القرح الحادة والإجهاد

تُعد القرحة الحادة أو قرحة الإجهاد في الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي من المضاعفات الشائعة لدى الضحايا الذين يعانون من الحروق والإصابات الشديدة والجرحى الذين أصيبوا بطلقات نارية.

تحدث هذه المضاعفات بشكل متكرر بشكل خاص لدى المرضى والضحايا الذين يعانون من قصور شديد في القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي والكبد والكلى، وكذلك مع تطور المضاعفات القيحية الإنتانية. غالبًا ما تتفاقم التآكلات والقرح الحادة في الجهاز الهضمي بسبب النزيف أو الثقب. يبلغ معدل حدوث قرح الإجهاد في المعدة والاثني عشر لدى المرضى بعد الإصابات 27٪، ولدى المرضى الذين يعانون من صدمات ميكانيكية - 67٪. يبلغ معدل حدوث قرح الإجهاد بشكل عام 58٪. كانت قرح الإجهاد معقدة بسبب النزيف لدى 33٪ من المرضى المصابين، ولدى 36٪ من الضحايا الذين يعانون من صدمات ميكانيكية. لا يزال معدل الوفيات الإجمالي للتآكلات والقرح الحادة المعقدة في الجهاز الهضمي مرتفعًا للغاية، ووفقًا للعديد من المؤلفين، يتراوح من 35 إلى 95٪.

الميزة المميزة لهذه الآفات هي أنها تنشأ بسرعة وتشفى في معظم الحالات بمسار مناسب للعملية المرضية الأساسية وتطبيع الحالة العامة للمريض في غضون فترة زمنية قصيرة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

كيف تتطور قرحة الإجهاد؟

حتى وقت قريب، كان يُعتقد أن قرح الإجهاد تصيب المعدة بشكل رئيسي، وبصورة أقل شيوعًا الاثني عشر. إلا أنها في الواقع تصيب جميع أجزاء القناة المعوية. علاوة على ذلك، يتميز كل جزء من الجهاز الهضمي بعوامل ضارة معينة.

الأجزاء القريبة من الجهاز الهضمي (المعدة والاثني عشر) هي الأكثر تأثرًا. أولًا، تؤثر جميع العوامل العدوانية تقريبًا على الغشاء المخاطي هنا - حمض الهيدروكلوريك، والإنزيمات المحللة للبروتين، ومحتويات الأمعاء أثناء التمعج والارتجاع، والكائنات الدقيقة أثناء نقص الكلورهيدريا، والإنزيمات الليزوزومية أثناء تفاقم عمليات التحلل الذاتي، ونقص تروية الغشاء المخاطي، وترشيح الفضلات من خلاله. وبالتالي، يبلغ عدد العوامل العدوانية التي تضر الغشاء المخاطي في هذه الأجزاء أقصى حد له. ثانيًا، من المهم أن نلاحظ أن هذه العوامل العدوانية، من الناحية النوعية، تفوق بشكل كبير تلك المؤثرة في أجزاء أخرى من الجهاز الهضمي. في الأمعاء الدقيقة، وخاصةً في الأمعاء الغليظة، يكون الطعام قد تحلل إلى حد كبير إلى مكوناته، بعد أن خضع سابقًا لمعالجة ميكانيكية وكيميائية. لذلك، في الاتجاه البعيد على طول القناة المعوية، تنخفض شدة القوى "التدميرية"، ويصبح الكيموس أكثر تكيفًا مع بيئة الجسم.

لدى المصابين بصدمات متعددة ومركبة، تتفاقم بسبب الصدمة، يُلاحظ نقص ملحوظ في الطاقة، مما يؤدي إلى استنفاد "احتياطي الطاقة" في الجسم - الجلوكوز. ويتم استنفاده من مستودع الكبد بسرعة كبيرة، ويُلاحظ ارتفاع سكر الدم خلال ساعات قليلة بعد الصدمة أو الإصابة.

نتيجةً لذلك، وفي ظلّ الحاجة المُلحّة للطاقة، تُلاحَظ تقلباتٌ حادةٌ في مستويات سكر الدم (وتلعب الحقن الوريدي دورًا مُعينًا في ذلك)، وهو عاملٌ مُحفِّزٌ لنوى العصب المُبهم، مما يُؤدِّي إلى زيادةٍ في إفراز حمض المعدة وزيادةٍ في القدرة الهضمية لعصير المعدة. في ظلّ ظروف الإجهاد، يُمكن أن تُؤدِّي هذه الآلية إلى غلبة العوامل المُضرة على العوامل الوقائية، أي أن تكون مُسبِّبةً للقرحة.

تؤدي الصدمات الشديدة، بالإضافة إلى التسمم الداخلي، إلى خلل في وظيفة قشرة الغدة الكظرية، مما يؤدي بدوره إلى زيادة إفراز هرمونات الجلوكوكورتيكويد. تكمن فائدة إطلاق هرمونات الجلوكوكورتيكويد في مجرى الدم في استقرار مؤشرات الدورة الدموية. ولكن هناك جانب آخر لتأثير هذه الهرمونات، يتمثل في تحفيز العصب المبهم، وإرخاء الغشاء المخاطي المعدي، وتقليل إنتاج عديدات السكاريد المخاطية. لوحظت الحالة الموصوفة أعلاه - يحدث تحفيز القدرة الهضمية للمعدة مع انخفاض مقاومة الغشاء المخاطي.

في أول 8-10 أيام بعد الإصابة الشديدة، يتم ملاحظة زيادة في إفراز حمض المعدة، مع أقصى الأرقام في اليوم الثالث، والتي يمكن اعتبارها رد فعل الجسم على الإجهاد.

في الفترة التي تلي الإصابة مباشرةً، يحدث انخفاض ملحوظ في الرقم الهيدروجيني (pH)، ويتوافق "ذروة" الحموضة مع الوقت الأكثر احتمالاً لتكوين القرحة. بعد ذلك، وبدءًا من الأسبوع الثاني بعد الإصابة، ينخفض مستوى مؤشرات الإفراز المعدي الحمضي.

