رأب القحف

جراحة رأب الجمجمة هي عملية جراحية لإصلاح الجمجمة المتضررة بسبب تدخلات إزالة الضغط، والكسور المنخفضة، والجروح النافذة وغيرها من العمليات الرضحية والمرضية.

وُصفت جراحة رأب الجمجمة لأول مرة في القرن السادس عشر، وكانت طريقةً لاستبدال عيب عظمي في الجمجمة بطبقة من الذهب. ومع مرور الوقت، تطورت هذه التقنية، فاستُبدل الذهب أولًا بالسليلوز والألمنيوم، ثم بالبلاتين والفضة والفيتاليوم (سبائك الكوبالت والكروم)، والتنتالوم، والفولاذ المقاوم للصدأ، والبولي إيثيلين. ويستمر تطوير تقنيات رأب الجمجمة حاليًا، حيث يجري تحسين اختيار المواد والتقنيات المستخدمة في إجراء العملية. [ 1 ]

مؤشرات لهذا الإجراء

المؤشر الرئيسي لجراحة رأب الجمجمة هو وجود عيب خلقي فيها. لا توجد قيود على حدود الإصابة التي تستدعي التدخل الجراحي. في كل حالة محددة، يُؤخذ في الاعتبار موقع المنطقة المصابة، والعوامل التجميلية والجمالية، والحالة النفسية للمريض، ووجود اضطرابات عصبية مشتركة وسماتها.

اعتمادًا على توقيت التدخل، يمكن أن يكون رأب الجمجمة أوليًا، أو أوليًا متأخرًا (بعد حوالي 7 أسابيع من الإصابة)، أو متأخرًا (أكثر من 3 أشهر). يُفضل رأب الجمجمة الأولي لأنه يمكن إجراؤه بالتزامن مع التدخل الجراحي لإصابة الدماغ أو الصدمة المباشرة. غالبًا ما يُجرى رأب الجمجمة بالتزامن مع ترقيع الجلد (الأم الجافية).

تُجرى جراحة ترميم الجلد عن طريق استئصال النسيج الندبي، ونقل مناطق الجلد واستبدالها. في حال انتشار الآفة، قد يلزم زرع توسعة تحت الجلد تمهيدًا لذلك.

إذا اجتمعت عيوب العظام والجمجمة مع تلف الأم الجافية، يُجرى رأب الجمجمة التجميلي باستخدام الطعوم الذاتية، والطعوم الخيفية، والطعوم الغريبة. تُستخدم أجزاء من غشاء السمحاق والغشاء الزلالي كطعوم ذاتية، وتُعدّ الأغشية الاصطناعية هي الطعوم الغريبة الأكثر شيوعًا. [ 2 ]

تجهيز

عند إدخال المريض إلى وحدة جراحة الأعصاب أو الإنعاش العصبي، يُجري الطبيب فحصًا سريريًا وعصبيًا شاملًا، باستخدام مقياس غلاسكو للغيبوبة عند الضرورة (يتم تقييم الكلام، وردود الفعل تجاه الألم، وفتح العين في حالات الإصابات الدماغية الحادة). بناءً على المؤشرات، يحدد الطبيب المختص آلية ظهور عيب الجمجمة، ومدى الإصابة، وانتشارها. يساعد استخدام أساليب التصور الحاسوبي على فهم السمات المرضية للعيب بشكل أفضل، وتحديد تلف الدماغ الأولي والثانوي، وتقييم تفاصيل جراحة رأب الجمجمة بشكل أولي. [ 3 ]

تُستخدم طريقة التشخيص بالأشعة السينية لتقييم تلف الهياكل العظمية، والجروح النافذة، والكشف عن الأجسام الغريبة داخل الجمجمة. ومع ذلك، يُفضّل التصوير المقطعي المحوسب في هذه الحالة. يُستخدم التصوير المقطعي المحوسب لتحديد:

• وجود النزيف وموقعه وحجمه؛
• وجود وانتشار الوذمة الدماغية؛
• وجود وموقع وبنية آفات مادة الدماغ؛
• إزاحة محتملة للهياكل الوسطى من الدماغ؛
• حالة نظام السائل والصهاريج والأخاديد والشقوق في الدماغ؛
• حالة عظام قبو الجمجمة وقاعدة الجمجمة وأنواع الكسور؛
• حالة الجيوب الأنفية ومحتوياتها الداخلية؛
• حالة الأنسجة الرخوة.

