أعراض مرض السل

تتنوع الأعراض السريرية لمرض السل الرئوي، ولكن لا توجد علامات محددة للمرض. ومن المهم مراعاة ذلك بشكل خاص في ظل الظروف المعاصرة، التي تتسم ببيئة غير مواتية، والاستخدام المتكرر لمختلف اللقاحات والأمصال والمضادات الحيوية، بالإضافة إلى تغيرات في خصائص مسببات مرض السل.

في هذه الحالة، من الضروري أن نضع في الاعتبار ثلاثة ظروف:

• عندما تظهر أعراض المرض، يستشير مرضى السل طبيبًا عامًا، ومعالجًا، وطبيب أمراض الرئة، وأخصائي الأمراض المعدية، وطبيب أعصاب، وفي حالات أقل، العاملين الطبيين الآخرين، بدلاً من أخصائي السل.
• يعتبر مرض السل مرضًا معديًا، ويمكن أن يشكل مرضى السل خطرًا كبيرًا على الآخرين؛
• يتطلب علاج مرضى السل استخدام أدوية محددة مضادة للسل ويجب أن يتم ذلك تحت إشراف طبيب متخصص في مرض السل لديه المعرفة والمهارات اللازمة.

الاستجواب والفحص السريري فقط هما ما يسمحان بالاشتباه بالسل. وتتطلب التشخيص المبكر أساليب بحثية خاصة: مناعية، وميكروبيولوجية، وإشعاعية، وتنظيرية، ومورفولوجية. وتُعد هذه الأساليب حاسمة في تشخيص السل والتشخيص التفريقي له، وتقييم مسار المرض، ونتائج العلاج.

دراسة الشكاوى والسوابق المرضية

عند مراجعة التاريخ المرضي، من الضروري تحديد متى وكيف تم اكتشاف السل: عند زيارة الطبيب بخصوص بعض الشكاوى أو أثناء الفحص (الوقائي أو لمرض آخر). يُسأل المريض عن وقت ظهور الأعراض وتطورها، والأمراض التي عانى منها سابقًا، والإصابات، والعمليات الجراحية. يُولى الاهتمام لأعراض السل المحتملة، مثل التهاب الجنبة والتهاب الغدد اللمفاوية، ويتم تحديد الأمراض المصاحبة: داء السكري، والسُحار السيليسي، وقرحة المعدة والاثني عشر، وإدمان الكحول، وإدمان المخدرات، والإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، ومرض الانسداد الرئوي المزمن، والربو القصبي. ويُستوضح ما إذا كان قد تلقى أدوية مثبطة للمناعة الخلوية (الجلوكوكورتيكويدات، ومثبطات الخلايا، والأجسام المضادة لعامل نخر الورم).

من المعلومات المهمة ما يتعلق بالإقامة في المناطق ذات معدلات الإصابة العالية بالسل، وفي المؤسسات العقابية، والمشاركة في العمليات العسكرية، ومكان وظروف معيشة المريض، ووجود أطفال في الأسرة. كما تُعدّ المهنة ونوع العمل، والظروف المادية والمعيشية، ونمط الحياة، ووجود عادات سيئة (كالتدخين، والكحول، والمخدرات) من الأمور المهمة. ويُقيّم المستوى الثقافي للمريض. ويُسأل آباء الأطفال والمراهقين المرضى عن لقاحات السل ونتائج فحوصات التوبركولين. كما يُشترط الحصول على معلومات عن صحة أفراد الأسرة، واحتمالية التواصل مع مرضى السل ومدتها، ووجود حيوانات مصابة به.

عند اكتشاف الاتصال بمريض مصاب بالسل، من المهم توضيح (طلب من مؤسسة طبية ووقائية أخرى) شكل المرض، وإفراز البكتيريا، ووجود مقاومة للبكتيريا لأدوية السل، والعلاج المقدم ومدى نجاحه.

الأعراض النموذجية لمرض السل في الجهاز التنفسي: الضعف، والتعب الشديد، وفقدان الشهية ، وفقدان الوزن، وارتفاع درجة حرارة الجسم، والتعرق، والسعال، وضيق التنفس، وألم الصدر، وبصق الدم. وتختلف شدة أعراض السل، وتظهر بمجموعات مختلفة.