خلال الأربع والعشرين ساعة الأولى بعد الإصابة، يزداد معدل التحلل البروتيني داخل المعدة بشكل ملحوظ. لدى المرضى الذين يعانون من قرح إجهاد غير معقدة، والذين يعانون من نزيف، تكون مؤشرات العدوانية الحمضية الهضمية للمعدة أعلى بكثير من المؤشرات المتوسطة المقابلة. تشير هذه البيانات إلى أن زيادة إفراز حمض المعدة والتحلل البروتيني داخل المعدة لدى المصابين بصدمة في الساعات والأيام الأولى بعد الإصابة، يلعبان دورًا مهمًا في تكوّن قرح الإجهاد في المعدة والاثني عشر.

أثناء تقرح الإجهاد في الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر، يتم تنشيط عدد من الإنزيمات المحللة للبروتين، ويتراوح الرقم الهيدروجيني الأمثل لها بين 1.0 و5.0. كما ثبت ارتفاع النشاط الإنزيمي عند درجة حموضة تتراوح بين 6.5 و7.0. قد يكون مصدر هذا النشاط إنزيمات الليزوزومات المُطلقة نتيجة تدمير أغشية الليزوزومات.

قد يكون أحد أسباب تدمير غشاء الليزوزومات وإطلاق الكاثيبسينات داخل الخلايا أثناء الإجهاد هو تنشيط بيروكسيد الدهون (LPO) والتراكم المفرط لمنتجاته، مما يؤدي إلى ظهور متلازمة بيروكسيد الدهون. تشمل هذه المتلازمة عوامل مسببة للأمراض، مثل تلف دهون الغشاء والبروتينات الدهنية والبروتينات، والتورم، وما يتبعه من تدمير للميتوكوندريا والليزوزومات، وبالتالي موت الخلايا وتدمير موضعي للغشاء المخاطي. بالإضافة إلى ذلك، تتفاعل جذور الأكسجين مع منتجات أيض حمض الأراكيدونيك، وتحفز تكوين الثرومبوكسانات، مما يقلل من تدفق الدم إلى الغشاء المخاطي المعدي بسبب تشنج الأوعية الدموية.

أظهر العديد من الباحثين أنه تحت الضغط، يحدث انخفاض في استقرار أغشية الليزوزومات، مصحوبًا بإطلاق إنزيمات الليزوزومات خارج الليزوزومات إلى سيتوسول الخلية، ثم إلى تجويف المعدة. تضمن هذه العملية التشكل الأولي لعيب في الغشاء المخاطي المعدي، ثم تنشيط نظام البروتياز الإفرازي - وهو ما يؤدي في النهاية إلى التشكل النهائي للقرحة.

في الأيام القليلة الأولى بعد إصابة خطيرة، وعلى خلفية الإجهاد، يتم تنشيط عمليات بيروكسيد الدهون في أنسجة الجسم، بما في ذلك الغشاء المخاطي في المعدة، مما يؤدي إلى تدمير الأغشية الخلوية والليزوزومية، وإطلاق إنزيمات الليزوزوم المنشطة، وكذلك إلى زيادة الدورة الدموية ووجود منتجات بيروكسيد وسيطة عدوانية والجذور الحرة في الأنسجة (الشكل 9.5 و 9.6).

إن نشاط عمليات أكسدة الدهون في مصل الدم والعصارة المعدية لدى ضحايا الصدمة ليس هو نفسه في غياب المضاعفات ومع تطور فشل الأعضاء المتعددة والقرحة الحادة في الجهاز الهضمي.

يتميز تكوّن قرح الإجهاد أو القرحة الحادة في الجهاز الهضمي باختلافات كبيرة في مستوى عمليات LPO. تُلاحظ الذروة الأولى لنشاط LPO في أول يومين إلى أربعة أيام بعد الإصابة، وهي الفترة التي عادةً ما تحدث فيها قرح الإجهاد. تُلاحظ الذروة الثانية لنشاط LPO وتكوين قرح حادة حقيقية لدى المصابين بمضاعفات شديدة، مما يؤدي في النهاية إلى فشل أعضاء متعددة في الفترة من اليوم التاسع إلى السابع عشر بعد الإصابة.

يُلاحظ وضع مشابه في عصير المعدة. تبدأ معظم اضطرابات الدورة الدموية الجهازية، وتوازن الحمض والقاعدة، واستقلاب البروتين والكهارل لدى المرضى الذين يعانون من مضاعفات مختلفة، بالتطور بعد 7-8 أيام من الإصابة، أي في نفس الوقت الذي تتشكل فيه قرح حادة في الجهاز الهضمي، مصحوبة بنزيف أو ثقب.

في الساعات الأولى بعد الإصابة، تُكتشف علامات التهاب حاد موضعي أو كلي في الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر. مع نهاية اليوم الأول، يظهر تورم وارتخاء في الغشاء المخاطي. بعد يومين إلى ثلاثة أيام، تصبح الطيات أكثر خشونة وسمكًا، ولا تستقيم جيدًا عند نفخها بالهواء. يصبح الغشاء المخاطي تدريجيًا أكثر عرضة للنزيف. غالبًا ما يُكتشف نزيف تحت المخاطية، ويتخذ أحيانًا شكلًا ملتويًا.

بعد 3-4 أيام، وعلى خلفية رد فعل التهابي في الغشاء المخاطي، تظهر تآكلات إجهادية ذات شكل خطي أو بيضاوي، والتي عند اجتماعها تشكل عيوبًا ذات شكل غير منتظم.

كيف تبدو قرحة الإجهاد؟

قرح الإجهاد، التي تحدث على خلفية رد فعل التهابي في الغشاء المخاطي، لها حواف واضحة، دائرية أو بيضاوية الشكل. قاعها عادةً مسطح، مع نخر في ظهارة الحفرة السطحية بلون أسود، وأحيانًا تظهر على طول محيط القرحة حافة لامعة من احتقان الدم. بعد ذلك، بعد رفض الأنسجة الميتة، يصبح قاع القرحة أحمر فاتحًا، وينزف أحيانًا. لا يتجاوز حجم عيب القرحة، عادةً، 2 سم، على الرغم من وجود قرح كبيرة القطر في بعض الأحيان.

تظهر هذه الآفات التآكلية والتقرحية الناتجة عن الإجهاد في الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر لدى معظم المصابين. وتعتمد درجة التعبير عن رد الفعل الالتهابي على شدة الإصابة.

