أعراض تلف العصب الشظوي

العصب الشظوي المشترك (الاسم العلمي: peroneus communis) يتكون من ألياف الأعصاب الشوكية LIV-LV وSI-SIII ويمر عبر الحفرة المأبضية باتجاه عنق الشظية. وهنا ينقسم إلى فروع سطحية وعميقة ومتكررة. فوق هذه الفروع، الملاصقة للعظم مباشرة، عند نقطة انقسامها، يوجد شريط ليفي مقوس الشكل من العضلة الشظوية الطويلة. يمكن أن يضغط هذا الشريط على فروع الأعصاب هذه باتجاه العظم عندما تتمدد العضلة أثناء التمدد الزائد لأربطة مفصل الكاحل مع الرفع القسري لحافتها الداخلية. في هذه الحالة، تتمدد الأعصاب أيضًا. توجد هذه الآلية في حالة إصابة الكاحل مع انعكاس القدم للداخل والانثناء الأخمصي المتزامن.

العصب الجلدي الخارجي لعضلة الساق، الذي يُغذي السطحين الجانبي والخلفي للساق، ينطلق من جذع العصب الشظوي المشترك في الحفرة المأبضية، فوق موضع انقسامه. على مستوى الثلث السفلي من الساق، يتفاغر هذا العصب مع العصب الجلدي الإنسي للساق (فرع من العصب الظنبوبي)، ويشكلان معًا العصب الظنبوبي (العصب الظنبوبي).

يمتد العصب الشظوي السطحي على طول السطح الأمامي الجانبي للساق، مُفرِزًا فروعًا للعضلات الشظوية الطويلة والقصيرة. تعمل هذه العضلات على رفع الحافة الخارجية للقدم (تُؤدي حركة الكب مع ثنيها في نفس الوقت).

اختبار لتحديد قوة عضلات الشظية الطويلة والقصيرة: يطلب من الشخص، وهو مستلق على ظهره، أن يخطف ويرفع الحافة الخارجية للقدم، مع ثني القدم في نفس الوقت؛ يقاوم الفاحص هذه الحركة ويلمس العضلة المتقلصة.

على مستوى الثلث الأوسط من الساق، يخرج العصب الشظوي السطحي، الذي يخترق لفافة العضلة الشظوية القصيرة، تحت الجلد وينقسم إلى فروعه الطرفية - الأعصاب الجلدية الإنسيّة والظهرية المتوسطة.

يغذي العصب الجلدي الظهري الإنسي الحافة الداخلية وجزء من ظهر القدم، والإصبع الأول والأسطح المواجهة للإصبعين الثاني والثالث.

العصب الجلدي الظهري المتوسط يعطي فروعًا إلى جلد الثلث السفلي من الساق وظهر القدم، إلى ظهر ما بين أصابع القدم الثالث والرابع والرابع والخامس.

يخترق العصب الشظوي العميق سمك العضلة الشظوية الطويلة والحاجز العضلي الأمامي، ويخترق المنطقة الأمامية من الساق، حيث قد يتعرض للضغط أثناء نخر العضلات الإقفاري. في الأجزاء العلوية من الساق، يمر العصب بين العضلة الباسطة الطويلة للأصابع والعضلة الظنبوبية الأمامية، وفي الأجزاء السفلية بين العضلة الباسطة الطويلة لإصبع القدم الكبير، مما يُفرّع فروعًا لهذه العضلات.

العضلة الظنبوبية الأمامية (التي يعصبها الجزء LIV - SI) تمتد بالقدم عند مفصل الكاحل، وتقترب وترفع حافتها الداخلية (الانقلاب).

اختبار تحديد قوة العضلة الظنبوبية الأمامية: يطلب من المريض، وهو مستلق على ظهره، أن يقوّم الطرف عند مفصل الكاحل، ثم يجمع ويرفع الحافة الداخلية للقدم؛ يقاوم الفاحص هذه الحركة ويتحسس العضلة المتقلصة.