قد تشمل المظاهر المبكرة للتسمم بالسل أعراضًا مثل الضعف، وزيادة التعب، وفقدان الشهية، وفقدان الوزن، والانفعال، وتراجع الأداء. غالبًا ما لا يربط المرضى هذه الأعراض بالمرض، معتقدين أن ظهورها ناتج عن إجهاد بدني أو نفسي مفرط. تتطلب أعراض السل والتسمم اهتمامًا متزايدًا، خاصةً لدى الأشخاص المعرضين لخطر الإصابة بالسل. قد يكشف الفحص الدقيق لهؤلاء المرضى عن الأشكال المبكرة للسل.

ارتفاع درجة حرارة الجسم (الحمى) هو أحد الأعراض السريرية النموذجية للأمراض المعدية والعديد من الأمراض غير المعدية.

في مرض السل، يمكن أن تكون درجة حرارة الجسم طبيعية، أو منخفضة، أو محمومة. غالبًا ما تتميز بتقلبات ملحوظة، وقد ترتفع بعد إجهاد بدني أو نفسي. عادةً ما يتحمل المرضى ارتفاع درجة حرارة الجسم بسهولة، وغالبًا ما يكاد لا يشعرون به.

لدى الأطفال المصابين بتسمم السل، ترتفع درجة حرارة الجسم بعد الظهر لفترة قصيرة إلى 37.3-37.5 درجة مئوية. تُلاحظ هذه الزيادات بشكل دوري، وأحيانًا لا تتجاوز مرتين أسبوعيًا، وتتناوب مع فترات طويلة من الحرارة الطبيعية. في حالات نادرة، تبقى درجة حرارة الجسم ضمن 37.0 درجة مئوية، مع فارق درجة واحدة تقريبًا بين درجتي الحرارة صباحًا ومساءً.

إن استمرار انخفاض درجة الحرارة إلى ما دون الحمى مع تقلبات طفيفة في درجة الحرارة خلال النهار ليس من الأعراض الشائعة لمرض السل، بل هو أكثر شيوعًا في الالتهاب المزمن غير النوعي في البلعوم الأنفي، والجيوب الأنفية، والقنوات الصفراوية، والأعضاء التناسلية. قد يكون ارتفاع درجة حرارة الجسم إلى ما دون الحمى ناتجًا أيضًا عن اضطرابات الغدد الصماء، والروماتيزم، والساركويد، والأورام الحبيبية اللمفاوية، وسرطان الكلى.

الحمى الهيجانية سمة مميزة لإصابات السل الحادة والشديدة (السل الدخني، والالتهاب الرئوي الجبني، والتقيح الجنبي). تُعد الحمى الهيجانية المتقطعة إحدى العلامات التشخيصية التي تُمكّن من التمييز بين السل الدخني وحمى التيفوئيد. وعلى عكس السل، تميل درجة حرارة الجسم في حمى التيفوئيد إلى الارتفاع بشكل مطرد، ثم تبقى مرتفعة لفترة طويلة.

في حالات نادرة، يُصاب مرضى السل الرئوي بحمى منحرفة، حيث تتجاوز درجة الحرارة الصباحية درجة الحرارة المسائية. تشير هذه الحمى إلى تسمم حاد.

يُعدّ التعرق المفرط من الأعراض الشائعة لمرض السل. غالبًا ما يُلاحظ مرضى السل في مراحله المبكرة زيادة في التعرق في الرأس والصدر ليلًا أو صباحًا. يحدث التعرق الشديد (أعراض "الوسادة المبللة") على شكل عرق غزير مع الالتهاب الرئوي الجبني، والسل الدخني، وغيرها من أشكال السل الشديدة والمعقدة، وكذلك مع الأمراض المعدية الحادة غير المحددة وتفاقم العمليات الالتهابية المزمنة.

يصاحب السعال في كثير من الأحيان الالتهابات والأورام وأمراض أخرى في الرئتين والجهاز التنفسي والجنب والمنصف.

في المراحل المبكرة من السل، قد لا يكون هناك سعال، وأحيانًا يُبلغ المرضى عن سعال دوري. ومع تقدم السل، يشتد السعال. يمكن أن يكون جافًا (غير مُنتج) أو مصحوبًا بإنتاج البلغم (مُنتج). يظهر السعال الجاف الانتيابي عند ضغط القصبة الهوائية بواسطة تضخم الغدد الليمفاوية أو نزوح أعضاء المنصف، على سبيل المثال، في مريض مصاب بالتهاب الجنبة النضحي. يحدث السعال الجاف الانتيابي بشكل متكرر بشكل خاص مع السل القصبي. يظهر السعال المُنتج لدى مرضى السل الرئوي مع تدمير أنسجة الرئة، أو تكوين ناسور لمفي قصبي، أو اختراق سائل من التجويف الجنبي إلى القصبات الهوائية. يمكن أن يكون السعال في مرض السل أيضًا ناتجًا عن التهاب الشعب الهوائية المزمن غير النوعي أو توسع القصبات المصاحب للسل.

