فرط نشاط الغدة الدرقية الأولي

يمكن أن يحدث فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي في أي عمر، ولكن نادرًا ما يُصاب به الأطفال. عادةً ما تظهر الأشكال الوراثية من المرض في الطفولة والمراهقة والشباب المبكر.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

علم الأوبئة

تغير مفهوم انتشار المرض بشكل كبير في أوائل سبعينيات القرن الماضي، عندما أُدخلت أجهزة تحليل الدم الكيميائية الحيوية الآلية في الممارسة الطبية العامة في الولايات المتحدة الأمريكية، ثم في أوروبا الغربية، وأُدرج مستوى الكالسيوم الكلي في الدم ضمن مكونات الفحوصات المخبرية الدورية الإلزامية لجميع مرضى العيادات الخارجية والمرضى المقيمين في المستشفيات من قِبل نظام الرعاية الصحية في هذه الدول. أدى هذا النهج المختبري والتشخيصي المبتكر إلى اكتشاف غير متوقع لعدد هائل من المرضى الذين يبدو أنهم "بدون أعراض" مصابين بفرط نشاط جارات الدرقية الأولي، والذين كان من الصعب تشخيصهم بالطريقة السريرية المعتادة. ازداد معدل الإصابة خمسة أضعاف على مدى عدة سنوات، وتغير مفهوم المرض، الذي كان يصاحبه عادةً تغيرات مدمرة شديدة في العظام وحصوات الكلى ومضاعفات نفسية وهضمية، بشكل كبير. أصبح من الواضح أن المرض يتميز بفترة طويلة من مسار كامن منخفض الأعراض، وأن بنية علم الأمراض تهيمن عليها أشكال دون سريرية غير واضحة.

في كل عام في البلدان المتقدمة في العالم، يتم التعرف على عشرات الآلاف (في الولايات المتحدة - 100000) من المرضى الجدد المصابين بفرط نشاط الغدة جار الدرقية، ويخضع معظمهم للعلاج الجراحي.

فُسِّرَ هذا المعدل المرتفع للإصابة بتأثير "التقاط" حالات المرض منخفضة الأعراض المتراكمة سابقًا بين السكان. وبحلول تسعينيات القرن الماضي، بدأت معدلات الإصابة بالانخفاض، ولكن في البلدان التي طُبِّقَ فيها نظام فحص كالسيوم الدم لاحقًا، تكررت حالة الارتفاع الوبائي في معدل الإصابة (كما في بكين، الصين مثلًا). ويُظهر معدل الإصابة الحالي، المُقدَّر من خلال دراسة وبائية واسعة النطاق في روتشستر (مينيسوتا، الولايات المتحدة الأمريكية)، انخفاضًا في معدل الإصابة من 75 إلى 21 حالة لكل 100,000 نسمة، ويُفسَّر ذلك بـ"اختفاء" حالات المرض المتراكمة سابقًا.

ومع ذلك، وجدت دراسة مفصلة حديثة حول معدل الإصابة بفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي لدى النساء في سن 55-75 عاماً في أوروبا معدل إصابة مرتفع لا يزال يبلغ 21 حالة لكل 1000، وهو ما يترجم إلى 3 حالات لكل 1000 في عموم السكان.

لا تقل أهميةً بيانات دراسات تشريح الغدد جارات الدرقية لدى الأشخاص الذين توفوا لأسباب مختلفة. يتراوح معدل التغيرات المورفولوجية المرتبطة بمختلف أشكال فرط نشاط جارات الدرقية بين 5% و10% من جميع حالات التشريح.

تُناقش عدة عوامل قد تؤثر على تغير معدل الإصابة بفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي. من بينها الارتفاع غير المتوقع في معدل الإصابة بنقص فيتامين د لدى الأشخاص، وخاصة كبار السن (حتى في دول جنوب أوروبا)، مما يُخفف من فرط كالسيوم الدم (يزيد من عدد حالات فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي ذات مستوى كالسيوم طبيعي)، ولكنه يؤدي إلى أعراض سريرية أكثر شدة للمرض.

وتشمل الأسباب الأخرى التأثير المحتمل للإشعاع المؤين، الذي يمكن أن يسبب ارتفاعًا في معدلات الإصابة بالمرض بعد فترة كامنة تتراوح بين 30 و40 عامًا (على سبيل المثال، بسبب الحوادث التي من صنع الإنسان، بما في ذلك عواقب كارثة تشيرنوبيل، واختبار الأسلحة النووية، والإشعاع العلاجي في مرحلة الطفولة).

تشمل العوامل الاجتماعية ضعف نظام الفحص المخبري لفرط كالسيوم الدم في البلدان ذات الاقتصادات غير الكفؤة وأنظمة الرعاية الصحية المتخلفة، بالإضافة إلى انخفاض تكاليف الرعاية الصحية في الدول المتقدمة. لذلك، تشهد أوروبا الغربية تحولاً تدريجياً عن الفحص الكيميائي الحيوي الشامل للكالسيوم في الدم، ويُجرى عند الاشتباه في وجود اضطرابات أيضية. من ناحية أخرى، يُولى اهتمام متزايد لفحص هشاشة العظام لدى كبار السن، مما يؤدي حتماً إلى اكتشاف عدد كبير من المرضى الجدد ضمن هذه الفئة الأكثر عرضة للخطر.

إن التأكيد المثير للاهتمام على أن معدل الإصابة الحقيقي لا يتغير كثيرًا بمرور الوقت هو العمل الأخير الذي قام به علماء من كوريا الجنوبية الذين حددوا ورم الغدة جار الدرقية باعتباره اكتشافًا عرضيًا (ورم الغدة جار الدرقية العرضي) في 0.4٪ من 6469 مريضًا تم فحصهم بالموجات فوق الصوتية وخزعة الإبرة بسبب وجود عقيدات الغدة الدرقية.

وهكذا، فإن أوكرانيا، حيث لا يزال معدل اكتشاف فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي لا يتجاوز 150-200 حالة سنويا لكل 46 مليون نسمة، تواجه الحاجة إلى تغيير جذري في الموقف تجاه المشكلة، وإدخال فحص واسع النطاق لحالات فرط كالسيوم الدم، وزيادة مستوى معرفة الأطباء في جميع فروع الطب حول فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

الأسباب فرط نشاط الغدة الدرقية الأولي

مصدر زيادة تخليق وإفراز هرمون جارات الدرقية في فرط نشاط جارات الدرقية الأولي هو غدة جارات درقية واحدة أو أكثر متغيرة مرضيًا. في 80% من الحالات، يكون هذا المرض عبارة عن ورم حميد واحد يحدث بشكل متقطع - ورم غدي في جارات الدرقية. يحدث فرط تنسج الغدد جارات الدرقية، والذي يصيب عادةً جميع الغدد (وإن لم يكن دائمًا في وقت واحد)، في 15-20% من الحالات. في 3-10% من الحالات (وفقًا لبيانات من سلاسل سريرية مختلفة)، يمكن أن يكون سبب فرط نشاط جارات الدرقية الأولي أورام غدية متعددة (في 99% - مزدوجة)، والتي تشكل، إلى جانب فرط تنسج الغدد جارات الدرقية، مجموعة مما يسمى بالشكل متعدد الغدد للمرض. يشكك العديد من المؤلفين حاليًا في مثل هذا التكرار العالي أو حتى احتمالية حدوث أورام غدية متعددة في جارات الدرقية، بحجة أنه من المستحيل عمليًا التمييز بشكل موثوق بين الورم الغدي وفرط التنسج.

حتى استخدام العلامات الجينية، ومبدأ وحيدة النسيلة للأورام الغدية، ومجموعة من المعايير التفاضلية العيانية والنسيجية، لا يسمح بالتمييز بين الورم الغدي وفرط التنسج إذا لم يكن هناك في المستحضر جزء طبيعي غير متغير من الغدة جار الدرقية. في معظم الحالات، تكون آفات الغدة جار الدرقية متعددة الغدد مرضًا وراثيًا عائليًا، يندرج ضمن إحدى المتلازمات الوراثية المعروفة، أو لا يوجد له أساس متلازمة واضح.

في حالات نادرة (<1% أو 2-5% في الحالات التي يتم تشخيصها سريريًا، كما هو الحال بشكل رئيسي في البلدان التي لا يتوفر فيها فحص فرط كالسيوم الدم)، يحدث فرط نشاط الغدة جار الدرقية بسبب سرطان الغدة جار الدرقية.

يعتمد التصنيف المرضي المورفولوجي للأورام والتكوينات الشبيهة بالورم في الغدد جارات الدرقية على التصنيف النسيجي الدولي للأورام الصماء الذي أوصت به منظمة الصحة العالمية ويحدد المتغيرات المرضية التالية لهذه الغدد:

1. الورم الغدي:
   • ورم الخلايا الرئيسية (ورم الخلايا الرئيسية)؛
   • الورم الحبيبي
   • ورم غدي ذو خلايا مجوفة؛
   • الورم الشحمي الغدي.
2. ورم غدي غير نمطي.
3. سرطان الغدة جار الدرقية.
4. الآفات الشبيهة بالورم:
   • تضخم الخلايا الرئيسية الأولية؛
   • فرط تنسج الخلايا الفجوية الأولي؛
   • فرط التنسج المرتبط بفرط نشاط الغدة جار الدرقية الثالثي.
5. الأكياس.
6. الغدة جار الدرقية.
7. الأورام الثانوية.
8. الأورام غير القابلة للتصنيف.

يتم تقديم المتغيرات النموذجية للصورة المرضية المورفولوجية لآفات الغدد جارات الدرقية في فرط نشاط جارات الدرقية الأولي في الأشكال 6.1-6.6 مع وصف موجز للبنية النسيجية.

من الأسباب النادرة لفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي وجود كيس جار الدرقية. وكقاعدة عامة، سريريًا ومخبريًا، يُطابق هذا المرض فرط نشاط الغدة جار الدرقية الخفيف أو بدون أعراض؛ ويكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية عن تكوين عديم الصدى مجاورًا للغدة الدرقية. عند إجراء خزعة خزعة تشخيصية تفريقية، يجب تنبيه الطبيب بسائل شفط شفاف تمامًا (ماء بلوري - ماء صافٍ)، وهو ما لا يحدث عند ثقب العقد الدرقية، حيث يكون السائل الكيسي ذو لون بني مصفر أو دموي أو غرواني. يمكن أن يساعد تحليل السائل الشفاط لمعرفة محتوى هرمون جار الدرقية في التشخيص؛ ففي حالة أكياس جار الدرقية، يكون مستوى الهرمون مرتفعًا بشكل حاد حتى بالمقارنة مع دم المريض.

إفراز هرمون الغدة جار الدرقية المفرط وغير الكافي لمستوى الكالسيوم خارج الخلية، والذي يُسبب فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي، يحدث إما بسبب انتهاك (انخفاض) حساسية خلايا الغدة جار الدرقية للمستوى الطبيعي للكالسيوم في الدم، أو بسبب زيادة مطلقة في كتلة وعدد الخلايا المفرزة. الآلية الثانية هي الأكثر تميزًا لفرط تنسج الغدد جار الدرقية، أما الأولى فهي أكثر شيوعًا بكثير وتفسر فرط إنتاج هرمون الغدة جار الدرقية في كل من الأورام الغدية وبعض حالات فرط تنسج الغدد. تم التوصل إلى هذا الاكتشاف منذ ما يزيد قليلاً عن عشر سنوات، عندما أظهر كيفور وآخرون في عام 1996 أن البروتين G النوعي لغشاء خلية الغدة جار الدرقية، المرتبط بالمستقبل الحساس للكالسيوم، يتم التعبير عنه بمرتين أقل في خلايا الورم الغدي مقارنةً بالغدة جار الدرقية الطبيعية. وهذا بدوره يؤدي إلى تركيز أعلى بكثير من الكالسيوم خارج الخلية، وهو ضروري لتثبيط إنتاج هرمون الغدة جار الدرقية. أسباب هذه الشذوذ وراثية في الغالب.

مع ذلك، ورغم النجاحات الواضحة التي حققتها الوراثيات الطبية، لا يزال سبب معظم حالات فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي مجهولاً. وقد اكتُشفت عدة مجموعات من الاضطرابات الوراثية المؤدية إلى فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي أو المرتبطة ارتباطاً وثيقاً بتطوره.

إن الأسس الجينية الأكثر دراسة هي تلك الخاصة بالمتغيرات المتلازمية الوراثية لفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي: متلازمات الأورام الصماء المتعددة - MEN 1 أو MEN 2a، ومتلازمة فرط نشاط الغدة جار الدرقية وورم الفك (HPT-JT).

فرط نشاط الغدة جار الدرقية العائلي المعزول (FIHPT) وشكل خاص من فرط نشاط الغدة جار الدرقية العائلي المعزول، وهو فرط نشاط الغدة جار الدرقية الخفيف السائد أو فرط كالسيوم الدم العائلي مع فرط كالسيوم البول (ADMH)، لهما أساس وراثي.

فرط كالسيوم الدم العائلي بنقص كالسيوم البول (FHH) وفرط نشاط جارات الدرق الحاد عند حديثي الولادة (NSHPT) هما أيضًا متلازمتان وراثيتان مرتبطتان بطفرة في الجين المشفر لمستقبل استشعار الكالسيوم (CASR) على الكروموسوم 3. يُصاب المرضى متماثلو الزيجوت بفرط نشاط جارات الدرق الحاد عند حديثي الولادة، مما يؤدي إلى الوفاة بسبب فرط كالسيوم الدم في الأسابيع الأولى من الحياة ما لم يُجرَ استئصال جارات الدرق بالكامل في حالات الطوارئ. أما المرضى متغايرو الزيجوت، فيُصابون بفرط كالسيوم الدم العائلي الحميد بنقص كالسيوم البول، والذي يجب تمييزه عن فرط نشاط جارات الدرق الأولي. عادةً ما لا يُهدد الحياة، وله تأثير ضئيل على صحة المرضى. لا يُنصح بإجراء جراحة لهذا النوع من المرض الوراثي.