العضلة الباسطة الطويلة للأصابع تمتد إلى الأصابع II - V والقدم عند مفصل الكاحل، وتختطف القدم وتدفعها إلى الخارج (تعصبها القطعة LIV - SI).

اختبار لتحديد قوتها: يطلب من الشخص، وهو مستلق على ظهره، أن يقوم بتقويم السلاميات القريبة من الأصابع II - V؛ يقاوم الفاحص هذه الحركة ويلمس الوتر المتوتر للعضلة.

يمتد العضلة الباسطة الطويلة لإصبع القدم الكبير إلى إصبع القدم الأول والقدم عند مفصل الكاحل، مما يجعله مستويا (معصبا بواسطة القطعة LIV - SI).

اختبار لتحديد قوتها: يطلب من الشخص أن يقوم بتقويم إصبع القدم الأول؛ يقوم الفاحص بمنع هذه الحركة ويلمس الوتر المتوتر للعضلة.

عند مروره إلى ظهر القدم، يقع العصب الشظوي العميق أولًا تحت الرباط الباسط العلوي، ثم تحت الرباط الباسط السفلي ووتر العضلة الباسطة الطويلة لإصبع القدم الأول. وهنا، يُمكن ضغط هذا العصب. عند خروجه من القدم، ينقسم العصب الشظوي العميق إلى فرعين. يمتد الفرع الخارجي إلى العضلات الباسطة القصيرة لأصابع القدم، بينما يصل الفرع الداخلي إلى الفراغ بين العظمين الأول، حيث يمر تحت وتر العضلة الباسطة القصيرة لإصبع القدم الأول، وينقسم إلى فروع طرفية تتفرع في جلد الأسطح المجاورة - السطح الإنسي لإصبع القدم الأول والسطح الجانبي لإصبع القدم الثاني.

يمتد العضلة الباسطة القصيرة للأصابع الأصابع II - IV مع اختطاف طفيف للخارج (يتم تعصيبها بواسطة القطعة LIV - SI)؛ يمتد العضلة الباسطة القصيرة لإصبع القدم الكبير الإصبع الأول من القدم ويختطفه قليلاً إلى الجانب.

في حوالي 1/4 من الأفراد، يتم تغذية الجزء الجانبي من العضلة الباسطة القصيرة للأصابع (إلى الأصابع IV-V) بواسطة العصب الشظوي العميق الإضافي، وهو فرع من العصب الشظوي السطحي.

عند إصابة العصب الشظوي المشترك، تُفقد القدرة على مد القدم عند مفصل الكاحل وأصابع القدم، وتبعيدها، وكب حافتها الخارجية. تتدلى القدم ببطء وتدور إلى الداخل. تنحني أصابع القدم عند السلاميات القريبة. مع تلف هذا العصب لفترات طويلة، نتيجةً لتأثير العضلات المضادة (عضلة الساق والعضلات بين العظام)، قد يتشكل انكماش، مما يؤدي إلى ثني أخمصي مستمر للقدم والسلاميات الرئيسية لأصابع القدم. تتخذ القدم شكل "قدم الحصان" (pes equinovarus). تتميز مشية هؤلاء المرضى بما يلي: لتجنب ملامسة الأرض بظهر القدم، يرفع المريض فخذه عالياً؛ وعند خفضه، تستقر القدم المتدلية أولاً على أصابع القدم، ثم تنزل إلى الأرض بكامل باطن القدم. تشبه هذه المشية خطوات الحصان أو الديك (مشية الحصان أو الديك - steppage). ضمور عضلات السطح الخارجي الأمامي للساق. تمتد منطقة اضطراب الحساسية إلى السطح الخارجي الأمامي للساق (العصب الجلدي الجانبي للساق) وإلى الجزء الخلفي من القدم، بما في ذلك المسافة بين الأصابع الأولى.

يتم الحفاظ على رد فعل وتر أخيل، ولكن رد الفعل من وتر العضلة الباسطة الطويلة لإصبع القدم الكبير يختفي أو يتناقص.

يتم التعبير عن الاضطرابات الوعائية الحركية أو الغذائية بشكل أقل قوة في حالة تلف العصب الشظوي مقارنة بالعصب الظنبوبي، لأن العصب الشظوي يحتوي على عدد قليل من الألياف اللاإرادية.

