أعراض خلل تنسج النسيج الضام غير المتمايز

السمات الظاهرية لخلل تنسج النسيج الضام:

• السمات الدستورية (نوع الجسم الوهن، نقص الوزن)؛
• متلازمة اضطراب النسيج الدهني في حد ذاتها (تشوهات في نمو جمجمة الوجه والهيكل العظمي والأطراف، بما في ذلك الجنف الحدابي، وتشوهات الصدر، وفرط حركة المفاصل، وفرط مرونة الجلد، والقدم المسطحة)؛
• تشوهات نمو بسيطة ليس لها في حد ذاتها أهمية سريرية، ولكنها تعمل كوصمة عار.

تم إثبات وجود علاقة وثيقة بين عدد النمط الظاهري الخارجي ودرجة التعبير عن الاضطرابات الخلقية الخارجية والتغيرات في إطار النسيج الضام للأعضاء الداخلية - السمات الظاهرية الداخلية للمتلازمة.

من أهم علامات خلل تنسج النسيج الضام غير المتمايز ضعف البنية الجسدية، والذي عادةً ما يصاحبه تشوهات عظمية وفرط حركة المفاصل. يُلاحظ ترقق الجلد، وفرط مرونته، وهشاشته، بالإضافة إلى بؤر فقدان التصبغ والضمور الجزئي. غالبًا ما يُكتشف نفخة انقباضية أثناء فحص الجهاز القلبي الوعائي. يُشخص نصف المرضى باضطرابات نظم القلب، وغالبًا ما تكون إحصار الحزمة اليمنى وانقباضات خارجة. يكشف تخطيط كهربية القلب عن تدلي الصمامات، وتمدد الأوعية الدموية في الحاجز الأذيني وجيوب فالسالفا، وتوسع جذر الأبهر، وما يُسمى بالتشوهات القلبية الطفيفة: أوتار إضافية في تجويف البطين الأيسر، وخلل التوتر العضلي الحليمي. عادةً ما يتحسن تلف القلب بشكل نسبي.

هناك علاقة وطيدة بين عدد ودرجة التعبير عن جينات خلل تنسج النسيج الضام غير المتمايز، وعدد التشوهات القلبية البسيطة. يُطلق على الشكل العام لخلل تنسج النسيج الضام غير المتمايز الحالات التي يُمكن فيها تحديد علامات تأثر سريري ذي دلالة إحصائية بخلل في ثلاثة أعضاء وأجهزة أو أكثر.

يُلاحظ مزيج متكرر من ضعف بنية النسيج الضام للقلب مع انحرافات في وظائف الجهاز العصبي اللاإرادي. ومن الأعراض الشائعة اضطرابات نفسية نباتية: زيادة القلق وعدم الاستقرار العاطفي. لدى الأطفال المصابين بخلل تنسج النسيج الضام غير المتمايز المصحوب باضطرابات في النظم والتوصيل، تحدث متلازمة الخلل الوظيفي اللاإرادي بشكل رئيسي وفقًا للنوع المبهم، على شكل حالات إغماء ووهن، وألم في القلب، وصداع توتري، وغالبًا ما تكون مصحوبة باضطرابات نفسية مرضية. ووفقًا لتخطيط كهربية القلب، يُظهر جميع الأطفال تقريبًا المصابين باضطراب كهربية القلب (CTD) مظاهر خلل التنظيم الخضري، مما يشير إلى انخفاض في القدرة على التكيف. ومع ازدياد متلازمة خلل كهربية القلب، تُلاحظ تغيرات في الشخصية والسمات الشخصية، مما يعكس زيادة الميل إلى سوء التكيف العقلي.

يتم تسجيل خلل الحركة القصبية القصبية في عدد من الحالات بسبب انتهاك مرونة القصبة الهوائية والشعب الهوائية، وتكون متلازمة الانسداد شديدة وطويلة الأمد.

يُعتبر الجهاز الهضمي، باعتباره من أغنى الأجهزة بالكولاجين، عضوًا في العملية المرضية لمرض النسيج الضام، والتي تتجلى في داء الرتوج الدقيق المعوي، واضطراب إفراز العصارات الهضمية، والحركة الدودية. يعاني جميع مرضى أمراض النسيج الضام الوراثية تقريبًا من تغيرات التهابية سطحية في الغشاء المخاطي المعدي، وارتجاعات مرضية مصحوبة باستعمار بكتيريا الملوية البوابية، واضطراب في حركة المعدة.