متلازمة MEN 1، المعروفة أيضًا باسم متلازمة ويرمر، هي آفة ورمية وراثية تنتقل بالوراثة في العديد من الأعضاء الصماء (في المقام الأول الغدد جارات الدرقية، والغدة النخامية، وخلايا البنكرياس الصماء)، والسبب هو طفرة مُعطِّلة لجين MEN 1. يتمركز هذا الجين في الكروموسوم llql3، ويحتوي على 10 إكسونات، ويُشفِّر بروتين مينين، وهو مثبط للورم ذي أصل عصبي ظاهر. في الوقت نفسه، ثبت أن لطفرة مماثلة في الخلايا الجسدية دور رئيسي في حدوث حالات متفرقة (غير وراثية) من الأورام الصماء (21% من أورام جارات الدرقية، و33% من أورام الغاسترينوما، و17% من أورام الأنسولينا، و36% من سرطانات القصبات الهوائية)، مما قد يشير إلى انتشار واسع لهذه الآلية الوراثية.

متلازمة MEN 2a، المعروفة أيضًا باسم متلازمة سيبل، تصيب الغدة الدرقية (سرطان الخلايا C النخاعي)، ونخاع الغدة الكظرية (ورم القواتم)، والغدد جارات الدرقية (غالبًا فرط تنسج أو ورم غدي في غدة أو غدتين). تحدث هذه المتلازمة بسبب طفرة جرثومية منشطة في الجين الأولي للأورام السرطانية Ret على الكروموسوم 10.

تعد الطفرة الجرثومية في جين HRPT2، الموضعي على الذراع الكروموسومي lq، مسؤولة عن متلازمة HPT-JT، في حين أن فرط نشاط الغدة جار الدرقية المعزول العائلي (FIHPT) هو مرض غير متجانس وراثيًا.

في عدد من أورام الغدة جار الدرقية، يعود سبب تطورها إلى الإفراط في تخليق منظم انقسام الخلايا - السيكلين D1. يعتمد هذا المرض على انقلاب كروموسومي استنساخي، حيث تنتقل المنطقة التنظيمية 6' من جين هرمون الغدة جار الدرقية (الموجود عادةً في الموضع الكروموسومي lip 15) إلى موقع المنطقة المشفرة للجين الورمي للورم جار الدرقية 1 (PRADl/cyclin D1)، الموجود في الموضع llql3. يؤدي هذا التغيير في الترتيب إلى فرط التعبير عن الجين والسيكلين D1، المسؤولان عن اضطراب دورة الخلية وتطور أورام الغدة جار الدرقية، بالإضافة إلى بعض الأورام الأخرى. يُكتشف الإفراط في التعبير عن جين الورم PRAD1 في 18-39% من أورام الغدة جار الدرقية.

بالنسبة لأكثر من ربع جميع أورام الغدة جار الدرقية، يُعتقد أن السبب المميز هو فقدان بعض جينات قمع الورم المرتبطة بفقدان التماثل الزيجوتي على أذرع الكروموسوم lp، و6q، وlip، وllq، و15q، ولكن لم يتم ملاحظة تورط جين قمع الورم المعروف p53 إلا في عدد قليل من سرطانات الغدة جار الدرقية.

في سرطان الغدة جار الدرقية، من السمات الوراثية المميزة، وإن لم تكن مضمونة بنسبة 100%، حذف أو تعطيل جين الورم الشبكي (جين RB)، الذي يُعتبر الآن معيارًا تشخيصيًا تفريقيًا وتنبؤيًا مهمًا. كما يُلاحظ ارتفاع خطر الإصابة بسرطان الغدة جار الدرقية - 15% - في متلازمة "فرط نشاط الغدة جار الدرقية - ورم الفك السفلي" (HPT-JT).

لا تزال فرضية أن السبب الرئيسي لأورام الغدة جار الدرقية هو طفرة في جين مستقبل الكالسيوم (جين CASR) مثيرة للجدل، إذ لا تُؤكدها سوى أقل من 10% من الأورام. في الوقت نفسه، تُعدّ الطفرات التي تؤثر بشكل رئيسي على الجزء الذيلي، وهو الجزء السيتوبلازمي من بروتين هذا المستقبل، مسؤولة عن متلازمات ADMH وFHH وNSHPT، والتي تُعدّ الأخيرة الأكثر شدة وتُصبح قاتلة للمواليد الجدد.

يبدو أن تعدد أشكال أو طفرات جين مستقبل فيتامين د (جين VDR) له أهمية كبيرة في مسببات فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي. وقد وُجدت اختلالات في تركيزات مستقبلات فيتامين د في الأورام الغدية مقارنةً بأنسجة الغدة جار الدرقية الطبيعية. وفي 60% من النساء بعد انقطاع الطمث المصابات بفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي، يكون التعبير الجيني ضعيفًا مقارنةً بالمجموعة الضابطة.

لا يمكن لأي من العلامات الجينية لفرط نشاط الغدة جار الدرقية أن تساعد في التمييز بين الورم الغدي وفرط تنسج الغدة جار الدرقية، حيث توجد تغيرات جينية مماثلة في كل من النوعين الأول والثاني من المرض.

علاوة على ذلك، لم يتم العثور على أي ارتباط واضح بين كتلة الورم الغدي وشدة فرط نشاط الغدة جار الدرقية.

يلعب الإشعاع المؤين دورًا مُحددًا في مسببات فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي. وقد لوحظ ذلك لأول مرة في دراسة أُجريت على سرطان الغدة الدرقية المُستحث بالإشعاع لدى أفراد تلقوا إشعاعًا علاجيًا في مرحلة الطفولة. فترة الكمون أطول من فترة سرطان الغدة الدرقية، وتتراوح بين 20 و45 عامًا. ما لا يقل عن 15-20% من مرضى فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي لديهم تاريخ سابق من الإشعاع. وقد مكّن تحليل عدد كبير من هؤلاء المرضى (2555 شخصًا) مع فترة متابعة طويلة الأمد (36 عامًا) من إثبات علاقة تعتمد على الجرعة بالإشعاع، مع زيادة كبيرة في الخطر النسبي للإصابة بالمرض (ابتداءً من 0.11 سي جراي) دون أي تأثير للجنس أو العمر وقت الإصابة بالمرض.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

الأعراض فرط نشاط الغدة الدرقية الأولي

خلال العقد الأول من الدراسة الواعية للحالات السريرية لفرط نشاط جارات الدرقية الأولي، لوحظ التهاب العظم الكيسي الليفي لدى جميع المرضى تقريبًا، والذي كان يُعتبر المظهر الرئيسي، وربما الوحيد، للمرض. وكما هو موضح سابقًا في المقال التاريخي حول فرط نشاط جارات الدرقية الأولي، اعتقد الباحثون في بداية القرن العشرين أن تدمير العظام كان أوليًا، وعندها فقط أدى إلى تضخم تعويضي ثانوي في الغدد جارات الدرقية. وفي عام 1934 فقط، لاحظ ف. ألبرايت أن 80٪ من مرضى التهاب العظم الكيسي الليفي يعانون من تلف في الكلى على شكل حصوات بولية أو تكلس كلوي. وبمساعدة هذا العالم الموثوق، أصبح حصوات البول في السنوات العشرين إلى الثلاثين التالية العرض المحدد لفرط نشاط جارات الدرقية الأولي. وفي وقت لاحق، في عام 1946، تم تتبع العلاقة بين فرط نشاط جارات الدرقية الأولي وقرحة المعدة والاثني عشر. كما تم إثبات وجود مزيج متكرر من المرض مع النقرس (بسبب زيادة تركيز حمض البوليك في الدم) والنقرس الكاذب (بسبب ترسب بلورات فوسفات الكالسيوم).

في عام 1957، قام WS Goer بتلخيص الأعراض السريرية المعروفة لفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي، وكان أول من اقترح وصفًا موجزًا للذاكرة لمظاهر المرض في شكل ثلاثية "الحجارة والعظام وأنين البطن"، والتي استكملت لاحقًا بمكون آخر - الاضطرابات العقلية، والتي تلقت في الأصل صوتًا مقفى: "الحجارة والعظام وأنين البطن والأنين النفسي".

نادرًا ما تندرج أعراض فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي حاليًا ضمن هذا المخطط. تُصبح الأشكال السريرية غير الواضحة هي السائدة، على الرغم من استمرار حدوث حصوات المسالك البولية لدى حوالي 30-50% من المرضى. غالبًا ما يكون حصوات المرارة مرضًا مصاحبًا (حوالي 5-10% من الحالات). لذلك، ووفقًا لباحثين أمريكيين، في عام 1981، من بين 197 مريضًا فُحصوا بفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي، وُجدت حصوات المسالك البولية لدى 51% من الحالات، بينما وُجدت علامات إشعاعية لتلف العظام لدى 24%. في أواخر التسعينيات من القرن الماضي، لم يُصب سوى 20% منهم بحصوات الكلى، وأصبح تضرر العظام نادرًا جدًا.

حتى في البلدان التي يكون فيها فحص فرط كالسيوم الدم وفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي منخفضًا (بما في ذلك أوكرانيا)، فإن المرضى نادرًا ما يظهرون أعراضًا واضحة مع تلف شديد في العظام الهيكلية، وحصوات المسالك البولية، ومظاهر الجهاز الهضمي، والاضطرابات العصبية العضلية والعقلية.

أدى الارتفاع الحاد في وتيرة اكتشاف المرض مع بدء الاستخدام الواسع النطاق لفحوصات الدم الكيميائية الحيوية على أجهزة التحليل الآلي في الدول المتقدمة إلى اختفاء حالات فرط نشاط جارات الدرقية الأولي المُشخصة سريريًا، مما أدى بدوره إلى تغيير هيكل عيادة المرضى الجدد، حيث غلبت الحالات عديمة الأعراض أو ذات الأعراض الخفيفة (من 10-20% قبل إدخال فحص فرط كالسيوم الدم إلى 80-95% من هؤلاء المرضى خلال العقدين الماضيين). في هذا الصدد، تراجع الاهتمام بوصف الصورة السريرية للمرض في الأدبيات الحديثة بشكل ملحوظ. لا تتناول الدراسات الموسعة المخصصة لفرط نشاط جارات الدرقية الأولي سوى مسألة الأعراض السريرية بإيجاز. وينصب التركيز فيها على ضرورة إجراء فحص مستمر، وليس فحصًا انتقائيًا (في حال الاشتباه بالمرض)، للسكان من خلال تحديد مستوى الكالسيوم في الدم دوريًا.

في الوقت نفسه، يُمكن افتراض أنه في ظل محدودية تمويل المشاريع الطبية في الدول النامية، ستظل المناهج السريرية لتشخيص فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي ذات أهمية لفترة طويلة. لذلك، فإن معرفة المظاهر المحتملة للمرض ستُحقق فائدةً لا شك فيها، سواءً من حيث التشخيص والتشخيص التفريقي، أو من حيث التنبؤ بتطور بعض الحالات المرضية المرتبطة بفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي.

التغيرات في الجهاز الهيكلي فقط لها علاقة مباشرة بالتأثير المرضي لزيادة هرمون الغدة جار الدرقية - هشاشة العظام الجهازية وامتصاص العظام الطويلة تحت السمحاق، والتي تصاحبها انخفاض في قوة الهيكل العظمي، وزيادة الميل للكسور، وآلام العظام. يمكن أن يؤدي تأثير هرمون الغدة جار الدرقية على الأنابيب الكلوية إلى انخفاض في وظائف الكلى حتى في غياب حصوات المسالك البولية. كما تمت مناقشة إمكانية التأثير المباشر لهرمون الغدة جار الدرقية على عضلة القلب، مما يسبب ارتفاع ضغط الدم، وتضخم البطين الأيسر، وقصوره. تخضع كلتا المتلازمتين الأخيرتين (الكلية والقلبية) حاليًا لدراسة دقيقة في سياق قابلية عكس هذه التغيرات بعد علاج فرط نشاط الغدة جار الدرقية، ولكن لم تُجرَ بعد دراسات عشوائية محكومة.

الأعراض المتبقية غالبًا ما تكون ذات أصل غير مباشر (بسبب فرط كالسيوم الدم). وتشمل هذه الأعراض عمليات تكوّن رواسب الكالسيوم (تكلس الأعضاء الحشوية والأوعية الدموية والقرنية والأنسجة الرخوة) وحصوات الكلى والقنوات الصفراوية والبنكرياس، وتأثير زيادة تركيزات الكالسيوم خارج الخلايا على التوصيل العصبي العضلي، وانقباض العضلات، وإفراز الغدد الهضمية، والعديد من العمليات الفسيولوجية الأخرى (انظر قسمي "فسيولوجيا أيض الكالسيوم"، و"مسببات وفرط نشاط الغدة جارة الدرقية الأولي").

الأعراض والشكاوى التي قد تحدث لدى المرضى المصابين بفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي

بولي

• كثرة التبول، آلام أسفل الظهر، مغص كلوي، بيلة دموية

الجهاز العضلي الهيكلي

• آلام في العظام وخاصة في العظام الأنبوبية الطويلة، آلام في المفاصل وتورمها، ميلها للكسور، كسور مرضية في العظام (عظم الكعبرة، عظم عنق الفخذ، عظم الترقوة، عظم العضد، الخ.).

هضمي

• فقدان الشهية، الغثيان (في الحالات الشديدة - القيء)، عسر الهضم، الإمساك، آلام البطن

علم النفس العصبي

• الاكتئاب، الضعف، التعب، اللامبالاة، الخمول، الارتباك بدرجات متفاوتة من الشدة، الذهان

أمراض القلب والأوعية الدموية

• ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، بطء القلب، عدم انتظام ضربات القلب

قد لا يُبدي العديد من المرضى شكاوى محددة حاليًا، حتى عند سؤالهم عنها. يُقيّم بعض المرضى حالتهم بأثر رجعي فقط، بعد نجاح العلاج الجراحي لفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي، مُشيرين إلى أنهم اكتسبوا "جودة حياة جديدة أفضل" تشمل العديد من العناصر: نشاط حيوي أكبر، وأداء بدني أفضل، وموقف إيجابي تجاه الحياة، وذاكرة أفضل، واختفاء تيبس المفاصل وضعف العضلات، وغيرها. وتُعدّ الأعمال التي تستند إلى مبادئ الطب القائم على الأدلة، والتي استخدمت أدوات دقيقة لتقييم الحالة النفسية والعاطفية للمرضى (أشهر استبيان للصحة النفسية والاجتماعية - SF-36، ومقياس مُفصّل لتقييم الأعراض النفسية الجسدية - SCL-90R)، دليلاً على ذلك.

