احتباس الصوديوم تحدد الحاجة إلى الحد من ملح الطعام في النظام الغذائي، وإذا لزم الأمر، وصف مدرات البول في علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي.

اختلال تنظيم أنظمة الضغط والخفض

يُكتشف ارتفاع ضغط الدم الكلوي، بغض النظر عن حجم الدم، لدى 5-10% من المرضى. في هذا النوع من ارتفاع ضغط الدم، عادةً ما يبقى حجم الدم المتداول والنتاج القلبي ضمن القيم الطبيعية. سبب ارتفاع ضغط الدم هو زيادة التوتر الوعائي الناتج عن اختلال في الجهازين الهرمونيين الضاغط والخافض، مما يؤدي إلى زيادة مقاومة الشرايين الطرفية.

تُعدّ الهرمونات النشطة للأوعية الدموية من المُنظِّمات الفسيولوجية لتوتر الأوعية الدموية: مُضيّقة للأوعية الدموية (أنجيوتنسين II، كاتيكولامينات، إندوثيلينات)، ومُوسِّعة للأوعية الدموية (كينينات، بروستاجلاندينات، عامل استرخاء البطانة، ببتيد مُرتبط بجين الكالسيتونين، إلخ). في أمراض الكلى، يُلاحظ اختلال في التوازن الفسيولوجي في نظام مُضيّق للأوعية الدموية ومُوسِّع لها لصالح مُضيّقات للأوعية الدموية.

في أمراض الكلى، يحدث تنشيط أحد أقوى مُضيّقات الأوعية الدموية - الأنجيوتنسين II - عند اختلال ديناميكا الدم الكلوية نتيجة التهاب مناعي حاد أو عمليات تصلب. بالإضافة إلى زيادة تكوين الأنجيوتنسين II الجهازي، يُنشّط RAAS الموضعي في الكلى مع إنتاج هرمون مُضيّق الأوعية الدموية مباشرةً في أنسجة الكلى. يُؤدي التأثير المُشترك للأنجيوتنسين II الجهازي والكلوي المُنشّط إلى انقباض كلٍّ من الأوعية المقاومة (الشرايين الصغيرة متوسطة القطر)، والتي تُحدد بشكل رئيسي مقاومة الأوعية الدموية الكلوية، والأوعية الدموية داخل الكلى، مما يؤدي إلى زيادة مقاومة الأوعية الدموية الكلوية.

في السنوات الأخيرة، أُوليَت أهمية كبيرة لزيادة نشاط الجهاز العصبي الودي في نشأة ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي. تعمل الكلى المتغيرة تصلبيًا كمصدر للإشارات الواردة إلى منطقة ما تحت المهاد، والتي تحت تأثيرها يتم تنشيط إفراز النورإبينفرين والكاتيكولامين - وهو ببتيد عصبي فعال للأوعية الدموية Y، وهو غير معروف سابقًا، بل أقوى من النورإبينفرين. يتم إطلاق النيوروبيبتيد Y مع النورإبينفرين في النهايات العصبية المحيطة بالأوعية الدموية. فترة تأثيره أطول من فترة النورإبينفرين. يعزز هذا الببتيد إفراز هرمونات أخرى فعالة للأوعية الدموية. في أمراض الكلى، يُلاحظ اعتماد مباشر على نشاط إفراز الأنجيوتنسين II ومستوى الكاتيكولامينات، مما يعزز بشكل كبير التأثير المضيق للهرمونات. عادة ما يكون النشاط المتزايد للجهاز العصبي الودي في أمراض الكلى مصحوبًا بتضييق الأوعية الدموية وزيادة في OPS ، بالإضافة إلى تكوين نوع مميز من الدورة الدموية المفرطة الحركة.

يُمثل النظام الفسيولوجي لهرمونات توسيع الأوعية الدموية الكلوية نظام البروستاجلاندين الكلوي، المعروف باسم نظام الكاليكرين-كينين. خصائصها الفسيولوجية: توسع الأوعية الدموية وزيادة إفراز الصوديوم، تُعيق تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني. في أمراض الكلى، ينخفض تخليقها بشكل حاد. قد يكون التلف الجيني لنظام مستقبلات نظام الكاليكرين-كينين الكلوي مهمًا، مما يُسهم في تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي.

