أعراض متلازمة الأيض عند الأطفال

تستمر الاضطرابات المرتبطة بمتلازمة التمثيل الغذائي دون أعراض لفترة طويلة، وغالبًا ما تبدأ بالظهور في مرحلتي المراهقة والشباب، قبل وقت طويل من ظهور الأعراض السريرية لداء السكري من النوع الثاني وارتفاع ضغط الدم الشرياني والآفات الوعائية التصلبية. ومن أولى أعراض متلازمة التمثيل الغذائي ارتفاع مستوى شحميات الدم وارتفاع ضغط الدم الشرياني. وغالبًا ما لا تظهر جميع مكونات هذه المتلازمة في آن واحد. ويعتمد النمط الظاهري الذي تظهر به على تفاعل العوامل الوراثية والبيئية في عملية التطور الجيني.

تُوحّد متلازمة الأيض مجموعة من العلامات الأيضية والسريرية (العلامات) التي لا يمكن اعتبارها ضمن إطارها إلا في حالة وجود مقاومة الأنسولين. تُعدّ جميع مكونات هذه المتلازمة تقريبًا عوامل خطر مُؤكّدة للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية:

• السمنة البطنية (ترسب الدهون في تجويف البطن، على جدار البطن الأمامي، الجذع، الرقبة والوجه - نوع السمنة الأندرويد)؛
• مقاومة الأنسولين (انخفاض حساسية الخلايا للأنسولين)؛
• فرط الأنسولين في الدم؛
• ضعف تحمل الجلوكوز أو مرض السكري من النوع 2؛
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛
• خلل شحميات الدم؛
• فرط الأندروجين عند الفتيات؛
• انتهاك عملية وقف النزيف (انخفاض نشاط تحلل الفيبرين في الدم)؛
• ارتفاع حمض البوليك؛
• البول الزلالي الدقيق.

في الممارسة الطبية للأطفال، يمكن في كثير من الأحيان إخفاء المظاهر السريرية وما قبل السريرية لمتلازمة التمثيل الغذائي تحت ستار تشخيص متلازمة ما تحت المهاد في سن البلوغ (عسر الهضم عند الأطفال، وزيادة الخلايا القاعدية عند الأطفال، وما إلى ذلك).

متلازمة تحت المهاد عند البلوغ هي متلازمة عصبية صماء، تُسبب إعادة هيكلة الجسم المرتبطة بالعمر، مع خلل في وظائف منطقة تحت المهاد والغدة النخامية والغدد الصماء الأخرى. يمكن أن يتطور هذا المرض بشكل أساسي (لدى الأشخاص ذوي الوزن الطبيعي في البداية) وثانويًا (لدى الأطفال والمراهقين المصابين بالفعل بسمنة أولية ناتجة عن نقص اللبتين). غالبًا ما يُلاحظ المرض في سن 10 إلى 18 عامًا.

المظاهر السريرية لمتلازمة ما تحت المهاد عند البلوغ: السمنة، وخطوط وردية على الجلد، وتسارع النمو البدني، وطول القامة، واضطرابات البلوغ، ونمو غير طبيعي لشعر الوجه والجسم، واضطراب الدورة الشهرية، واضطرابات ضغط الدم، واضطرابات نباتية مختلفة. سمح اتساق المظاهر السريرية لمتلازمة ما تحت المهاد عند البلوغ بتحديد ثالوث سريري مميز لهذا المرض، والذي يشمل:

• السمنة مع الخطوط الوردية؛
• طول القامة؛
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

عند الأطفال والمراهقين المصابين بمتلازمة ما تحت المهاد عند البلوغ (عادة ما تكون ثانوية)، يتم تسجيل السمنة البطنية، وارتفاع ضغط الدم، ومقاومة الأنسولين الشديدة وفرط الأنسولين، واضطرابات التمثيل الغذائي للكربوهيدرات السكري واضطرابات التمثيل الغذائي للدهون المسببة لتصلب الشرايين، مما يشير إلى تكوين متلازمة القلب والأوعية الدموية الأيضية عند الأطفال بالفعل في مرحلة الطفولة والمراهقة.

بدانة

السمنة هي العلامة السريرية الرئيسية لمتلازمة التمثيل الغذائي.

تتضمن أبسط الطرق (المعايير) وأكثرها موثوقية لتشخيص السمنة بناءً على توزيع الدهون ما يلي:

• قياس محيط الخصر (WC)، سم؛
• حساب نسبة الخصر إلى الورك (WHR).

بالنسبة للأطفال، وُضعت بيانات معيارية (مخططات نوموغرافية). أما بالنسبة للمراهقين، فيمكن استخدام معايير البالغين. في حالة السمنة البطنية:

• معدل OT/OB للأولاد أكثر من 0.81؛ وللبنات - أكثر من 1.0؛
• محيط الخصر عند الأولاد أكثر من 94 سم، وعند البنات أكثر من 80 سم.