يُلاحظ تغير في شكل الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي مع ظهور مضاعفات قيحية حادة. يُصاب الغشاء المخاطي للمعدة بنقص التروية وضموري. تحدث قرح حادة حقيقية. عادةً ما تكون عيوب القرحة كبيرة الحجم، وعادةً ما تكون موضعية عند مخرج المعدة. لا يوجد التهاب في الغشاء المخاطي. تلعب اضطرابات الأوعية الدموية الدور الرئيسي في نشوء القرحات الحادة، مما يؤدي إلى نقص التروية وتثبيط العوامل الوقائية للغشاء المخاطي.

تشمل هذه الاضطرابات زيادة توتر الشرايين الصغيرة والشرايين الصغيرة، وانغراس البلازما، وتكاثر وتقشر البطانة. غالبًا ما تُكتشف الجلطات في الشعيرات الدموية المجاورة لمنطقة احتشاء النزف. غالبًا ما تشارك الطبقة العضلية لجدار المعدة أو الأمعاء في العملية المرضية، وتحدث النزيفات في الطبقة تحت المخاطية. يحدث تقشر وتنكس في الظهارة، وغالبًا نخر بؤري في الغشاء المخاطي والطبقة تحت المخاطية. ومن السمات المميزة لجميع هذه التغيرات غلبة العمليات الضمورية على العمليات الالتهابية، وبالتالي ارتفاع احتمالية ثقب القرحات الحادة.

يعد إخراج الفضلات (اليوريا، البيليروبين، الخ) من الغشاء المخاطي في المعدة عامل إضافي يؤدي إلى إتلاف الغشاء المخاطي.

في حالة التهاب الصفاق التدريجي والتهاب الجروح، يُصاب المصابون بمتلازمة القصور المعوي، ومن أعراضها السريرية تقرحات حادة في الجهاز الهضمي. يرتبط حدوث هذه القرح بخلل في وظائف الأمعاء والأعضاء والأجهزة الأخرى (ضعف الدورة الدموية الدقيقة في جدار المعدة والأمعاء، وزيادة تكوّن الجلطات في الأوعية الدموية الصغيرة في جدار الجهاز الهضمي، وتأثير اليوريا الشديد على الغشاء المخاطي للمعدة والأمعاء، بالإضافة إلى عوامل أيضية أخرى). وبالتالي، يُعد تلف الغشاء المخاطي للجهاز الهضمي من أولى أعراض فشل العديد من الأعضاء.

تحديد موقع قرح الإجهاد

يمكن تمثيل تكوين القرحة في أجزاء مختلفة من الجهاز الهضمي على النحو التالي.

في الجزء القريب من المعدة، يُلاحظ فرط إفراز حمض الهيدروكلوريك وزيادة في تحلل البروتين داخل المعدة. في هذه المرحلة، تُعدّ زيادة العوامل العدوانية الآلية الرئيسية لحدوث القرحات الحادة.

عند مخرج المعدة، يتعرض الغشاء المخاطي لعوامل عدوانية حمضية هضمية (كما في أجزائه القريبة). إضافةً إلى ذلك، يُعد دخول العصارة الصفراوية إلى المعدة نتيجةً لارتجاع المريء الاثني عشري عاملاً عدوانياً بدرجة كافية. عند مخرج المعدة، يلعب نقص تروية الغشاء المخاطي دوراً هاماً في تكوّن القرحة الحادة. لذلك، في نشوء القرحة الحادة، ومع ازدياد عوامل العدوانية، يبدأ ضعف العوامل الوقائية في لعب دور هام. عادةً ما تكون تلفات الغشاء المخاطي كبيرة ومفردة، وغالباً ما تكون معقدة بالنزيف، وأحياناً بالثقب. وكقاعدة عامة، تحدث قرح الإجهاد، ولكن يُلاحظ أيضاً تكوّن قرح حادة.

في الاثني عشر، تُضاف الأحماض الصفراوية والليزولسيثين وإنزيمات البنكرياس إلى العوامل المؤثرة على الغشاء المخاطي عند مخرج المعدة. تحدث القرحات الحادة في الاثني عشر بشكل متكرر خاصةً عند اختلال وظيفة العضلة العاصرة البوابية والحفاظ على وظيفة إفراز المعدة. في هذه الحالة، يضغط العامل الهضمي الحمضي، المُعزز بإنزيمات البنكرياس المحللة للبروتين، بكامل قوته على الغشاء المخاطي للاثني عشر، الذي تضعف قواه الوقائية بشكل ملحوظ بسبب اضطراب إمداد جداره بالدم واضطراب تخليق عديدات السكاريد المخاطية. بالإضافة إلى ذلك، قد يؤثر عامل ميكروبي في الاثني عشر. تتفوق قرح الإجهاد هنا على القرحات الحادة.

في الأمعاء الدقيقة، يكون تأثير العامل الهضمي الحمضي على غشائها المخاطي ضئيلاً. من بين العدوان الهضمي الحمضي، تلعب إنزيمات البنكرياس فقط دورًا هامًا. يزداد دور العامل الميكروبي في حدوث تلف الغشاء المخاطي. تُعد اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة في جدار الأمعاء بالغة الأهمية، ولذلك تتصدر الاضطرابات الغذائية للغشاء المخاطي أهميتها. هذه هي القرح الحادة الحقيقية، والتي كانت تُسمى أحيانًا بالقرح الغذائية. يعكس هذا الاسم جوهر تكوّن هذه القرح. عادةً ما تكون القرح الحادة في الأمعاء الدقيقة منفردة، وتحدث على خلفية مضاعفات قيحية-إنتانية أثناء تطور القصور المعوي. في الواقع، تُعد القرح الحادة أحد المظاهر المورفولوجية للقصور المعوي. علاوة على ذلك، غالبًا ما تكون القرح الحادة الحقيقية في الجهاز الهضمي أيضًا مظهرًا من مظاهر فشل أعضاء متعددة، وعادةً ما تكون "علامات" له. غالبًا ما تُعقّد القرحات الحادة بثقب الأمعاء الناتج عن تخثر الأوعية الدموية في جدارها على مستوى قاع الدورة الدموية الدقيقة. نادرًا ما تُعقّد القرحات الحادة في الأمعاء الدقيقة بالنزيف، نظرًا لظهورها في جدار إقفاري. أما قرح الإجهاد في الأمعاء الدقيقة، فنادرًا ما تحدث.