أثبتوا بشكل مقنع أنه بعد العلاج الجراحي لفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي، تحدث تغيرات إيجابية ملحوظة في جودة الحياة، وانخفاض في الألم، وزيادة في الحيوية، وغيرها من التغيرات الإيجابية خلال فترة زمنية معينة (من 6 أشهر إلى سنتين)، والتي نادرًا ما يستطيع المريض وصفها بنفسه. في المجموعات الضابطة من المرضى الخاضعين للمراقبة، لم تحدث مثل هذه التغيرات.

تشير الدراسات التي فحصت ديناميكيات حالة المرضى غير المعالجين إلى تطور تدريجي في الشكاوى أو ظهورها على مدى عشر سنوات من المراقبة. وقد سجلت إحدى الدراسات مؤشرات واضحة للعلاج الجراحي لدى 26% من المرضى، ووفاة لأسباب مختلفة لدى 24% منهم. كما وجدت دراسة استشرافية أخرى طويلة المدى لمسار الأشكال الخفيفة من فرط نشاط جارات الدرقية تطورًا في المرض لدى 24%، وظهور حصوات جديدة في المسالك البولية، ونوبات فرط كالسيوم الدم، والحاجة إلى استئصال جارات الدرقية في حالات الطوارئ. ويُظهر عدد كبير من الدراسات تقدمًا ثابتًا في انخفاض كثافة المعادن في العظام مع زيادة مدة المرض، بغض النظر عن الحالة الأولية والجنس والعمر.

أدى تراكم هذه البيانات إلى إدراك ضرورة التوصل إلى توافق في الآراء بشأن مؤشرات العلاج الجراحي للأشكال السريرية غير المصحوبة بأعراض من فرط نشاط جارات الدرقية الأولي. وقد اعتُمدت هذه التوافقات، برعاية المعاهد الوطنية الأمريكية للصحة (NIH)، وعُدِّلت ثلاث مرات منذ عام ١٩٩١ (آخر مراجعة كانت عام ٢٠٠٩). ويتلخص جوهر هذه التوصيات في محاولات تحديد مؤشرات الجراحة في الأشكال الكامنة من المرض، بناءً على معايير مثل شدة فرط كالسيوم الدم، وشدة هشاشة العظام، واختلال وظائف الكلى، ووجود حصوات بولية، وعمر المرضى (أقل من ٥٠ عامًا أو أكثر) والتزامهم بالإشراف الطبي الدقيق. وسيتم مناقشة ذلك في قسم العلاج الجراحي لفرط نشاط جارات الدرقية الأولي. بالإضافة إلى ذلك، تُظهر دراسة شاملة للحالة النفسية العصبية للمرضى وجود مثل هذه الأعراض "الطفيفة" لدى جميع المرضى تقريبًا، مما يجعل مفهوم وجود متغير غير عرضي للمرض غير صحيح تمامًا.

تظل المظاهر الكلوية للمرض من بين أكثر الأعراض السريرية تكرارًا، على الرغم من انخفاض شدتها وتواترها. ولا يزال سبب عدم تشكل حصوات الكلى لدى بعض المرضى الذين لديهم تاريخ طويل من فرط نشاط الغدة جار الدرقية غير واضح، وكذلك عدم وجود ارتباط بين شدة فرط نشاط الغدة جار الدرقية وشدة فرط كالسيوم البول ووجود حصوات المسالك البولية. يُسهّل الحماض الأنبوبي، الذي يحدث بسبب زيادة إفراز البيكربونات تحت تأثير هرمون الغدة جار الدرقية، تكوين حصوات الكلى. بالإضافة إلى التغيرات التشريحية في الكلى (تكوين الحصوات، وتكلس الكلية، وانكماش الكلى الثانوي بسبب التهاب الحويضة والكلية المزمن على خلفية حصوات المسالك البولية طويلة الأمد)، يتميز فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي أيضًا بتغيرات وظيفية تتطور مع تقدم فرط نشاط الغدة جار الدرقية، مما يؤدي إلى الفشل الكلوي المزمن ويرتبط بشكل رئيسي بتلف الأنابيب الكلوية القريبة. المظاهر النموذجية لاضطرابات الكلى الوظيفية هي الحماض الأنبوبي القريب من النوع 2، والبيلة الأمينية والسكرية، وكثرة التبول.

إن تأثير هرمون الغدة جار الدرقية على العظام، والذي كان يُعتبر سابقًا المظهر الوحيد لفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي، قد يُظهر عواقب وخيمة لدى المرضى الذين يعانون من فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي الشديد والمزمن، على الرغم من ندرته المتزايدة في شكل التهاب العظم الكيسي الليفي الكلاسيكي. ووفقًا لباحثين أجانب، إذا تجاوز معدل حدوث هذه المتلازمة 80% في ثلاثينيات القرن التاسع عشر، فقد انخفض إلى 50% بحلول الخمسينيات، وإلى 9% بحلول السبعينيات، وفي عصر فحص الكالسيوم - إلى الصفر تقريبًا. من النادر جدًا الآن رؤية صورة شعاعية مفصلة لآفات العظام - مثل الامتصاص تحت السمحاق، وتكوين الأكياس، وتضخم السمحاق، والكسور المرضية، ونقص المعادن المنتشر (العظام "الشفافة")، والامتصاص غير المتساوي وإعادة تنظيم مادة العظام في عظام الجمجمة، والتي تتجلى في الأعراض الشعاعية "الملح والفلفل").

عمل هرمون الغدة جار الدرقية مزدوج، كما ثبت في تسعينيات القرن الماضي، ولا يعتمد فقط على الكمية المطلقة للهرمون المُفرز، ولكن أيضًا على طبيعة الإفراز - ثابت أو نابض. يُلاحظ أقصى تأثير لامتصاص العظم في العظام ذات البنية القشرية الواضحة (العظام الأنبوبية الطويلة)، بينما يمكن للعظام ذات البنية التربيقية (الفقرات، العرف الحرقفي) الحفاظ على كثافتها أو حتى زيادتها. لهذا التأثير قيمة تشخيصية تفاضلية معينة عندما يُسجل قياس كثافة امتصاص الأشعة السينية للمرضى الذين يعانون من فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي انخفاضًا في كثافة العظام في منطقة الكعبرة، وأقل في عظم الفخذ وغالبًا ما تكون غائبة في الفقرات. في حالة نموذجية من هشاشة العظام بسبب نقص هرمون الاستروجين بعد انقطاع الطمث لدى النساء فوق سن الخمسين، يُلاحظ انخفاض في الكثافة بشكل أساسي في الفقرات.

في الوقت نفسه، لا تزال حقيقة زيادة الكثافة المعدنية في العظام الإسفنجية (الفقرات وعظم الفخذ القريب)، وبدرجة أقل، في عظم الكعبرة بعد العلاج الجراحي لمرضى فرط نشاط جارات الدرقية الأولي، غير مُفسَّرة بالكامل. وقد أكدت هذه الحقيقة دراسات مستقلة أُجريت على سنوات مختلفة، قيّمت الديناميكيات المقارنة لكثافة العظام في مجموعات من المرضى الذين يعانون من فرط نشاط جارات الدرقية المعتدل، والذين خضعوا لجراحة أو تلقوا علاجًا محافظًا (البيسفوسفونات، مُقلِّدات الكالسيوم)، أو كانوا تحت الملاحظة. ويُعتقد أن استعادة إفراز هرمون جارات الدرقية الطبيعي (النابض) تُمثِّل حافزًا أقوى لاستعادة كثافة العظام الإسفنجية من الانخفاض المطلق في تركيز الهرمون. ويظل تلف المادة المُدمجة للعظام الأنبوبية غير قابل للإصلاح تقريبًا حتى بعد القضاء على فرط نشاط جارات الدرقية.

خلال المراقبة، وحتى العلاج بمُقلِّدات الكالسيوم (سيناكالسيت)، لم يُحقق زيادة ملحوظة في كثافة المعادن العظمية. ورغم أن سيناكالسيت أدى إلى انخفاض مستوى الكالسيوم في الدم، إلا أنه لم يُؤثِّر تقريبًا على مستوى هرمون الغدة جار الدرقية.

وبالتالي، فإن فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي طويل الأمد محفوف بعواقب وخيمة على الهيكل العظمي، بغض النظر عن نوع بنية العظام. فبالإضافة إلى خطر الإصابة بكسور مرضية في العظام الطويلة، يُلاحظ تسطيح أجسام الفقرات، والجنف الحدابي، وانخفاض حاد في طول الإنسان.

من الأعراض الإشعاعية النادرة، وإن كانت محددة للغاية، تكوّن أورام بنية أو "بنية" (في المراجع الأجنبية - أورام بنية)، غالبًا في العظام الإسفنجية - الفكين وعظام الترقوة. تُحاكي هذه التكوينات شبه الورمية ذات البنية الحبيبية عملية ورمية عظمية، وتُسبب أخطاء تشخيصية وعلاجية فادحة. ونتيجةً للتشخيص الخاطئ لساركوما العظام، تُجرى عمليات بتر، وعمليات تشويه في الفكين، بينما تكون التغيرات المماثلة في فرط نشاط الغدة جار الدرقية قابلة للعكس، ولا تتطلب سوى القضاء على سبب فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي.

من المهم أن نتذكر الجمع المحتمل بين مثل هذا الورم الفكي وفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي في إطار المتلازمة الوراثية التي تحمل الاسم نفسه (متلازمة JT-PHPT)، حيث يوجد احتمال كبير للإصابة بورم خبيث في الغدة جار الدرقية (حتى 20٪)، الأمر الذي يتطلب تصحيح تكتيكات العلاج.

تُعدّ المفاصل أيضًا حلقةً ضعيفةً في جسم مرضى فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي. يزداد الحمل عليها بسبب التغيرات التآكلية في المشاش، واضطرابات في هندسة العظام. ومن العوامل المسببة الأخرى لاعتلال المفاصل ترسب أملاح الكالسيوم في الأغشية الزليلية، والغضاريف، وحول المفصل، مما يؤدي إلى صدمة مزمنة ومتلازمة ألم شديد.

تتجلى التغيرات العصبية العضلية في فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي في الضعف والتعب، خاصةً في العضلات القريبة من الأطراف السفلية. هذه متلازمة قابلة للعكس، تزول سريعًا بعد الجراحة، وتتميز في الحالات الشديدة بصعوبة النهوض من الكرسي دون مساعدة.

يصعب أحيانًا تقييم الاضطرابات النفسية العصبية نظرًا لخصائص المرضى الشخصية أو العمرية. وتتوافق هذه الاضطرابات عمومًا مع أعراض حالات الاكتئاب، وتغيرات الشخصية، وضعف الذاكرة. وفي بعض الأحيان، وخاصةً مع فرط كالسيوم الدم الشديد، قد تُلاحظ حالات ذهانية واضحة أو ارتباك، وتثبيط، وخمول قد يصل إلى الغيبوبة. ويساعد التواصل مع الأقارب أو المقربين من المريض على ملاحظة تغيرات الشخصية. ونتيجةً لعدم تشخيص فرط نشاط الغدة جار الدرقية في الوقت المناسب، يصبح بعض المرضى معتمدين على مضادات الاكتئاب، ومسكنات الألم، ومضادات الذهان، وغيرها من المؤثرات العقلية.

قد تشمل أعراض الجهاز الهضمي السمات السريرية لقرحة المعدة أو الاثني عشر، والتهاب المعدة المفرط الحموضة، وحصوات المرارة، والتهاب البنكرياس المزمن، وأحيانًا الحاد. قد تكون اضطرابات الجهاز الهضمي مظاهر حقيقية لفرط نشاط الغدة جار الدرقية وفرط كالسيوم الدم، وعواقب فرط غاسترين الدم المصاحب في إطار متلازمة MEN-1 أو متلازمة زولينجر إليسون.

العلاقة السببية بين فرط نشاط الغدة جار الدرقية والتهاب البنكرياس، والتي تُلاحظ لدى 10-25% من المرضى، ليست واضحة تمامًا. تشمل الأسباب المحتملة فرط حموضة العصارة المعدية وتكوين الكامبي في القنوات. لا يقتصر الأمر على فرط كالسيوم الدم فحسب، بل يجب أيضًا على مستوى الكالسيوم الطبيعي في التهاب البنكرياس الحاد تنبيه الأطباء، لأن الأحماض الدهنية الحرة الناتجة عن فرط تحلل الدهون ترتبط بالكالسيوم، مما يؤدي إلى انخفاض تركيزه في الدم.

يُعد ارتفاع ضغط الدم الشرياني أكثر شيوعًا لدى مرضى فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي مقارنةً بعامة السكان، على الرغم من أن الآليات الدقيقة لتأثير هذا المرض لا تزال غير مفهومة جيدًا. تشمل الأسباب المحتملة التأثير المباشر لهرمون الغدة جار الدرقية على عضلة القلب، وتضخم البطين الأيسر، وتكلس صمامات القلب، وعضلة القلب، والشريان الأورطي (لدى أكثر من نصف المرضى). لا يؤثر استئصال الغدة جار الدرقية بحد ذاته دائمًا بشكل كبير على مسار ارتفاع ضغط الدم اللاحق، على الرغم من أن تضخم البطين الأيسر قابل للعكس لدى معظم المرضى.

غالبًا ما يتم مواجهة بطء القلب وعدم الراحة في منطقة القلب وانقطاعات في عمله في فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي ويرتبط بشدة فرط كالسيوم الدم.

فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي، بالإضافة إلى التغيرات المرضية التي تتطور تدريجيًا في العديد من الأعضاء والأنسجة، قد يُسبب أيضًا حالات طارئة تُهدد الحياة، وأهمها نوبة فرط كالسيوم الدم. ترتبط شدة الأعراض السريرية ارتباطًا وثيقًا عادةً بشدة فرط كالسيوم الدم، ولكن هناك حالات ذات مسار خفيف نسبيًا للمرض، حيث يتجاوز مستوى الكالسيوم في الدم 4 مليمول/لتر، وحالات ذات صورة سريرية واضحة لفرط كالسيوم الدم الشديد، حيث يتراوح مستوى الكالسيوم بين 3.2 و3.5 مليمول/لتر. ويعتمد ذلك على معدل زيادة تركيز الكالسيوم في الدم ووجود أمراض مصاحبة.

