أعراض الخلل الوظيفي البولي

يكون التعصيب القشري لمراكز التبول والتغوط في العمود الفقري ثنائي الجانب؛ وفي حالة تلف مركز القشرة أحادي الجانب، لا تُلاحظ أعراض اضطرابات التبول والتغوط، كما هو الحال في حالة تلف العمود الجانبي أحادي الجانب. أما الأعراض المركزية لاضطرابات التبول والتغوط فتظهر فقط في حالة تلف مراكز القشرة أو الأعمدة الجانبية ثنائي الجانب.

تُسبب الآفات الثنائية للمراكز القشرية للتبول والتغوط، مهما كان سببها، أعراضًا مستمرة لاضطرابات التبول: ففي المرحلة الأولية، يحدث تأخير في التبول والتغوط، والذي يُستبدل في المرحلة المتأخرة بفعل تلقائي. يمكن أن تُسبب آفات المراكز القشرية صعوبة مؤقتة في التبول، ولا يُعاني التغوط. تُلاحظ اضطرابات المثانة من نوع التأخير قصير المدى مع آفات المراكز تحت القشرية، وخاصةً في منطقة ما تحت المهاد. في الآفات الدماغية، وعلى عكس آفات العمود الفقري، باستثناء احتباس البول، يكون إفراغ المثانة شبه كامل، دون وجود بول متبقٍ، مما يجعل المضاعفات البولية نادرة. أسباب الآفات الدماغية: ضمور، أورام، صدمات، سكتة دماغية، تصلب الشرايين الدماغية.

تظهر أشد أعراض اضطرابات التبول عند تلف موصلات ونوى النخاع الشوكي، أي عند توقف التبول والتغوط عن أن يكونا إراديين. في هذه الحالة، تصاحب هذه الاضطرابات متلازمات سريرية أخرى لتلف الجهاز العصبي من نفس المستوى. تحدث هذه الاضطرابات مع آفات عرضية حادة في المقاطع العنقية والصدرية من النخاع الشوكي، وعادةً ما تكون ذات أصل معدي أو رضحي؛ وفي حالات أقل شيوعًا، تحدث مع نزيف داخل النخاع، وأورام، وبؤر ابيضاض الدم. عند ضغط النخاع الشوكي بأورام خارج النخاع، أو ورم دموي، أو خراج، أو تشوه فقرة، تحدث اضطرابات التبول والتغوط في مرحلة لاحقة، مع تطور انضغاط كامل للنخاع.

يؤدي اختلال الروابط بين المراكز الدماغية والنخاعية إلى اضطرابات شديدة في التبول والتبرز من النوع المركزي. لا يستطيع المريض التحكم في التبول طوعًا، وتختفي الرغبة والشعور بمرور البول عبر مجرى البول. يحدث احتباس بولي كامل. في الفترة الأولى من المرض، عندما يتم قمع جميع الأنشطة المنعكسة للحبل الشوكي، تختفي أيضًا وظائف المنعكس الشوكي للمثانة. في هذه الحالة، يختفي منعكس التفريغ - تكون العضلات العاصرة في حالة انكماش، والعضلة الدافعة مسترخية ولا تعمل. يمكن للبول المتراكم في المثانة وعدم وجود مخرج أن يمددها إلى أحجام كبيرة، عندما يتم تحديد الحد العلوي في تجويف البطن عند مستوى السرة وما فوقها. بدون قسطرة، يكون تمزق جدار المثانة ممكنًا.

لاحقًا، يتطور ما يُسمى بـ "التبول المتناقض"، حيث يبدأ تمدد سلبي لعنق المثانة وعضلاتها العاصرة، نتيجةً للضغط المستمر المرتفع داخل المثانة، مع خروج البول بشكل دوري على شكل قطرات أو أجزاء صغيرة. كما تُخرج كمية صغيرة من البول عند الضغط على منطقة المثانة عبر جدار البطن. قد تتطور أعراض اضطرابات التبول، وخاصةً مع التهاب المثانة، إلى سلس بول مستمر مع وجود بول متبقٍ في المثانة، مما يُسهم في إضافة عدوى معوية.

بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع، وأحيانًا في وقت لاحق، ومع استرخاء القوس الانعكاسي الشوكي، يُستبدل احتباس البول بسلس البول. في هذه الحالة، يُخرج البول بكميات قليلة، وهو ما يُعرف بسلس البول الدوري (المتقطع). تعتمد هذه المتلازمة على إفراغ المثانة تلقائيًا بناءً على القوس الانعكاسي الشوكي، عندما تُسبب درجة معينة من الامتلاء استرخاء العضلة العاصرة الملساء وانقباض العضلة الدافعة.

يمكن أن يحدث التبول الانعكاسي أيضًا بسبب محفزات أخرى من المحيط، مثل رد الفعل الوقائي لثني الساقين أو التحريض المطول لتشنج القدمين.