غالبًا ما يكون البلغم غائبًا لدى مرضى السل في مراحله المبكرة، أو يرتبط إفرازه بالتهاب شعبي مزمن مصاحب. بعد تحلل أنسجة الرئة، تزداد كمية البلغم. في حالات السل الرئوي غير المعقدة، يكون البلغم عادةً عديم اللون، متجانسًا، وعديم الرائحة. يؤدي وجود التهاب غير محدد إلى زيادة السعال وزيادة ملحوظة في كمية البلغم، الذي قد يصبح صديديًا.

ضيق التنفس هو عرض سريري لفشل الجهاز التنفسي أو القلب والأوعية الدموية. في أمراض الرئة، يحدث بسبب انخفاض في مساحة سطح الجهاز التنفسي، وضعف في سالكية الشعب الهوائية، وضيق في حركة الصدر، وضعف في تبادل الغازات في الحويصلات الهوائية. ويكتسب تأثير الفضلات السامة للكائنات الدقيقة المسببة للأمراض والمواد المتكونة أثناء تحلل الأنسجة أهمية خاصة على مركز الجهاز التنفسي.

ضيق شديد في التنفس - في مرض السل الرئوي الحاد، وكذلك في مرض السل الرئوي المزمن المنتشر، الليفي الكهفي، المتليف.

قد يؤدي تطور مرض السل إلى الإصابة بمرض القلب الرئوي المزمن (CPHD) وقصور القلب الرئوي. في هذه الحالات، يزداد ضيق التنفس بشكل ملحوظ.

إن النسبة العالية من المدخنين بين مرضى السل تحدد مدى انتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن المصاحب، والذي يمكن أن يؤثر على وتيرة وشدة ضيق التنفس الزفيري ويتطلب التشخيص التفريقي.

غالبًا ما يكون ضيق التنفس العرض الأول والرئيسي لمضاعفات السل الرئوي، مثل استرواح الصدر التلقائي، وانخماص الرئة في أحد فصيها أو الرئة بأكملها، والانسداد الرئوي. مع التراكم السريع لكمية كبيرة من الإفرازات في التجويف الجنبي، قد يحدث ضيق تنفس شديد مفاجئ.

يعد ألم الصدر أحد أعراض أمراض أعضاء مختلفة: القصبة الهوائية، الرئتين، غشاء الجنب، القلب، الشريان الأورطي، التامور، جدار الصدر، العمود الفقري، المريء، وأحيانا أعضاء البطن.

في مرض السل الرئوي، يحدث ألم الصدر عادةً نتيجة انتشار العملية الالتهابية إلى غشاء الجنب الجداري وحدوث التهاب الجنب اللاصق حول البؤرة. يحدث الألم ويزداد مع التنفس والسعال والحركات المفاجئة. عادةً ما يتوافق موضع الألم مع بروز الجزء المصاب من الرئة على جدار الصدر. ومع ذلك، في حالة التهاب غشاء الجنب الحجابي والمنصفي، ينتشر الألم إلى المنطقة الشرسوفية والرقبة والكتف ومنطقة القلب. من الممكن أن يضعف الألم ويختفي في مرض السل حتى دون تراجع المرض الأساسي.

في التهاب الجنبة السلي الجاف، يظهر الألم تدريجيًا ويستمر لفترة طويلة. يشتد مع السعال والتنفس العميق، ويضغط على جدار الصدر، وقد ينتشر إلى المنطقة الشرسوفية أو القطنية، حسب موضع الالتهاب. هذا يُعقّد التشخيص. في مرضى التهاب الجنبة السلي النضحي، يكون ألم الصدر حادًا، لكنه يتناقص مع تراكم الإفرازات، ويبقى خفيفًا حتى يتم امتصاصه.

في حالات التهاب التامور الحاد، الذي يحدث أحيانًا مع السل، غالبًا ما يكون الألم خفيفًا ومتقطعًا. يخف الألم بالجلوس والانحناء للأمام. بعد ظهور انصباب التامور، يخف الألم، ولكنه قد يتكرر عند اختفائه.

يحدث ألم حاد مفاجئ في الصدر عند تفاقم مرض السل باسترواح الصدر التلقائي. وعلى عكس ألم الذبحة الصدرية واحتشاء عضلة القلب، يزداد ألم استرواح الصدر أثناء الكلام والسعال، ولا ينتشر إلى الذراع اليسرى.