من الجهاز البولي، فإن تدلي الكلية، وزيادة حركة الكلى، وتوسع الحويضة، وتضاعف حجم الكلى، والبيلة البروتينية الانتصابية، وزيادة إفراز الأوكسيبرولين والجليكوز أمينوغليكان لها أهمية تشخيصية.

تشمل الصورة السريرية متلازمة النزف الناتجة عن اضطرابات الصفائح الدموية وانخفاض تخليق عامل فون ويلبراند. نزيف أنفي متكرر، طفح جلدي متبقع ببقع نقطية، نزيف اللثة، ونزيف مطول من الجروح. يرتبط تطور متلازمة النزف ليس فقط بضعف النسيج الضام الوعائي، ولكن أيضًا بفشل الجهاز الانقباضي للصفائح الدموية، ويرتبط باضطرابات الجهاز العصبي اللاإرادي. غالبًا ما تترافق هذه التغيرات مع تطور نقص الكريات البيض وقلة الصفيحات الدموية، مع ضعف إرقاء الصفائح الدموية، ونقص التخثر. تُعد انتهاكات الكفاءة المناعية الناتجة عن التغيرات الضمورية في نسيج الغدة اللمفاوية الزعترية شائعة. يتميز المرض بوجود عدد كبير من بؤر العدوى المزمنة. مع DST، وُجد ميل لدى المرضى لتطوير عمليات مناعية ذاتية.

يُكتشف لدى غالبية الأطفال المرضى أمراض عصبية (قصور فقري قاعدي على خلفية عدم استقرار أو خلل تنسج العمود الفقري العنقي، تنخر العظم الغضروفي عند الأطفال، السنسنة المشقوقة، ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة، الصداع النصفي، اضطرابات تنظيم درجة الحرارة). أما في مرحلة البلوغ، فتتغير الأعراض، ويصبح العمود الفقري وجهاز الرؤية الأعضاء المستهدفة الرئيسية.

أدت عملية توحيد المصطلحات الطبية إلى اعتماد المصطلح الدولي "متلازمة فرط الحركة". على الرغم من أن هذا المصطلح لا يشمل جميع أنواع آفات النسيج الضام غير الالتهابية، إلا أنه يُعتبر اليوم علاجًا ناجحًا. تتمثل مزايا هذا المصطلح في تحديد فرط حركة المفصل المعمم كأبرز علامة سريرية مميزة لهذه المجموعة من الأمراض، كما أن غياب كلمة "مفصل" في التعريف يُوجّه الطبيب إلى المظاهر خارج المفصل (الجهازية) للمتلازمة. ومن أهم أسباب اعتماد المجتمع الطبي الدولي لهذا الاسم تطوير معايير تشخيصية لمتلازمة فرط الحركة ووجود نظام تقييم بسيط (مقياس بيتون) يسمح بتقييم وجود فرط حركة معمم. لا يكشف الفحص القياسي لمرضى المفاصل (التصوير الشعاعي للمفصل المصاب، وفحص الدم لمؤشرات المرحلة الحادة) عن أي علامات مرضية. يكمن مفتاح التشخيص في اكتشاف فرط حركة المفصل مع استبعاد الأمراض الروماتيزمية الأخرى (وهذا الأخير شرط أساسي). من المهم أن نتذكر أن الشخص الذي يعاني من فرط الحركة يمكن أن يصاب بأي مرض آخر في المفاصل.

التعرف على فرط الحركة المفصلية العامة (بيجتون ب.)

	قدرة	على اليمين	غادر
1	امتداد الإصبع الصغير >90'	1	1
2	تحريك الإبهام إلى الجانبين ثم إلى الخلف حتى يلامس الساعد	1	1
3	فرط تمديد الكوع >10 بوصات	1	1
4	فرط تمديد الركبة >10 بوصات	1	1
5	اضغط بيديك على الأرض دون ثني ركبتيك (نقطة واحدة)	1

الحد الأقصى للنقاط - 9

تتوزع درجة حركة المفاصل بشكل طبيعي بين السكان. يُلاحظ فرط حركة المفاصل لدى حوالي 10% من الأشخاص، وهو مرضي في نسبة قليلة منهم فقط. غالبًا ما يمكن إثبات وجود فرط الحركة لدى أقارب الدم (خاصةً الذين يعانون من مشاكل مماثلة). في 75% من الحالات، تبدأ الأعراض السريرية في سن المدرسة، وأكثرها شيوعًا هو ألم مفصل الركبة. يؤدي ازدياد نطاق الحركة إلى تقليل ثبات المفصل وزيادة تواتر الخلع.

