أعراض التولاريميا لدى البالغين

تظهر أعراض مرض التولاريميا بعد فترة حضانة تتراوح من عدة ساعات إلى 3 أسابيع (في المتوسط 3-7 أيام).

وفقًا لتصنيف GP Rudnev (1960)، يتم التمييز بين عدة أشكال من مرض التولاريميا.

أشكال مرض التولاريميا وآلية العدوى

الشكل السريري	آلية العدوى
دبلي (غدي)	اتصال
قرحة دبليّة (تقرحية غدية)	قابلة للانتقال
العين الدبلية (العينية الغدية)	الهباء الجوي
ذبحي دبلي (ذبحي غدي)	برازي-فموي
البطن (الجهاز الهضمي)	برازي-فموي
رئوي مع التهاب الشعب الهوائية والمتغيرات الرئوية (الصدرية)	الهباء الجوي
الإنتان المعمم أو الأولي	-

اعتمادًا على شدة العملية المعدية، يتم التمييز بين أشكال خفيفة ومتوسطة وشديدة من مرض التولاريميا.

وفقًا لمدة الدورة، هناك التولاريميا الحادة (حتى 3 أشهر)، والمطولة (حتى 6 أشهر)، والمتكررة، بالإضافة إلى التولاريميا غير الظاهرة (عندما تكون أعراض التولاريميا غائبة)، والتي يتم اكتشافها بشكل رئيسي أثناء تفشي الأوبئة أثناء الاختبارات المعملية.

يحدث مرض التولاريميا دوريًا. وتتميز فترات المرض التالية: فترة الحضانة، وفترة البداية، وفترة الذروة، وفترة التعافي.

أعراض التولاريميا في الفترة الأولى متشابهة في جميع الأشكال السريرية. عادةً ما تكون البداية حادة: قشعريرة، حمى، وأعراض تسمم. ترتفع درجة الحرارة إلى 38-40 درجة مئوية فأكثر خلال بضع ساعات. في الوقت نفسه، يحدث صداع، دوار، ضعف، إرهاق، آلام عضلية (خاصة في منطقة أسفل الظهر وعضلات الساق)، فقدان الشهية، اضطرابات في النوم، وزيادة التعرق. من المحتمل حدوث بطء في القلب، انخفاض ضغط الدم، وتضخم الكبد والطحال.

تستمر الفترة الأولية من يومين إلى ثلاثة أيام. بعد ذلك، تظهر العلامات المميزة لشكل سريري معين، ولكن الأعراض الشائعة لجميع الأشكال هي الحمى، والمظهر المميز للمريض، والتسمم.

تتراوح مدة فترة الحمى بين أسبوعين وثلاثة أسابيع (من 5 إلى 7 أيام إلى 30 يومًا)، ولكن في بعض الأحيان، مع تكرار المرض أو إضافة مضاعفات، قد تمتد إلى عدة أشهر. تختلف طبيعة منحنى درجة الحرارة: متقطعة (في الغالب)، متقطعة بشكل غير منتظم، ثابتة، ومتموجة. وقد تصاحب فترة التعافي حالة حمى خفيفة مطولة.

مظهر المرضى مميز: الوجه منتفخ ومُفرط في الدم، وفي الحالات الشديدة، يتحول إلى اللون الأرجواني المزرق (خاصةً حول العينين والشفتين وشحمة الأذن). غالبًا ما يُلاحظ وجود مثلث شاحب حول الذقن، وتُكتشف علامات التهاب الملتحمة، واحتقان الأوعية الدموية الصلبة، ونزيف دقيق على الغشاء المخاطي للفم. من المحتمل حدوث نزيف من الأنف. يشعر المرضى بنشوة غامرة.

ابتداءً من اليوم الثالث للمرض، قد يظهر على الجلد طفح جلدي ذو طبيعة حمامية، حطاطية، أو نقطية، يزول بتقشير وتصبغ صفائحي و/أو شبيه بالصدفية. وقد يحدث لدى كبار السن احمرار عقدي.

الأعراض الأكثر تميزًا لمرض التولاريميا هي التهاب العقد اللمفاوية في مواقع مختلفة، والتي تُلاحظ في جميع أشكال المرض.