في طب الأطفال، تُقسّم السمنة عادةً إلى درجات تبعًا لزيادة وزن الجسم. ويعتمد تشخيصها على قياس وزن الجسم، ومقارنته بأقصى مؤشر جدولي لطفل في عمر وجنس وطول معينين، وحساب الزيادة (بالنسبة المئوية). في هذه الحالة، تُميّز درجات السمنة: الدرجة الأولى: زيادة وزن الجسم بنسبة 10-25%، الدرجة الثانية: زيادة وزن الجسم بنسبة 26-49%، الدرجة الثالثة: زيادة وزن الجسم بنسبة 50-99%، الدرجة الرابعة: زيادة وزن الجسم بنسبة 100% فأكثر.

عند الأطفال بعمر سنتين فأكثر، يمكن تحديد درجة السمنة باستخدام مؤشر كويتليت لعمر وجنس محددين: مؤشر كتلة الجسم = الوزن (كجم)/الطول (م²) ^. على سبيل المثال، الطول 1.5 م، ووزن الجسم 48 كجم؛ مؤشر كتلة الجسم = 48 كجم/(1.5 م) ^² = 21.3 كجم/م² ^. يُقيّم وزن الجسم ضمن النسبة المئوية 85-95 من مؤشر كتلة الجسم على أنه زيادة في الوزن، ويُقيّم فوق النسبة المئوية 95 على أنه سمنة. قد يكون تقييم السمنة باستخدام مؤشر كتلة الجسم خاطئًا لدى المراهقين ذوي البنية الرياضية.

تصنيف السمنة بناءً على مؤشر كتلة الجسم (منظمة الصحة العالمية، 1997)

تصنيف السمنة	مؤشر كتلة الجسم، كجم/ م2
وزن الجسم الطبيعي	18.5-24.9
ما قبل السمنة	25.0-29.9
السمنة في المرحلة الأولى	30.0-34.9
السمنة في المرحلة الثانية	35.0-39.9
السمنة في المرحلة الثالثة	>40,0

يتم الكشف عن السمنة المركزية (البطنية الحشوية) من خلال معيار غير مباشر - قياس محيط الخصر، وهو مرتبط بشكل مستقل بكل مكون من مكونات متلازمة التمثيل الغذائي الأخرى، بما في ذلك مقاومة الأنسولين، ويجب أن يكون المعيار الرئيسي لتشخيص متلازمة التمثيل الغذائي. عند تحديد معايير محيط الخصر القياسية للأطفال والمراهقين، يمكن استخدام توصيات الاتحاد الدولي للسمنة (IDF) (2007). بالنسبة للمراهقين (10-16 عامًا)، يمكن استخدام معايير محيط الخصر للبالغين (الأوروبيين)، وللأطفال (6-10 سنوات) - معايير تتجاوز النسبة المئوية التسعين. ونظرًا لأن مؤشر كتلة الجسم يرتبط بدرجة أقل من محيط الخصر بالدهون الحشوية ومقاومة الأنسولين، يُنصح باستخدام هذا المعيار فقط لتحديد درجة السمنة (لدى الأطفال والمراهقين، يتم تحديد معايير مؤشر كتلة الجسم باستخدام مخططات بيانية حسب الجنس والعمر). وبما أن محيط الخصر لا يزال معيارًا غير مباشر لتقييم السمنة الحشوية (الطريقة المباشرة هي تحديد مساحة الدهون الحشوية باستخدام التصوير المقطعي المحوسب)، فإن تحديد محيط الخصر ومؤشر HOMA-R كمعايير إلزامية يسمح بتجنب الأخطاء في تشخيص متلازمة التمثيل الغذائي (سواء الإفراط في التشخيص أو نقص التشخيص) عند الأطفال والمراهقين.

مقاومة الأنسولين

هناك طرق مباشرة وغير مباشرة لتقييم مقاومة الأنسولين. تشمل المؤشرات غير المباشرة التي تميز مقاومة الأنسولين: اختبار تحمل الجلوكوز في الدم (OGTT)، ومستوى الأنسولين القاعدي في الدم، ونموذج توازن داخلي صغير باستخدام معامل HOMA-R.

يتم حساب HOMA-R باستخدام الصيغة:

مستوى سكر الدم الصائم، مليمول/لتر، مستوى الأنسولين الصائم، μU/مل/22.5.

تُعتبر قيم HOMA-R التي تتراوح بين 3 و4 قيمًا حدية (القيمة الطبيعية لـ HOMA-R تصل إلى 2). تُحدد مقاومة الأنسولين عند وصول HOMA-R إلى 4 أو أكثر. تشمل الطرق المباشرة لتقييم مقاومة الأنسولين اختبار تحمل الأنسولين واختبار المشبك لفرط الأنسولين في الدم (سوي سكر الدم).