فرط الحركة هو نتيجة ضعف الأربطة وقابليتها للتمدد، وهي عوامل وراثية. وتكتسب الجينات المسؤولة عن تخليق الكولاجين والإيلاستين والفيبريلين والتيناسكين أهمية خاصة في هذا الصدد. وتُحدد الأهمية السريرية من خلال تكرار الخلع والخلع الجزئي، وآلام المفاصل، واختلالات الجهاز العصبي اللاإرادي. وبالتالي، تُساعد صيغة ر. غراهام (2000) على فهم العلاقة بين فرط حركة المفاصل ومتلازمة فرط حركة المفاصل:

فرط حركة المفاصل + الأعراض = متلازمة فرط الحركة.

في حالة التحميل الميكانيكي الزائد، على خلفية انخفاض مقاومة الغضاريف وهياكل النسيج الضام الأخرى، قد تحدث مناطق نخر مجهري والتهاب (التهاب المفاصل مع التهاب الغشاء الزليلي أو التهاب الجراب)، واعتلال المفاصل الحامل مع خلل تنسج الجهاز العظمي الغضروفي. يعاني معظم المرضى من أمراض مفاصل غير التهابية (التهاب المفاصل، وأمراض العمود الفقري المزمنة).

العلامات المميزة لاعتلال المفاصل الحامل للحمل:

• الأشكال العائلية من هشاشة العظام المبكرة أو تنخر العظم الغضروفي؛
• تاريخ الإصابات وتمزق الأربطة والمفاصل والخلع الجزئي وآلام المفاصل والعظام؛
• العلاقة بين متلازمة الألم والنشاط البدني؛
• انخفاض نشاط الالتهاب، وانخفاضه مع انخفاض الحمل، وتخفيف الألم بسرعة واستعادة الحركة؛
• تلف أحد أو اثنين من المفاصل على طول المحور؛
• انصباب محدود؛
• وجود آلام موضعية في المفاصل؛
• وجود هشاشة العظام، وفرط حركة المفاصل، وغيرها من علامات خلل تنسج النسيج الضام.

ومع ذلك، يُصادف المرضى الذين تظهر عليهم أعراض "غامضة" لمتلازمة UCTD بشكل أكثر شيوعًا. إن تحديد العلامات الظاهرية لمتلازمة UCTD، إلى جانب الأعراض المذكورة أعلاه، يجب أن يدفع الطبيب إلى النظر في احتمال وجود خلل جهازي ذي دلالة سريرية في النسيج الضام.

العلامات التشخيصية لخلل تنسج النسيج الضام التي تم الكشف عنها أثناء الفحص

سوابق المريض	بطء التئام الجروح والندوب ألم المفاصل آلام الظهر ألم القلب الشعور بضيق في التنفس زيادة التعب كدمات، نزيف الأنف، نزيف من النوع الوعائي والصفائح الدموية
التفتيش العام	طول الجسم > 95% نسبة طول الذراع إلى طول الجسم >1.03 الفتق، انفصال العضلات اللياقة البدنية الوهنية نقص تنسج العضلات والأنسجة الدهنية
جلد	خطوط ضامرة، شبكة وعائية مرئية زيادة مرونة الجلد بؤر إزالة التصبغ بقع الصبغة فرط الشعر الأورام الوعائية الدموية، توسع الأوعية الدموية كدمة، اختبار قرصة إيجابي جفاف الجلد والتجاعيد طيات عرضية على البطن
رأس	انحناء الرأس، عدم تناسق الجمجمة رقبة طويلة أو قصيرة تشوهات الأذينات (انخفاض موضعها وعدم تناسقها؛ نمو غير طبيعي للحلقات؛ شحمة الأذن صغيرة أو ملتحمة؛ آذان كبيرة أو صغيرة أو بارزة) الحنك العالي أو القوطي اللسان المشقوق شذوذ العضة خطوط اللسان اضطراب نمو الأسنان وتشوهاتها انحراف الحاجز الأنفي
الجذع	تشوه الصدر (على شكل قمع، على شكل عارضة، انخفاض في الحجم الأمامي الخلفي) الجنف بسبب خلل تنسج الجهاز الرباطي انحناء العمود الفقري الصدري
وجه	عيون متباعدة أو متقاربة شقوق الجفن القصيرة أو الضيقة أمراض العين (خلع العدسة، القرنية المخروطية، تباين الحدقتين، الصلبة الزرقاء، الثلمات) الذقن المائل فم صغير أو كبير
اليدين	فرط حركة المفصل (فرط التمدد، أعراض الإبهام الإيجابية) الأصابع الطويلة، أعراض الإبهام الإيجابية سماكة سلاميات الأظافر، ازدواج الأصابع، تعدد الأصابع، ضعف نمو الأظافر أصابع صغيرة قصيرة أو ملتوية الإصبع الرابع أقصر من الثاني.
الساقين	زيادة طول القدم، القدم المسطحة فرط حركة المفاصل (فرط تمديد مفاصل الركبة، ثني القدم >45 قدمًا) دوالي الأوردة، قصور الصمام الوريدي الخلع المتكرر والخلع الجزئي للمفاصل فجوة على شكل صندل انحناء الساقين على شكل حرف X و O