لا يزال التأثير الإرادي على التبول غائبًا في هذه المرحلة. في المراحل اللاحقة، ومع تلف عرضي كامل للحبل الشوكي، تتلاشى ردود الفعل، بما في ذلك التبول التلقائي، ويحدث سلس بول كامل.

في حالة الإصابات الجزئية الثنائية في العمود الفقري على مستوى الفقرات العنقية والصدرية، تتمثل أعراض اضطرابات التبول في الشعور برغبة ملحة في التبول، إلا أن المريض لا يستطيع كبت هذه الرغبة، إذ تُفرغ المثانة بالتزامن مع هذه الرغبة - وهي رغبات ملحة. في جوهرها، تعتمد هذه الأعراض على زيادة منعكس الإفراغ، والذي يترافق مع مظاهر سريرية أخرى لضعف منعكسات العمود الفقري (منعكسات الأوتار العالية مع توسع المناطق الانعكاسية، وارتعاش القدمين، والمنعكسات الوقائية، إلخ).

تُشبه اضطرابات التغوط في حالة الإصابة العرضية الكاملة للحبل الشوكي في الفقرات العنقية والصدرية اضطرابات المسالك البولية. يتوقف المريض عن الشعور بالحاجة إلى التغوط، ويتوقف امتلاء المستقيم، ويخرج البراز. تكون كلتا العضلة العاصرة للمستقيم في حالة تشنج. ويحدث احتباس برازي مستمر. مع تراكم البراز بشكل كبير، من الممكن حدوث تمدد سلبي للعضلة العاصرة مع خروج كمية ضئيلة من البراز.

تحدث اختلالات وظائف أعضاء الحوض الطرفية مع التهاب النخاع الشوكي في الفقرات القطنية والعجزية، والعمليات الرضحية والوعائية والأورام وغيرها من العمليات في مراكز العمود الفقري، بالإضافة إلى تلف جذور العمود الفقري لذيل الخيل والأعصاب الطرفية المؤدية إلى المثانة والمستقيم وعضلاتهما العاصرة. يمكن أن تؤدي الأمراض المزمنة، مثل داء السكري والداء النشواني، إلى تلف الأعصاب اللاإرادية.

في حالة الانسداد الحاد للمراكز الشوكية أو تلف الجذور والأعصاب، تظهر أعراض أكثر حدة لاضطرابات التبول في المرحلة الأولية مقارنةً بالتطور شبه الحاد أو المزمن للمرض. في الفترة الحادة، وبسبب شلل العضلة الدافعة والحفاظ على مرونة عنق المثانة، يمكن ملاحظة احتباس البول الكامل أو التبول المتناقض مع إطلاق البول على شكل قطرات أو أجزاء صغيرة. في هذه الحالة، يتم الكشف عن كمية كبيرة من البول المتبقي في المثانة. ومع ذلك، سرعان ما يفقد عنق المثانة مرونته. ونظرًا لأن كلتا العضلة العاصرة تكون مفتوحة في حالة شلل محيطي، يحدث سلس بول حقيقي مع إطلاق مستمر للبول عند دخوله المثانة. في بعض الأحيان، تفرغ المثانة تلقائيًا، ولكن ليس بسبب القوس الانعكاسي الشوكي، الذي تظل سلامته معطلة باستمرار، ولكن بسبب الحفاظ على وظيفة العقد الداخلية للمثانة.

في حالة وجود عمليات مرضية في منطقة ذيل الحصان، وكذلك على طول الأعصاب تحت المعدة (الخراجات، الإصابات، الندوب)، قد تُلاحظ رغبة متكررة في التبول حتى مع تراكم كمية ضئيلة من البول في المثانة. والسبب في ذلك هو تهيج الألياف الواردة للأعصاب تحت المعدة وجذورها.

اضطرابات التغوط مع تلف المراكز الشوكية في منطقة المخروط والجذور الشوكية لذيل الخيل والأعصاب الطرفية للمستقيم ومصراته لها نفس آلية أعراض اضطرابات التبول. مع إغلاقها الحاد، يحدث شلل في العضلات العاصرة من النوع المحيطي مع استحالة كاملة أو جزئية للتغوط الطوعي. يسقط المنعكس الشرجي، وتغيب التمعج الانعكاسي للمستقيم. في وقت لاحق، يتطور سلس البراز الحقيقي مع مروره في أجزاء صغيرة عند دخوله المستقيم. يمكن للعضلة العاصرة الداخلية أن تعوض جزئيًا عن وظيفة العضلة العاصرة الخارجية المخططة. ومع ذلك، يمكن أن يكون هذا التعويض محدودًا للغاية. في فترة أبعد، يحدث الأداء التلقائي للمستقيم بسبب الضفيرة الجدارية - يحدث التمعج الخفيف. لا يوجد تحكم طوعي في فعل التغوط مع الفعل التلقائي للمستقيم.