ارتفاع ضغط الدم الشرياني

تعتمد آلية تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني في متلازمة التمثيل الغذائي على مقاومة الأنسولين وفرط الأنسولين التعويضي الناتج عنها، والذي يُعدّ الآلية الرئيسية التي تُحفّز عددًا من الروابط المرضية - الكلوية، والقلبية الوعائية، والغدد الصماء. العلاقة بين فرط الأنسولين وارتفاع ضغط الدم الشرياني واضحة جدًا، مما يُتيح التنبؤ بالتطور السريع لارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى الأفراد الذين يعانون من فرط الأنسولين غير المُعالج. ويؤدي هذا الأخير إلى تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني من خلال الآليات المذكورة أدناه.

• يعمل الأنسولين على زيادة إعادة امتصاص الصوديوم في الأنابيب القريبة من الكلى، مما يؤدي إلى فرط حجم الدم وزيادة محتوى الصوديوم والكالسيوم في جدران الأوعية الدموية، مما يسبب تضييقها وزيادة المقاومة الوعائية الطرفية الكلية.
• يعمل الأنسولين على زيادة نشاط الجهاز العصبي الودي، وبالتالي زيادة النتاج القلبي، مما يسبب تضيق الأوعية الدموية وزيادة المقاومة الوعائية الطرفية الكلية.
• الأنسولين، كعامل مسبب للانقسام الخيطي، يعزز تكاثر خلايا العضلات الملساء الوعائية، مما يؤدي إلى تضييق تجويفها وزيادة OPSS.

يؤدي ارتفاع مستوى OPSS إلى انخفاض تدفق الدم الكلوي، مما يُنشّط نظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون. ويؤدي فرط إفراز الرينين من الكلى إلى ارتفاع مستمر في ضغط الدم الشرياني الجهازي، ويُسبب ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

بالإضافة إلى ذلك، نوقشت مؤخرًا آليات نشوء ارتفاع ضغط الدم الشرياني في السمنة المرتبطة بفرط الليبتين. مع استمرار اضطراب شحميات الدم لفترة طويلة، تتطور تغيرات تصلب الشرايين في الأوعية الكلوية، مما قد يؤدي أيضًا إلى ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي.

يتم تقييم مستويات ضغط الدم لدى الأطفال والمراهقين باستخدام جداول النسب المئوية حسب الجنس والعمر والطول. يُعتبر ضغط الدم (الانقباضي أو الانبساطي) الذي يزيد عن 95% لدى طفل في عمر وجنس وطول معينين مرتفعًا.

خلل شحميات الدم

في حالات مقاومة الأنسولين المصاحبة للسمنة البطنية الحشوية، ونتيجةً لتغيرات في نشاط ليباز البروتين الدهني وليباز الدهون الثلاثية الكبدية، يتباطأ تحلل البروتينات الدهنية الغنية بالدهون الثلاثية. ويتطور فرط ثلاثي جليسريد الدم، مما يؤدي إلى إثراء البروتينات الدهنية عالية الكثافة (HDL) والبروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL) بالدهون الثلاثية. ويؤدي هذا إلى زيادة تركيز جزيئات LDL الصغيرة الكثيفة وانخفاض مستوى HDL في البلازما. ويعزز الإفراط في تناول الأحماض الدهنية الحرة في الكبد زيادة تخليق الدهون الثلاثية وإفراز البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جدًا والبروتين الدهني ب.

يتميز خلل شحميات الدم في السمنة البطنية الحشوية بما يلي:

• ارتفاع مستويات الأحماض الدهنية الحرة؛
• ارتفاع نسبة الدهون الثلاثية في الدم؛
• انخفاض البروتين الدهني عالي الكثافة؛
• ارتفاع نسبة الكوليسترول الضار في الدم؛
• زيادة في محتوى جزيئات LDL الصغيرة الكثيفة؛
• ارتفاع مستويات البروتين الدهني ب؛
• زيادة في نسبة LDL/HDL؛
• ارتفاع ملحوظ في البروتينات الدهنية الغنية بالدهون الثلاثية بعد الوجبة الغذائية.

الشكل الأكثر شيوعًا لخلل شحميات الدم في متلازمة التمثيل الغذائي هو الثالوث الدهني: مزيج من ارتفاع نسبة الدهون الثلاثية في الدم، وانخفاض مستويات البروتين الدهني عالي الكثافة، وزيادة نسبة جزيئات البروتين الدهني منخفض الكثافة الصغيرة.

