فقر الدم المساريقي المزمن

نقص تروية المساريقا المزمن ("الذبحة الصدرية البطنية")

قد يؤدي انسداد الشريان الحشوي، الذي يتطور ببطء على مدى فترة طويلة، إلى تطور الدورة الدموية الجانبية، دون أن يصاحبه اضطرابات واضحة أو أعراض واضحة. وهذا ما تؤكده بيانات أخصائيي علم الأمراض.

هناك مجموعتان من العوامل التي تؤدي إلى اضطرابات الدورة الدموية الحشوية المزمنة:

1. داخل الأوعية الدموية؛
2. خارج الأوعية الدموية.

من بين الأسباب داخل الأوعية الدموية، يأتي تصلب الشرايين المُسدّ والتهاب الشريان الأورطي غير النوعي في المرتبة الأولى. أما الأسباب الأقل شيوعًا فهي نقص تنسج الشريان الأورطي وفروعه، وتمدد الأوعية الدموية الحشوية غير المزدوجة، وخلل التنسج الليفي العضلي.

سبب خارج الأوعية الدموية - ضغط الفروع الحشوية غير المزدوجة بواسطة الرباط المنجلي للحجاب الحاجز أو ساقه الوسطى، أو النسيج العصبي العقدي للضفيرة الشمسية، أو أورام ذيل البنكرياس أو الحيز خلف الصفاق. في هذه الحالة، يكون الجذع البطني أكثر عرضة للضغط.

من بين كل الأسباب المذكورة أعلاه، السبب الرئيسي هو تصلب الشرايين.

في تلخيص العديد من الدراسات وملاحظاته الخاصة، يقدم أ. مارستون (1989) الفهم الحديث التالي لنقص تروية الأمعاء المزمن:

1. السبب الرئيسي هو تصلب الشرايين الحشوية.

يزداد معدل حدوث الآفات مع التقدم في السن. في معظم الحالات، تكون هذه الآفات خفيفة، ويندر حدوث "تضيق حرج"، إذ يحدث في حوالي 6% من الحالات.

2. إن معدل حدوث آفات الجذع البطني والشريان المساريقي العلوي هو نفسه تقريبًا، في حين يتم ملاحظة آفات الشريان المساريقي السفلي بشكل أقل تكرارًا؛
3. لا يعتمد المظهر العياني للأمعاء على وجود انسداد شرياني؛
4. ولم يتم العثور على علاقة بين درجة انسداد الشرايين التي تم اكتشافها أثناء تشريح الجثة والأعراض الهضمية التي لوحظت أثناء الحياة.

وبالتالي، يُعدّ تضيق وانسداد الشرايين الحشوية في حال تلفها المزمن نتيجةً أكثر شيوعًا للفحص التشريحي المرضي منه للفحص السريري. ويمكن تفسير صعوبة الكشف المبكر عن نقص تروية الأمعاء المزمنة بأنه، بفضل الآليات التعويضية التي تُعيد توزيع تدفق الدم في جدار الأمعاء، تبقى وظائف الأمعاء، بما في ذلك الامتصاص، طبيعيةً تقريبًا حتى اللحظة التي يصبح فيها الضرر غير قابل للإصلاح. ويساهم الدوران الجانبي في عدم ظهور أعراض قصور الأوعية الدموية في الأمعاء حتى مع الانسداد الكامل للشرايين الحشوية. ومع ذلك، مع استمرار انخفاض تدفق الدم الشرياني، يحدث نقص تروية الطبقة العضلية للأمعاء والألم المصاحب له، حيث يصبح تدفق الدم غير كافٍ لضمان زيادة التمعج الناتج عن تناول الطعام. ويبقى دوران الدم في الغشاء المخاطي طبيعيًا لبعض الوقت، ولا تتأثر وظيفة الامتصاص والإخراج في الأمعاء. ومع تقدم العملية، ينخفض تدفق الدم إلى ما دون المستوى اللازم لحماية الغشاء المخاطي من التلف البكتيري، ويتطور احتشاء بؤري أو هائل.

من الأهمية العملية الكبيرة تصنيف نقص تروية الأمعاء المزمن الذي قام به BV Petrovsky et al. (1985)، والذي يتم بموجبه التمييز بين ثلاث مراحل:

• المرحلة - التعويض النسبي. في هذه المرحلة، يكون خلل وظائف الجهاز الهضمي طفيفًا، ويُكتشف المرض صدفةً أثناء فحص المرضى لسبب آخر؛
• // المرحلة (التعويض الفرعي) - تتميز بخلل شديد في الأمعاء وألم في البطن بعد تناول الطعام؛
• /// المرحلة (عدم التعويض) - تتجلى في خلل في وظائف الأمعاء، وألم مستمر في البطن، وفقدان الوزن التدريجي.

