أعراض ضخامة الأطراف والعملقة

تشمل الشكاوى الشائعة لضخامة الأطراف الصداع ، وتغيرات في المظهر، وتضخم اليدين والقدمين. ويعاني المرضى من خدر في اليدين، وضعف، وجفاف الفم، وعطش، وآلام في المفاصل، وحركة محدودة ومؤلمة. وبسبب الزيادة التدريجية في حجم الجسم، يضطر المرضى إلى تغيير الأحذية والقفازات والقبعات والملابس الداخلية والملابس بشكل متكرر. وتعاني جميع النساء تقريبًا من اضطرابات في الدورة الشهرية، ويعاني 30% من الرجال من ضعف جنسي. ويُلاحظ إفراز اللبن لدى 25% من النساء المصابات بضخامة الأطراف. وتنتج هذه التشوهات عن فرط إفراز هرمون البرولاكتين و/أو فقدان وظيفة الغدة النخامية الموجهة للغدد التناسلية. كما تُعد الشكاوى من التهيج واضطرابات النوم وانخفاض الأداء شائعة.

قد يختلف الصداع من حيث طبيعته وموقعه وشدته. أحيانًا، يُلاحظ صداع مستمر، مصحوبًا بسيلان الدموع، مما يُسبب نوبة هلع. يرتبط نشوء الصداع بزيادة الضغط داخل الجمجمة و/أو ضغط ورم متنامٍ على الحجاب الحاجز (السرج التركي).

يتم تفسير الضعف (في حالة عدم وجود قصور الغدة الكظرية) من خلال تطور الاعتلال العضلي، وكذلك الاعتلال العصبي المحيطي الناتج عن وذمة الأنسجة الرخوة وانتشار الألياف حول العصب أو داخله.

يرتبط هذا التغير في المظهر بخشونة ملامح الوجه، وتضخم حواف الحاجبين، وعظام الوجنتين، والفك السفلي مع سوء إطباق الأسنان (بروز الفك)، واتساع الفراغات بين الأسنان (الفراغ). يُلاحظ تضخم في القدمين واليدين، وتضخم في الأنسجة الرخوة في الوجه - الأنف، والشفتين، والأذنين. كما يتضخم اللسان (ضخامة اللسان)، مع ظهور آثار الأسنان.

غالبًا ما يتميز تضخم الأطراف بفرط تصبغ الجلد ، والذي يكون أكثر وضوحًا في منطقة طيات الجلد ومناطق الاحتكاك المتزايد. يكون الجلد رطبًا وزيتيًا (بسبب زيادة وظيفة الغدد العرقية والدهنية، التي تتضخم حجمًا وكمية)، كثيفًا وسميكًا، مع طيات عميقة تكون أكثر وضوحًا في فروة الرأس. يُلاحظ فرط الشعر. تحدث تغيرات الجلد في ضخامة الأطراف نتيجة تكاثر النسيج الضام وتراكم المصفوفة داخل الخلايا. تؤدي زيادة مستويات عديدات السكاريد المخاطية الحمضية إلى وذمة خلالية.

لا تحدث زيادة حجم الأنسجة العضلية بسبب تضخم ألياف العضلات، بل بسبب تكاثر تكوينات النسيج الضام. في بداية المرض، تزداد القوة البدنية والأداء بشكل ملحوظ، ولكن مع تقدم المرض، تتصلب ألياف العضلات وتتدهور، وتشير بيانات تخطيط كهربية العضل والخزعة إلى تطور اعتلال عضلي قريب. ينتج تطور اعتلال المفصل الضخامي عن تضخم الأنسجة الغضروفية. يساهم تكاثر غضروف الحنجرة في تكوين صوت أجش منخفض لدى المرضى.