يتميز المرضى الذين يعانون من السمنة الحشوية أيضًا بمجموعة من العوامل، بما في ذلك فرط الأنسولين، وزيادة البروتين الدهني B، وجزء من جزيئات LDL الكثيفة الصغيرة، والتي تُعرف باسم الثالوث الأيضي المسبب لتصلب الشرايين.

في السنوات الأخيرة، أولى العديد من الباحثين أهمية كبيرة لارتفاع نسبة الدهون الثلاثية في الدم، وخاصة في فترة ما بعد الأكل، كعامل يساهم في تسريع تطور أمراض القلب والأوعية الدموية.

اضطرابات التمثيل الغذائي للكربوهيدرات

من الضروري مراقبة سكر الدم بانتظام لدى الأطفال والمراهقين المصابين بمتلازمة التمثيل الغذائي، وتحديد الاضطرابات المبكرة في استقلاب الكربوهيدرات. وتُعدّ مستويات سكر الدم التالية في بلازما الصيام ذات قيمة تشخيصية:

• حتى 6.1 مليمول/لتر (<110 ملجم/ديسيلتر) - طبيعي؛
• >6.1 (>110 ملغ/ديسيلتر)، ولكن <7.0 مليمول/لتر (<126 ملغ/ديسيلتر) - ضعف نسبة الجلوكوز في الصيام؛
• >7.0 (>126 ملغ/ديسيلتر) - التشخيص الأولي لمرض السكري، والذي ينبغي تأكيده من خلال تكرار تحديد مستويات الجلوكوز في الدم في أيام أخرى.

عند إجراء اختبار تحمل الجلوكوز عن طريق الفم، فإن القيم التالية لتركيز الجلوكوز في البلازما بعد ساعتين من تناول الجلوكوز تعمل كنقطة بداية:

• <7.8 مليمول/لتر (<140 ملجم/ديسيلتر) - تحمل طبيعي للجلوكوز؛
• >7.8 مليمول/لتر (>140 ملجم/ديسيلتر) ولكن <11.1 مليمول/لتر (<200 ملجم/ديسيلتر) - ضعف تحمل الجلوكوز؛
• >11.1 مليمول/لتر (>200 ملجم/ديسيلتر) - التشخيص الأولي لمرض السكري، والذي ينبغي تأكيده من خلال الدراسات اللاحقة.

داء السكري من النوع الثاني

يُصاب الشباب اليوم بداء السكري من النوع الثاني. وإذا كان تسجيل هذا المرض لدى الأطفال والمراهقين نادرًا جدًا في السابق، فإن ظهوره في سن 10-14 عامًا لم يعد مفاجئًا. ومع ذلك، نظرًا لضعف الصورة السريرية للمرض في هذا العمر، غالبًا ما يُشخص متأخرًا.

لتحديد المساهمة الحاسمة للجينات في تطور داء السكري من النوع الثاني، من الضروري التمييز بين الجينات المسببة لداء السكري والجينات غير المحددة، أو الجينات المُسهِّلة (الجينات التي تُنظِّم الشهية، واستهلاك الطاقة، وتراكم الدهون داخل البطن، إلخ)، والتي يُمكن إدراجها ضمن عوامل الخطر المُؤدِّية إلى داء السكري من النوع الثاني. هناك علاقة وثيقة بين العوامل الوراثية والبيئية (مثل النظام الغذائي غير المُعقَّد، وقلة النشاط البدني، والأمراض، إلخ) في التسبب في داء السكري من النوع الثاني. يُعاني حوالي 90% من مرضى داء السكري من النوع الثاني من زيادة الوزن أو السمنة. تُعَدُّ السمنة أهم عامل خطر قابل للتعديل لهذا المرض، ولذلك ظهر مصطلح "السمنة المفرطة".

أثبتت دراسات عديدة حاليًا أن مقاومة الأنسولين تلعب دورًا رئيسيًا في تطور المرض لدى معظم مرضى السكري من النوع الثاني. وفي هذا الصدد، يُصنف داء السكري من النوع الثاني، منذ تسعينيات القرن العشرين، كمجموعة من العلامات السريرية لمتلازمة التمثيل الغذائي.

اقترحت منظمة الصحة العالمية (1999) معايير تشخيصية لداء السكري من النوع الثاني، مثل داء السكري من النوع الأول. عادةً ما يتطور المرض لدى الأطفال المصابين به ببطء، على مدى عدة أسابيع أو أشهر. وغالبًا ما يُشخَّص لأول مرة أثناء الفحوصات الوقائية في المدرسة أو عند زيارة الطبيب للاشتباه بحكة الجلد أو داء الدمامل أو أمراض أخرى. وفي بعض الأحيان، لا يُشخَّص داء السكري إلا عند زيارة الطفل المريض للطبيب لأول مرة للاشتباه بمضاعفاته. وبالنظر إلى الماضي، يُلاحظ أن العديد من المرضى قد عانوا من أعراض سريرية كامنة لداء السكري لفترة طويلة، مثل: كثرة العطش والتبول الليلي المعتدلين، وزيادة التعب، وانخفاض الأداء والتحصيل الدراسي في المدرسة، وزيادة أو نقصان غير مبرر (لدى الأطفال الذين يعانون من زيادة الوزن) مع الحفاظ على الشهية، والتعرض لنزلات البرد المختلفة وأمراض الجلد، وما إلى ذلك.