يؤدي تلف العصب الشظوي العميق إلى شلل في الامتداد وارتفاع الحافة الداخلية للقدم (شلل في العضلة الظنبوبية الأمامية). تتدلى القدم وتبتعد قليلاً إلى الخارج، بينما تبقى الحافة الخارجية للقدم ثابتةً نظرًا للحفاظ على وظائف العضلات الشظوية الطويلة والقصيرة (العضلة الشظوية الإربية). تنحني السلاميات الرئيسية لأصابع القدم (نتيجةً لتأثير مضاد للعضلات بين العظام والعضلات القطنية، مع شلل في العضلة الباسطة المشتركة للأصابع والعضلة الباسطة الطويلة لإبهام القدم). تقتصر اضطرابات الحساسية على منطقة المسافة بين الأصابع الأولى.

يؤدي تلف العصب الشظوي السطحي إلى ضعف في اختطاف ورفع الحافة الخارجية للقدم (العضلات الشظوية الطويلة والقصيرة). يُبعد القدم قليلاً إلى الداخل، وتنخفض حافتها الخارجية (تقوس القدم)، ولكن من الممكن تمدد القدم وأصابعها. تضعف الحساسية في منطقة ظهر القدم، باستثناء المسافة بين الأصابع الأولى والحافة الخارجية للقدم.

في أغلب الأحيان، يتضرر العصب الشظوي نتيجةً لصدمةٍ تُسببها آلية متلازمة النفق (الانضغاط الإقفاري). وهناك نوعان رئيسيان من توطين هذا الضرر: اعتلال الأعصاب الانضغاطي الإقفاري العلوي والسفلي للعصب الشظوي.

متلازمة النفق العلوي للعصب الشظوي تتطور عند تلفه عند مستوى عنق الشظية. تتميز الحالة السريرية بشلل امتداد القدم، وشلل عميق في العضلات الباسطة لأصابع القدم، وتباعد القدم للخارج مع رفع حافتها الخارجية؛ وألم وتنميل في الأجزاء الأمامية الجانبية من قصبة الساق، وقاعدة القدم وأصابع القدم، وتخدير في هذه المنطقة. غالبًا ما تتطور هذه المتلازمة مع البقاء لفترة طويلة في وضعية القرفصاء الرتيبة، أو الجلوس مع وضع ساق فوق الأخرى، أو لدى بعض المهن (مثل عمال الزراعة، وعمال تركيب الأنابيب والأسفلت، وعارضات الأزياء، والخياطات، إلخ)، ويُشار إليها في الأدبيات باسم "الشلل المهني للعصب الشظوي" أو متلازمة غيلان دي سيزا-بلوندين-والتر. في وضع القرفصاء، يُضغط العصب نتيجةً لشد العضلة ذات الرأسين الفخذية وقربها من رأس الشظية، وفي وضعية الساق فوق الساق، يُضغط العصب بين عظم الفخذ ورأس الشظية. تجدر الإشارة إلى أن العصب الشظوي شديد الحساسية للعديد من العوامل (الصدمة، نقص التروية، العدوى، التسمم) مقارنةً بأعصاب الطرف السفلي الأخرى. يحتوي هذا العصب على العديد من الألياف النخاعية السميكة وقليل من الألياف غير النخاعية. من المعروف أن الألياف النخاعية السميكة تتضرر أولًا عند تعرضها لنقص التروية.

تتطور متلازمة النفق الرسغي السفلي مع تلف العصب الشظوي العميق في الجزء الخلفي من مفصل الكاحل تحت الرباط الباسط السفلي، وكذلك في الجزء الخلفي من القدم عند قاعدة عظم مشط القدم الأول. يُطلق على التلف الانضغاطي الإقفاري للعصب الشظوي العميق تحت الرباط الباسط السفلي اسم متلازمة النفق الرسغي الأمامي، ويُطلق على نفس التلف في العصب الظنبوبي الخلفي اسم متلازمة النفق الرسغي الإنسي.