عندما يتم تهيج جذور العمود الفقري والأعصاب الطرفية بسبب الضغط، قد نلاحظ تقلصات المستقيم، وهي مؤلمة جدًا للمريض؛ وعادة ما تكون مصحوبة بتقلصات المثانة في نوبة واحدة أو تحدث بشكل منفصل.

أعراض اضطرابات التبول النفسية

لم يُجادل أحد قط في الدور الخاص للنفس في أداء وظيفة التبول، على الأقل بحكم وضوحه. ومع ذلك، عمليًا، لا يُؤخذ دائمًا في الاعتبار احتمال وجود خلل في التبول ذي طبيعة نفسية.

غالبًا ما يكون سبب تسرب البول اللاإرادي هو أسباب نفسية في المقام الأول، أو حتى بحتة. ومن المعروف جيدًا احتمال الإصابة بسلس البول الإجهادي كرد فعل تشنجي حاد في ذروة الانفعال، وليس من قبيل المصادفة أن "البنطال المبلل" قد استُخدم في التراث الشعبي منذ القدم كأوضح دليل على درجات الخوف الشديدة.

قد يكون سلس البول الانعكاسي نفسي المنشأ بحتًا. تُصادف أعراض مشابهة لاضطرابات المسالك البولية في الممارسة اليومية، ليس فقط في حالات اضطرابات الوعي الشديدة أو الخرف الشيخوخي، بل أيضًا في عيادة الأمراض العاطفية. قد ينشأ سلس البول النفسي المنشأ عن نفس الآلية التي تتطور بها الأمراض في مرحلة الطفولة، والتي تُوصف بانخفاض حساسية المثانة.

لطالما اعتُبرت زيادة التبول الحادة من أهم العلامات السريرية لـ"تهيج المثانة" في عيادة الاضطرابات العصبية. والسبب الدقيق لهذا الخلل هو "عدم استقرار العضلة الدافعة"، مما يزيد الضغط في المثانة بين مرات التبول استجابةً لأي مُهيجات (حتى لو كانت ضعيفة جدًا)، والتي تُعبر عنها سريريًا ببول متقطع، وتبول ليلي، وسلس البول.

يمكن أن تؤدي المراقبة الذاتية المرضية والأفكار الوهمية، مثلاً، حول داء السكري المزعوم إلى زيادة التبول حتى 20-50 مرة يومياً، ولكن دون زيادة في حجم البول اليومي. تتمثل أعراض اضطرابات التبول في الاضطرابات العصابيّة في ظهور بول متقطع نهاري، غالباً (كما هو الحال مع حصوات المثانة)، على الرغم من عدم وجود حصوات في المسالك البولية لدى هؤلاء المرضى. كما أن كثرة التبول (حتى 5-10 مرات) ليلاً (شعور برغبة ملحة ناتجة عن نفس المخاوف والقلق الذي لا يترك المريض مستيقظاً ولا نائماً) مع حجم بول يومي طبيعي، قد يكون أيضاً ذا طبيعة نفسية بحتة (لا علاقة له بورم البروستاتا).

عادةً ما تُثير أعراض اضطرابات التبول، مثل احتباس البول الحقيقي في عيادة الحالات العصبية، شكوكًا مشروعة لدى الأطباء. حتى أن ما يُسمى بانقطاع البول الهستيري يُعتبر "وهمًا، محاكاةً لحالات الهوس، تختفي بمجرد وضع المريض تحت الملاحظة". مع ذلك، قد يحدث احتباس البول التشنجي (حتى 24-36 ساعة) بعد نوبة هستيرية أو "صدمة عصبية" على خلفية ضعف شديد لدى المريض، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بمخاوف وأفكار وسواسية مرضية وشكوك. يُعد كثرة التبول النفسية سمةً مميزةً للأزمات الخضرية.

تعتمد الاختبارات التشخيصية التفريقية المستخدمة لتحديد سبب كثرة التبول على افتراض أن المريض القادر على تركيز البول بحيث تتجاوز كثافته 1.009 لا يُعاني من مرض السكري الكاذب. في هذه الحالات، يُوصي الأطباء الروس بـ"الحرمان من الماء" - وهو اختبار الأكل الجاف أو "اختبار العطش"، عندما يمتنع المريض عن تناول أي سوائل لمدة 6-8 ساعات. يتحمل مرضى كثرة التبول النفسية هذا الاختبار بسهولة نسبية؛ حيث ينخفض حجم البول المُفرز، وتزداد كثافته إلى 1.012 فأكثر.

حتى الآن، لا توجد طرق بحث مباشرة لتقييم حالة الجهاز العصبي للمثانة والمستقيم. ومع ذلك، طُوّرت بعض تقنيات طب المسالك البولية، وهي تُستخدم على نطاق واسع، والتي تُمكّننا، وإن كان ذلك بشكل غير مباشر، من تحليل أعراض اضطرابات التبول، وتحديد نوع الاضطرابات ومستوى تلف الجهاز العصبي، وتأكيد أو استبعاد أمراض المسالك البولية.