لا تتأثر الحالة الوظيفية للأعضاء الداخلية المتضخمة عمليًا في المراحل الأولى من المرض. ومع ذلك، مع تقدم المرض، تظهر علامات فشل القلب والرئة والكبد. يصاب المرضى بتغيرات تصلب الشرايين في الأوعية الدموية في وقت مبكر جدًا، ويرتفع ضغط الدم. يتضخم القلب في حالة ضخامة الأطراف بسبب تكاثر النسيج الضام وتضخم ألياف العضلات، ولكن لا يتضخم جهاز الصمام، مما يساهم في تطور قصور الدورة الدموية. يتطور ضمور عضلة القلب، ومن المحتمل حدوث اضطرابات في التوصيل القلبي. تُلاحظ تغيرات مورفولوجية واضحة في أعضاء الجهاز التنفسي، مما يؤدي إلى اضطرابات تنفسية. غالبًا ما يعاني المرضى في المرحلة النشطة من المرض من متلازمة انقطاع النفس النومي، والتي تسببها انسداد المسالك الهوائية.

لوحظ لدى 30% من المرضى تنمل الأطراف بدرجات متفاوتة، نتيجة ضغط الأعصاب بواسطة هياكل عظمية أو أنسجة رخوة متضخمة. وأكثر هذه الحالات شيوعًا هي متلازمة النفق الرسغي، التي تنتج عن ضغط العصب المتوسط في النفق الرسغي، وتتجلى بخدر وفقدان حساسية الأصابع للمس.

ترتبط الاضطرابات الأيضية ارتباطًا مباشرًا بالتأثير المرضي لفرط إفراز هرمون النمو. وقد ثبت أن هرمون النمو يتميز بعدد من الخصائص البيولوجية الأساسية: بنائية، ومحللة للدهون، ومضادة للانقسام (مسببة للسكري)، كما أنه ينظم عمليات النمو والبناء والتكيف في الجسم. يتجلى تأثير هرمون النمو على استقلاب البروتين بشكل رئيسي في زيادة تخليق البروتين، وزيادة احتباس النيتروجين من خلال زيادة دمج الأحماض الأمينية في البروتينات، وتسريع تخليق جميع أنواع الحمض النووي الريبوزي (RNA)، وتنشيط آليات الترجمة. يتميز تضخم الأطراف بتنشيط عمليات تحلل الدهون، وانخفاض محتوى الدهون المترسبة في الكبد، وزيادة تأكسدها في الأنسجة الطرفية. تتجلى هذه التغيرات في زيادة محتوى الأحماض الدهنية غير الأسترية (NEFA)، والأجسام الكيتونية، والكوليسترول، والليسيثين، والبروتينات الدهنية بيتا في مصل الدم. وكلما زاد نشاط المرض، ارتفع مستوى NEFA في الدم.

في المتوسط، يعاني 50-60% من المرضى من ضعف تحمل الجلوكوز. ويحدث داء السكري الواضح في حوالي 20% من الحالات. ويعود التأثير المُسبّب لمرض السكري للهرمون المُوجّه للخلايا الجسدية إلى تأثيره المُضاد للجزيئات، والذي يتمثل في تحفيز تحلل الجليكوجين، وتثبيط نشاط الهكسوكيناز واستخدام الجلوكوز بواسطة الأنسجة العضلية، وزيادة نشاط أنسوليناز الكبد. كما أن زيادة مستوى الأحماض الدهنية الحرة بسبب التأثير المُحلل للدهون للهرمون لها تأثير مُثبط على نشاط إنزيمات التحلل السكري في الأنسجة الطرفية، مما يمنع الاستخدام الطبيعي للجلوكوز. تتضخم جزر لانجرهانز، وحتى في حالات داء السكري الشديد، تحتوي خلايا بيتا على حبيبات الأنسولين. وتتميز اضطرابات الجهاز الجزيري بتأثيرين رئيسيين لهرمون النمو: مقاومة تأثير الأنسولين الخافض لسكر الدم، وتسريع إفراز الأنسولين، والذي يرتبط مستواه بنشاط المرض. نادرًا ما يتم ملاحظة ظاهرة اعتلال الأوعية الدموية الشبكية السكري في ضخامة الأطراف ومرض السكري.