يؤدي فرط كالسيوم الدم الشديد (عادةً ما يزيد عن 3.5 مليمول/لتر) إلى فقدان الشهية والغثيان والقيء، مما يزيد من تفاقم زيادة تركيز الكالسيوم. يؤدي الضعف والخمول المرتبطان بالتأثيرات المركزية والعصبية العضلية لمستويات الكالسيوم المرتفعة بشكل غير طبيعي إلى شلل المريض، مما يعزز عمليات امتصاص العظم. تتفاقم اضطرابات الدماغ المرضية تدريجيًا، ويحدث ارتباك في الوعي، ثم غيبوبة (عادةً ما يتجاوز مستوى الكالسيوم 4.3-4.4 مليمول/لتر). في حال عدم تقديم المساعدة للمريض في هذه الحالة، قد يحدث فشل كلوي قليل البول، وعدم انتظام في ضربات القلب، والوفاة.

بشكل عام، حتى فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي المعتدل يزيد بشكل كبير من خطر الوفاة المبكرة، لا سيما بسبب مضاعفات القلب والأوعية الدموية والدورة الدموية، وعواقب كسور العظام، وقرحة المعدة، ووفقًا لبعض البيانات، أمراض الأورام الأكثر شيوعًا. أظهرت دراسات سكانية حديثة أجراها علماء اسكتلنديون على مجموعة بيانات ضخمة (أكثر من 3000 حالة إصابة بالمرض) زيادة مضاعفة في خطر الإصابة بالأورام الخبيثة، وزيادة ثلاثة أضعاف في خطر الوفاة لدى مرضى فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي مقارنةً بمجموعات مماثلة من الأشخاص غير المصابين بفرط نشاط الغدة جار الدرقية.

من الشائع أن يظل خطر الوفاة المبكرة مرتفعًا لمدة 15 عامًا أو أكثر بعد العملية الجراحية لدى المرضى الذين خضعوا للجراحة في مرحلة ما قبل الفحص (أي الذين لديهم تاريخ مرضي طويل وصورة سريرية واضحة). في الوقت نفسه، فإن المرضى الذين شُخِّصوا في مراحل مبكرة من المرض، مع تاريخ مرضي قصير، يتعادلون تدريجيًا مع خطر الوفاة المبكرة لدى مجموعات الضبط السكاني. وقد أكد علماء دنماركيون بيانات مماثلة، مؤكدين زيادة مخاطر الإصابة بالأمراض والوفاة الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية وأمراض العظام وقرحة المعدة، وانخفضت هذه المخاطر بعد العلاج الجراحي، على الرغم من أنها لم تصل إلى مستوى مجموعات الضبط. بل كان من الممكن حساب الاعتماد الرياضي لخطر الوفاة المتوقع على جنس وعمر ووزن ورم الغدة جار الدرقية.

وبالتالي، يُعد فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي مرضًا مزمنًا ذا صورة سريرية متعددة الجوانب (بعيدة كل البعد عن الوصف التقليدي للمرض)، حيث يؤثر على العديد من الأعضاء والأجهزة في مساره المرضي، مما يؤدي إلى تراجع كبير في جودة الحياة، وزيادة خطر الوفاة المبكرة، وخطر الإصابة بالأورام الخبيثة. يمكن للتشخيص المبكر والعلاج الجراحي في الوقت المناسب أن يقللا بشكل كبير من المخاطر المذكورة أعلاه أو يقضيا عليها، مما يُحسّن جودة حياة المرضى بشكل ملحوظ.

التشخيص فرط نشاط الغدة الدرقية الأولي

يشكل التشخيص المختبري لفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي الأساس للتعرف في الوقت المناسب على فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي وأوسع نطاق ممكن من الكشف عن المرض في السكان.

المعياران الرئيسيان للتشخيص المخبري لفرط نشاط جارات الدرقية الأولي هما مؤشران: ارتفاع مستويات هرمون جارات الدرقية وارتفاع مستويات الكالسيوم في بلازما الدم. إن الكشف المتزامن لهاتين العلامتين المخبريتين لدى المريض لا يترك مجالًا للشك تقريبًا في تشخيص فرط نشاط جارات الدرقية الأولي. لذا، في المتغيرات الكلاسيكية الواضحة للمرض، لا بد أن يكون التشخيص المخبري مُذهلًا ببساطته. فلماذا إذًا تكثر أخطاء التشخيص؟ لماذا يستمر مرض غير مُكتشف في التطور لعقود، تاركًا آثارًا مدمرة في الجسم؟

بعد ذلك، سنحاول تحليل الأخطاء المحتملة في التشخيص المختبري لفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي، وأسباب الأخطاء، وطرق التحقق من التشخيص، بالإضافة إلى الحالات المرضية التي تخفي أو تحاكي الصورة الكيميائية الحيوية للمرض.

لنبدأ بالمؤشرات الرئيسية: الكالسيوم وهرمون الغدة الجار درقية في الدم.

تعلموا تحديد مستوى الكالسيوم في الدم في عيادة طبية منذ ما يزيد قليلاً عن مئة عام، وتحديدًا عام ١٩٠٧. يوجد الكالسيوم في الدم بثلاثة أشكال رئيسية: الجزء المتأين من العنصر - ٥٠٪، والجزء المرتبط بالبروتينات - ٤٠-٤٥٪، والجزء المكون من مركبات الفوسفات والسترات المعقدة - ٥٪. المعايير السريرية المخبرية الرئيسية لدراسة هذا العنصر في الجسم هي تركيز الكالسيوم الكلي وتركيز الكالسيوم المتأين (أو الحر) في الدم.

المعدل الطبيعي لقيم الكالسيوم الكلية هو 2.1-2.55 مليمول/لتر؛ الكالسيوم المتأين - 1.05-1.30 مليمول/لتر.

تجدر الإشارة إلى أن الحد الأعلى للقيم الطبيعية لإجمالي الكالسيوم قد عُدِّل عدة مرات خلال الثلاثين عامًا الماضية، مع تعديلات تنازلية في كل مرة، وانخفض من 2.75 إلى 2.65 و2.55 مليمول/لتر في أحدث الإرشادات. يُعدّ إجمالي الكالسيوم المؤشر الأكثر استخدامًا، وهو أحد المكونات الرئيسية لفحوصات الدم الكيميائية الحيوية المعقدة باستخدام أجهزة التحليل الآلي الحديثة. وقد ساهم إدخال الدراسة الآلية لإجمالي الكالسيوم في تحديد المعدل الحقيقي لفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي لدى السكان.

باستخدام هذه الطريقة البحثية، يُعد هذا المعيار موثوقًا للغاية، إذ لا يعتمد على العامل البشري عند استيفاء المتطلبات القياسية لجمع العينات وتحديدها. ومع ذلك، في الممارسة العملية للطب المنزلي، غالبًا ما يُصادف المرء اختبار دم كيميائي حيوي يدوي لإجمالي الكالسيوم، حيث من المحتمل حدوث انحرافات كبيرة في اتجاهي الانخفاض (وجود الدم لفترة طويلة في أنبوب اختبار بدرجة حرارة الغرفة، وأخطاء المعايرة، وما إلى ذلك) والزيادة (استخدام أواني زجاجية، وليس حاويات بلاستيكية لجمع الدم وطرده المركزي، وشوائب من كواشف أخرى، وما إلى ذلك).

بالإضافة إلى ذلك، حتى التحليل المُجرى بدقة لتحديد إجمالي الكالسيوم في الدم يتطلب تعديل مستوى البروتينات في الدم، وخاصة الألبومين. كلما انخفض تركيز الألبومين عن المعدل الطبيعي (40 غ/ل)، يجب أن يكون تركيز الكالسيوم الحقيقي أعلى مقارنةً بالتركيز المُسجل. وفي المقابل، مع زيادة تركيز الألبومين، يجب إجراء التعديل اللازم لانخفاض مستوى الكالسيوم في الدم. هذه الطريقة تقريبية إلى حد ما، وتتطلب تعديلًا بمقدار 0.2 مليمول/ل لكل انحراف قدره 10 غ/ل عن متوسط قيمة الألبومين الطبيعية.

على سبيل المثال، إذا كان مؤشر المختبر لتركيز الكالسيوم الكلي في الدم هو 2.5 مليمول/لتر ومستوى الألبومين هو 20 جم/لتر، فإن تركيز الكالسيوم المصحح سيكون 2.9 مليمول/لتر، أي 2.5 + (40-20): 10 كيف

هناك طريقة أخرى لتصحيح قيمة الكالسيوم الكلية بناءً على مستوى البروتين في الدم وهي تتضمن تعديل قيمة الكالسيوم الكلية بناءً على تركيز البروتين الكلي في الدم.

وبالتالي، من الممكن تمامًا عدم إغفال فرط كالسيوم الدم الحقيقي مع انخفاض مستوى الألبومين أو إجمالي بروتين الدم. ويمكن ملاحظة عكس ذلك مع زيادة تركيز بروتينات البلازما، وهو ما يحدث، على سبيل المثال، في حالة الورم النقوي. تؤدي الزيادة الحادة في نسبة الكالسيوم المرتبطة بالبروتين إلى ارتفاع مؤشر إجمالي كالسيوم الدم. ويمكن تجنب هذه الأخطاء عن طريق تحديد مستوى كالسيوم الدم المتأين مباشرةً. هذا المؤشر أقل تقلبًا، ولكن يتطلب تحديده جهازًا خاصًا - جهاز تحليل يستخدم أقطابًا كهربائية انتقائية للأيونات.

تعتمد دقة تحديد وتفسير مستوى الكالسيوم المتأين على الحالة التقنية والمعايرة الدقيقة للمعدات، بالإضافة إلى مراعاة تأثير درجة حموضة الدم على تركيز الكالسيوم. تؤثر الحالة الحمضية القاعدية على محتوى الكالسيوم المتأين في الدم من خلال التأثير على عملية ارتباطه بالبروتينات. يقلل الحماض من ارتباط الكالسيوم ببروتينات الدم ويؤدي إلى زيادة مستوى الكالسيوم المتأين، بينما يزيد القلاء من عملية ارتباط الكالسيوم بالبروتينات ويخفض مستوى الكالسيوم المتأين. تم دمج هذا التصحيح في البرنامج التلقائي لأجهزة تحليل الكالسيوم المتأين الحديثة، ولكنه لم يُستخدم في النماذج السابقة، مما قد يؤدي إلى تقييم غير صحيح للمؤشر ويكون أحد أسباب التأخير في تحديد التشخيص الصحيح لفرط نشاط جارات الدرقية الأولي.

العوامل الخارجية الرئيسية المؤثرة على مستوى الكالسيوم في الدم هي تناول فيتامين د ومدرّات البول الثيازيدية (كلاهما يساهم في ارتفاعه). يُذكر المزيد من التفاصيل حول تنظيم استقلاب الكالسيوم وأسباب فرط كالسيوم الدم في الأقسام ذات الصلة من الدراسة.

يتطلب المكون الثاني الرئيسي للتشخيص المختبري لفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي - مستوى هرمون الغدة جار الدرقية في الدم - أيضًا تقييمًا كفؤًا ومراعاة العوامل الموضوعية والذاتية التي يمكن أن تشوه قيمته الحقيقية.

لن نتطرق إلى خصائص الاختبارات المعملية المستخدمة سابقًا لأجزاء جزيء هرمون الغدة جار الدرقية (الطرفان الطرفيان C وN من الجزيء). فقد شابتها بعض القيود والأخطاء، ولذلك لم تعد تُستخدم عمليًا، مما أفسح المجال لتحديد جزيء هرمون الغدة جار الدرقية كاملًا (سليمًا)، والذي يتكون من 84 بقايا حمض أميني، باستخدام القياسات الإشعاعية المناعية أو الإنزيمية المناعية.

المعدل الطبيعي لتركيزات هرمون الغدة جار الدرقية في الأشخاص الأصحاء هو 10-65 ميكروجرام/لتر (بيكو جرام/مل) أو 12-60 بيكو مول/ديسيلتر.

نظرًا لمزاياها الواضحة مقارنةً بالأجزاء الطرفية لجزيء هرمون الغدة جار الدرقية من حيث ملاءمة المعلمة للأغراض المدروسة، فإن تحديد هرمون الغدة جار الدرقية السليم يرتبط بعدد من الصعوبات. أولًا، عمر النصف القصير جدًا للجزيء في الجسم (عدة دقائق) وحساسية التحليل لوقت الدم والمصل في درجة حرارة الغرفة. وهذا هو سبب اختلاف التحاليل التي تُجرى في نفس اليوم في مختبرات مختلفة كثيرًا في بعض الأحيان. ففي النهاية، يكفي جمع الدم ليس في حاوية فارغة، بل في أنبوب اختبار مفتوح، وترك أنبوب الاختبار في درجة حرارة الغرفة لمدة 10-15 دقيقة أو استخدام جهاز طرد مركزي غير مبرد - وقد تتغير نتيجة التحليل بشكل كبير نحو التقليل من التركيز. وكقاعدة عامة، في الممارسة العملية، يحدث التقليل الخاطئ من نتائج الدراسة، ولهذا السبب يجب الوثوق بالنتيجة الأعلى من بين العديد من الدراسات المتسلسلة في وقت قصير. لذلك، ليس توحيد معايير الدراسة الهرمونية بحد ذاتها أمرًا بالغ الأهمية فحسب، بل أيضًا مرحلة جمع الدم وتحضير المصل للتحليل. يجب أن يتم ذلك بأقصر مدة ممكنة لبقاء الدم غير مُبرّد. باختصار، كلما كانت عملية جمع الدم وتحليله أكثر توحيدًا وأتمتة، زادت موثوقية النتائج.

في العقد الماضي، ظهرت كواشف من الجيلين الثاني والثالث، بالإضافة إلى أجهزة آلية لفحص الدم الفوري لهرمون الغدة جار الدرقية، تُستخدم بشكل رئيسي أثناء الجراحة لتقييم مدى خطورة العملية. ويَعِد أحدث تطور لشركة فيليبس الهولندية، والذي أُعلن عنه في مؤتمر الجمعية الأوروبية لجراحي الغدد الصماء (ESES-2010، فيينا)، بتبسيط الإجراء إلى الحد الأدنى، وأتمتة جميع العمليات (لا يتم تحميل البلازما، بل الدم الكامل في الجهاز!)، وتقليل وقت الدراسة إلى 3-5 دقائق.