يحدث الشكل الدبلي (الغددي) نتيجة للعدوى عن طريق الاتصال أو الانتقال. وعادةً ما يتمركز الدبل في منطقة العقد اللمفاوية الإربية والفخذية والمرفقية والإبطية. ويتم اكتشاف التهاب العقد اللمفاوية بعد 2-3 أيام من ظهور المرض. وتتزايد العقد اللمفاوية تدريجيًا، وتصل إلى أقصى حجم لها بحلول اليوم الخامس إلى الثامن من المرض. وإذا شاركت مجموعة من العقد اللمفاوية الإقليمية في هذه العملية، فقد يتكون تكتل مع علامات التهاب حول العقد. ويمكن أن يختلف حجم الدبل من حجم حبة البندق إلى 10 سم. ويكون لون الجلد فوق الدبل ثابتًا في البداية؛ وتكون الحركة محدودة والألم ضعيفًا. ويختلف تطور الدبل. وفي أغلب الأحيان، يحدث الامتصاص الكامل (من نهاية الأسبوع الثاني) أو التصلب. أقل شيوعًا هو التقيح (من نهاية الأسبوع الثاني إلى بداية الأسبوع الثالث) وانفتاح تلقائي للدبل مع تندب لاحق. في هذه الحالة، يتحول الجلد فوقها إلى اللون الأحمر، وتندمج العقدة الليمفاوية مع الجلد وتصبح أكثر ألمًا، ويحدث تذبذب. بعد ذلك، يتكون ناسور يخرج من خلاله صديد سميك كريمي. في هذه الحالة، يحدث التئام أو امتصاص الدبل ببطء شديد، على شكل موجة، وغالبًا ما يصاحبه ندبات وتصلب في العقدة الليمفاوية. في هذا الصدد، في حالة التقيح والتذبذب الواضح، يُنصح بفتح العقدة: فهذا يُسرّع الشفاء.

يُفرّق بين الدبالات الأولية (الناجمة عن انتشار العامل الممرض لمفاويًا) والثانوية (الناجمة عن انتشار العامل الممرض دمويًا). لا ترتبط الدبالات الثانوية ببوابة الدخول، وهي أصغر حجمًا من الدبالات الأولية، ولا تتقيّح، وتختفي تمامًا.

تعتمد نتائج ومدة الشكل الدبلي من التولاريميا على توقيت العلاج المُحدد. بدون علاج كامل، قد تستمر أعراض التولاريميا لمدة 3-4 أشهر أو أكثر.

في الشكل التقرحي الدبلي (الغددي التقرحي) من التولاريميا، وعلى عكس الشكل الدبلي، تتكون إصابة أولية في موقع اختراق العامل الممرض. عادةً ما تتطور هذه الإصابة بعدوى معدية، وفي حالات نادرة، بالتلامس. تمر العملية الموضعية بمراحل: بقعة، حطاطة، حويصلة، وبثرة، والتي عند انفتاحها تتحول إلى قرحة صغيرة غير مؤلمة (5-7 مم). حوافها مرتفعة، والإفرازات مصلية قيحية، وقليلة. في 15% من الحالات، تبقى القرحة غير ملحوظة. عادةً ما يكون موقع الإصابة الأولية في أجزاء مفتوحة من الجسم (الرقبة، الساعدين، الساقين).

يصاحب التهاب الجلد الموضعي تضخم الغدد الليمفاوية الإقليمية والتهابها وتكوين دبل، وهي أعراض نموذجية لمرض التولاريميا. لا يُعد التهاب الأوعية الليمفاوية من سمات الشكل التقرحي الدبلي من مرض التولاريميا. تلتئم القرحة تحت القشرة ببطء نسبيًا - خلال أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع أو أكثر. بعد رفض القشرة، تبقى بقعة أو ندبة ناقصة الصبغة.