في القولون، مع تطور فشل أعضاء متعددة، يُصاب جدار الأمعاء بنقص تروية واضح، مما يؤدي إلى ضعف كبير في خصائصه الوقائية. وتتفاقم هذه الاضطرابات بسبب الاضطرابات الأيضية في جدار الأمعاء. في هذه الحالة، يؤدي تأثير إنزيمات الليزوزومات النشطة على الغشاء المخاطي إلى تدمير موضعي، غالبًا ما يكون فرديًا، للغشاء المخاطي. ومن العوامل الإضافية المسببة للعدوى: الخبث (الكرياتينين، اليوريا، البيليروبين)، الذي يُفرزه الغشاء المخاطي للقولون، بالإضافة إلى ارتباطات ميكروبية شديدة الإمراض تتكاثر على الغشاء المخاطي الإقفاري والضعيف. كما تُعدّ القرحات الحادة في القولون مظهرًا من مظاهر فشل الأعضاء المتعددة، ولكنها نادرة جدًا. يستجيب فشل الأعضاء المتعددة للعلاج المكثف أو يتطور، وغالبًا ما لا ينجو هؤلاء المرضى حتى تتشكل قرح حادة في القولون.

التشخيص التفريقي للقرحة الإجهادية والقرحة الحادة

هناك اختلافات جوهرية بين قرح الإجهاد والقرح الحادة في الجهاز الهضمي. تحدث قرح الإجهاد نتيجةً للإجهاد النفسي، أو الجراحي، أو الرضحي، أو الجروح. عادةً ما تحدث هذه القرح في غضون بضع ساعات إلى عدة أيام بعد التعرض لعوامل الإجهاد. أما القرح الحادة، فتحدث بعد ذلك بكثير - بدءًا من 11-13 يومًا من ظهور المرض، أو الجراحة، أو الإصابة، أو الجرح. وكقاعدة عامة، تحدث القرح الحادة نتيجةً لاستنزاف دفاعات الجسم على خلفية حدوث مضاعفات شديدة (عادةً ما تكون قيحية) وفشل أعضاء متعددة. وهي أحيانًا تكون أول أعراض الفشل المعوي.

في السنوات الأخيرة، ازداد الاهتمام بمتلازمة القصور المعوي، التي تصيب المرضى في الحالات الحرجة، حيث قد يكون أنبوبهم المعوي مستودعًا للبكتيريا المسببة للأمراض ومصدرًا لمختلف أنواع العدوى. يزداد عدد البكتيريا الموجودة في تجويف الجهاز الهضمي وقدرتها الإمراضية بشكل ملحوظ لدى المرضى في الحالات الحرجة. وقد طُرح مصطلح خاص لوصف هذه الحالات، وهو "إنتان الأمعاء". في ظل ظروف معينة، يمكن للبكتيريا اختراق الحاجز المخاطي لجدار الأمعاء وتسبب صورة سريرية للإنتان. تُسمى هذه العملية "الانتقال الميكروبي".

في البداية، يحدث استعمار مفرط للبكتيريا، ثم "تلتصق" بسطح الخلايا الظهارية. بعد ذلك، تخترق البكتيريا الحية الحاجز المخاطي وتصل إلى الصفيحة المخصوصة، ثم تخرج من الجهاز الهضمي.

عادةً ما تحد عوامل الحماية المعوية الميكانيكية من قدرة البكتيريا على الوصول إلى ظهارة الغشاء المخاطي. في الأمعاء الدقيقة، يمنع التمعج الطبيعي ركود البكتيريا لفترات طويلة في المنطقة المجاورة مباشرةً للغشاء المخاطي، مما يقلل من احتمالية اختراق البكتيريا لطبقة المخاط والالتصاق بها. عند ضعف التمعج المعوي، غالبًا بسبب شلل جزئي وانسداد معوي ميكانيكي، يزداد خطر اختراق البكتيريا لطبقة المخاط والالتصاق بها.

يحدث الاستبدال الكامل للخلايا الظهارية للأمعاء الدقيقة خلال 4-6 أيام. وبالتالي، فإن عملية تجديد الخلايا الظهارية تؤدي إلى تقليل كبير في عدد البكتيريا الملتصقة بسطح الظهارة.

تتعطل العديد من آليات الحماية التي تمنع انتقال البكتيريا لدى المرضى المصابين بأمراض حرجة والمعرضين لخطر فشل أعضاء متعددة. غالبًا ما يعاني هؤلاء المرضى من خلل كبير في جهازهم المناعي، ويمكن أن يُحدث تناول المضادات الحيوية خللًا كبيرًا في بيئة البكتيريا المعوية، مما يؤدي إلى فرط نمو البكتيريا المسببة للأمراض. يمكن أن تؤدي مضادات الحموضة الفموية وحاصرات مستقبلات الهيستامين H2 إلى استعمار بكتيري مفرط في المعدة نظرًا لزيادة بقائها. لا تُحدث مخاليط المغذيات عالية الأسمولية المُعطاة معويًا وحقنًا خللًا في بيئة البكتيريا المعوية الطبيعية فحسب، بل قد تؤدي أيضًا إلى ضمور الغشاء المخاطي وتلف الحواجز الميكانيكية المعوية. عادةً ما يؤدي نقص ألبومين الدم إلى وذمة جدار الأمعاء، وانخفاض حركية الأمعاء، وركود محتوياتها، وفرط نمو البكتيريا، وضعف نفاذية جدار الأمعاء.

من بين جميع أعضاء الجهاز الهضمي، تُعدّ المعدة الأكثر حساسية لنقص الأكسجين. يُسهم نقص الأكسجين، الذي يُلاحظ غالبًا لدى المصابين، في انخفاض توتر العضلة العاصرة البوابية، مما يؤدي إلى ارتجاع محتويات الاثني عشر إلى المعدة. وبالتزامن مع فرط ثاني أكسيد الكربون، يزيد نقص الأكسجين من إفراز المعدة.

الأمعاء الدقيقة حساسة أيضًا لنقص التروية، وفي الحالات الحرجة يقوم الجسم "بالتضحية" بها لإنقاذ الأعضاء الحيوية.