في حالة ألم العصب الوربي، يقتصر الألم على منطقة العصب الوربي ويزداد بالضغط على هذه المنطقة. وعلى عكس ألم التهاب الجنبة السلي، يزداد الألم عند إمالة الجسم إلى الجانب المصاب.

في حالة الإصابة بأورام الرئة، يكون ألم الصدر مستمرًا وقد يزداد تدريجيًا.

يُلاحظ نفث الدم (النزيف الرئوي) بشكل أكثر شيوعًا في حالات السل الرئوي الارتشاحي، والليفي الكهفي، والتليف الكبدي. عادةً ما يتوقف تدريجيًا، وبعد خروج دم جديد، يستمر المريض في سعال جلطات داكنة اللون لعدة أيام أخرى. في حالات استنشاق الدم والإصابة بالتهاب رئوي استنشاقي بعد نفث الدم، من المحتمل ارتفاع درجة حرارة الجسم.

يُلاحظ نفث الدم أيضًا في التهاب الشعب الهوائية المزمن، والالتهابات غير النوعية، والأورام، وغيرها من أمراض أعضاء الصدر. بخلاف السل، عادةً ما يعاني مرضى الالتهاب الرئوي من قشعريرة وحمى في البداية، يتبعها نفث دم وألم طعن في الصدر. في حالات احتشاء الرئة، غالبًا ما يظهر ألم الصدر أولًا، يليه حمى ونفث دم. يُعد نفث الدم طويل الأمد أمرًا شائعًا لدى مرضى سرطان الرئة.

تحدث النزيفات الرئوية الضخمة في أغلب الأحيان عند المرضى المصابين بمرض السل الكهفي الليفي والسل المتليف والغرغرينا الرئوية.

بشكل عام، يجب الأخذ في الاعتبار أن مرض السل الذي يصيب الجهاز التنفسي غالبًا ما يبدأ كمرض مُعدٍ عام مصحوب بأعراض تسمم، وغالبًا ما يتطور متخفيًا وراء أقنعة الإنفلونزا أو الالتهاب الرئوي. وقد تتحسن حالة المريض مع العلاج بالمضادات الحيوية واسعة الطيف (وخاصة الفلوروكينولونات والأمينوغليكوزيدات والريفامبيسينات). عادةً ما يكون مسار السل لدى هؤلاء المرضى متموجًا: فتُستبدل فترات تفاقم المرض بفترات من التحسن النسبي. في حالات السل خارج الرئة، إلى جانب الأعراض الناجمة عن التسمم السلي، يُعاني المرضى من مظاهر موضعية للمرض. لذا، يُعدّ الصداع سمةً مميزةً لالتهاب السحايا السلّي، ويُلاحظ التهاب الحلق وبحة الصوت في حالات سل الحنجرة، بينما يُلاحظ ألم الظهر أو المفاصل، وتغيرات وتيبس في المشية في حالات سل العظام والمفاصل، وألم أسفل البطن، واضطرابات في الدورة الشهرية في حالات سل الأعضاء التناسلية الأنثوية، وألم في منطقة أسفل الظهر، واضطرابات عسر التبول في حالات سل الكلى والحالب والمثانة، وألم في منطقة أسفل الظهر، واضطرابات عسر التبول، وآلام في البطن واختلال في الجهاز الهضمي في حالات سل الغدد الليمفاوية المساريقية والأمعاء. ومع ذلك، لا يُبدي مرضى السل خارج الرئة، وخاصةً في مراحله المبكرة، أي شكاوى، ولا يُكتشف المرض إلا من خلال طرق بحثية خاصة.

طرق الفحص البدني لمرضى السل

تقتيش

يُوصف مظهر مرضى السل الرئوي المُتقدم، المعروف باسم "هابيتوس فتيسكوس"، ليس فقط في الأدبيات الطبية، بل وفي الروايات أيضًا. يتميز المرضى بنقص وزن الجسم، واحمرار الوجه الشاحب، وعيون لامعة، وتوسع حدقتي العين، وتغيرات ضمورية في الجلد، وصدر طويل وضيق، ومسافات بين الأضلاع واسعة، وزاوية حادة فوق المعدة، وكتفين مجنحين. عادةً ما تُلاحظ هذه العلامات الخارجية لدى المرضى في المراحل المتأخرة من مرض السل. عند فحص المرضى الذين يعانون من أعراض السل الأولية، قد لا تُكتشف أي تغيرات مرضية على الإطلاق. ومع ذلك، يُعد الفحص ضروريًا دائمًا. غالبًا ما يُتيح لك تحديد مختلف الأعراض المهمة لمرض السل، ويجب إجراؤه بدقة.