في الوقت نفسه، يُعاني ما بين 6% و9% من الأطفال والمراهقين المصابين بداء السكري من النوع الثاني من أعراض حادة لارتفاع سكر الدم (الضعف، العطش، الحكة) والحماض الكيتوني. في هذه الحالات، لا تسمح الأعراض السريرية للمرض بالتأكد من نوع داء السكري، كما أن وجود الحماض الكيتوني السكري عند ظهور الأعراض لا يستبعد الإصابة بداء السكري من النوع الثاني. ومع ذلك، غالبًا ما يتميز ظهور داء السكري من النوع الثاني في مرحلة الطفولة باضطرابات معتدلة في استقلاب الكربوهيدرات، على خلفية إفراز طبيعي للأنسولين وزيادة إفرازه المحفز. أهم عوامل الخطر للإصابة بداء السكري من النوع الثاني هي الوراثة والسمنة والانتماء إلى الجنس الأنثوي.

تتميز اضطرابات استقلاب الكربوهيدرات في داء السكري من النوع الثاني بدرجات متفاوتة من التعويض. ويُمكن التمييز تقليديًا بين ثلاث درجات من شدة داء السكري من النوع الثاني. تشمل الدرجة الخفيفة (الدرجة الأولى) حالات داء السكري التي يتم فيها تعويض المرض (سواءً كان سكر الدم طبيعيًا أو سكر البول) من خلال النظام الغذائي فقط. ويتميز داء السكري المتوسط (الدرجة الثانية) بإمكانية تحقيق تعويض استقلاب الكربوهيدرات إما باستخدام أدوية خافضة لسكر الدم عن طريق الفم فقط أو باستخدام الأنسولين. ويُصنف داء السكري الشديد (الدرجة الثالثة) في حال وجود مضاعفات وعائية واضحة: اعتلال الأوعية الدقيقة (اعتلال الشبكية التكاثري، اعتلال الكلية من المرحلتين الثانية والثالثة)، واعتلال الأعصاب. تجدر الإشارة إلى أن العديد من الأطباء يعتبرون داء السكري من النوع الثاني مرضًا خفيفًا أو شكلًا خفيفًا منه. ويرجع ذلك غالبًا إلى افتراض معايير أقل صرامة لتعويض هذا المرض، وهو أمر غير صحيح.

متلازمة فرط الأندروجين

في وقت قريب نسبيًا - في نهاية القرن العشرين - تم اقتراح مفهوم وتمت مناقشته بشكل شامل بأن عنصرين مترابطين يشاركان في التسبب في متلازمة تكيس المبايض:

• زيادة نشاط السيتوكروم P450 C17-a، الذي يحدد الإنتاج الزائد للأندروجينات في المبايض/الغدد الكظرية؛
• مقاومة الأنسولين المفرطة مما يؤدي إلى عيوب متعددة في تنظيم الكربوهيدرات والدهون والبيورين وأنواع أخرى من التمثيل الغذائي.

هناك أدلة دامغة على وجود خلل عام واحد في متلازمة تكيس المبايض يُسبب فسفرة مفرطة للسرين (بدلاً من التيروزين) في كلٍّ من الإنزيمات الستيرويدية (17 بيتا هيدروكسيلاز وC17,20-لياز) وفي ركائز الوحدة الفرعية بيتا لمستقبل الأنسولين (IRS-1 وIRS-2). ومع ذلك، تختلف الآثار النهائية لهذه الظاهرة المرضية: إذ يتضاعف نشاط إنزيمات الستيرويد في المتوسط، مما يؤدي إلى فرط الأندروجين، بينما تتناقص حساسية الأنسولين على مستوى ما بعد المستقبل في الأنسجة الطرفية بمقدار الضعف تقريبًا، مما يؤثر سلبًا على حالة الأيض ككل. علاوة على ذلك، فإن فرط الأنسولين التفاعلي، الذي ينشأ تعويضيًا استجابةً للمقاومة المرضية للخلايا المستهدفة للأنسولين، يساهم بشكل أكبر في التنشيط المفرط للخلايا التي تصنع الأندروجين في مجمع المبيض والغدة الكظرية، مما يعزز بشكل أكبر عملية الهدرجة في جسم الفتاة والمرأة، بدءًا من الطفولة.