أحد الأسباب الرئيسية لنقص تروية الجهاز الهضمي أثناء فقدان الدم، إلى جانب الانخفاض الكبير في حجم الدم الدائر، هو إطلاق كمية كبيرة من المواد الضاغطة للأوعية الدموية - الأدرينالين، والأنجيوتنسين، والفازوبريسين، بالإضافة إلى السموم الداخلية للإشريكية القولونية، ذات الخصائص المتعاطفة. في هذه الحالة، يعاني الجزء المعوي الذي يغذيه الشريان المساريقي العلوي بالدم أكثر من غيره. في هذا الجزء من الأنبوب المعوي (في الاثني عشر والصائم) تسود مستقبلات ألفا، مما يؤدي بالفعل في بداية تطور اضطرابات الدورة الدموية إلى نقص تروية ونقص أكسجة عميق في جدار الأمعاء. وكقاعدة عامة، يُلاحظ ضرر أقل بكثير في القولون، حيث تسود مستقبلات بيتا في جداره.

مع تقدم التغيرات المرضية، يتم استبدال التشنج الوعائي الأساسي بوفرة احتقانية بسبب توسع العضلات العاصرة أمام الشعيرات الدموية والحفاظ على زيادة قوة الأوردة الصغيرة خلف الشعيرات الدموية.

تؤدي اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة المتزايدة بسرعة إلى تلف الغشاء المخاطي، وانتشاره من الطبقة تحت المخاطية إلى تجويف الأمعاء. ويؤدي نقص الأكسجين إلى زيادة نفاذية الأغشية الخلوية والليزوزومية للإنزيمات. تُدمر الإنزيمات البروتينية المُنشَّطة (البيبسين، التربسين) والليزوزومية (الفوسفاتاز الحمضي، بيتا غلوكورونيداز) الغشاء المخاطي، الذي تنخفض مقاومته نتيجة ضعف إمداد الدم، وتثبيط تخليق المخاط، وتدميره. كما تلعب الإنزيمات البروتينية البكتيرية دورًا رئيسيًا في التسبب في تلف الغشاء المخاطي المعوي.

يدخل عدد كبير من الميكروبات والسموم، مما يُفاقم التسمم الداخلي، إلى مجرى الدم الجهازي نتيجةً لاختلال وظيفة الحاجز المعوي. ويؤدي التقييد الكبير لإمدادات الدم إلى الأمعاء الدقيقة إلى اضطراب الهضم الجداري. تتكاثر الكائنات الدقيقة بسرعة في تجويف الأمعاء الدقيقة، وتُنشَّط عمليات التخمير والتعفن، مُشكِّلةً بذلك نواتج سامة ناقصة التأكسد وأجزاء من جزيئات البروتين. تدخل الإنزيمات التي تفرزها الخلايا المعوية إلى الدورة الدموية الجهازية وتُنشِّط البروتياز. ويؤدي تطور متلازمة القصور المعوي إلى ظهور حلقة مفرغة من العمليات المرضية.

[ 10 ]، [ 11 ]

علاج التوتر والقرحة الحادة

يجب تقسيم العلاج الوقائي لقرحة الإجهاد إلى مجموعتين: التدابير العامة، أو ما يسمى بالوقاية غير المحددة، والتدابير التي لها تأثير مباشر على الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي.

يهدف العلاج العام إلى القضاء على اضطرابات الدورة الدموية، ونقص الأكسجين، والاضطرابات الأيضية، ويتضمن أيضًا رعاية التخدير الكافية.

تشمل التدابير التي لها تأثير مباشر على الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي استخدام الأدوية التي تقلل من التأثيرات الضارة للعوامل العدوانية على الغشاء المخاطي.

يُعدّ إعطاء محاليل الجلوكوز المركزة (40%) داخل المعدة إجراءً فعالاً للوقاية من تكوّن قرحة الإجهاد في المعدة والاثني عشر. يُساعد الجلوكوز على استعادة توازن الطاقة في خلايا الغشاء المخاطي، ويرفع مستوى السكر في الدم، ويصاحب ذلك انخفاض في إثارة نوى العصب المبهم، وإضعاف المرحلة العصبية الانعكاسية لإفراز المعدة، وتحفيز إفراز البيكربونات والمخاط. وأخيرًا، يُمكن الافتراض أن محاليل الجلوكوز المركزة التي تدخل الاثني عشر تُثبّط المرحلة المعوية الثالثة لإفراز المعدة. عادةً، يُعطى المريض 50-70 مل من محلول الجلوكوز 40% في المعدة مرتين يوميًا.

لمنع الهضم الذاتي للغشاء المخاطي المعدي في ظل زيادة نشاط عوامل العدوانية الحمضية، من الضروري إدخال مستحضرات بروتينية إلى المعدة، مما يُشتت الإنزيمات البروتينية النشطة بشكل كبير. لهذا الغرض، يُحقن محلول من بياض البيض (بياض ثلاث بيضات، مخلوط بـ 500 مل من الماء) في معدة المريض عبر أنبوب خلال اليوم.

من أجل تقليل نشاط الإنزيمات الليزوزومية وقمع التحلل البروتيني داخل الخلايا، فمن المستحسن إعطاء كونتريكال للمرضى بجرعة 40-60 ألف وحدة يوميا.

يُخفَّف التأثير المُقرِّح للسيروتونين بتناول 30 مل من البريتول على شكل شراب عبر أنبوب معدي ثلاث مرات يوميًا. يتميز البريتول (هيدروكلوريد السيبروهيبتادين) بتأثير قوي مضاد للهيستامين والسيروتونين، وله نشاط مضاد للكولينستراز، وله تأثير مضاد للحساسية. بالإضافة إلى ذلك، لهذا الدواء تأثير مهدئ واضح.