هناك أيضًا اضطرابات في أيض المعادن. يؤثر هرمون النمو بشكل مباشر على وظائف الكلى، مما يعزز إفراز الفوسفور غير العضوي والصوديوم والبوتاسيوم والكلوريدات مع البول. تُعد اضطرابات أيض الفوسفور والكالسيوم من سمات ضخامة الأطراف. يُعد ارتفاع مستوى الفوسفور غير العضوي في الدم وتسارع إفراز الكالسيوم مع البول مؤشرين على نشاط المرض. يُعوّض فقدان الكالسيوم مع البول عن طريق الامتصاص السريع عبر الجهاز الهضمي نتيجةً لزيادة نشاط هرمون الغدة جار الدرقية. وقد وُصفت حالةٌ مشتركة بين ضخامة الأطراف وفرط نشاط الغدة جار الدرقية الثالثي وورم الغدة جار الدرقية.

فيما يتعلق بالنشاط الوظيفي للغدد الصماء الطرفية، يتميز ضخامة الأطراف بتفاعل ثنائي الطور، يتجلى في زيادة وانخفاض لاحق في النشاط الوظيفي. ترتبط المرحلة الأولى ارتباطًا مباشرًا بالتأثير الابتنائي لهرمون النمو، الذي يعزز تنشيط العمليات التضخمية والتضخمية في الغدد الصماء. في حوالي نصف الحالات، يصاحب المرض تضخم الغدة الدرقية السواءي المنتشر أو العقدي، أحد أسبابه زيادة التصفية الكلوية لليود. في بعض الحالات، يرجع ظهور تضخم الغدة الدرقية إلى فرط إفراز الخلايا السرطانية للهرمونات الموجهة للجسم والهرمونات المحفزة للغدة الدرقية. على الرغم من زيادة الأيض الأساسي، إلا أن المستويات الأساسية لهرموني الثيروكسين وثلاثي يودوثيرونين في مصل الدم تكون عادةً ضمن الحدود الطبيعية.

في نشأة الورم، ومع نمو الورم خارج السرج التركي، تُضاف أعراض خلل الأعصاب القحفية والدماغ البيني إلى الصورة السريرية للمرض. يتجلى الضغط التدريجي للتصالبة البصرية بواسطة الورم في العمى النصفي الصدغي، وانخفاض حدة البصر وتضييق المجالات البصرية. يمكن أن يكون العمى النصفي أحادي الجانب في الغالب، مع كون العلامة المبكرة هي ضعف إدراك اللون الأحمر. يُلاحظ باستمرار الوذمة والركود وضمور الأعصاب البصرية في قاع العين. بدون علاج مناسب، تؤدي هذه الاضطرابات حتمًا إلى العمى الكامل. مع نمو الورم باتجاه منطقة ما تحت المهاد، يعاني المرضى من النعاس والعطش وكثرة التبول وارتفاع مفاجئ في درجة الحرارة؛ مع النمو الجبهي - الصرع، وفي حالة تلف الجهاز الشمي - فقدان حاسة الشم؛ مع النمو الصدغي - نوبات صرع، عمى نصفي متماثل، شلل نصفي؛ عندما يتطور الورم نحو الجيوب الكهفية، تتأثر أزواج الأعصاب القحفية الثالث والرابع والخامس والسادس. يتجلى ذلك في تدلي الجفون، وازدواج الرؤية، وشلل العين، وتسكين الألم في الوجه، وفقدان السمع.

يتضمن تطور ضخامة الأطراف عدة مراحل: ما قبل ضخامة الأطراف، والتضخم، والورم، والهزال. تتميز المرحلة الأولى بظهور أولى علامات المرض، والتي عادةً ما يصعب تشخيصها. تُسجل المرحلة التضخمية عندما يُظهر المرضى ظاهرتي تضخم وفرط تنسج الأنسجة والأعضاء المميزتين. في مرحلة الورم، تهيمن على الصورة السريرية علامات ناتجة عن التأثير المرضي لورم الغدة النخامية على الأنسجة المحيطة (ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، واضطرابات في العين والجهاز العصبي). أما المرحلة الهزالية، والتي عادةً ما تحدث بسبب نزيف في ورم الغدة النخامية، فهي نتيجة منطقية للمرض مع تطور قصور الغدة النخامية الشامل.