يتم طلب تكرار فحوصات التصوير المقطعي المحوسب إذا تفاقمت المشاكل العصبية أو ارتفع الضغط داخل الجمجمة.

يُفضّل التصوير بالرنين المغناطيسي عند وجود تلف في هياكل الدماغ المجاورة لعظام قبو الجمجمة وقاعدتها. يُمكّن هذا التصوير من الكشف عن آفات الدماغ الحادة الناتجة عن نقص الأكسجين أو نقص التروية، والنزيف تحت الحاد والمزمن، والتمييز بين أنواع مختلفة من الوذمة الدماغية.

تعتمد نمذجة الأجزاء المفقودة من الجمجمة على المعلومات المُحصّلة خلال الدراسات التشخيصية قبل الجراحة، وخاصةً التصوير المقطعي المحوسب وتصوير الجمجمة. يمكن تصنيع الغرسة باستخدام بلمرة ضوئية أحادية سائلة، أو باستخدام التصوير المجسم بالليزر (إذا لم تكن عملية رأب الجمجمة طارئة). يُنصح بهذه الطريقة خاصةً في حال وجود تلف عظمي معقد أو متعدد. تُجهّز الغرسات المصنعة وتُعدّل مباشرةً أثناء عملية رأب الجمجمة.

تقنية رأب القحف

قبل دخول غرفة العمليات، يُنزع الضمادة عن المريض، ويُقاس ضغط دمه ويُفحص. وضعية المريض على طاولة العمليات: مستلقٍ، باستخدام لفافة عنق خاصة.

يتم إجراء عملية رأب الجمجمة تحت تأثير التخدير الرغامي أو التخدير الإقليمي التسللي مع التخدير المسبق باستخدام مسكنات الألم غير المباشرة أو مسكنات الألم العصبية و 0.5٪ من هيدروكلوريد نوفوكايين (40 مل).

تبدأ عملية رأب الجمجمة نفسها باستئصال ندبة الغمد الدماغي مع الحد الأدنى من الصدمات لأنسجة الدماغ الكامنة. يُشرّح الجراح منطقة التقاء الندبة مع حدود العيب العظمي. في حال استخدام الطعوم الذاتية أو الخيفية، أو تركيبات هيدروكسي أباتيت، يجب كشف حواف المناطق المتضررة. هذا يضمن الالتحام الأمثل للغرسة مع عظام الجمجمة.

أثناء عملية نمذجة الجمجمة، يحاول جراح الأعصاب إعادة إنتاج شكل القطعة المفقودة بأدق ما يمكن. يجب ألا يكون للعنصر المُشكَّل حواف بارزة أو حادة. يُركَّب بوضوح على العظام المجاورة. [ 4 ]

من المهم مراعاة أنه عند تلف المنطقة الصدغية، تضمر العضلة التي تحمل الاسم نفسه تدريجيًا. لذلك، حتى التطابق التام لعنصر العظم الصدغي المُدخل لن يمنع تكوّن عيب تجميلي ناتج عن تشوه الأنسجة الرخوة. يمكن حل هذه المشكلة من خلال رأب محيط الأنسجة الرخوة لاحقًا: في منطقة العضلات الضامرة، تُصبح الغرسة أكثر سُمكًا قليلًا بحيث تبرز فوق سطح قبو الجمجمة، مع انتقال سلس لمكان التصاق العنصر المُدخل بالعظم.

تُوضع الغرسات المصنّعة والمُصمّمة وتُثبّت على طول حدود الآفة. تثبيت العنصر إلزامي، وإلاّ يكون هناك خطر انزلاق لاحق.

تتمتع جراحة الأعصاب الحديثة بالقدرة على الوصول إلى مجموعة واسعة من المواد والتقنيات والمنهجيات الخاصة بجراحة الجمجمة، مما يسمح بإخفاء الآفات الجمجمةية من أي تكوين وحجم تقريبًا، مع الحصول على نتيجة جمالية ووظيفية مرضية.