بما أن العامل الرئيسي في تكوّن قرح الإجهاد في الجهاز الهضمي هو العدوانية الحمضية الهضمية، ينبغي اتخاذ تدابير وقائية تهدف إلى منع تكوّن قرح الإجهاد لدى المصابين بصدمات شديدة تحت سيطرة درجة حموضة البيئة داخل المعدة. ومن الأفضل، وخاصةً لدى المرضى الذين يعانون من زيادة خطر الإصابة بقرح الإجهاد، تنظيم مراقبة قياس درجة الحموضة. إذا انخفض الرقم الهيدروجيني لمحتويات المعدة عن 4.0، فيجب وصف أدوية مضادة للحموضة ومضادة للإفراز. يُعدّ الحفاظ على الرقم الهيدروجيني عند 4-5 هو الأمثل، حيث ترتبط جميع أيونات الهيدروجين تقريبًا في هذا النطاق، وهذا كافٍ تمامًا لقمع نشاط التحلل البروتيني داخل المعدة بشكل كبير. يُعدّ رفع الرقم الهيدروجيني فوق 6.0 غير مناسب، لأنه يؤدي إلى تنشيط إفراز البيبسين.

تُقسّم جميع مضادات الحموضة إلى أدوية جهازية وموضعية. تشمل مضادات الحموضة الجهازية بيكربونات الصوديوم (الصودا) وسترات الصوديوم. أما مضادات الحموضة الموضعية فتشمل كربونات الكالسيوم المترسبة (الطباشير)، وأكسيد وهيدروكسيد المغنيسيوم، وكربونات المغنيسيوم القاعدية، وثلاثي سيليكات المغنيسيوم، وهيدروكسيد الألومنيوم. كما تُستخدم المياه المعدنية القلوية ومضادات الحموضة الغذائية كمضادات حموضة موضعية.

بالإضافة إلى الأدوية المضادة للحموضة المذكورة أعلاه، يتم حاليًا استخدام الأدوية المركبة: فيكالين، فيكار (روتر)، ألماجيل، فوسفالوجيل، جافيسكون، جاستال، جالوسيلك، ألودروكس، كومبينسان، أسيدرين، إلخ.

من بين مضادات الحموضة، تمتلك مستحضرات الألومنيوم التأثير العلاجي الأكبر، حيث تجمع بين خصائص مثل مدة العمل، والامتصاص الواضح، والمحايد، والتغليف، والتأثيرات الوقائية للخلايا.

في الخارج، أكثر مضادات الحموضة شيوعًا هي مالوكس، ومالوكس-1K، ومالوكس تي إس، وألودروكس، وميلانتا، وميلانتا 2، وديلسيد، وجاستروجيل، وجيلوسيل، وأولكاسان، وتالسيد. في بلدنا، يُعد مالوكس أكثر هذه الأدوية شيوعًا. استخدامه للوقاية من قرح الإجهاد يقلل من خطر الإصابة بها بنسبة 5%. الخيار الأمثل لهذا الغرض هو مالوكس-70. يُعطى مالوكس-70 بجرعة 20 مل كل ساعة في أنبوب معدي.

الوقاية من قرحة الإجهاد

تُضمن الوقاية الكافية من قرحة الإجهاد بأقصى قدر من تقليل إنتاج الحمض بواسطة الخلايا الجدارية. ولا شك أن بعض أقوى الأدوية التي تثبط إفراز حمض المعدة هي حاصرات مستقبلات الهيستامين H2. وكان أول دواء فعال من هذه المجموعة، والذي انتشر استخدامه على نطاق واسع، هو السيميتيدين (سيناميد، سيميتين، تاجاميت، هيستوديل، بيلوميت).

عند إجراء الوقاية المعقدة من قرحة الإجهاد، من الأفضل وصف حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 من الجيل الثاني والثالث مرة واحدة بجرعات قصوى في الليل (رانيتيدين 300 ملغ أو فاموتيدين 40 ملغ)، لأن قمع فرط الإفراز الليلي له أهمية كبيرة في منع حدوث قرحة الإجهاد، وخلال النهار، يضمن استخدام مضادات الحموضة والمخاليط الغذائية الخاصة، وكذلك التغذية المعوية المبكرة انخفاضًا كافيًا في حموضة محتويات المعدة وتأثيرًا مضادًا للقرحة مناسبًا.

تُستخدم المركبات التي تؤثر انتقائيًا على مستقبلات الكولين-M كأدوية مضادة للإفراز. من بين العدد الكبير من الأدوية المضادة للكولين، يُستخدم عدد قليل منها فقط للوقاية من قرح الإجهاد في الجهاز الهضمي. هذه الأدوية هي: جاستروبامات (دواء مركب ذو تأثير حاصر للعقدة، ومضاد للكولين، ومهدئ)، وأتروبين، وميتاسين (بالإضافة إلى تأثيره المضاد للإفراز، له أيضًا تأثير مضاد للحموضة وينظم حركة المعدة)، وبروبانتين (تأثير مضاد للكولين أقوى من الأتروبين)، وكلوروسيل (له تأثير مضاد للكولين أقوى وأطول أمدًا من الأتروبين).

يُعدّ جاستروسيبين (بيرنزيبين) الدواء الأكثر فعالية في هذه المجموعة للوقاية من قرحة المعدة والاثني عشر الإجهادية. ويُعدّ الجمع بين جاستروسيبين وحاصرات مستقبلات الهيستامين H2 ومضادات الحموضة وسيلةً فعّالة للغاية للوقاية من قرحة المعدة والاثني عشر الإجهادية.

يؤدي تخفيف الضغط على المعدة ومنع تمدد قسمها السفلي في الفترة المبكرة بعد الجراحة أو الإصابة أو الصدمة إلى حد ما إلى تقليل آلية تحفيز إفراز الغاسترين.

من بين الأدوية المهمة للوقاية من قرحة المعدة والاثني عشر الإجهادية، تجدر الإشارة إلى البروغلوميد والسوماتوستاتين والسيكريتين. يُستخدم السيكريتين عن طريق الوريد بالتنقيط بجرعة 25 وحدة/ساعة. وهو لا يحفز تكوين البيكربونات فحسب، بل يحفز أيضًا إنتاج السوماتوستاتين، الذي تنتجه خلايا D في تجويف المعدة. من ناحية، يثبط السوماتوستاتين إنتاج الغاسترين من خلال آلية باراكرين، ومن ناحية أخرى، يثبط الأنسولين، مما يثبط إفراز العصب المبهم. يُعطى السوماتوستاتين عن طريق الوريد بجرعة 250 ميكروغرام/ساعة. بالإضافة إلى ذلك، يُقلل السيكريتين والسوماتوستاتين من تدفق الدم في الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر، ولذلك يُوصفان للمرضى الذين يعانون من قرحة المعدة والاثني عشر الإجهادية المصحوبة بنزيف.