ملاحظة: يُقيّم كل نمط ظاهري من صفر إلى ثلاث نقاط حسب شدته (صفر - لا نمط ظاهري؛ ١ - طفيف؛ ٢ - متوسط؛ ٣ - شدة ملحوظة للسمات الظاهرية). يُظهر الأطفال الذين تزيد درجاتهم عن ٣٠ مجموعة من علامات اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه ذات دلالة تشخيصية. عند الحساب، تُقيّم فقط النقاط التي تم الحصول عليها خلال الفحص الموضوعي. تسمح الدرجة التي تزيد عن ٥٠ بالتفكير في اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه المتمايز.

كانت الشكاوى الأكثر شيوعًا مرتبطة بأعراض قلبية ونباتية. سيطر الصداع (28.6%)، وانسداد الشعب الهوائية المتكرر (19.3%)، والسعال (19.3%)، وصعوبة التنفس الأنفي (17.6%)، وآلام البطن (16.8%)، والطفح الجلدي (12.6%)، وآلام المفاصل (10.9%)، وزيادة التعب (10.9%)، وانخفاض درجة الحرارة (10.1%) على هيكل أعراض المرض.

في هيكل التشخيصات الرئيسية، يلفت الانتباه إلى ارتفاع وتيرة أمراض الحساسية، التي تم تحديدها في 25.2٪ من الأطفال (كانت الأغلبية هي الربو القصبي - 18.5٪ من المجموعة)؛ وكان ثاني أكثر شيوعًا هو ضعف الدورة الدموية العصبية - 20.2٪. في المرتبة الثالثة كانت أمراض الجهاز العضلي الهيكلي والنسيج الضام، التي تم تحديدها في 15.1٪ (شكلت CTD 10.9٪ من المجموعة). تم الكشف عن أمراض الجهاز الهضمي في 10.1٪ من الأطفال. كان لدى جميع الأطفال تشخيصات مصاحبة، والغالبية العظمى - أكثر من واحد. ظهرت أمراض الجهاز العضلي الهيكلي والنسيج الضام في 37.0٪، وتم تشخيص الأمراض غير المعدية في 19.3٪، والأمراض المعدية في الجهاز التنفسي - في 27.7٪، والحساسية - في 23.5٪، وأمراض الجهاز الهضمي - في 20.2٪، والجهاز العصبي - في 16.8٪.

تم رصد أعراض تخطيط القلب لدى 99.1% من الحالات (بمعدل 2.2 حالة لكل طفل). اضطرابات أيضية لدى 61.8%، وحصار فرع حزمة rVica لدى 39.1%، واضطراب نظم القلب الجيبي لدى 30.1%، واضطراب النظم القلبي لدى 27.3%، وتغير الوضع الكهربائي لدى 25.5%، ومتلازمة إعادة الاستقطاب البطيني المبكر لدى 24.5%، وانحراف المحور الكهربائي إلى اليمين لدى 20%. كما تم رصد تشوهات قلبية طفيفة في تخطيط صدى القلب لدى 98.7% (بمعدل 1.8 حالة لكل طفل). كانت التشوهات الأكثر شيوعًا هي وجود أوتار في تجويف البطين الأيسر (60.0٪)، وهبوط الصمام التاجي من الدرجة الأولى (41.9٪)، وهبوط الصمام ثلاثي الشرفات من الدرجة الأولى (26.7٪)، وهبوط الصمام الرئوي (10.7٪)، وتوسع جيوب فالسالفا (10.7٪)، وهو ما يتجاوز بشكل كبير تردد السكان للنتائج في تخطيط صدى القلب.

كشف فحص الموجات فوق الصوتية للجهاز الهضمي عن تغيرات لدى 37.7% (بمعدل 0.72 نتيجة لكل مريض). تشوه المرارة لدى 29.0%، فصوص الطحال الإضافية لدى 3.5%، زيادة صدى البنكرياس وجدار المرارة، خلل الحركة، انخفاض ضغط الدم في المرارة لدى 1.76% لكل منهما على التوالي، وتغيرات أخرى لدى 7.9%. شخّص فحص الموجات فوق الصوتية للكلى اضطرابات لدى 23.5% من الأطفال (بمعدل 0.59 نتيجة). تم الكشف عن فرط حركة الكلى لدى 6.1%، توسع الحويضة لدى 5.2%. تضاعف الحوض الكلوي والجهاز الكأسي، وسقوط الكلية لدى 3.5% لكل منهما، استسقاء الكلية لدى 2.6%، وتغيرات أخرى لدى 7%.