بناءً على نشاط العملية المرضية، يتم التمييز بين مرحلة نشطة ومرحلة هدأة. تتميز المرحلة النشطة بتضخم تدريجي في الأطراف، وتدهور قاع العين وتضييق في مجال الرؤية، ووجود متلازمة رأسية حادة، واضطراب في استقلاب الكربوهيدرات، وارتفاع مستويات هرمون النمو (الفوسفور غير العضوي، NEFA) في الدم، وانخفاض مستويات السوماتوستاتين، وزيادة إفراز الكالسيوم في البول، وحساسية متناقضة لفرط سكر الدم الحاد ونقصه، وتأثير أدوية الدوبامين المركزية (L-dopa، Parlodel).

وفقًا للخصائص التشريحية والفسيولوجية، تُقسّم الأشكال المركزية لضخامة الأطراف تقليديًا إلى نخامية وتحت المهاد. وقد ثبت أن التسبب في كلا الشكلين يرتبط بالإصابة الأولية في منطقة تحت المهاد و/أو الأجزاء المحيطة بها من الجهاز العصبي المركزي. يتميز الشكل النخامي بانتهاك التفاعل بين تحت المهاد والنخامية، مما يؤدي إلى تحرر الخلايا الجسدية من التأثير المثبط للوطاء ويساهم في تضخمها غير المنضبط. يتميز الشكل النخامي باستقلالية نمو الورم، ومن علاماته مقاومة إفراز هرمون النمو للتقلبات الاصطناعية في سكر الدم (فرط سكر الدم، نقص سكر الدم) وتأثير الأدوية المؤثرة على الجهاز العصبي المركزي (ثيروليبيرين، بارلوديل)، بالإضافة إلى عدم وجود زيادة في هرمون النمو في المرحلة الأولى من النوم. في هذا النوع من المرض، يُلاحظ ارتفاع ملحوظ في مستوى هرمون النمو في الدم. يتميز الشكل الوطائي من ضخامة الأطراف بالحفاظ على التنظيم المركزي لوظيفة هرمون النمو. المعايير الرئيسية هي حساسية هرمون النمو لإدخال الجلوكوز، بما في ذلك رد فعل متناقض، ووجود رد فعل على اختبار محفز مع نقص سكر الدم بالأنسولين، وظهور حساسية متناقضة للأدوية ذات التأثير المركزي والببتيدات العصبية (ثيروليبيرين، لوليبيرين، بارلوديل)، والحفاظ على الإفراز الإيقاعي لهرمون النمو.

يُميّز معظم الباحثين بين نوعين من ضخامة الأطراف: الحميدة والخبيثة. يُلاحظ النوع الأول غالبًا لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 45 عامًا. يتطور المرض ببطء، دون ظهور علامات سريرية ومخبرية واضحة لنشاط العملية (بما في ذلك مستوى هرمون النمو)، مع زيادة طفيفة نسبيًا في حجم السرج التركي. بدون علاج، يمكن أن يستمر هذا النوع من ضخامة الأطراف من 10 إلى 30 عامًا أو أكثر. في المسار الخبيث من ضخامة الأطراف، يحدث المرض في سن أصغر، ويتميز بتطور سريع للأعراض السريرية، وصلابة ملحوظة في العملية، وزيادة أكثر وضوحًا في حجم ورم الغدة النخامية مع خروجه خارج السرج التركي، وضعف البصر. في حالة عدم تلقي العلاج المناسب في الوقت المناسب، يتراوح متوسط العمر المتوقع للمرضى بين 3 و4 سنوات. بالعودة إلى التصنيف أعلاه لأشكال ضخامة الأطراف، يجب التأكيد على أن النوع الأول الحميد من المسار هو أكثر تميزًا لشكل الوطاء من ضخامة الأطراف، في حين أن النوع الثاني هو لشكل الغدة النخامية مع النمو المستقل السريع للورم النخامي وصورة سريرية أكثر وضوحًا للمرض.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]