من بين الأدوية التي تعزز الحماية الميكانيكية للغشاء المخاطي المعوي، تُستخدم مستحضرات البزموت على نطاق واسع في الممارسة السريرية، مثل فيكالين، وفيكير، وفينيلين (بلسم شوستاكوفسكي، ودي-نول). يتميز دي-نول بتأثير مبيد للجراثيم واضح على بكتيريا الملوية البوابية، وذلك بفضل إطلاقه أيونات البزموت النشطة الحرة التي تخترق جدار البكتيريا. علاوة على ذلك، وخلافًا لغيره من المضادات الحيوية، يتميز دي-نول، بفضل ملامسته الدقيقة للغشاء المخاطي، بتأثير مبيد للجراثيم ليس فقط على سطح الظهارة اللثوية، بل أيضًا في عمق الطيات. يُنصح بوصف الدواء للمرضى على شكل سائل، وذلك بتخفيف 5 مل من الدواء في 20 مل من محلول التسريب.

دواء فعال آخر يحمي الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي من تأثيرات العوامل العدوانية هو مركب ثنائي السكاريد الكبريتي المحتوي على الألومنيوم، سكرالفات (فينتر).

من بين الأدوية المنزلية ذات التأثير المماثل، تجدر الإشارة إلى اثنين: كبريتات الزنك وأميبول. تُوصف كبريتات الزنك عن طريق الفم بجرعة 220 ملغ ثلاث مرات يوميًا، ولها تأثير مطهر وقابض، كما تُحفز إنتاج المخاط. يذوب دواء الأميبول، المُنتج على شكل بسكويت غذائي "أميبول"، عند دخوله المعدة (يمكن إعطاؤه عبر أنبوب بعد إذابته مسبقًا في الماء)، ونتيجة لتفاعله مع حمض الهيدروكلوريك، يتكون الأميبول المُبرتون. عند ملامسته للسطح التالف من الغشاء المخاطي، يُشكل الأميبول المُبرتون طبقة هلامية تُغطي هذا السطح وتحميه من تأثيرات العوامل الضارة.

من المعروف أن أي نقص في الفيتامينات يؤثر سلبًا على الوظائف الحيوية للجسم، وكذلك خلال عمليات الترميم بعد الجروح والإصابات والعمليات الجراحية. إن تجويع المصابين في الأيام الأولى بعد الجروح والإصابات، وخاصةً بعد الخضوع لجراحة، يُهيئ ظروفًا إضافية لتطور نقص الفيتامينات، لذا فإن وصف خلطات متوازنة من الفيتامينات المتعددة أمرٌ أكثر مبررًا.

أصبحت المنشطات الحيوية مثل مستخلص الصبار، والبيلسيد، وFiBS، ومقطر البلويد، والبيوليدين، والبولي بيولين، وعصير الكالانشو، وما إلى ذلك منتشرة على نطاق واسع لاستعادة وتحفيز دفاعات الجسم.

يُعزز إعطاء مُستخلصات البروتين (البلازما، محلول الألبومين) عن طريق الحقن، بالإضافة إلى مُستخلصات البروتين (أمينوببتيد، أمينوكروفين، إلخ)، وظيفة تجديد الجسم بشكل ملحوظ. كما تزداد قدرة الجسم على التجديد بشكل أكبر عند الجمع بين إعطاء مُستخلصات البروتين والهرمونات الابتنائية - ميثاندروستينولون، نيروبول، تورينابول، ريتابوليل، ميثيلاندروستينيديول.

يُعد ريتابوليل الأنسب للوقاية من قرح الجهاز الهضمي الحادة لدى المرضى، إذ يُحسّن عمليات ترميم الغشاء المخاطي المعوي إلى أقصى حد، بالإضافة إلى زيادة ملحوظة في تكوين المخاط الواقي. للوقاية من القرحات الحادة، يُعطى الدواء بجرعة 1-2 مل يوم دخول المريض إلى المستشفى.

كما أن مشتقات البيريميدين (ميثيل يوراسيل (ميثاسيل)، بنتوكسيل، أوروتات البوتاسيوم) لها تأثير مفيد في منع حدوث القرحة الحادة في الجهاز الهضمي.

تُعاني الغالبية العظمى من المصابين، وخاصةً مع تطور فشل أعضاء متعددة، من اضطرابات في التوازن المناعي، مما يؤدي إلى خلل في تنظيم عمليات التجديد وتطور تغيرات ضمورية في جسم المريض. في هذا الصدد، للوقاية من قرح الجهاز الهضمي الحادة، من الضروري للغاية استخدام عوامل تُنظم حالة المناعة. هذه الأدوية هي: فيراكريل، ديكاريس (ليفاميزول)، ثيموبنتين، ونوكلينات الصوديوم. تجمع هذه الأدوية بين تأثيرات مُنشطات المناعة والعوامل المُصلحة.

يعيد ديكاريس (ليفاميزول) وظائف الخلايا الليمفاوية التائية والبلعمية، ويزيد من إنتاج الأجسام المضادة ومكونات المكمل، ويعزز النشاط البلعمي للكريات البيضاء المتعادلة والبلعميات.

يُحفّز الثيمالين التفاعل المناعي للجسم (يُنظّم عدد الخلايا الليمفاوية التائية والبائية)، وردود الفعل المناعية الخلوية، ويُعزّز عملية البلعمة. كما يُحفّز الثيمالين عمليات التجدد بشكل ملحوظ. ولمنع تكوّن القرحات الحادة، يُعطى الثيمالين يوميًا بجرعة 10-20 ملغ عضليًا.

تشمل الأدوية القادرة على زيادة استقرار الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي البروستاجلاندين ومضادات الأكسدة ومضادات الأكسدة ومثبتات الأغشية الخلوية غير المحددة والعوامل التي تصحح اضطرابات التمثيل الغذائي للطاقة وحاصرات النشاط الوظيفي للخلايا البدينة والخلايا الحبيبية المتعادلة ومحفزات النشاط الأيضي للغشاء المخاطي ومضادات الذهان ومشتقات الفينوثيازين وعامل نمو البشرة والريتينول والبنتاغاسترين وما إلى ذلك.