من وجهة نظر المصطلحات الكلاسيكية، يتميز متلازمة تكيس المبايض بعلامتين إلزاميتين:

• خلل مزمن في وظيفة المبيض، والذي يحدد تكوين العقم الأولي؛
• مجموعة أعراض فرط الأندروجين، والتي لها مظاهر سريرية (في أغلب الأحيان) و/أو هرمونية مميزة.

تشمل متلازمة تكيس المبايض مجموعة متنوعة من الاضطرابات الأيضية الناجمة عن فرط الأنسولين.

لا يعد الشعر الزائد مجرد عرض من أعراض متلازمة تكيس المبايض، وهو الأكثر لفتًا للانتباه عندما يتعلق الأمر بالتشخيص الطبي، بل هو أيضًا عامل أكثر صدمة لنفسية الفتيات.

الثعلبة الأندروجينية علامة تشخيصية موثوقة للمتغيرات الذكورية من الصلع الوراثي. ومثل أنواع أخرى من الصلع الصماء، تكون منتشرة وليست بؤرية (متداخلة). ومع ذلك، وخلافًا للثعلبة في أمراض الغدد الصماء الأخرى (قصور الغدة الدرقية الأولي، قصور الغدة الدرقية المتعدد، قصور الغدة النخامية الشامل، إلخ)، تتميز الثعلبة الأندروجينية بديناميكية معينة. وكقاعدة عامة، تتجلى بتساقط الشعر في المنطقة الصدغية (ثعلبة ثنائية الصدغ مع ظهور أعراض بقع صلعاء صدغية أو "بقعة صلعاء المستشار الخاص" و"ذروة الأرملة")، ثم تنتشر إلى المنطقة الجدارية (ثعلبة جداريّة، صلع).

تشخيص متلازمة تكيس المبايض هو تشخيص استبعادي. للتحقق من ذلك، بالإضافة إلى وجود معياري الإدراج السريري المذكورين أعلاه (انقطاع الإباضة وفرط الأندروجين)، يلزم وجود معيار ثالث أيضًا - وهو عدم وجود أمراض غدد صماء أخرى (خلل خلقي في قشرة الغدة الكظرية، أورام ذكورية، داء إيتسنكو-كوشينغ، فرط برولاكتين الدم الأولي، أمراض الغدة الدرقية). في هذا الصدد، يجب استكمال تشخيص متلازمة تكيس المبايض بثلاثة فحوصات إضافية (هذا مهم للغاية ليس فقط لتأكيد التشخيص، بل أيضًا لاستخدامه كمعايير عند اختيار العلاج المتمايز لكل حالة على حدة):

• في اليوم السابع إلى العاشر من الدورة الشهرية - مؤشر الغدد التناسلية (LH/FSH) >2، البرولاكتين طبيعي أو مرتفع قليلاً (في حوالي 20% من الحالات)؛
• في اليوم السابع إلى العاشر من الدورة الشهرية، يتم الكشف عن العلامات المميزة بالموجات فوق الصوتية؛
  • زيادة ثنائية في حجم المبيض (أكثر من 6 مل/م2 ^من مساحة سطح الجسم، أي مع الأخذ في الاعتبار المعايير الفردية للتطور البدني وفقًا للطول ووزن الجسم في وقت الموجات فوق الصوتية للحوض)؛
  • - أنسجة المبيض من النوع المتعدد التكيسات، أي أنه يتم تصور 10 بصيلات صغيرة غير ناضجة أو أكثر يصل قطرها إلى 8 مم على كلا الجانبين، بالإضافة إلى زيادة في مساحة السدى المفرط الصدى في نخاع كلا المبيضين؛
  • مؤشر المبيض والرحم (متوسط حجم المبيض / سمك الرحم) >3.5؛
  • سماكة (تصلب) كبسولة المبيضين.

اضطرابات في نظام تخثر الدم

في متلازمة التمثيل الغذائي، تُسجَّل زيادة في مستويات الفيبرينوجين ومحتوى مثبطات انحلال الفيبرين - العامل السابع ومثبط منشط البلازمينوجين الأول. هذا، على خلفية تلف جدار الأوعية الدموية، يزيد بشكل حاد من احتمالية تكوّن الخثرة. في هذا الصدد، يُبرَّر استخدام مضادات الصفيحات والأدوية الأخرى التي تُحسِّن الدورة الدموية الدقيقة في العلاج المُعقَّد لهذه المتلازمة من الناحية المرضية.