ويلعب أيضًا انخفاض إنتاج النخاع الدهني الموسع للأوعية الدموية بواسطة النخاع الكلوي دورًا مهمًا في تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني، ويتم حاليًا دراسة آثاره بالتفصيل.

تلعب الهرمونات البطانية أيضًا دورًا مهمًا في نشوء ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي: مُوسِّع الأوعية الدموية النشط NO، وأقوى مُضيِّقات الأوعية الدموية الداخلية المعروفة - الإندوثيلين. أظهرت التجارب أن تثبيط تكوين NO يؤدي إلى تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني. يُعدّ تعزيز تخليق NO من L-arginine ضروريًا لتطوير استجابة طبيعية لمدرات الصرع تحت ضغط الصوديوم. في الفئران المصابة بارتفاع ضغط الدم الحساس للملح، يؤدي تثبيط تكوين NO إلى زيادة في ضغط الدم الشرياني، ويصاحب الإعطاء المتتالي لـ L-arginine عودة ضغط الدم الشرياني إلى مستواه الطبيعي. في الفشل الكلوي المزمن، تُكتشف زيادة حادة في تركيز الإندوثيلين-1 وتثبيط إطلاق NO. في أمراض الكلى، يؤدي اختلال هذا النظام مع انخفاض تخليق NO وزيادة تركيز الإندوثيلين في الدم إلى تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني بسبب الزيادة الحادة في TPS، والتي تزداد بسبب احتباس الصوديوم في الجسم.

مع تقدم الفشل الكلوي، يزداد تواتر وشدة ارتفاع ضغط الدم الشرياني. ويزداد دور احتباس الصوديوم والماء في التسبب بارتفاع ضغط الدم الشرياني، وتحتفظ معظم الآليات الأخرى الشائعة في جميع حالات ارتفاع ضغط الدم الشرياني بأهميتها، بما في ذلك زيادة إنتاج الرينين بسبب انكماش الكلى، واستنزاف إنتاجها من الهرمونات المثبطة، واضطراب الهرمونات البطانية. ومع تطور اليوريمية، تظهر عوامل إضافية تساهم في تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني واستمراره.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

تكوين الجذور الحرة

في السنوات الأخيرة، انصبّ اهتمام الباحثين الذين يدرسون آليات تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني في حالات الفشل الكلوي المزمن على تنشيط بيروكسيد الدهون ودور مستقلِب أيض البروتين ثنائي ميثيل أرجينين غير المتماثل. في الفشل الكلوي المزمن، يزداد نشاط الجذور الحرة بشكل حاد، وينخفض نشاط مضادات الأكسدة بشكل ملحوظ، مما قد يُحفّز ارتفاع ضغط الدم الشرياني، ويساهم في زيادة OPS نتيجةً لآليات مُختلفة. تشمل هذه الآليات تثبيط إنتاج أكسيد النيتريك، وزيادة تكوين مستقلِبات مُضيّقة للأوعية الدموية نتيجةً لأكسدة حمض الأراكيدونيك داخل الأغشية الكبيبية، والتأثير المُضيّق للأوعية الدموية المباشر لجذور الأكسجين الحرة، وزيادة تليف وتصلب الشرايين في الأوعية الدموية. يؤدي تراكم ثنائي ميثيل أرجينين غير المتماثل في الفشل الكلوي المزمن إلى تثبيط إنزيم NO synthetase، مما يُؤدي إلى زيادة OPS في الأوعية الدموية وضغط الدم.

نقص تروية الكلى

في السنوات الأخيرة، نوقش دور تلف الكلى الإقفاري بشكل مكثف كمفهوم لتطور الفشل الكلوي المزمن وارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى المرضى المسنين الذين لم يُعانوا سابقًا من أمراض الكلى. في هذه الفئة من المرضى، نشأ الفشل الكلوي المزمن على خلفية تصلب الشرايين المعمم مع تلف الشرايين الكلوية (انظر "مرض الكلى الإقفاري").