حدد أ. مارستون المراحل التالية لتطور نقص تروية الأمعاء:

• 0 - حالة طبيعية؛
• أ- الآفة الشريانية التعويضية، حيث لا يحدث اضطراب في تدفق الدم أثناء الراحة وبعد الأكل ولا تظهر أي أعراض؛
• II - يتفاقم تلف الشرايين لدرجة أن تدفق الدم يبقى طبيعيًا في حالة الراحة، ولكن يغيب احتقان الدم التفاعلي. يتضح ذلك من خلال الألم بعد تناول الطعام؛
• ثالثًا - نقص إمداد الدم مع انخفاض تدفقه أثناء الراحة. حالة مشابهة للألم أثناء الراحة في حالات نقص تروية الأطراف.
• رابعا - احتشاء معوي.

أعراض نقص تروية الأمعاء:

تظهر المظاهر السريرية الأولى لإقفار المساريقا المزمن في المرحلة الثانية وفقًا لتصنيف BV Petrovsky.

الأعراض السريرية الرئيسية هي التالية:

1. ألم البطن. يُشار إلى الألم في نقص تروية المساريقا المزمن غالبًا باسم "الضفدع البطني" أو "العرج البطني المتقطع". ومن أهم أعراضه:

• يرتبط بشكل واضح بتناول الطعام، ويحدث بعد 20-40 دقيقة من تناول الطعام؛
• ليس له موقع واضح (يمكن الشعور به في المنطقة فوق المعدة، حول السرة، في بروز الأمعاء الغليظة)؛
• هي تشنجية وتشنجية في طبيعتها؛
• يتم تخفيفه باستخدام النترات ومضادات التشنج في الفترة الأولية؛
• يزداد بشكل ملحوظ مع تقدم العملية المرضية في الشرايين المساريقية.

2. خلل في وظائف الأمعاء. يؤدي نقص تروية الأمعاء المزمن إلى خلل في وظائفها، والذي يتجلى بانتفاخ شديد وهدير في البطن بعد الأكل، والإمساك. ومع استمرار المرض لفترة طويلة، يظهر الإسهال.
3. العلامات التسمعية لنقص تروية البطن. تُكتشف العلامات المميزة لنقص تروية المساريقا أثناء التسمع البطني:

• نفخة انقباضية في نقطة تقع في منتصف الطريق بين الناتئ الرهابي والسرة (بروز الشريان المساريقي العلوي)؛
• زيادة الأصوات التمعجية المعوية بعد تناول الطعام.

4. فقدان تدريجي للوزن لدى المرضى. في حالات نقص تروية المساريقا الشديد، يُلاحظ انخفاض في وزن الجسم.
   ويعود ذلك إلى رفض المرضى تناول الطعام (لأنه يسبب ألمًا شديدًا في البطن) واختلالًا في قدرة الأمعاء على الامتصاص.
5. بيانات تصوير الأوعية الدموية الأبهرية. يسمح تصوير الأوعية الدموية الأبهرية بالتحقق من تشخيص نقص تروية المساريقا (يتم الكشف عن تضيق وتوسع ما قبل التضيق، وتشوه الشريان المساريقي العلوي أو السفلي).

يكشف فحص البطن غالبًا عن أعراض مميزة لنقص التروية المزمن: نفخة انقباضية، يتم تحديدها عند نقطة تقع في منتصف الطريق بين الناتئ الخيفيّ والسرة، والتي تتوافق مع موقع الشريان المساريقي العلوي، وزيادة الضوضاء المعوية بعد تناول الطعام.

قد تشمل نتائج تصوير الأوعية الدموية الأبهرية في هذه الحالة المرضية تضيقًا وتوسعًا قبل التضيق وانسدادًا وتشوهًا في الشرايين الحشوية.

لا يوجد علاج محافظ فعال يوقف تطور المرض. وبالتالي، هناك خطر دائم من اضطراب تدفق الدم الحشوي الحاد. مع الأخذ في الاعتبار ذلك، يوصي الجراحون الذين يتعاملون مع مشكلة نقص التروية المزمن في بلدنا بالعلاج الجراحي في المرحلتين الثانية (التعويض الجزئي) والثالثة (انعدام التعويض). أما بالنسبة للمرحلة الأولى (التعويض)، فيُنصح بإجراء قياس تدفق الدم في الفروع الحشوية فقط في حالات خضوع المرضى لجراحة لتلف الشريان الأورطي البطني أو فروعه الأخرى، حيث قد تتفاقم الحالة الديناميكية الدموية في الفروع الحشوية في هذه الحالة. في حالة تطور تدفق الدم الجانبي بشكل جيد على خلفية تلف الشرايين الحشوية المكتشف بالتصوير الوعائي، يُنصح بتأجيل العملية.

يتم اللجوء إلى التدخل الجراحي فقط في الحالات التي يستمر فيها المرضى في الشعور بالألم مع وجود انسداد شرياني ثابت، وكذلك عندما يستبعد الفحص السريري الكامل أي سبب آخر للأعراض.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]