يحدث الشكل الذبحة الصدرية الدبلية (الذبحة الصدرية الغدية) عند التلوث بالطعام أو الماء، وخاصة عند تناول اللحوم غير المطهية جيدًا (عادةً الأرانب). يقع التأثير الأساسي على اللوزتين (عادةً على إحداهما) أو على الغشاء المخاطي للجدار الخلفي للبلعوم والحنك. تتميز الذبحة الصدرية النوعية باحتقان مع مسحة زرقاء وتورم في اللوزتين، وطبقة جزيرية أو رقيقة بيضاء رمادية. يصعب إزالة الطبقة وتشبه الدفتيريا، لكنها لا تنتشر خارج اللوزتين. بعد بضعة أيام، تظهر تحت الطبقة قرحة واحدة أو أكثر بطيئة الشفاء، وغالبًا ما تكون ندبات. في بعض الحالات، تقتصر العملية المرضية على الغشاء المخاطي للبلعوم على أعراض الذبحة الصدرية الزكامية. غالبًا ما تحدث بقع دموية. بالتزامن مع تطور الذبحة الصدرية، يُلاحظ التهاب الغدد اللمفاوية العنقية (عادةً تحت الفك السفلي) مع جميع علامات دبل التولاريميا (في حجم يتراوح بين حبة الجوز وبيضة الدجاج). أحيانًا لا يتزامن ظهور دبل التولاريميا مع تطور العملية على اللوزتين، فيتطور التهاب الغدد اللمفاوية لاحقًا. في حالة العدوى الشديدة، من الممكن حدوث مزيج من أشكال الذبحة الصدرية الدبلية والبطنية من التولاريميا، خاصةً لدى الأشخاص الذين يعانون من انخفاض حموضة العصارة المعدية. يحدث المرض مع ارتفاع درجة الحرارة والتسمم.

تتراوح مدة الإصابة بذبحة التولاريميا بين 8 و24 يومًا. في الحالات الشديدة، تتأخر اكتشاف الأجسام المضادة المحددة، مما يُعقّد تشخيص المرض.

يحدث الشكل البطني (الجهاز الهضمي)، وكذلك الذبحة الصدرية الدبلية، مع عدوى الجهاز الهضمي. يُعد هذا أحد الأشكال النادرة، ولكنه شديد الخطورة، من هذا المرض. يتميز بارتفاع درجة الحرارة والتسمم الحاد. تظهر الأعراض النموذجية لمرض التولاريميا: ألم أو تقلصات شديدة، وألم منتشر أو موضعي في منطقة معينة من البطن، غالبًا ما يُشبه ألم البطن الحاد. يُغطى اللسان بطبقة رمادية بيضاء، وهو جاف. من المحتمل حدوث غثيان، وقيء، وانتفاخ في البطن، وتضخم في الكبد والطحال. منذ بداية المرض، يُلاحظ احتباس البراز أو براز رخو بدون شوائب مرضية.

وُصفت حالات من الآفات التقرحية في الغشاء المخاطي لللفائفي والأمعاء الدقيقة، والجزء البوابي من المعدة والاثني عشر. في بعض الأحيان، يُمكن جسُّ العقد الليمفاوية المساريقية المتضخمة والكثيفة أو تكتلاتها. قد يصاحب التهاب العقد الليمفاوية أعراض تهيج الصفاق، ومع تقيح وانفتاح العقد الليمفاوية، قد يُصاب المريض بالتهاب الصفاق ونزيف معوي.

يحدث الشكل العيني الدبلي (الغددي العيني، العيني) عند الإصابة عبر الملتحمة، أو عند دخول العامل الممرض إلى العين عبر الأيدي الملوثة، أو الغبار المحمول جوًا، أو عند غسل اليدين بالماء من مصادر ملوثة، أو عند الاستحمام. أما الشكل العيني من التولاريميا، فهو شديد، ولكنه نادر الحدوث نسبيًا (1-2% من الحالات).

من السمات المميزة للمرض تطور التهاب ملتحمة حاد ومحدد، غالبًا أحادي الجانب، مصحوبًا بدماع شديد وتورم في الجفون، وتورم واضح في الطية الانتقالية للملتحمة، وإفرازات مخاطية قيحية. كما تظهر عقيدات بيضاء مصفرة بحجم حبة الدخن، وقرح على الغشاء المخاطي للجفن السفلي. لا تتأثر الرؤية. يصاحب المرض تضخم وألم طفيف في الغدد الليمفاوية النكفية، والعقد الليمفاوية الأمامية العنقية، وتحت الفك السفلي. تتراوح مدة المرض بين 3 أسابيع و3 أشهر أو أكثر. ومن المحتمل حدوث مضاعفات مثل التهاب كيس الدمع (التهاب الكيس الدمعي)، والتهاب الغشاء المخاطي، والتهاب القرنية، وثقب القرنية.

يُسجَّل الشكل الرئوي (الصدري) المصحوب بالتهاب أولي في الرئتين في 11-30% من حالات التولاريميا. تنتقل العدوى عبر الغبار المحمول جوًا (باستنشاق الغبار الملوث أثناء العمل الزراعي).