عند تقييم نتائج دراسة هرمون الغدة جار الدرقية في الدم، من الضروري الأخذ بعين الاعتبار الإيقاع اليومي لإفراز الهرمون (مع تركيز الذروة في الساعة 2 صباحًا والحد الأدنى في الساعة 2 ظهرًا)، وإمكانية التداخل أثناء التشغيل الليلي.

يمكن لبعض الأدوية أن تُغيّر التركيز الطبيعي لهرمون الغدة جار الدرقية. على سبيل المثال، تزيد الفوسفات، ومضادات الاختلاج، والستيرويدات، والأيزونيازيد، والليثيوم، والريفامبيسين من تركيزه، بينما يُخفّض السيميتيدين والبروبرانولول مستوى هرمون الغدة جار الدرقية في الدم.

يبدو أن التأثير الأكثر أهمية على التقييم الصحيح لمعايير المختبر الرئيسية - هرمون الكالسيوم / الغدة جار الدرقية - يحدث بسبب انخفاض وظائف الكلى ونقص فيتامين د، وهو ما يقلل الأطباء من تقدير تكراره بشكل كبير.

لضعف وظائف الكلى تأثيرٌ متعدد الجوانب على كلٍّ من التشخيص الأولي والتقييم السريري لمسار فرط نشاط جارات الدرقية الأولي. لذا، يُعتَبَر انخفاض تصفية الكرياتينين بنسبة 30%، وفي أحدث إصدار من إرشادات فرط نشاط جارات الدرقية الأولي بدون أعراض، انخفاض الترشيح الكبيبي إلى أقل من 60 مل/دقيقة، مؤشراتٍ للعلاج الجراحي للمتغيرات منخفضة الأعراض من المرض. ومع ذلك، فإن الخلل الكلوي طويل الأمد، والذي قد يكون ناجمًا عن التأثير المباشر لهرمون جارات الدرقية أو التهاب الحويضة والكلية الثانوي الناتج عن حصوات المسالك البولية، يصاحبه في حد ذاته زيادة في فقدان الكالسيوم في البول (يحدث ذلك أساسًا استجابةً لانخفاض إفراز الفوسفات نتيجةً لفقدان الكلى المصابة إفرازه). كما يُسهم الظهور المبكر لنقص فيتامين د3 النشط 1,25(OH)2 في الفشل الكلوي (بسبب انخفاض نشاط لا-هيدروكسيلاز الكلوي) في انخفاض تركيز الكالسيوم في المصل جزئيًا بسبب انخفاض الامتصاص المعوي. يمكن لهذه العوامل أن تفسر إلى حد كبير الحالات المتكررة من فرط كالسيوم الدم الأولي الطبيعي أو غياب فرط كالسيوم الدم المستمر، مما يعقد التشخيص.

يُعد فرط نشاط جارات الدرقية الأولي ذو مستوى الكالسيوم الطبيعي، وفقًا لعلماء حديثين موثوقين، مشكلة تشخيصية حقيقية وتحديًا للتشخيصات المخبرية الحديثة؛ ويجب تمييزه عن حالات فرط كالسيوم البول مجهول السبب، المرتبط بزيادة امتصاص الكالسيوم المعوي، أو انخفاض إعادة امتصاص الكالسيوم الأنبوبي، أو فرط فوسفات البول الأولي، وذلك لتجنب العمليات الجراحية غير الضرورية. من ناحية أخرى، يؤدي التشخيص المبكر لفرط نشاط جارات الدرقية الأولي ذو مستوى الكالسيوم الطبيعي إلى زيادة الفشل الكلوي، وتكوين حصوات بولية جديدة.

يمكن أن يساعد اختبار مُدرّات البول الثيازيدية في التمييز بين هاتين الحالتين، اللتين تتشابهان في العلامات المخبرية. يُصحّح هذا الأخير فرط كالسيوم البول الناتج عن "تفريغ" الكالسيوم الزائد، ويُعيد مستوى هرمون الغدة جار الدرقية إلى مستواه الطبيعي. في فرط كالسيوم الغدة جار الدرقية الأولي ذي مستوى كالسيوم طبيعي، تُعزّز مُدرّات البول الثيازيدية فرط كالسيوم الدم، ولا تُخفّض مستوى هرمون الغدة جار الدرقية.

في ضوء الظروف المذكورة أعلاه، تجدر الإشارة إلى معيار آخر بالغ الأهمية للتشخيص المخبري، ألا وهو مستوى الكالسيوم اليومي في البول. يتميز هذا المؤشر بقيمة تفاضلية أكبر من قيمته التشخيصية. فهو يسمح بالتمييز بين مرض مشابه في معاييره الرئيسية (ارتفاع متزامن في مستوى الكالسيوم وهرمون الغدة جارة الدرقية في الدم) - فرط كالسيوم الدم العائلي الحميد الناتج عن نقص كالسيوم البول. أصبح هذا المرض الآن أكثر وضوحًا، وهو ليس حالة واحدة، بل مجموعة كاملة من الحالات المرتبطة باضطرابات في تنظيم استقلاب الكالسيوم، والتي تستند إلى طفرات في جين مستقبلات الكالسيوم (أكثر من 30 حالة معروفة بالفعل). الفرق الأساسي لهذه الحالة، حيث يتم ملاحظة فرط كالسيوم الدم المستقر وزيادة طفيفة في مستوى هرمون الغدة جار الدرقية، هو انخفاض مستوى الكالسيوم في البول (عادة أقل من 2 مليمول / يوم)، بينما في فرط جارات الدرقية الأولي يبقى مستوى الكالسيوم في البول طبيعيًا أو يزيد (أكثر من 6-8 مليمول / لتر)، اعتمادًا على شدة العملية وحالة وظائف الكلى.

الطريقة الأكثر دقة لتقييم وجود الكالسيوم في البول هي حساب نسبة تصفية الكالسيوم إلى تصفية الكرياتينين، إذ يعتمد إفراز الكالسيوم بشكل مباشر على معدل الترشيح الكبيبي. صيغة الحساب هي كما يلي:

تصفية الكالسيوم / تصفية الكروم = Cau X Crs / Cru x Cas

حيث Cau هو الكالسيوم في البول، Cr هو الكرياتينين في المصل، Cru هو الكرياتينين في البول، Cas هو الكالسيوم في المصل.

من المهم تحويل جميع المؤشرات إلى وحدات قياس واحدة (مثل مليمول/لتر). تُعدّ نسبة 1:100 (أو 0.01) مُميزة (لصالح فرط كالسيوم الدم العائلي الناتج عن نقص كالسيوم البول)، بينما في فرط جارة الدرقية الأولي، تتراوح النسبة عادةً بين 3:100 و4:100. كما تُساعد دراسة أقارب الدم (الأشقاء من الخط الأول) في التشخيص، لأن المرض وراثي جسمي سائد، ويُحتمل أن يُصيب نصف الأبناء (مع ظهور الأعراض المخبرية في مرحلة الطفولة المبكرة). ونظرًا لانخفاض أعراض المرض، لا يتطلب العلاج عادةً، ولا تُحدث الجراحة تأثيرًا سريريًا يُذكر.

ويبدو أن تأثير نقص فيتامين د على المظاهر السريرية والتشخيصات المختبرية لفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي ليس أقل تعقيدًا.

يعمل فيتامين د عادةً بتآزر مع هرمون الغدة جار الدرقية، مما يُسبب فرط كالسيوم الدم. ومع ذلك، هناك أيضًا تفاعل سلبي مباشر لفيتامين د مع الخلايا جار الدرقية، مما يُثبط تخليق هرمون الغدة جار الدرقية (في حالة وجود فائض من الفيتامين) ويحفز إنتاجه (في حالة نقصه) من خلال آليات جزيئية لنسخ الجينات، وربما من خلال التأثير المباشر على مستقبلات معينة.

لقد ثبت أن نقص فيتامين د، الذي كان يرتبط سابقًا بمشاكل الأطفال حصريًا، شائع جدًا في جميع الفئات العمرية، حتى في الدول المتقدمة المزدهرة. وهكذا، وُجد نقص فيتامين د بنسبة 57% بين المرضى المقيمين في المستشفيات في الولايات المتحدة. أصبحت المشكلة الآن ملحة لدرجة أن مسألة مراجعة الحدود الطبيعية لتركيزات هرمون الغدة جار الدرقية في الدم (مع تحديد حد أدنى مثالي وحد أقصى آمن) قيد النقاش، مع مراعاة درجة نقص فيتامين د. وتدعو المبادئ التوجيهية المتفق عليها لتشخيص وعلاج فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي بدون أعراض إلى تحديد مستوى فيتامين د 25(OH) لدى جميع المرضى المشتبه بإصابتهم بفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي.

في حال اكتشاف انخفاض (أقل من 20 نانوغرام/مل) أو انخفاض مستوى فيتامين د 25(OH) عن المعدل الطبيعي، ينبغي إجراء تصحيح دقيق مع إجراء فحوصات متكررة لتحديد أساليب العلاج المناسبة. في الوقت نفسه، يركز العديد من الباحثين على تغير المسار السريري لفرط نشاط جارات الدرقية الأولي في حالات نقص فيتامين د (وخاصةً نحو التفاقم)، على الرغم من التغيرات البيوكيميائية الأقل وضوحًا. للأسف، لا يزال تحديد تركيز فيتامين د في أوكرانيا صعب المنال نظرًا لارتفاع تكلفة الدراسة واقتصارها على المختبرات التجارية.

تشمل المعايير الإضافية الأساسية لتشخيص وتمييز فرط نشاط جارات الدرقية الأولي عن بعض الحالات الأخرى ذات المعايير السريرية والمخبرية المماثلة مستوى الفوسفور في الدم. تتراوح القيمة الطبيعية لفوسفات الدم لدى البالغين بين 0.85 و1.45 مليمول/لتر. يتميز فرط نشاط جارات الدرقية الأولي بانخفاض هذا المؤشر إلى الحد الأدنى للمستوى الطبيعي أو أقل منه في حالات فرط كالسيوم الدم الشديد، والذي يحدث لدى حوالي 30% من المرضى. تُعد هذه المعلمة مؤشرًا هامًا بشكل خاص عند اكتشاف زيادة متزامنة في إفراز الفوسفور من الكلى، مصحوبة بتثبيط إعادة امتصاص الفوسفات بواسطة هرمون جارات الدرقية. قد يحدث نقص فوسفات الدم لدى بعض المرضى المصابين بأمراض الكبد الصفراوية.

تجدر الإشارة إلى أن مستويات الكالسيوم والفوسفور في الدم ترتبط ارتباطًا وثيقًا بعلاقة عكسية؛ إذ يُعد حاصل ضرب تركيزات الكالسيوم والفوسفور الكلي في المصل (Ca x P) معيارًا بالغ الأهمية والثبات في توازن الجسم البشري، وتتحكم فيه العديد من الأجهزة. يؤدي تجاوز هذا الناتج لقيم تزيد عن 4.5 (مليمول/لتر)² أو 70 (ملغ/لتر)² إلى تكوين كميات كبيرة من مركبات فوسفات الكالسيوم غير القابلة للذوبان في الدم، مما قد يُسبب أنواعًا مختلفة من الآفات الإقفارية والنخرية. بالإضافة إلى قيمته التشخيصية (لتأكيد تشخيص فرط نشاط الغدة جارة الدرقية الأولي)، يُعد مستوى الفوسفور في الدم معيارًا تمييزيًا للتمييز بين فرط نشاط الغدة جارة الدرقية الأولي والثانوي الناتج عن الفشل الكلوي المزمن.

في هذه الحالة، يميل مستوى الفوسفور إلى الارتفاع تبعًا لشدة الخلل الكلوي، المرتبط بفقدان القدرة على إفراز الفوسفات بفعالية. لا يمكن علاج فرط فوسفات الدم الشديد في المراحل النهائية من الفشل الكلوي المزمن إلا بغسيل الكلى، لذا يجب تقييم المؤشر قبل الغسيل. بالإضافة إلى فرط فوسفات الدم، فإن السمة المميزة لفرط نشاط الغدة جار الدرقية الثانوي هي مستوى طبيعي أو منخفض من الكالسيوم في الدم حتى ينتقل المرض إلى المرحلة التالية - فرط نشاط الغدة جار الدرقية الثالثي (ظهور أورام غدية على خلفية تضخم طويل الأمد في الغدد جار الدرقية مع استقلالية وظائفها).

يُعدّ ارتفاع مستوى الكلور في الدم المعتدل معيارًا تشخيصيًا مختبريًا إضافيًا، ويرتبط بأعراض متقلبة. ويُعدّ مؤشر نسبة الكلور إلى تركيز الفوسفور في الدم مؤشرًا أدق - ففي فرط نشاط جارات الدرق الأولي، تتجاوز النسبة 100 عند قياسها بالمليمول/لتر، وعادةً ما تكون أقل من 100.

تُعدّ مؤشرات زيادة إعادة تشكيل العظام وامتصاصها تحت تأثير الإفراز المفرط المطول لهرمون الغدة جار الدرقية في الدم مفيدةً لتشخيص المرض وتحديد شدته. تشمل مؤشرات امتصاص العظام ارتفاع مستويات الفوسفاتاز القلوي (جزءه العظمي)، والأوستيوكالسين في الدم، وإفراز هيدروكسي برولين وأحادي فوسفات الأدينوزين الحلقي في البول. ومع ذلك، فإن هذه المؤشرات غير محددة، ويمكن العثور عليها في أي شكل من أشكال فرط نشاط الغدة جار الدرقية، وفي حالات أخرى مرتبطة بإعادة تشكيل العظام النشطة (مثل مرض باجيت). وتُعدّ قيم هذه المؤشرات أكثر دقةً كمؤشرات على شدة تلف العظام.

وبالتالي، من خلال تلخيص مبادئ التشخيص المختبري لفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي، يمكن صياغة النقاط الرئيسية التالية.

يعد فحص فرط كالسيوم الدم الطريقة الأكثر منطقية لتحديد فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي في السكان.