انتبه للنمو البدني للمريض، ولون بشرته، وأغشية مخاطيته. قارن شدة الحفرتين فوق الترقوة وتحت الترقوة، وتناسق نصفي الصدر الأيمن والأيسر، وقيّم حركتهما أثناء التنفس العميق، ومشاركة العضلات المساعدة في عملية التنفس. لاحظ تضيق أو اتساع الفراغات بين الأضلاع، وندوب ما بعد الجراحة، والناسور، أو الندوب بعد التئامها. في أصابع اليدين والقدمين، انتبه لتشوه السلاميات الطرفية على شكل عصي الطبل، وتغيرات في شكل الأظافر (على شكل نظارات ساعة). بالنسبة للأطفال والمراهقين والشباب، افحص ندوب الكتف بعد لقاح BCG.

جس

يتيح الجس تحديد درجة رطوبة الجلد، وتورّجه، وشدة طبقة الدهون تحت الجلد. تُجسّ الغدد الليمفاوية العنقية والإبطية والإربية بعناية. في حالات الالتهاب الرئوي التي تشمل غشاء الجنب، غالبًا ما يُلاحظ تأخر في التنفس في النصف المصاب من الصدر وألم في عضلات الصدر. لدى مرضى السل المزمن، قد يُكتشف ضمور في عضلات حزام الكتف والصدر. يمكن تحديد انزياح كبير في أعضاء المنصف عن طريق جس موضع القصبة الهوائية.

قد يكون حسيس الصوت لدى مرضى السل الرئوي طبيعيًا أو متزايدًا أو منخفضًا. يُجرى بشكل أفضل على مناطق الرئة المضغوطة في حالات السل الارتشاحي والتليفي، فوق تجويف كبير ذي قصبة تصريف واسعة. يُلاحظ ضعف حسيس الصوت حتى اختفائه في وجود هواء أو سائل في التجويف الجنبي، أو انخماص الرئة، أو التهاب رئوي حاد مع انسداد قصبي.

قرع

يتيح القرع الكشف عن التغيرات الواضحة نسبيًا في الرئتين والصدر في حالات الآفات التسللية أو التليفية الكبدية ذات الطبيعة الفصية، والتليف الجنبي. ويلعب القرع دورًا هامًا في تشخيص الحالات الطارئة مثل استرواح الصدر التلقائي، والتهاب الجنبة النضحي الحاد، وانخماص الرئة. ويتيح وجود صوت رئوي قصير أو صندوقي تقييم الحالة السريرية بسرعة وإجراء الفحوصات اللازمة.

التسمع

قد لا يصاحب السل تغير في طبيعة التنفس وظهور أصوات إضافية في الرئتين. أحد أسباب ذلك هو انسداد الشعب الهوائية التي تُصرّف المنطقة المصابة بكتل جبني-نخرية كثيفة.

ضعف التنفس علامة مميزة لالتهاب الجنبة، والالتصاقات الجنبية، واسترواح الصدر. يمكن سماع تنفس خشن أو قصبي فوق أنسجة الرئة المتسللة، والتنفس الأمفوري فوق تجويف ضخم ذي قصبة هوائية واسعة.

غالبًا ما يسمح الصفير في الرئتين واحتكاك الجنبة بتشخيص حالة مرضية لا يتم اكتشافها دائمًا عن طريق الأشعة السينية والفحوصات التنظيرية. تُعد الخرخرة الرطبة ذات الفقاعات الصغيرة في منطقة محدودة علامة على غلبة المكون النضحي في منطقة الالتهاب، وتُعد الخرخرة ذات الفقاعات المتوسطة والكبيرة علامة على وجود تجويف أو كهف. للاستماع إلى الخرخرة الرطبة، اطلب من المريض السعال بعد نفس عميق، وزفير، وتوقف قصير، ثم نفس عميق آخر. في هذه الحالة، يظهر الصفير أو يزداد في العدد في ذروة التنفس العميق. يحدث الصفير الجاف مع التهاب الشعب الهوائية، والصفير - مع التهاب الشعب الهوائية مع تشنج قصبي. مع التهاب الجنبة الجاف، يُسمع احتكاك جنبي، مع التهاب التامور - احتكاك التامور.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]