هناك نوعان من الشكل الرئوي: التهاب الشعب الهوائية والالتهاب الرئوي.

النوع المتغير من التهاب الشعب الهوائية، الذي يُصيب الغدد الليمفاوية، يكون خفيفًا نسبيًا، مع انخفاض في درجة حرارة الجسم، وسعال جاف، وألم خلف عظم الصدر (مع تطور التهاب القصبة الهوائية). يُسمع ضيق في التنفس وأزيز جاف متفرق. يكشف فحص الأشعة السينية عن زيادة في الغدد الليمفاوية الرغامية والشعبية. تختفي أعراض التولاريميا بعد 10-14 يومًا.

النوع المتغير من الالتهاب الرئوي أكثر شدة ويستمر لفترة أطول (تصل إلى شهرين أو أكثر)، مع ميل للانتكاس وتكوين الخراج. يتم الكشف عن صورة سريرية للالتهاب الرئوي (بؤري، أو قطعي، أو فصي، أو منتشر)، دون أي علامات مميزة.

تكون النتائج الجسدية نادرة (ضعف في صوت الإيقاع، وأصوات خشخشة جافة ورطبة بأحجام مختلفة) وتظهر متأخرة. قد يكون غشاء الجنب متورطًا في العملية المرضية. غالبًا ما يُكتشف تضخم الكبد والطحال.

شعاعيًا، يُحدَّد ازدياد في النمط الرئوي (ارتشاح حول الأوعية الدموية وحول القصبات الهوائية)، وزيادة في الغدد الليمفاوية في منطقة السرة، والقصبة الهوائية، والمنصف، وانصباب جنبي. لا تُكتشف جميع هذه العلامات قبل اليوم السابع من المرض. نتيجةً لنخر المناطق المصابة من الرئة، قد تتشكل تجاويف بأحجام مختلفة (كهوف التولاريميا).

يجب التمييز بين الشكل الرئوي الأولي لمرض التولاريميا والشكل الثانوي الذي يتطور بشكل خبيث ويمكن أن ينضم إلى أي شكل من أشكال المرض في وقت لاحق.

تختفي أعراض التولاريميا الرئوية تمامًا مع العلاج الصحيح وفي الوقت المناسب؛ ولا يتجاوز معدل الوفيات أعشار النسبة المئوية (في الماضي - ما يصل إلى 5٪)، ولكنها تتميز بمسار طويل (يصل إلى شهرين)، وتطور الخراجات، وتوسع القصبات الهوائية.

غالبًا ما تحدث الانتكاسات، بالإضافة إلى مسار طويل، مع بدء العلاج المتأخر أو عدم كفاية العلاج المضاد للبكتيريا. ويعود تطورها إلى استمرار وجود العامل الممرض لفترة طويلة. يتم التمييز بين الانتكاسات المبكرة (بعد 3-5 أسابيع) والمتأخرة (بعد عدة أشهر وحتى سنوات). يتكرر التولاريميا الدبلية بشكل أكثر شيوعًا: التهاب العقد اللمفاوية الموضعي بالقرب من الدبلة الأولية أو بالقرب منها، وتسمم خفيف، وضعف، وتعرق، واضطراب في النوم. لا توجد حمى؛ ويُلاحظ أحيانًا انخفاض في درجة الحرارة. عادةً ما يكون حجم العقدة اللمفاوية المصابة أصغر مما هو عليه في المرض الأولي؛ ويحدث التقيح بشكل أقل بكثير.

تُلاحظ المضاعفات بشكل أكثر شيوعًا في الشكل العام لمرض التولاريميا. من المحتمل حدوث صدمة سامة معدية، والتهاب السحايا، والتهاب السحايا والدماغ، والتهاب التامور، وضمور عضلة القلب، والتهاب المفاصل المتعدد، والعصاب اللاإرادي، والتهاب الصفاق (بسبب التقيح والفتح التلقائي للعقد اللمفاوية المساريقية في الشكل البطني)، وثقب القرنية، وتوسع القصبات، والخراج، والغرغرينا الرئوية (في الشكل الرئوي). يمكن أن يُعقّد الالتهاب الرئوي الناتج عن التولاريميا مسار أي شكل من أشكال المرض.