أهم مؤشرات التشخيص هي الزيادة المتزامنة في الكالسيوم وهرمون الغدة جار الدرقية في الدم. في هذه الحالة، يجب مراعاة نسب معينة من هذه الزيادة: نادرًا ما يتجاوز الكالسيوم في فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي 3 مليمول/لتر؛ وعادةً ما يصاحب فرط كالسيوم الدم الشديد ارتفاع كبير في مستوى هرمون الغدة جار الدرقية (5-10 أضعاف على الأقل).

يُعدّ فرط كالسيوم الدم الملحوظ والزيادة الطفيفة في هرمون الغدة جار الدرقية (أو أعلى مستوياته الطبيعية) من السمات المميزة لفرط كالسيوم الدم العائلي الناقص الكالسيوم في البول. ويمكن تأكيد ذلك بدراسة الكالسيوم في البول يوميًا (يجب خفضه)، ويفضل أن يكون ذلك مرتبطًا بتصفية الكرياتينين، وكذلك بفحص أقارب الدم.

إن الزيادة المعتدلة (أو القيم الطبيعية العليا) في الكالسيوم في الدم والزيادة الطفيفة في مستويات هرمون الغدة جار الدرقية هي مؤشر أكثر على فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي (أشكاله الكامنة) بسبب المستوى غير المكبوت لهرمون الغدة جار الدرقية، والذي ينخفض بسرعة عادة بسبب انخفاض تفاعلي ميمونتال في إفرازه بواسطة الغدد جار الدرقية استجابة لزيادة طفيفة في مستويات الكالسيوم في الدم.

جميع حالات فرط كالسيوم الدم ذات الأصل الداخلي (الأورام الخبيثة، الورم النقوي المتعدد، الحبيبات، تسمم الغدة الدرقية، إلخ) أو الخارجية (فرط فيتامين د، مدرات البول الثيازيدية، متلازمة الحليب القلوي، إلخ) مصحوبة بمستوى منخفض أو حتى صفر من هرمون الغدة جار الدرقية في الدم.

يُعد فرط نشاط الغدة جار الدرقية الثانوي مشكلة تشخيصية شائعة في حالات نقص فيتامين د الأولي، عندما تكون مستويات هرمون الغدة جار الدرقية مرتفعة بشكل معتدل ومستويات الكالسيوم في الدم طبيعية. يُعد فرط نشاط الغدة جار الدرقية الثانوي الناتج عن خلل في وظائف الكلى أسهل تشخيصًا نظرًا لوجود فرط فوسفات الدم وانخفاض مستويات الكالسيوم في الدم أو انخفاضها عن المعدل الطبيعي، بالإضافة إلى علامات ضعف وظائف الكلى.

في أي من المتغيرات السريرية للمرض، فإن اتخاذ قرار متوازن بشأن التشخيص النهائي، والفحص التسلسلي للمعلمات، ودراسة العوامل التشخيصية الإضافية مهمة للغاية بسبب الاختلافات الأساسية في تكتيكات العلاج لفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي وغيره من الحالات.

ينبغي أن تشمل الفحوصات المخبرية اللازمة لفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي أيضًا فحصًا جينيًا للطفرات المحتملة التي تُحدد تطور الأشكال الوراثية لفرط نشاط الغدة جار الدرقية (متلازمة MEN-1، وMEN-2a، وPHT-JT) ومتغيرات في علم أمراض الجين المُشفِّر لمستقبل الكالسيوم. ومع ذلك، علينا الاعتراف حاليًا بصعوبة الوصول عمليًا إلى الأساليب الجينية للاستخدام السريري على نطاق واسع في أوكرانيا.

كيف يتم تشخيص فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي؟

تهدف طرق البحث الآلي لفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي إلى:

1. تأكيد التشخيص؛
2. تحديد شدة المرض والأضرار التي لحقت بالأعضاء والأجهزة الأخرى (العظام والكلى)؛
3. التشخيص الموضعي وتصور الغدد جارات الدرقية المتغيرة مرضيًا والمفرطة الوظيفة.

إن الدور التشخيصي الحقيقي للطرق الآلية لفحص المرضى الذين يُشتبه بإصابتهم بفرط نشاط جارات الدرقية الأولي ضئيل. سيظل اكتشاف بعض الأعراض غير المباشرة ذا طبيعة مساعدة ولن يكون صالحًا في إجراء التشخيص دون المعايير المختبرية الرئيسية للمرض. في الوقت نفسه، لا ينبغي إغفال أن الدافع وراء التشخيص الموجه لدى جزء كبير من المرضى لا يزال يتمثل في الكشف العرضي عن بعض العلامات السريرية أو الإشعاعية أو التصوير بالموجات فوق الصوتية أو قياس الكثافة للمرض. لذلك، في مجمل البيانات التي تسمح للمرء بالتفكير في التشخيص، من الجدير بالتأكيد النظر في بيانات فحص الموجات فوق الصوتية لتجويف البطن والتجويف خلف الصفاق: حصوات إيجابية الصدى في الكلى والمسالك البولية، حصوات في القنوات الصفراوية والمرارة، وتكلس الكلية. يجب أن تكون حصوات الكلى وحصوات المرجان المتكررة مثيرة للقلق بشكل خاص. يصل معدل تكرار فرط نشاط جارات الدرقية الأولي بين أصحابها إلى 17٪.

على الرغم من أن فحص الموجات فوق الصوتية للكلى لا يعتبر فحصًا إلزاميًا لفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي، فإن وجود حصوات المسالك البولية، حتى مع التغيرات البيوكيميائية البسيطة، سوف يشير إلى مرض معبر عنه سريريًا ويتطلب العلاج الجراحي.

تشمل طرق الفحص الإشعاعي لفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي التصوير الشعاعي البسيط للصدر وتجويف البطن (يسمح بالكشف العرضي عن كسور الأضلاع المتماسكة وتكلس صمامات القلب والتأمور والشريان الأورطي وحصوات الكلى الإيجابية للأشعة والأورام "البنية" أو النمو الحبيبي في العظام الإسفنجية - الحافة الحرقفية والأضلاع والفقرات ، لإثبات انحناء العمود الفقري الحدابي ، للكشف عن بؤر التكلس النقيلي للأنسجة الرخوة وتكلس الأوتار والأكياس الزليلية والمفاصل) ، بالإضافة إلى الفحص بالأشعة السينية المستهدفة للعظام الهيكلية.

تراكمت أكبر خبرة في استخدام الأشعة السينية لتشخيص فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي خلال فترة الانتشار الهائل لأشكال العظام المرتبطة بفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي، وذلك في فترة الفحص المسبق في النصف الأول من القرن العشرين. أما الآن، ومع اكتشاف المرض بشكل رئيسي بالطرق المختبرية في المراحل المبكرة من تطور المرض، فقد انخفض معدل ظهور علامات فرط نشاط الغدة جار الدرقية بالأشعة السينية بشكل ملحوظ. والأكثر سوءًا هو أخطاء أخصائيي الأشعة الذين لا يلاحظون التغيرات العظمية الواضحة في الهيكل العظمي، والتي تُميز فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي، أو يُفسرونها بشكل خاطئ.

من حيث تناقص تكرار حدوث التغيرات الشعاعية في العظام في فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي، يتم التمييز بين ما يلي:

1. ترقق منتشر في قشرة العظام؛
2. تصلب العظام (خاصة عظام الحوض والجمجمة)؛
3. انحلال عظام السلاميات في أظافر اليدين والقدمين؛
4. الامتصاص تحت السمحاق (في المقام الأول على الأسطح الشعاعية للسلاميات الوسطى للأصابع، والجزء البعيد من الزند)؛
5. تكوين الأكياس العظمية في العظام الأنبوبية الطويلة والفكين العلوي والسفلي والأضلاع وعظم الترقوة؛
6. الكسور المرضية وآثار تأخر التئامها.

العلامات الشعاعية لتلف الهيكل العظمي في فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي (امتصاص بؤري غير متساوٍ وإعادة تشكيل مادة العظام في الجمجمة - "الملح والفلفل").

من السمات المميزة لفرط نشاط الغدة جار الدرقية الثانوي الشديد وجود رواسب كثيفة منتشرة وبؤرية من مركبات فوسفات الكالسيوم غير القابلة للذوبان في الأنسجة الرخوة بمواقع مختلفة، والتي يمكن رؤيتها بوضوح في التصوير الشعاعي التقليدي والتصوير المقطعي المحوسب. في فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي مع الحفاظ على وظائف الكلى، تندر رواسب التكلسات النقيلية بسبب الانخفاض المتزامن في مستوى الفوسفور في الدم مع فرط كالسيوم الدم.

للتغيرات في تخطيط كهربية القلب، المميزة لفرط نشاط جارات الدرق الأولي، والتي تعكس بشكل رئيسي حالة فرط كالسيوم الدم لدى المرضى، بالإضافة إلى تضخم عضلة القلب، قيمة تشخيصية معينة. تشمل هذه التغيرات في منحنى تخطيط كهربية القلب قصر فترة QT، وإطالة فترة PR، واتساع مجمع QRS، وقصر فترة ST، وتسطيح أو انعكاس موجة T، واتساعها.

لنتائج دراسات كثافة العظام أهمية تشخيصية وتنبؤية بالغة. وقد اكتسب تراكم فوسفات الكالسيوم الشبيه بالورم (تكلس خارج الأوعية الدموية النقيلي) في مفصل الورك لدى مريض يعاني من فرط نشاط جارات الدرقية الثانوي الشديد أهمية خاصة خلال العقدين الماضيين، عندما فقدت العلامات الشعاعية التقليدية لتلف العظام أهميتها لدى معظم المرضى. تساعد الطرق الدقيقة غير الباضعة لتقييم التأثير الممتص للعظام الناتج عن زيادة هرمون جارات الدرقية المزمن في مثل هذه الحالات على الوقاية من المضاعفات الهيكلية الخطيرة، والتنبؤ بتطور المرض بشكل غير ملائم، ومنع إطالة أمده مع العلاج الجراحي.

انتشرت على نطاق واسع عالميًا طريقةٌ لدراسة كثافة المعادن في العظام باستخدام قياس امتصاص الأشعة السينية المزدوج (DXA). الجهاز عبارة عن مُركّب مُحوسب يحتوي على مصدرين لإشعاع الأشعة السينية بمستويات طاقة مُختلفة، مُوجّهين إلى مناطق من هيكل المريض العظمي. بعد طرح الإشعاع المُمتص من الأنسجة الرخوة، يُحسب امتصاص أنسجة العظام للطاقة من كل مصدر، ويُحسب المؤشر النهائي لكثافة المعادن في العظام. هذه الطريقة ليست الأكثر دقةً ومعياريةً فحسب، بل إنها أيضًا لا تنطوي على خطر الإشعاع نظرًا لانخفاض أحمال الجرعة (حوالي 1 ميكروسيفرت). تهدف الدراسة عادةً إلى دراسة كثافة المعادن في مناطق الهيكل العظمي الأكثر عُرضةً للكسور الناتجة عن هشاشة العظام (الورك، الفقرات، الكعبرة)، كما يُمكنها قياس كثافة المادة العظمية في الجسم بأكمله. من المهم ليس فقط تسجيل انخفاض كثافة المعادن في العظام، ولكن أيضًا تقييم هذا الانخفاض بدقة، بالإضافة إلى استجابة الجهاز الهيكلي للعلاج وديناميكيات التغيرات عند مُراقبة المرضى.

هناك طرق أخرى معروفة أيضًا لتحديد كتلة العظام وكثافتها وتُستخدم في الممارسة العملية. وتشمل هذه الطرق DXA المحيطي (pDXA)، الذي يُجري قياس كثافة شظايا العظام المحيطية (الأصابع والمعصم والكعب)؛ والتصوير المقطعي الكمي المحيطي (pQCT)، والذي يتطلب معدات خاصة ويُستخدم بشكل أساسي لأغراض البحث لدراسة المادة القشرية والإسفنجية للعظام؛ والتصوير المقطعي الكمي على المعدات التقليدية، ولكن مع برامج حجمية خاصة (على الرغم من أنه ينطوي على المزيد من الإشعاع، إلا أنه يمكن أن يكون بديلاً لـ DXA)؛ وقياس الكثافة الكمي بالموجات فوق الصوتية الذي يهدف إلى دراسة شظايا العظام البعيدة (الكعب، والمرفق، والمعصم)، باستخدام تقدير تقريبي لكثافة المعادن في العظام بناءً على التغيرات في سرعة الموجات فوق الصوتية (يُستخدم كطريقة فحص وتقييم، ويوفر مؤشرًا محسوبًا يعادل معيار T)؛ وقياس الامتصاص الشعاعي (أو قياس كثافة الضوء)، الذي يستخدم الأشعة السينية التقليدية لالتقاط صور لعظام الأصابع ثم تحليل الصور باستخدام برنامج؛ قياس امتصاص الأشعة السينية الفردية (باستخدام جهاز واحد لانبعاث الأشعة السينية)، والذي يستخدم لدراسة كثافة أجزاء العظام الطرفية (عظم الكعب، والمعصم) المغمورة في الماء.

بالنسبة لتشخيص وعلاج هشاشة العظام، يوصي خبراء منظمة الصحة العالمية فقط باستخدام تقنية امتصاص الأشعة السينية المزدوجة للاستخدام السريري.

من المهم فهم المؤشرات الأساسية لقياس كثافة العظام، وهي: درجة T ودرجة Z. تُظهر درجة T كثافة المعادن في عظام الفرد عند مقارنتها بمتوسط مؤشرات مجموعة من المتطوعين الشباب الأصحاء الذين وصلوا إلى ذروة كتلة العظام (عادةً النساء في سن 30-40 عامًا).

إن الانحراف عن المتوسط، والذي يتم قياسه من خلال عدد الانحرافات المعيارية في مخطط التوزيع البسيط، سوف يحدد الخاصية العددية لمعيار T.