تم الكشف عن تشوهات في تخطيط الأعصاب بالموجات فوق الصوتية لدى 39.5% (0.48 لكل حالة تم فحصها): تمدد ثنائي للبطينين الجانبيين - لدى 19.8%، وعدم تناسقهما - لدى 13.6%، وتمدد أحادي الجانب - لدى 6.2%، وتغيرات أخرى - لدى 8.6%. كشف التصوير الشعاعي والموجات فوق الصوتية عن ارتفاع وتيرة التشوهات في العمود الفقري العنقي (81.4%، بمتوسط 1.63 لكل حالة تم فحصها): تم الكشف عن عدم الاستقرار لدى 46.8%، والجنف العنقي - لدى 44.1%، والخلع الجزئي للفقرتين C وC2 _- لدى 22.0%، ونقص تنسج الفقرة C1 - لدى 18.6%، وشذوذ كيمرلي - لدى 15.3%، وتغيرات أخرى - لدى 17.0% من الأطفال. كشف تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية للأوعية الرئيسية للرأس عن تشوهات لدى 76.9% (1.6 نتيجة لكل شخص تم فحصه). وُجد عدم تناسق تدفق الدم في الشرايين الفقرية لدى 50.8%، وفي الشرايين السباتية الداخلية لدى 32.3%، وفي الشرايين السباتية المشتركة لدى 16.9%، وعدم تناسق التدفق الخارجي في الأوردة الوداجية لدى 33.8%، واضطرابات أخرى لدى 23.1%. وعند تسجيل وظيفة تراكم الصفائح الدموية، وُجدت اضطرابات لدى 73.9% من الأطفال، وكانت القيم المتوسطة للمجموعة أقل من القيم المرجعية.

وبالتالي، يمكن وصف نتائج الفحص بأنها اضطرابات متعددة في الأعضاء، وغالبًا ما تكون من الأجهزة القلبية الوعائية والعصبية والعضلية الهيكلية. بالإضافة إلى مجموعة العلامات الظاهرية لـ CTD، كان لدى كل طفل علامات على العديد من الاضطرابات في الأعضاء والأجهزة: تغيرات في تخطيط كهربية القلب، وتشوهات طفيفة في القلب، وتغيرات في العمود الفقري العنقي وعدم تناسق تدفق الدم، والسمات الهيكلية للأعضاء الداخلية، وانخفاض كثافة المعادن في العظام. في المتوسط، يكون لدى الطفل أكثر من 8 من هذه السمات أو تلك (4 - من القلب؛ 1.3 - من الأعضاء البطنية؛ 3.2 - من الفقرات والأوعية الدموية العنقية). يمكن تصنيف بعضها على أنها وظيفية (تغيرات في تخطيط كهربية القلب، ووجود عدم تناسق تدفق الدم في الموجات فوق الصوتية دوبلر، وعدم استقرار العمود الفقري العنقي، وتشوهات المرارة)، والبعض الآخر ذو طبيعة مورفولوجية (نقص تنسج وخلع جزئي في الفقرات العنقية، وتشوهات قلبية طفيفة، وانخفاض كثافة المعادن في العظام).

قد يكون انخفاض كثافة المعادن في العظام (BMD) مهمًا في تطور تنخر العظم الغضروفي المبكر، والجنف، واضطرابات الأوعية الدموية العنقية. يلعب UCTD دورًا مسببًا رئيسيًا في نشوء خلل الدورة الدموية العصبية لدى الأطفال. تتمثل الخلفية الأولية لتطوره في ضعف الطبقة تحت البطانة للأوعية الدموية، والتشوهات النمائية، وضعف الجهاز الرباطي للفقرات. ونتيجة لذلك، تشيع حالات النزيف والإصابات في العمود الفقري العنقي أثناء الولادة. تخضع عمليات إعادة تشكيل العظام وتكوينها لسيطرة وراثية بنسبة 75-85%. ينبغي البدء بمحاولات عاجلة للحد من كثرة كسور العظام في سن الشيخوخة (ثلثاها في الفقرات والفخذين في هذا العمر) في مرحلة المراهقة، والسعي للوقاية من هشاشة العظام المتأخرة.