الاضطرابات الوراثية

تُجرى حاليًا دراسةٌ نشطةٌ لمشكلة الاضطرابات الجينية في نشأة ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي. وقد سبق الإشارة إلى الدور الممرض للتعبير الجيني للرينين، والاضطرابات الجينية في استقبال هرمونات KKS. كما وردت تقارير عن اضطرابات جينية في إنزيم NO-synthetase، ومستقبلات الإندوثيلين. وقد أولى الباحثون اهتمامًا بالغًا لتعدد أشكال جين الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) كعاملٍ في تطور وترسخ ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي، مما يُحدد شدته، ودرجة تلف الأعضاء المستهدفة، ومعدل تطور الفشل الكلوي.

عند تلخيص البيانات المتعلقة بتطور مرض ارتفاع ضغط الدم الكلوي، يجب التأكيد على أن كل آلية من الآليات المقدمة قد تكون السبب الوحيد لتطوره، ولكن في معظم المرضى، هناك عدة عوامل تشارك في تطور المرض.

درجات ارتفاع ضغط الدم الشرياني

في الوقت الحاضر، يتم تحديد درجة ارتفاع ضغط الدم من خلال ثلاثة معايير رئيسية: مستوى ضغط الدم، والعامل المسبب، ودرجة الضرر الذي يلحق بالأعضاء المستهدفة.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

مستوى ضغط الدم

درجات ارتفاع ضغط الدم الشرياني حسب مستوى ضغط الدم لدى الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 18 عامًا فأكثر

فئة	ضغط الدم الانقباضي، مم زئبق	ضغط الدم الانبساطي، مم زئبق
أفضل	أقل من 120	أقل من 80
طبيعي	120-129	80-84
زيادة طبيعية	130-139	85-89
ارتفاع ضغط الدم الشرياني:
الدرجة الأولى	140-159	90-99
الدرجة الثانية	160-179	100-109
الدرجة الثالثة	>180	>110
الانقباضي المعزول	>140	أقل من 90

في عام 2003، اقترح أطباء القلب الأميركيون المراجعة السابعة لتصنيف ارتفاع ضغط الدم الشرياني حسب المراحل (المبادئ التوجيهية الجديدة لارتفاع ضغط الدم: JNC 7).

تصنيف ارتفاع ضغط الدم الشرياني حسب المراحل

فئات	ضغط الدم الانقباضي، مم زئبق	ضغط الدم الانبساطي، مم زئبق
طبيعي	أقل من 120	أقل من 80
زيادة طبيعية	120-139	80-89
المرحلة الأولى	140-159	90-99
المرحلة الثانية	160 وما فوق	100 وما فوق

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

العامل المسبب لارتفاع ضغط الدم الشرياني

وفقا لعلم الأسباب، ينقسم ارتفاع ضغط الدم الشرياني إلى مجموعتين: ارتفاع ضغط الدم ذو السبب غير المعروف - ارتفاع ضغط الدم الشرياني الأساسي، والذي يشكل الغالبية العظمى من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني (أكثر من 95٪) وارتفاع ضغط الدم ذو السبب المعروف، أو ارتفاع ضغط الدم الشرياني الثانوي.

ومن بين العوامل المسببة لارتفاع ضغط الدم الثانوي أمراض الكلى والشريان الأورطي والجهازين الصماء والعصبي، وكذلك الحمل، والمضاعفات أثناء التدخلات الجراحية، والأدوية.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

مضاعفات ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي

مضاعفات ارتفاع ضغط الدم الشرياني هي نفسها مضاعفات ارتفاع ضغط الدم. من المحتمل حدوث تسارع في تصلب الشرايين، وأمراض القلب التاجية، واضطرابات في نظم القلب. مع تطور قصور البطين الأيسر، يظهر ضيق في التنفس مصحوبًا بنوبات ربو قلبي، وقد تتطور وذمة رئوية. ثم يحدث احتقان في الدورة الدموية الجهازية. يحدث اعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم نتيجة نقص التروية ووذمة الدماغ، ويتجلى بنفس أعراض ارتفاع ضغط الدم (الضعف، النعاس، ضعف الذاكرة والتركيز، الصداع، انخفاض الذكاء، الاكتئاب).

قد ترتبط نوبات ارتفاع ضغط الدم (ارتفاع حاد إضافي في ضغط الدم) بتفاقم أمراض الكلى، بالإضافة إلى الإجهاد النفسي أو البدني، والإفراط في تناول الملح و/أو السوائل. تحدث هذه النوبات غالبًا لدى المرضى الذين يخضعون لعلاج غسيل الكلى. سريريًا، تتجلى هذه النوبات بتفاقم الأعراض الدماغية أو القلبية، أو - في حالات أقل شيوعًا - أعراضًا بصرية، أو فشل حاد في البطين الأيسر.