في نهاية العملية، تُدخل أنابيب التصريف في منطقة الجرح بعد الجراحة في الفراغ الخلالي. تُزال في اليوم الثاني بعد العملية، وتُوضع ضمادة.

تتراوح مدة جراحة رأب الجمجمة الجراحية بين 3 و4 ساعات. وتتراوح مدة إقامة المريض في المستشفى بعد الجراحة بين 7 و10 أيام. وتُزال الغرز الجراحية في اليوم الثامن والعاشر.

عملية تجميل الجمجمة لعلاج عيب خلقي

تتوفر اليوم إمكانية استخدام مجموعة متنوعة من المواد في جراحة رأب الجمجمة، مثل الطعوم الذاتية، والطعوم الخيفية، والطعوم الغريبة. يختار الطبيب المادة المناسبة لكل حالة على حدة. [ 5 ]، [ 6 ]

في علم زراعة الأعضاء الحديث، يُعتقد أن المادة المستخدمة يجب أن تلبي بالضرورة عددًا من المتطلبات، من بينها:

• التوافق الحيوي؛
• عدم وجود مادة مسرطنة؛
• قدرات التعقيم؛
• اللدونة؛
• إمكانية الجمع مع الطباعة المجسمة؛
• إمكانية الاندماج العظمي - الاندماج مع أنسجة العظام المجاورة دون تكوين ندبات في النسيج الضام؛
• القدرة على التصوير العصبي؛
• المقاومة الميكانيكية؛
• موصلية كهربائية وحرارية منخفضة؛
• تكلفة الإنتاج المناسبة؛
• مقاومة العدوى.

حتى الآن، لا يوجد طُعم يُلبي جميع هذه المتطلبات. الاستثناء الوحيد هو العظم الذاتي - نسيج العظم الأصلي للمريض. لذلك، من المهم الحفاظ على جميع عناصر الجمجمة العظمية، مما يسمح بإجراء المزيد من التدخلات الترميمية (إعادة بناء الجمجمة). يُلجأ إلى ذلك غالبًا عند إصلاح الكسر المُنخسف.

يُعدّ رأب الجمجمة باستخدام صفيحة من التيتانيوم خيارًا مناسبًا لتصحيح الإصابات الغائرة باستخدام خيوط العظام. ويُعتبر بروز الدماغ من خلال نافذة ثقب الجمجمة والإصابة الشديدة بالأنسجة في منطقة الإصابة من موانع الاستعمال. [ 7 ]

الطعوم الذاتية (المشتقة من الكلمة اليونانية "autos" - أي "خاصة") هي الأكثر تفضيلاً. يمكن الحفاظ على الطعوم الذاتية أثناء التدخل الجراحي الأولي (ثقب تخفيف الضغط). تُزرع شظايا العظام المُزالة في النسيج الدهني تحت الجلد لجدار البطن الأمامي، أو في السطح الأمامي الداخلي للفخذ. إذا لم تُحفظ المادة خلال التدخل الجراحي الأولي، أو في حالة وجود عيب عظمي صغير، يُستخدم الطعم الذاتي عن طريق شق شظايا العظام (شق عظم قبو الجمجمة مع غرسها في المنطقة المصابة).

يمكن صنع غرسة ذاتية من جزء من الضلع أو عظم الحرقفة. من عيوب هذه التقنية: ظهور عيب تجميلي في منطقة استخراج المادة، وصعوبة تشكيل المنطقة اللازمة للغرسة، وارتفاع خطر الامتصاص. مع ذلك، يُنصح باستخدام هذه الطريقة في طب الأطفال، نظرًا لتقاربها الكبير في الخواص الكيميائية والبلاستيكية للعظم.

تتمتع جراحة رأب الجمجمة التجميلية باستخدام الغرسات (من الكلمة اليونانية "allos" - أخرى - أي مأخوذة من شخص آخر) بعدد من المزايا:

• معالجة المواد بطريقة غير معقدة؛
• انخفاض خطر حدوث المضاعفات المحلية؛
• تأثير جمالي مقبول.

ومن بين عيوب هذه الطريقة المشاكل القانونية المتعلقة بجمع المواد الحيوية، وخطر انتقال عدوى معينة.