تعتمد الصورة السريرية على ما إذا كان كلا فرعي العصب الشظوي العميق متضررين، أو على تلف الفرعين الخارجي والداخلي بشكل منفصل. في حالة تلف الفرع الخارجي بشكل منفصل، تُهيّج الألياف التي تحمل حساسية عميقة، ويحدث ألم موضعي ضعيف في ظهر القدم. قد يحدث شلل وضمور في عضلات القدم الصغيرة. لا توجد اضطرابات في حساسية الجلد.

في حال انضغاط الفرع الداخلي فقط، تظهر علامات تلف الألياف الناقلة للحساسية السطحية. لا يُشعَر بالألم والتنميل إلا في إصبعي القدم الأول والثاني، ما لم يكن هناك انتشار رجعي للأحاسيس المؤلمة. تُصيب اضطرابات الحساسية منطقة التعصيب الجلدي في الفراغ بين الأصابع الأول والأسطح المجاورة لإصبعي القدم الأول والثاني، ولا يُلاحظ أي فقدان للقدرة الحركية.

تحت الرباط الباسط السفلي، غالبًا ما يُضغط الجذع المشترك للعصب الشظوي العميق أو فرعيه. في هذه الحالة، تتجلى الصورة السريرية بمجموع أعراض تلف الفرعين الخارجي والداخلي. قد يُسبب التهيج الحاد للألياف الحساسة للعصب، نتيجةً لصدمة في ظهر القدم، هشاشة عظام موضعية.

يشير الألم الشديد في الجزء الخلفي من مفصل الكاحل، مصحوبًا بشلل العضلة الباسطة القصيرة للأصابع وضعف الإحساس في منطقة الجلد، إلى تلف فرعي العصب تحت الرباط الباسطة. في حال انضغاط الفرع الخارجي فقط في هذا المكان، فإن التقنية التالية ستساعد في تحديد شلل العضلة الباسطة القصيرة للأصابع. يُطلب من المريض فرد أصابعه بأقصى قوة عكس اتجاه قوة المقاومة، وفي الوقت نفسه القيام بثني ظهر القدم بقوة.

لدراسة الفترة الحركية البعيدة للعصب الشظوي العميق قيمة تشخيصية: تتراوح قيمة الفترة الكامنة بين 7 و16.1 مللي ثانية [القيمة المتوسطة لدى الأفراد الأصحاء هي 4.02 (± 0.7) مللي ثانية، مع تقلبات بين 2.8 و5.4 مللي ثانية]. تبقى سرعة توصيل الإثارة على طول الألياف الحركية للعصب في المنطقة الممتدة من مستوى رأس الشظية إلى الرباط المثني السفلي طبيعية. يظهر نشاط عفوي مرضي على شكل جهد رجفان وموجات عالية التردد في مخطط كهربية العضل للعضلة الباسطة القصيرة للأصابع. تظهر علامات فقدان التعصيب المزمن للعضلة بعد أسبوعين إلى أربعة أسابيع.

لتحديد موقع إصابة العصب، يُستخدم الإعطاء الموضعي للنوفوكايين. أولًا، يُعطى 3-5 مل من محلول نوفوكايين بتركيز 0.5-1% تحت اللفافة في منطقة الجزء القريب من أول فراغ بين مشط القدم. إذا تأثر الفرع الداخلي للعصب عند هذا المستوى، يتوقف الألم بعد التخدير. إذا لم يختفِ الألم، تُعطى نفس الكمية من المحلول على الجزء الخلفي من مفصل الكاحل أسفل الرباط الباسط الخلفي الشظوي. يؤكد اختفاء الألم تشخيص متلازمة النفق الرسغي الأمامي. بطبيعة الحال، في مستوى أعلى من الضرر (جذع العصب الشظوي العميق أو المشترك، العصب الوركي أو جذور LV - SI)، لن يؤدي الحصار في منطقة الرباط الباسط إلى إزالة امتداد الألم المركزي ولن يوقف الألم.

[ 1 ]، [ 2 ]