في عام ١٩٩٤، وضعت مجموعة عمل تابعة لمنظمة الصحة العالمية تصنيفًا لهشاشة العظام يعتمد على مؤشر كثافة المعادن في العظام المُحصّل بواسطة قياس امتصاص الأشعة السينية المزدوج. تعكس فئات التصنيف الأربع المقترحة خطر الإصابة بالكسور الإجمالي على مدار العمر:

• القاعدة: كثافة المعادن العظمية في عظم الفخذ القريب تكون ضمن انحراف معياري واحد أقل من متوسط القيمة المرجعية للنساء البالغات الشابات - درجة T أكبر من -1؛
• انخفاض كتلة العظام (هشاشة العظام) - معيار T في نطاق -1...-2.5؛
• هشاشة العظام - درجة T لعظم الفخذ أقل من -2.5 مقارنة بالنساء البالغات الشابات؛
• هشاشة العظام الشديدة (أو هشاشة العظام التي تظهر سريريًا) - درجة T أقل من -2.5 ويوجد كسر هشاشة واحد أو أكثر.

من المؤشرات الرئيسية الأخرى المستخدمة في دراسة كثافة المعادن في العظام، الدرجة المعيارية (Z-score)، التي تقارن حالة عظام الفرد بمعيار نسبي مُحدد للعمر والجنس والعرق. وبالتالي، تتيح الدرجة المعيارية (Z-score) تقييم مدى مقارنة كثافة المعادن في عظام الفرد بالقيمة المتوقعة لعمر ووزن معينين.

تُستخدم كلٌّ من الدرجات T وZ في إرشادات علاج فرط نشاط جارات الدرقية الأولي. ومع ذلك، بينما اقترح أول إجماع للمعاهد الوطنية للصحة (1991) تقييم مؤشرات الجراحة بناءً على الدرجة T فقط (أقل من -2)، تُشير الإرشادات اللاحقة إلى أهمية دراسة الدرجة Z أيضًا للنساء قبل انقطاع الطمث والرجال دون سن الخمسين.

نظرًا لأن التأثير العظمي للهرمون جار الدرقية يكون أكثر وضوحًا في أنسجة العظام المدمجة، أي في الجزء البعيد من عظم الكعبرة، وأقل وضوحًا في عظم الفخذ، الذي يحتوي على كمية متساوية من الأنسجة المدمجة والإسفنجية، وأقل من ذلك في الفقرات، فمن المستحسن استخدام كل هذه النقاط الثلاث لقياس الكثافة في المرضى الذين يعانون من فرط نشاط جار الدرقية.

تستخدم أحدث إرشادات المعاهد الوطنية للصحة قيمة T-score -2.5 أو أقل للنساء والرجال فوق سن الخمسين بعد انقطاع الطمث وما حوله، وذلك عند فحص العمود الفقري القطني، أو عنق الفخذ، أو عظم الفخذ بأكمله، أو الجزء البعيد من عظم الكعبرة، كمعايير لتحديد مدى استصواب الجراحة في حالات فرط نشاط جارات الدرق الأولي بدون أعراض. أما بالنسبة للنساء والرجال دون سن الخمسين قبل انقطاع الطمث، فيُعتبر قيمة Z-score -2.5 أو أقل أنسب.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

تقنيات التصوير للغدد جارات الدرقية المفرطة النشاط

شهد العقدان الماضيان تغييرات جذرية في التطبيق السريري للطرق الحديثة لتصوير الغدد جارات الدرقية. ويُشكك علم الغدد جارات الدرقية التقليدي في جدوى طرق التصوير في تشخيص وتحسين علاج فرط نشاط جارات الدرقية الأولي. وقد أكدت المبادئ التوجيهية المُجمع عليها لعلاج فرط نشاط جارات الدرقية بدون أعراض، الصادرة عام ٢٠٠٢، المبدأ المعروف بأن أفضل تقنية للكشف عن الغدد جارات الدرقية هي وجود جراح خبير يُجري عملية جراحية تقليدية تتضمن مراجعة جميع الغدد جارات الدرقية الأربع.

يمكن أن يكون أحد الأمثلة على فعالية هذا النهج هو تجربة أحد رواد جراحة الغدد الصماء الحديثة، وهو الدكتور جيه إيه فان هيردن، الذي يستشهد بنتائج لا مثيل لها (99.5٪) من العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي في سلسلة من 384 عملية متتالية باستخدام الطريقة التقليدية على مدى عامين، والتي تم تحقيقها دون استخدام أي وسيلة تقنية لتصور أورام الغدة جار الدرقية قبل الجراحة.

ومع ذلك، فإن تطوير أساليب التصوير الجديدة، وخاصة تصوير الغدة جار الدرقية باستخدام مادة 99mTc-MIBI المشعة، يوفر فرصة فريدة للتحقق من الموقع غير الطبيعي لورم الغدة جار الدرقية قبل الجراحة، وهو الأمر الذي لا يمكن أن يفشل في جذب الجراحين.

يتم استخدام الطرق التالية لتصور الغدد جارات الدرقية:

• - التصوير بالموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي مع فحص دوبلر؛
• التصوير الومضاني للغدد جارات الدرقية باستخدام مختلف المواد الصيدلانية المشعة والنظائر المشعة؛
• التصوير المقطعي الحلزوني؛
• التصوير بالرنين المغناطيسي؛
• تصوير الأوعية الدموية للغدد جارات الدرقية؛
• التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني.

يُعدّ الفحص بالموجات فوق الصوتية الطريقة الأكثر سهولةً وجاذبيةً نظرًا لإمكانية إجراء فحص حجمي وبنيوي للغدة جار الدرقية المرضية، فهو قادر على اكتشاف الغدد جار الدرقية مفرطة التنسج التي يزيد حجمها عن 5-7 مم في موقعها العنقي. تشمل عيوب هذه الطريقة عدم جدواها في حالة وجود أورام غدية خلف القص (داخل الغدة الصعترية أو المنصف)، بالإضافة إلى اعتماد نجاح تحديد الموقع بشكل مباشر على حجم الغدة وخبرة الطبيب. تتراوح حساسية طريقة التصوير بالموجات فوق الصوتية لتصوير الغدد جار الدرقية مفرطة النشاط بين 75% و80% في المتوسط (من 40% إلى 86% وفقًا لبيانات مختلفة). خصوصية الطريقة أقل بكثير (35-50٪)، بسبب العديد من العوامل الموضوعية والذاتية (وجود تضخم في الغدة الدرقية وتكوين العقيدات فيها، التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي، التهاب العقد اللمفاوية العنقية، التغيرات الندبية المرتبطة بالعمليات السابقة، السمات الفردية للبنية التشريحية للرقبة، الخبرة والحدس لدى أخصائي الموجات فوق الصوتية).

يلعب العامل الأخير دورًا حاسمًا في أوكرانيا حاليًا. فمع انتشار استخدام أجهزة الموجات فوق الصوتية في المدن الكبيرة والصغيرة، وفي المؤسسات المتخصصة وغير المتخصصة، لا يزال شغف أخصائيي الموجات فوق الصوتية بمشاكل الغدة الدرقية قائمًا، مع انعدام شبه تام للخبرة في تشخيص فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي وتضخم الغدد جار الدرقية. فحتى مع الكشف العرضي عن ورم غدي جارة درقي مشبوه في الرقبة، يُشخّص آلاف المرضى الجدد في البلاد سنويًا، نظرًا للعدد الهائل من فحوصات الغدة الدرقية (التي غالبًا ما تكون بلا أساس ولا جدوى منها) التي تُجرى في العيادات ومراكز التشخيص والمستشفيات. في الواقع، نضطر إلى مراقبة عقيدات الغدة الدرقية بالموجات فوق الصوتية على المدى الطويل (أحيانًا لمدة 5-10 سنوات)، وغالبًا ما تتضمن خزعة ثقبية لهذه الأخيرة (!)، وهي في الواقع أورام غدية جارة درقي.

إن وجود تواصل مستمر بين أخصائيي الموجات فوق الصوتية وأطباء الغدد الصماء والجراحين داخل مؤسسة متخصصة واحدة، في ظل إمكانية متابعة عملية التحقق من تشخيص فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي، بدءًا من الاشتباه (وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية) وصولًا إلى التأكيد المختبري وأثناء الجراحة، يُمكّن من زيادة كفاءة الأطباء وفعالية تشخيص تضخم الغدد جار الدرقية بالموجات فوق الصوتية بشكل ملحوظ. ومن الضروري تعزيز التدريب المتقدم للأطباء داخل المؤسسات وبينها، وإحالة أطباء التشخيص بالموجات فوق الصوتية الذين يفحصون أعضاء الرقبة إلى دورات تدريبية متقدمة في المراكز الطبية المتخصصة في الغدد الصماء.

يُجرى فحص الغدد جارات الدرقية بالموجات فوق الصوتية مع استلقاء المريض على ظهره ورأسه مائل قليلاً للخلف ووضع وسادة صغيرة أسفل الكتفين (وهذا الأخير مهم بشكل خاص مع الرقبة القصيرة). يُستخدم محول طاقة خطي (يشبه مستشعر الغدة الدرقية) بتردد يتراوح بين 5 و7.5 ميجاهرتز، مما يضمن عمق فحص مثالي يتراوح بين 3 و5 سم. يُجرى المسح بشكل منهجي، ثنائي الجانب، ومقارن لكلا الجانبين. أولاً، يُجرى مسح عرضي، ثم طولي. في البداية، تُفحص منطقة الموقع النموذجي للغدد جارات الدرقية - من عضلات الرقبة الطويلة في الخلف إلى الغدة الدرقية في الأمام، ومن القصبة الهوائية من المنتصف إلى الشرايين السباتية جانبياً.

ثم يستمر الفحص في نطاق أوسع، مغطيًا المناطق تحت الفك السفلي، والحزم الوعائية للرقبة، والمنصف الأمامي العلوي (لهذا الغرض، يُغمر المستشعر إلى أقصى حد في الشق الوداجي). على اليسار، من الضروري فحص الحيز المجاور للمريء، حيث يُدار رأس المريض في الاتجاه المعاكس. تُدرس الأبعاد الخطية للغدد جارات الدرقية وشكلها، وصداها، وتجانسها، وموقعها. في النهاية، تُستكمل الدراسة بتخطيط دوبلر الملون لتقييم الأوعية الدموية، والتداخل مع الأوعية الكبيرة. بالإضافة إلى ذلك، تُدرس بنية الغدة الدرقية، ووجود تكوينات بؤرية فيها، وموقعها المحتمل داخل الغدة الدرقية.

في الحالات النموذجية، تكون صورة الموجات فوق الصوتية لورم غدي درقي واحد مميزة للغاية، وتتضمن عددًا من العلامات المحددة. لا يقتصر دور الباحث المتمرس على اكتشاف ورم غدي درقي (أو تضخم كبير) وتمييزه عن العقد اللمفاوية الدرقية والعقد اللمفاوية في الرقبة فحسب، بل يحدد أيضًا انتمائه المحتمل إلى الغدد الدرقية العلوية أو السفلية. علاوة على ذلك، لا يُحسم هذا السؤال الأخير بارتفاع الركيزة المرضية على طول المحور الطولي للغدة الدرقية، بل بالعلاقات المكانية مع السطح الخلفي للغدة الدرقية والقصبة الهوائية والمريء.

عادةً ما تقع الأورام الغدية الناشئة من الغدد جارات الدرقية العلوية عند مستوى الثلثين العلويين من فص الغدة الدرقية، بجوار سطحه الخلفي، وغالبًا ما تشغل الفراغ بين السطح الجانبي للقصبة الهوائية والسطح الخلفي الإنسي للغدة الدرقية. في هذه الحالة، يتشكل الورم الغدي جارات الدرقية نتيجة ضغط هذه الأعضاء المجاورة، ولأنه أكثر ليونة ودقة من حيث القوام، فإنه يتخذ شكلًا متعدد الأضلاع غير منتظم (عادةً ما يكون مثلثًا، وأحيانًا مستديرًا بسبب انقباضات الأوعية الدموية المجاورة أو العصب الحنجري الراجع، والذي يقع عادةً على طول السطح البطني لهذا الورم).

الصورة النموذجية للورم الغدي جار الدرقية بالسونار هي تكوين صغير (1-2 سم)، واضح المعالم، ناقص الصدى، بيضاوي الشكل غير منتظم، مع زيادة في تدفق الدم داخل الغدة، يقع خلف الغدة الدرقية، ويفصله عنها طبقة لفافية. يتميز الورم الغدي (فرط تنسج) جار الدرقية بانخفاض شديد في صدى الصوت، والذي يكون دائمًا أقل من صدى الغدة الدرقية، وأحيانًا يكاد يكون من الصعب تمييزه عن صدى تكوين السائل الكيسي. بنية صدى أنسجة جار الدرقية دقيقة للغاية، ودقيقة الحبيبات، وغالبًا ما تكون متجانسة تمامًا.

تُستثنى من ذلك الأورام الغدية طويلة الأمد المصحوبة بتغيرات ثانوية (مثل التصلب، والنزيف، والتكلسات)، أو الأورام الخبيثة، والتي عادةً ما تكون كبيرة الحجم (أكثر من 3-4 سم) ومصحوبة بأعراض سريرية لفرط كالسيوم الدم الشديد. قد يصعب التمييز بين الورم الغدي داخل الغدة جار الدرقية والعقد الدرقية.

تجدر الإشارة أيضًا إلى أن الهجرة الطبيعية لأورام الغدد جارات الدرقية العلوية تحدث باتجاه المنصف الخلفي العلوي، على اليسار - على طول الأخدود الرغامي المريئي، وعلى اليمين - خلف الرغامي أمام العمود الفقري. تهاجر الأورام الغدية السفلية إلى المنصف الأمامي العلوي، الواقع في مستوى أكثر سطحية بالنسبة لجدار الصدر الأمامي.

الغدد جارات الدرقية المتضخمة بشكل مرضي عادة ما تقع بالقرب من القطبين السفليين للغدة الدرقية، وأحيانا على طول السطح الخلفي، وأحيانا أخرى على طول السطح الأمامي الجانبي.

في 40-50% من الحالات، تقع هذه الأورام في السبيل الدرقي أو القطبين العلويين للغدة الزعترية. وبشكل عام، كلما كان الورم الغدي سطحيًا، زاد احتمال نشوئه من الغدد جارات الدرقية السفلية.