حاليًا، تُعتبر عملية رأب الجمجمة باستخدام بديل عظمي اصطناعي، والتي تُسمى زراعة الأعضاء الغريبة (من الكلمة اليونانية "xenos" alien)، الأكثر شيوعًا. من بين عمليات زراعة الأعضاء الغريبة الأكثر شيوعًا:

• ميثاكريلات الميثيل؛
• غرسات هيدروكسيباتيت؛
• غرسات معدنية.

رأب الجمجمة باستخدام ميثيل ميثاكريلات

تُستخدم ميثيل ميثاكريلات في أكثر من 70% من حالات رأب الجمجمة. [ 8 ] توفر هذه الغرسات عددًا من المزايا:

• سهلة النمذجة؛
• يمكن تعديلها بسهولة إلى أي حجم؛
• بأسعار معقولة نسبيا.

ومع ذلك، هناك أيضًا سلبيات: مخاطر عالية نسبيًا لمضاعفات ما بعد الجراحة. قد تتطور عملية التهابية موضعية بسبب التأثيرات التحسسية والسامة للتركيبة الفعالة لميثاكريلات الميثيل، لذا تُستخدم بحذر شديد في عمليات رأب الجمجمة لدى الأشخاص الذين لديهم تاريخ مرضي مناعي تحسسي. [ 9 ]، [ 10 ]

رأب الجمجمة باستخدام هيدروكسيباتيت

يمكن استخدام غرسات هيدروكسي أباتيت على شكل أسمنت هيدروكسي أباتيت نقي إذا لم يتجاوز حجم العيب 30 سم². أما إذا كان الحجم أكبر، فيتم تعزيزه بشبكة من التيتانيوم. [ 11 ]

تتطلب جراحة رأب الجمجمة باستخدام هيدروكسي أباتيت توافقًا حيويًا شبه كامل، ولا تُسبب الغرسات تفاعلات أجسام مضادة أو تفاعلات التهابية سامة، كما أنها غير مسرطنة ولا تؤثر على الاستجابة المناعية. تُمتص عيوب العظام الصغيرة المغطاة بهيدروكسي أباتيت بالكامل وتُستبدل بنسيج عظمي في غضون عام ونصف. إذا كان العيب كبيرًا، فإن محيط الغرسة يندمج بإحكام مع النسيج ويُمتص جزئيًا، مع ثبات المنطقة المركزية المزروعة. [ 12 ]

المضاعفات المعدية بعد الجراحة نادرة للغاية (أقل من 3% من الحالات). من بين العيوب:

• تكلفة الإنتاج العالية؛
• الحاجة المتكررة إلى تعزيز إضافي؛
• عدم إمكانية إجراء عملية رأب الجمجمة بهذه المادة في مناطق الجمجمة التي تحمل حمولة وظيفية.

تتوفر اليوم مواد سيراميكية حيوية من هيدروكسيباتيت، تُصنع بتقنية الطباعة الضوئية المجسمة. صُممت هذه المواد لتغطية عيوب الجمجمة الكبيرة، وتتميز ببنية مسامية كبيرة وصغيرة تُشبه بنية العظام البشرية. [ 13 ]

رأب الجمجمة باستخدام المعدن والغرسات الأخرى

يزداد استخدام الأنظمة المعدنية في عمليات رأب الجمجمة شيوعًا. تُستخدم سبائك الفولاذ المقاوم للصدأ، والكروم، والتيتانيوم، والكوبالت، والتيتانيوم النقي بشكل نشط. يُعد الخيار الأخير هو الأمثل، لما يتميز به من توافق بيولوجي عالٍ، ومقاومة للتآكل، ومرونة عالية، وعدم تداخله مع التصوير بالرنين المغناطيسي أو الحاسوبي. [ 14 ]

يمكن أيضًا إجراء رأب الجمجمة المحيطي باستخدام غرسات مُنتجة بتقنية ثلاثية الأبعاد، وخاصةً بتقنية التصوير المجسم. يُعاد إنتاج العنصر المطلوب لتغطية العيب القحفي طبقةً تلو الأخرى عن طريق المعالجة الانكماشية للسائل الضوئي باستخدام البلمرة الضوئية.