إن زيادة مقاومة الجسم ومقاومة الخلايا الظهارية المعدية لمختلف التأثيرات العدوانية ترتبط إلى حد كبير بالقضاء على نقص الأكسجين وعواقبه، وعلى وجه الخصوص، مع انخفاض نشاط عمليات بيروكسيد الدهون.

نقص الأكسجين حالة تحدث إما نتيجة نقص إمداد الخلية بالأكسجين أو فقدان القدرة على استخدامه في تفاعلات الأكسدة الحيوية. ومن الأساليب الحديثة للتخلص من نقص الأكسجين استخدام مضادات نقص الأكسجين. مضادات نقص الأكسجين هي فئة من المواد الدوائية التي تُسهّل استجابة الأنسجة لنقص الأكسجين، أو حتى تمنع تطوره، كما تُسرّع عمليات استعادة الوظائف الطبيعية في فترة ما بعد نقص الأكسجين، وتزيد من مقاومة الأنسجة والجسم ككل لنقص الأكسجين.

تم تصنيع عدد من المواد ذات التأثير المضاد لنقص الأكسجين في بلدنا وخارجه. تشمل هذه المواد أوكسي بيوتيرات الصوديوم (GHB)، وبيراسيتام (نوتروبيل)، وأمتيزول. يعمل أوكسي بيوتيرات الصوديوم كمنظم أكسدة واختزال، يُعوّض عن نقص الشكل المؤكسد من ثنائي نوكليوتيد النيكوتيناميد الأدينين (NAD) الذي يتطور أثناء نقص الأكسجين، ويُعيد عمليات الفسفرة التأكسدية إلى طبيعتها، ويرتبط بالمنتجات السامة لاستقلاب النيتروجين، ويُثبّت أغشية الخلايا. لمنع تكوّن قرح الجهاز الهضمي الحادة، يُعطى GHB عن طريق الوريد بجرعة 50-75 ملغم/كغم يوميًا في 200 مل من المحلول الفسيولوجي مع مستحضرات البوتاسيوم.

أمتيزول هو مضاد لنقص الأكسجين من الجيل الثاني، أثبت فاعليته في حالات الصدمات الشديدة المصحوبة بفقدان دم غزير ونقص أكسجة من مصادر مختلفة. يؤدي استخدام أمتيزول في العلاج المركب إلى تحسين ديناميكا الدم ووظائف الجهاز العصبي المركزي، وزيادة محتوى الأكسجين في الأنسجة، وتحسين الدورة الدموية الدقيقة، وتطبيع توازن الحمض القاعدي في الدم، وإمداد الخلايا بالطاقة. يُستخدم أمتيزول بجرعة تتراوح بين 2 و6 ملغم/كغم يوميًا.

إلى جانب ما يسمى بمضادات نقص الأكسجين المرجعية، يتم استخدام أدوية أخرى ذات تأثير مضاد لنقص الأكسجين لمنع تكوين القرحة الحادة في الجهاز الهضمي - التريمين، الجليوسيز، الإيتومرزول، مستحلبات البيرفلوروكربون، المافوسول، الوبيورينول، إلخ.

تلعب شدة تدفق الدم دورًا مهمًا للغاية في زيادة مقاومة الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي لعمل عوامل مختلفة. في معظم الحالات، يعتمد تطور قرح الجهاز الهضمي الحادة على نقص تروية الغشاء المخاطي. إن زيادة تدفق الدم في الغشاء المخاطي عند استخدام الأدوية التي تعمل على تحسين الدورة الدموية الطرفية - مثل إيزوبروتيريول، وترينتال، وبارميدين (برودكتين، والذبحة الصدرية)، وثيونيكول، وتروكسوفازين، وكورانتيل - يقلل بشكل كبير من تطور قرح الجهاز الهضمي الحادة. بالإضافة إلى ذلك، فإن الأدوية المستخدمة تقليديًا في الجراحة - مثل كونتريكال، وتراسيلول، وبانتريبين، ومضادات الكولين، وحاصرات العقدة، ومضادات التشنج، والمنشطات الابتنائية، وديفينهيدرامين، وهيستاغلوبولين، وحمض ألفا أمينوكابرويك - لها أيضًا تأثير إيجابي على الدورة الدموية في الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي. وقد ثبت أن حمض ألفا أمينوكابرويك يقلل من الاضطرابات المحيطة بالأوعية الدموية والأوعية الدموية وخارج الأوعية الدموية. حاصرات العقدة تيميخين ومضادات التشنج العضلية (نو-شبا، بابافيرين) - وعائية وخارجية؛ ديفينهيدرامين وهيستاغلوبولين - حول الأوعية الدموية ووعائية؛ الهرمونات الستيرويدية الابتنائية (ريتابوليل، ميثاندروستينولون) - حول الأوعية الدموية وداخل الأوعية الدموية؛ م-كولينوليتيك الطرفية (أتروبين، ميتاسين، بلاتيفيلين) - اضطرابات الأوعية الدموية.

تُستخدم حاليًا على نطاق واسع في العيادات الخارجية أدوية متنوعة تُحفّز النشاط الأيضي وتُسرّع عمليات الإصلاح في الغشاء المخاطي للجهاز الهضمي. ومن هذه الأدوية: ميكوستابيل، وجاستروفارم، وتريكوبولوم (ميترونيدازول)، وريبارون، وميثيل يوراسيل (ميتاسيل).

يُحفّز ميثيل يوراسيل (ميتاسيل) تخليق الأحماض النووية والبروتينات، وله تأثير مضاد للالتهابات، مما يُسرّع التئام القرحات الحادة في الجهاز الهضمي. وقد ازداد اهتمام الأطباء حاليًا بالتريكوبولوم بشكل ملحوظ، إذ يُعدّ دواءً فعالًا يُثبّط نشاط بكتيريا الملوية البوابية (Helicobacter pylori)، وهي بكتيريا قد تُسبّب تقرحات وتآكلات حادة في الجهاز الهضمي.

دالارجين دواء فعال ذو خصائص وقائية واضحة. فهو يُعزز عمليات الإصلاح والتجدد، ويُحسّن الدورة الدموية الدقيقة في الغشاء المخاطي، وله تأثير مُعدّل للمناعة، ويُثبّط إفرازات المعدة والبنكرياس بشكل معتدل.