فرط حمض البوليك

لقد ثبت الآن أن تركيز حمض اليوريك في الدم يرتبط ارتباطًا وثيقًا بشدة السمنة البطنية وثلاثي جليسريد الدم، وأن تضخم عضلة القلب البطيني الأيسر أكثر شيوعًا لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني وفرط حمض اليوريك في الدم. أما في المراحل الأولى من متلازمة التمثيل الغذائي، فيكون ظهور فرط حمض اليوريك في الدم أقل شيوعًا. يحدث ضعف أيض البيورين بالتوازي مع زيادة وزن الجسم ومؤشر كويتليت، بالإضافة إلى ارتفاع مستوى الدهون الثلاثية في الدم، أي مع تطور اضطراب أيض الدهون. في الوقت نفسه، تحدث زيادة ملحوظة في سكر الدم ونشاط نظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون في المراحل المتأخرة من المرض مقارنةً بظهور فرط حمض اليوريك في الدم. في المستقبل، قد يؤدي ارتفاع مستوى حمض اليوريك في الدم إلى الإصابة بالتهاب الكلية الأنبوبي الخلالي اليوريك، والذي يحدث فيه تنكس ليفي للخلايا الخلالية نتيجةً لآلية مناعية. كما يُعد فرط حمض اليوريك عاملاً مُسبباً لتطور تلف القلب والأوعية الدموية في متلازمة التمثيل الغذائي، وهو عامل مُساهم في تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني. إضافةً إلى ذلك، يُفرض ارتفاع مستويات حمض اليوريك متطلبات إضافية على علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني. ومن المعروف على وجه الخصوص أن مُدرات البول الثيازيدية، عند تناولها لفترات طويلة، تُساهم في تطور وتطور فرط حمض اليوريك في الدم، لذا ينبغي الحد من استخدامها في حالات ارتفاع ضغط الدم الشرياني المُصاحب لمتلازمة التمثيل الغذائي.

الاضطرابات النفسية والقلبية والأوعية الدموية لدى الأطفال والمراهقين المصابين بمتلازمة التمثيل الغذائي

ارتفاع معدل تسجيل حالات القلق والاكتئاب، والضعف الإدراكي، والانطواء والعصابية، واضطرابات في المجال العاطفي والإرادي والتفاعلات التواصلية الشخصية. يصاحب تفاقم السمات الشخصية الفردية (أنواع غير متوازنة، وكئيبة، وسريعة الانفعال والقلق) لدى الأطفال والمراهقين المصابين بالسمنة ومتلازمة التمثيل الغذائي انخفاض في نوعية حياتهم.

ينبغي دمج التغيرات المكتشفة في الجهاز القلبي الوعائي لدى الأطفال والمراهقين المصابين بمتلازمة التمثيل الغذائي في متلازمة قلبية وعائية واحدة. يُنصح بعدم إفراد ارتفاع ضغط الدم الشرياني بشكل منفصل في بنية علامات متلازمة التمثيل الغذائي، بل إدراجه كأحد معايير متلازمة القلب والأوعية الدموية. هذا التعريف مبرر وأكثر دقة في جوهره، إذ توجد، من جهة، علاقة مؤكدة بشكل موثوق بين متلازمة التمثيل الغذائي وأمراض القلب والأوعية الدموية، ومن جهة أخرى، لا تقتصر هذه العلاقة على ارتفاع ضغط الدم الشرياني. يجب التأكيد بشكل خاص على أن القلب ليس وحده هو المتورط في العملية المرضية في متلازمة التمثيل الغذائي، بل أيضًا الأوعية الدموية بجميع مستوياتها، أي أننا نتحدث عن أمراض القلب والأوعية الدموية. وهكذا، فإن متلازمة القلب والأوعية الدموية، إلى جانب ارتفاع ضغط الدم الشرياني، تُمثل بمتلازمة الخلل الوظيفي اللاإرادي (الذي يتجلى، من بين أمور أخرى، في اضطرابات في معدل ضربات القلب)، وخلل وظيفي في الخلايا البطانية، واختلال وظيفي انقباضي-انبساطي لعضلة القلب. في الوقت نفسه، قد تختلف درجة التعبير عن الاضطرابات المذكورة أعلاه في الجهاز القلبي الوعائي لدى الأطفال والمراهقين المصابين بمتلازمة التمثيل الغذائي بشكل فردي وتعتمد على درجة التعبير عن مقاومة الأنسولين.

تجدر الإشارة إلى أنه في مرحلة السمنة والحفاظ على حساسية الأنسولين لدى الأطفال والمراهقين، تُسجَّل تحولات أولية في المؤشرات الأيضية والنفسية والقلبية والأوعية الدموية. في المستقبل، ومع استمرار الوزن الزائد لدى الأطفال وعدم اتخاذ إجراءات تصحيحية في الوقت المناسب، ستستمر هذه الاضطرابات، على خلفية زيادة مقاومة الأنسولين وفرط الأنسولين التعويضي المزمن، في التفاقم، مما يؤدي إلى تشكيل حلقة مفرغة.