• يمكن تصنيع الغرسة بناءً على نموذج بلاستيكي لجمجمة بشرية. ويُستخدم هذا النموذج لتشكيل المنطقة المطلوبة يدويًا.
• من الممكن صنع قالب: أولاً، يتم بناء العنصر المفقود على شرائح وخطوط، ثم يتم تحويل المعلومات التي تم الحصول عليها إلى نموذج حجمي.

لا يُمكن استخدام النماذج ثلاثية الأبعاد دائمًا. على سبيل المثال، في عدد من إصابات الدماغ الحادة، يجب إجراء جراحة رأب الجمجمة بشكل عاجل، بينما يستغرق إنتاج عنصر مجسم وقتًا طويلاً نسبيًا. [ 15 ]

موانع لهذا الإجراء

يُمنع إجراء عملية رأب الجمجمة في الحالات التالية:

• في الإصابات الدماغية الحادة المشتركة وإصابات الجمجمة والوجه والفكين ذات الطبيعة الشديدة؛
• في أمراض القلب والأوعية الدموية غير المعوضة؛
• في أمراض الدم، متلازمة فرط التخثر؛
• الأمراض أو الحالات المرضية التي يمنع فيها استخدام بعض الأدوية أو المواد الطبية المستخدمة في عملية رأب الجمجمة.

من بين موانع الاستعمال الأخرى: زيادة مستمرة في الضغط داخل الجمجمة، والعمليات المعدية في الأنسجة الرخوة في الرأس، والأجسام الغريبة، وكذلك الحالة الخطيرة العامة للمريض (إذا كانت هناك مخاطر عدم نجاة المريض من العملية).

تُعتبر العمليات الالتهابية القيحية النشطة، والالتهاب الرئوي، والتهاب المسالك البولية من موانع الاستعمال المؤقتة. في هذه الحالة، من الضروري القضاء على الالتهاب، وبعد ذلك لا توجد موانع لإجراء عملية تجميل الجمجمة.

العواقب بعد هذا الإجراء

تتضمن جراحة رأب الجمجمة منع تطور الآثار الجانبية الناجمة عن تلف الجمجمة. لا يقتصر هذا التدخل على إزالة العيوب التجميلية فحسب، بل يقلل أيضًا من خطر حدوث مضاعفات عصبية خطيرة.

في حين أن عملية رأب الجمجمة بحد ذاتها تعتبر تدخلاً جراحيًا خطيرًا يتطلب نهجًا خاصًا ومؤهلات من جراحي الأعصاب.

المضاعفات المحتملة بعد العملية:

• العدوى الثانوية؛
• رفض الزرع؛
• نزيف.

في حال انتهاك توصيات السلامة من العدوى، قد تتطور عمليات معدية والتهابية خلال الأيام القليلة الأولى بعد جراحة رأب الجمجمة. يمكن الوقاية من هذا التطور من خلال الاهتمام بالعلاج المطهر، وضمان تعقيم الأنسجة والمواد المستخدمة.

قد يصاحب فترة ما بعد الجراحة المبكرة تراكم انصباب تفاعلي في منطقة السديلة الجلدية السفاقية. في هذه الحالة، يُجرى ثقب وشفط الإفرازات.

في حالات نادرة، ولكن نادرًا، يمكن أن يحدث إزاحة للزرعة إذا لم يتم تأمينها بشكل صحيح. [ 16 ]

في حال حدوث مضاعفات معدية والتهابية، قد تُرفض الصفيحة نتيجةً لتكوّن بؤرة التهابية قيحية. في هذه الحالة، يُجرى تدخل جراحي ثانٍ بإزالة الهيكل المزروع والعلاج بالمضادات الحيوية المكثفة.

تعتمد احتمالية حدوث مضاعفات بعيدة المدى بعد عملية تجميل الجمجمة على العديد من العوامل، مثل:

• من خصائص الإصابة (الحجم، الشدة، الآفات المشتركة، الخ)؛
• الخصائص الفردية للمريض (العمر، الحالة الصحية العامة، الإصابات أو العمليات الجراحية السابقة في الجمجمة، وما إلى ذلك)؛
• - خلال فترة ما بعد الجراحة المبكرة، ومدة الغيبوبة، ووجود النوبات؛
• حول جودة إجراءات إعادة التأهيل.