يُعتبر التطور المتسارع لتصلب الكلية والفشل الكلوي المزمن من مضاعفات ارتفاع ضغط الدم الشرياني. وقد أظهرت الدراسات السكانية في السنوات الأخيرة أن معدل انخفاض الترشيح الكبيبي لدى مرضى الكلى كان أعلى، مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني. وأظهر تحليل أسباب هذه الظاهرة أن الكلية "المريضة"، مقارنةً بالكلية "السليمة"، أكثر حساسيةً حتى للزيادة الطفيفة في ضغط الدم الشرياني. وفي أمراض الكلى، هناك عدد من العوامل التي تنشط عند التعرض لضغط دم مرتفع. ويُلاحظ اختلال في التنظيم الذاتي لتدفق الدم الكلوي، مع انتقال الضغط الشرياني الجهازي المتزايد لاحقًا إلى الشعيرات الدموية الكبيبية، ومع تطور ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبات وفرط الترشيح - وهما العاملان الأهم في تسريع تطور تصلب الكلية.

نتيجةً لاضطراب إمداد الدم الكلوي واختلال وظائف البطانة الغشائية في أمراض الكلى المصاحبة لارتفاع ضغط الدم الشرياني، يحدث خلل في تنظيم الهرمونات النشطة في الأوعية الدموية (الأنجيوتنسين 2، والبطانة الغشائية، والبروستاجلاندين، وأكسيد النيتريك، وغيرها). هذا يزيد من اضطرابات إمداد الدم الكلوي، ويحفز إنتاج السيتوكينات، وعوامل النمو (TGF-beta، وعامل نمو الصفائح الدموية، وغيرها من المواد النشطة بيولوجيًا)، وينشط عمليات التليف الخلالي والتصلب الكبيبي.

تم تأكيد اعتماد معدل تطور الفشل الكلوي على قيمة الضغط الشرياني لدى مرضى الكلى من خلال دراسات متعددة المراكز، وفي المقام الأول من خلال دراسة MDRD. في هذه الدراسة، لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى المختلفة والبيلة البروتينية التي تتجاوز 1 غرام / يوم، كان معدل الانخفاض في الترشيح الكبيبي حوالي 9 مل / دقيقة سنويًا بمتوسط ضغط شرياني 107 مم زئبق (حوالي 140/90 مم زئبق)، بينما، مع ثبات جميع العوامل الأخرى، لدى المرضى الذين يعانون من ضغط شرياني متوسط لا يتجاوز 90 مم زئبق (حوالي 120/80 مم زئبق)، كان الانخفاض في الترشيح حوالي 3 مل / دقيقة سنويًا. وهذا يعني أن الفشل الكلوي النهائي الذي يتطلب العلاج بطرق خارج الجسم لتنقية الدم سيتطور في الحالة الأولى في حوالي 7-10 سنوات، وفي الحالة الثانية - في غضون 20-30 عامًا. أظهرت البيانات المعروضة، والتي أكدتها دراسات أخرى لاحقًا، أن مستوى ضغط الدم الأقل بكثير من 140/90 ملم زئبق هو الأمثل للبقاء على قيد الحياة لدى مرضى الكلى. وقد شكل هذا النهج أساس مفهوم "الضغط المستهدف" لمرضى الكلى.

توصي مجموعات الخبراء الدولية حاليًا بضرورة الحفاظ على ضغط الدم أقل من 130/80 ملم زئبق للوقاية من تطور مرض الكلى المزمن. أما بالنسبة للمرضى الذين يعانون من فشل كلوي مزمن و/أو بيلة بروتينية تتجاوز 1 غرام يوميًا، فيجب ألا يتجاوز ضغط الدم الأمثل 125/75 ملم زئبق. ويُعد تحقيق هذه القيم مهمة صعبة نظرًا لتعدد العوامل الموضوعية والذاتية. وفي الوقت نفسه، لا يُنصح بخفض ضغط الدم الانقباضي إلى أقل من 110 ملم زئبق.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]