العامل المسبب

وفقًا للمفاهيم الحديثة، فإن الأساس الموحد لجميع مظاهر متلازمة التمثيل الغذائي هو مقاومة الأنسولين الأولية وفرط الأنسولين المصاحب، والذي يتم تحديده على الأرجح وراثيًا.

يرتبط تطور مقاومة الأنسولين بانهيارات على مستوى المستقبلات وما بعد المستقبلات. تشير الدراسات إلى أن طبيعتها متعددة الجينات، وقد ترتبط بطفرات في الجينات التالية: ركيزة مستقبلات الأنسولين، جليكوجين سينثيز، ليباز حساس للهرمونات، مستقبلات بيتا 3 الأدرينالية (تعدد أشكال Trp64Arg (W/R) لجين بيتا 3-AR)، عامل نخر الورم ألفا (TNF-a)، بروتين فك الارتباط، بالإضافة إلى عيوب جزيئية في البروتينات التي تنقل إشارات الأنسولين (بروتين راد، ناقلات الجلوكوز داخل الخلايا GLUT-1، GLUT-2، GLUT-4).

وفقًا للرأي السائد حاليًا، يلعب تراكم الأنسجة الدهنية الزائدة في منطقة البطن، بالإضافة إلى الاضطرابات العصبية والهرمونية والتنظيمية المصاحبة للسمنة، دورًا هامًا في تطور مقاومة الأنسولين وتفاقمها. يعمل فرط الأنسولين، من جهة، كعامل تعويضي، أي ضروري للتغلب على مقاومة الأنسولين والحفاظ على نقل الجلوكوز الطبيعي إلى الخلايا؛ ومن جهة أخرى، كعامل مرضي يُسهم في ظهور وتطور الاضطرابات الأيضية والهيموديناميكية والعضوية، مما يؤدي في النهاية إلى الإصابة بداء السكري من النوع الثاني وخلل شحميات الدم.

حتى الآن، لم تُدرس جميع الأسباب والآليات المحتملة لتطور مقاومة الأنسولين لدى مرضى السمنة البطنية دراسةً وافية، ولا يُمكن ربط جميع مكونات متلازمة التمثيل الغذائي وتفسيرها من خلال هذه الظاهرة فقط. مقاومة الأنسولين هي انخفاض في استجابة الأنسجة الحساسة للأنسولين للأنسولين عند تركيزه الكافي. من بين العوامل الخارجية التي تُحفز ظهور وتطور مقاومة الأنسولين، نقص النشاط الحركي، والإفراط في تناول الأطعمة الغنية بالدهون (الحيوانية والنباتية) والكربوهيدرات، والتوتر، والتدخين.

يُقسّم النسيج الدهني البطني إلى حشوي (داخل البطن) وتحت الجلد. للنسيج الدهني وظائف ذاتية، وشبه بطنية، وصماء، ويفرز عددًا كبيرًا من المواد ذات التأثيرات البيولوجية المتنوعة، والتي قد تُسبب، على وجه الخصوص، مضاعفات مرتبطة بالسمنة، بما في ذلك مقاومة الأنسولين. من بين هذه المواد، عامل نخر الورم ألفا (TNF-a) واللبتين. يُعتبر عامل نخر الورم ألفا وسيطًا لمقاومة الأنسولين في السمنة. يعمل اللبتين، الذي تُفرزه الخلايا الدهنية بشكل أساسي، على مستوى منطقة ما تحت المهاد، مُنظمًا سلوك الأكل ونشاط الجهاز العصبي الودي، بالإضافة إلى عدد من وظائف الغدد الصماء العصبية. عادةً ما تترافق الزيادة الكبيرة في كتلة النسيج الدهني الحشوي مع اضطرابات أيضية، وخاصة مقاومة الأنسولين، مما يؤدي إلى حلقة مفرغة. يلعب كل من زيادة الأنسجة الدهنية في البطن، والاضطرابات العصبية الهرمونية المرتبطة بالسمنة، وزيادة نشاط الجهاز العصبي الودي، دورًا هامًا في تطور وتفاقم مقاومة الأنسولين والاضطرابات الأيضية المرتبطة بها.

تساهم الاضطرابات الهرمونية في متلازمة التمثيل الغذائي (زيادة تركيزات الكورتيزول والأنسولين والنورادرينالين وزيادة هرمون التستوستيرون والأندروستينيون عند الفتيات؛ وانخفاض هرمون البروجسترون؛ وانخفاض تركيز هرمون التستوستيرون عند الأولاد والشباب) في ترسب الدهون بشكل رئيسي في المنطقة الحشوية، فضلاً عن تطور مقاومة الأنسولين والاضطرابات الأيضية على المستوى الخلوي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]