كقاعدة عامة، كلما كانت الإصابة أخف وكان المريض أصغر سناً، كانت المضاعفات أقل شيوعاً والعواقب أقل خطورة بعد عملية رأب الجمجمة.

ومن بين العواقب طويلة الأمد للجراحة في حالات الإصابات الجمجمة الشديدة هي الحالات التقدمية المزمنة المصحوبة بأعراض عصبية (الشلل، والشلل، واضطرابات التنسيق والكلام)، والاضطرابات العقلية والإدراكية، ومشاكل الدورة الدموية، وفشل الأعضاء الداخلية.

تُعتبر الاضطرابات النفسية الأكثر شيوعًا بعد جراحة رأب الجمجمة هي الاكتئاب والوهن والعصاب، وهي اضطرابات تتطلب دعمًا نفسيًا علاجيًا فعالًا. يكمن الوقاية من تطور هذه العواقب في الكشف المبكر عن العلامات الأولية للمرض وعلاجها. وبمساعدة اختبارات خاصة، يتم تحديد جودة الوظائف الإدراكية (الانتباه، ونشاط التفكير، والذاكرة)، ويُجرى العلاج عند الحاجة. وبهذه الطريقة، يُمكن الوقاية من تطور الخرف، الذي يكاد يكون غير قابل للعلاج في مرحلته النشطة (لا يُمكن علاجه إلا بإبطاء تطور المرض وتخفيف بعض أعراضه). [ 17 ]

الرعاية بعد هذا الإجراء

بعد استقرار الوظائف الحيوية للجسم في مرحلة العناية المركزة، يتم البدء في إجراءات إعادة التأهيل المبكرة، والغرض منها هو منع تطور المضاعفات بعد عملية رأب الجمجمة وإعداد الجسم لإجراءات تعافي أكثر نشاطًا.

يبدأ برنامج إعادة التأهيل الرئيسي بعد انتهاء فترة ما بعد الجراحة الحادة (أي بعد ١٤ يومًا على الأقل من الجراحة). ويُحدد الطبيب المعالج موعد بدء هذه الأنشطة. يُرجى مواصلة إجراءات إعادة التأهيل طالما كان هناك تحسن ملحوظ.

يُوصف برنامج إعادة التأهيل على شكل دورات تدريبية مدتها ثلاثة أسابيع تقريبًا. ويعتمد عدد هذه الدورات وتواترها على حالة المريض. وأهم النتائج هي تلك التي تُحقق خلال الأشهر الستة إلى الاثني عشر الأولى بعد جراحة رأب الجمجمة.

من أجل تقييم إمكانات التعافي بشكل مناسب، يتم إجراء دراسات إضافية بشكل روتيني:

• فحوصات الدم؛
• تخطيط كهربية القلب، مراقبة هولتر؛
• تصوير الدماغ بالرنين المغناطيسي؛
• تخطيط كهربية الدماغ؛
• تخطيط صدى القلب، فحص الموجات فوق الصوتية للأعضاء الداخلية، الموجات فوق الصوتية دوبلر؛
• تقييم الإمكانات المستحثة، تخطيط كهربية العصب العضلي.

إذا لزم الأمر، يتم إجراء استشارات مع معالج نفسي، وطبيب نفسي، ومعالج نطق، وما إلى ذلك.

التوصيات للمرضى الذين يخضعون لجراحة رأب الجمجمة:

• غالبًا ما يعاني المرضى الذين خضعوا لجراحة رأب الجمجمة من مجموعة من المشاكل الجسدية والمعرفية والنفسية والاجتماعية التي يجب أخذها في الاعتبار عند التخطيط للتدخلات التعافي.
• في المرة الأولى بعد جراحة رأب الجمجمة، لا ينصح المريض بالسفر بالطائرة، مما يسمح ببذل مجهود بدني كبير وتقلبات في الضغط.

إذا وُجد لدى المريض خللٌ عصبي، فسيحتاج إلى وقتٍ أطول للتعافي. عادةً ما تتضمن عملية رأب الجمجمة متابعةً طويلة الأمد من قِبَل فريقٍ من أخصائيي إعادة التأهيل والأعصاب، بالإضافة إلى أطباء من تخصصاتٍ أخرى.