تُعدّ خزعة الوخز لأورام الغدة جار الدرقية جزءًا غير مرغوب فيه من فحص المريض نظرًا لاحتمالية وجود فرط نشاط جارات الدرقية (تكاثر الخلايا الورمية) في الأنسجة المحيطة. ومع ذلك، في حال إجراء مثل هذه الدراسة (للتفريق مع عقيدات الغدة الدرقية)، فيجب مراعاة احتمال تشابه الصورة الخلوية مع عقيدات الغدة الدرقية الغروانية أو غير النمطية (المشتبه في إصابتها بالسرطان). ويكون معيار التفريق في مثل هذه الحالات هو صبغ الثيروغلوبولين أو هرمون جارات الدرقية، إلا أن الإمكانيات الفعلية لمثل هذه الدراسات محدودة للغاية وتتطلب على الأقل اشتباهًا أوليًا بفرط نشاط جارات الدرقية.

الطريقة الثانية الأكثر استخدامًا والأولى في قدرات التصوير التشخيصي هي الفحص الومضاني بالنظائر المشعة للغدد جارات الدرقية باستخدام المادة الصيدلانية المشعة 99mTc-MIBI.

في ثمانينيات وتسعينيات القرن العشرين، كانت دراسة الغدد جارات الدرقية باستخدام نظير الثاليوم (201T1) تُستخدم بشكل مستقل أو بطريقة طرح الصور، إلى جانب التصوير الومضاني باستخدام 99mTc بحساسية تتراوح بين 40% و70% تقريبًا. ومع اكتشاف انتقائية امتصاص أنسجة جارات الدرقية للمستحضر الصيدلاني الإشعاعي 91raTc-M1B1، وهو نظير للتكنيشيوم ممزوج بميثوكسي-إيزوبوتيل-إيزونيتريل (مشتق كاتيوني محب للدهون من الإيزونيتريل)، في أوائل التسعينيات، فقدت المستحضرات النظيرية الأخرى أهميتها. يتميز التصوير الومضاني باستخدام 99rаTc-MGB1 بخاصية وظيفية معينة، مع أنه ليس خاصًا تمامًا بأنسجة الغدة جار الدرقية، لأن هذا النظير المرتبط عضويًا له توجه نحو أنسجة أخرى ذات نشاط ميتوكوندريا مرتفع (في منطقة الرقبة - وهي الغدة الدرقية والغدة جار الدرقية والغدد اللعابية). يمكن أن تكون الصور الملتقطة أثناء المسح صورة مستوية ثابتة، أو يمكن دمجها مع التصوير المقطعي المحوسب (ما يسمى بالتصوير المقطعي المحوسب بانبعاث فوتون واحد - SPECT)، والذي يُعطي صورة ثلاثية الأبعاد.

للحصول على صورة للغدد جارات الدرقية، يُستخدم إما بروتوكول ثنائي المرحلتين أو بروتوكول ثنائي النظير (الطرح، بناءً على طرح الصورة). يعتمد بروتوكول المرحلتين على معدلات مختلفة لغسل النظائر من الغدة الدرقية والغدة جارات الدرقية. تُلتقط الصور الثابتة في الدقائق 10-15، و60، و120 من الدراسة بعد الحقن الوريدي لـ 740 ميجا بيكريل 99gaTc-M1B1. تُعتبر النتيجة الإيجابية هي بقاء النظير في منطقة التوطين المحتمل لورم جارات الدرقية في الصور المتأخرة. من المهم التقاط الصور في الدقيقتين 60 و120 (في أوكرانيا، يُستخدم الفاصل الزمني 120 دقيقة فقط بشكل رئيسي)، نظرًا لأن معدل غسل النظائر قد يختلف بشكل كبير (الشكل 10.14).

يعتمد بروتوكول الطرح في التصوير الومضاني على "الطرح" من الصورة المُلتقطة باستخدام 99mTc-MIBI (الذي يتراكم في كل من الغدة الدرقية والجار درقية) لصورة الغدة الدرقية المُلتقطة باستخدام نظير ثلاثي خاص به فقط - يُفضل استخدام اليود-123 (في أوكرانيا، نظرًا لارتفاع تكلفة هذا الأخير، يُستخدم بيرتكنيتات التكنيشيوم-99m-الصوديوم). لهذا الغرض، يُوصف 12 ميجا بيكريل من اليود-123 مبدئيًا قبل ساعتين من الفحص. بعد ساعتين، يُجرى الفحص الأول، ثم يُعطى 740 ميجا بيكريل من 99mTc-MIBI، ويُكرر الفحص. تُقيّم الصورة بعد "الطرح" للصور المُعايرة حسب وضع المريض. يُعتبر تركيز التراكم الناتج بعد "الطرح" إيجابيًا.

يمكن إجراء فحص SPECT (أو OREST) باستخدام كلا خياري بروتوكول التصوير الومضاني بعد 45 دقيقة من حقن 99mTc-MIBI. لا يقتصر المسح على منطقة الرقبة فحسب، بل يشمل أيضًا المنصف ومنطقة الصدر. ومن أهم مزايا هذه الطريقة إمكانية تقييم الوضع النسبي للغدة الدرقية والغدة جار الدرقية، بالإضافة إلى بؤر التراكم غير الطبيعي للنظير، مع ربطها الدقيق بالهياكل التشريحية.

الموقع "الخلفي" لتركيز تراكم النظائر بالنسبة للمستوى الأمامي للغدة الدرقية على الومضان، والذي يتوافق مع الغدة جار الدرقية العلوية

تُصنف بؤر التراكم الموضعي للنظير إلى بؤر خلفية وأمامية (بالنسبة للسطح الخلفي للغدة الدرقية)، وهو تصنيف أكثر دقة. يفصل المستوى الأمامي المار بقمة القطب السفلي للغدة الدرقية بؤر امتصاص النظير الخلفية (التي غالبًا ما تُمثل الغدد جارات الدرقية العلوية) عن البؤر الأمامية (التي غالبًا ما تُمثل الغدد جارات الدرقية السفلية).

الصور التسلسلية في دراسة EFECT أكثر دقة بشكل ملحوظ من التصوير الومضاني المستوي.

يصبح استخدام تصوير الغدة جار الدرقية مهمًا بشكل خاص في حالات جراحة الرقبة المتكررة، بعد محاولة واحدة أو أكثر غير ناجحة للعلاج الجراحي لفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي، في حالات انتكاس الأخير، أو في حالات الاشتباه في انتشار سرطان الغدة جار الدرقية.

تصل فعالية هذه الطريقة إلى 80-95%، إلا أنها تنخفض بشكل ملحوظ مع انخفاض النشاط الهرموني وحجم الورم الغدي، أو مع فرط تنسج الغدد جارات الدرقية أو تلف عدة غدد. وبالتالي، تصل حساسية الكشف عن أورام جارات الدرقية المفردة إلى 95-100%، وتنخفض إلى 50-62% مع فرط تنسج الغدة، وإلى 37% مع أورام غدية متعددة. تجدر الإشارة إلى احتمالية ظهور نتائج سلبية خاطئة في حالة الورم الغدي المزدوج، عندما يهيمن ورم كبير وأكثر نشاطًا على الصورة ويُحاكي آفة واحدة، مع أن الكشف الصحيح عن الأورام الغدية المزدوجة ليس نادرًا.

في الوقت الحالي، يتم إجراء دراسات على مواد صيدلانية مشعة أخرى تبشر بكفاءة تشخيصية أكبر مقارنة بـ 99mTc-MIBI - وهي مركبات من تكنيشيوم-99m مع تيتروفوسمين وفورفوسمين، ولكن لم يتم إدخالها بعد في الممارسة السريرية.

تتمتع طرق التصوير الأخرى بحساسية وخصوصية أقل بكثير، وتُستخدم بشكل أساسي عندما تكون الطرق المذكورة أعلاه غير فعالة.

وهكذا، يتم إجراء التصوير المقطعي الحلزوني متعدد الكواشف باستخدام شرائح 3 مم وتعزيز التباين الوريدي (من الضروري أن نتذكر صعوبة الفحص اللاحق للنظائر المشعة للغدة الدرقية).

لا يُقدم التصوير بالرنين المغناطيسي مزايا تُذكر مقارنةً بالتصوير المقطعي المحوسب، ويُستخدم بشكل أقل شيوعًا. ومن عيوبه، كما هو الحال مع التصوير المقطعي المحوسب، ظهور تشوهات مرتبطة بالبلع والتنفس وحركات المريض الأخرى، بالإضافة إلى انخفاض دقة النتائج. عادةً، تُظهر أورام الغدة جار الدرقية زيادة في شدة الإشارة عند استخدام الترجيح T2، وتساوي شدة الإشارة عند استخدام الترجيح T1. ويمكن تحسين الإشارة باستخدام تباين الغادولينيوم.

يتم استخدام تصوير الأوعية التي تغذي الغدد جارات الدرقية بشكل نادر للغاية وخاصة في حالات عدم نجاح تحديد موقع الورم المتكرر أو المستمر (أحيانًا مع أخذ عينات الدم لتحديد التركيز المقارن لهرمون جارات الدرقية من الأوردة الوداجية اليمنى واليسرى لتحديد موقع جانب الآفة).

أظهرت طريقة التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) شعبيةً وواعدةً بشكل كبير في السنوات الأخيرة. ففي الدراسات المقارنة الأولى التي أُجريت باستخدام 11T-فلوروديوكسي جلوكوز (FDG)، أظهرت هذه الطريقة حساسيةً أعلى مقارنةً بالتصوير الومضاني، وكذلك مقارنةً باستخدام nO-ميثيونين. ولا تزال التكلفة العالية للدراسة تُشكّل عائقًا أمام انتشار طريقة التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني.

في السنوات القليلة الماضية، ظهرت تقارير حول إمكانية دمج الصور (دمج الصور الحاسوبية) المأخوذة باستخدام عدة طرق تصوير - التصوير الومضاني، والتصوير المقطعي المحوسب، والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني، وتصوير الأوعية الدموية، والتصوير بالموجات فوق الصوتية. ووفقًا لعدد من الباحثين، فإن هذه الصورة "الافتراضية" قد أتاحت زيادة فعالية علاج انتكاسات فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي بشكل ملحوظ.

بالإضافة إلى المزايا المذكورة سابقًا للتحديد الصحيح قبل الجراحة للغدد جارات الدرقية المتغيرة مرضيًا، تجدر الإشارة إلى أن النتائج الإيجابية والمتزامنة (الموجات فوق الصوتية + التصوير الومضاني) لدراسات التصور هي شرط لا غنى عنه لإجراء التدخلات الجراحية قليلة التوغل لفرط نشاط جارات الدرقية الأولي، والتي أصبحت شائعة جدًا في العقد الماضي (في العيادات المتخصصة، تمثل هذه العمليات 45-80٪ من جميع التدخلات).

علاج او معاملة فرط نشاط الغدة الدرقية الأولي

إن عدم وجود بديل فعال للعلاج الجراحي لفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي، بالإضافة إلى التأثير المدمر للمرض على العديد من أجهزة الجسم خلال مساره الطويل، يجعل الجراحة الخيار التكتيكي الوحيد الصحيح لإدارة المرضى بعد التشخيص. ويسهل ذلك أيضًا التقدم في تحسين تقنية العلاج الجراحي لفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي، وارتفاع نسبة الشفاء (تصل إلى 99%) وانخفاض خطر حدوث المضاعفات.

تظل خبرة الجراح في عمليات الغدد جارات الدرقية، كما كانت قبل 80 عامًا (إبان تأسيس جراحة جارات الدرقية)، العامل الرئيسي في نجاح التدخل الجراحي. ويتجلى ذلك بوضوح في التصريحات التالية للشخصيات الرائدة في دراسة فرط نشاط جارات الدرقية الأولي.

"إن نجاح جراحة الغدة جار الدرقية يجب أن يعتمد على قدرة الجراح على التعرف على الغدة جار الدرقية عندما يراها، ومعرفة المواقع المحتملة للغدد المخفية، وامتلاك تقنية تشغيل دقيقة تمكنه من تطبيق هذه المعرفة."

"إن اكتشاف ورم الغدة جار الدرقية بواسطة جراح الغدة جار الدرقية ذي الخبرة أكثر فعالية من استخدام اختبارات التصوير قبل الجراحة؛ ويجب أن يتم إجراء عملية استئصال الغدة جار الدرقية فقط بواسطة الجراحين الأكثر خبرة والخبراء في هذا المجال، وهم مسؤولون عن تدريب الجيل القادم من الخبراء في جراحة الغدة جار الدرقية."

"تتطلب جراحة الغدة جار الدرقية مشاركة أخصائي ذي خبرة عالية في هذا المجال فقط، وإلا فإن معدل العمليات غير الناجحة ومستوى المضاعفات سيكون مرتفعًا بشكل غير مقبول."

الهدف من التدخل الجراحي هو إزالة غدة جارة درقية واحدة أو أكثر متضخمة بشكل مرضي، مما يضمن استعادة مستوى الكالسيوم في الدم بشكل طبيعي. يجب أن تُجرى العملية بأقل قدر ممكن من الصدمات للأنسجة المحيطة والغدد جارة الدرقية السليمة.

على الرغم من المزايا الواضحة للعلاج الجراحي السريع والفعال لفرط نشاط جارات الدرقية الأولي، إلا أن مسألة التحديد المتوازن لمؤشرات الجراحة لا تزال ذات أهمية بالنسبة لعدد من المرضى. ويرجع ذلك إلى عدد من الظروف: تزايد عدد حالات المرض منخفضة الأعراض أو بدون أعراض، وبطء تطوره لدى ثلثي المرضى المصابين بمتغير بدون أعراض، والمخاطر المحتملة (وإن كانت منخفضة) للتدخل الجراحي والتخدير، والتي قد تزداد في الحالات المرضية المتزامنة. وتؤكد أهمية هذا الجانب من المشكلة ثلاثة مبادئ توجيهية دولية متفق عليها لإدارة مرضى فرط نشاط جارات الدرقية الأولي بدون أعراض، والتي أُعدت تحت رعاية المعهد الوطني الأمريكي للصحة (NIH) ونُشرت في أعوام 1991 و2002 و2009. وبالطبع، بالنسبة لأوكرانيا، فإن هذه المشكلة ليست حادة للغاية اليوم، حيث يتم اكتشاف حالات لا تزال واضحة إلى حد ما من المرض، وغالبًا ما تكون في مرحلة متقدمة، عندما لا توجد بدائل للعلاج الجراحي. ومع ذلك، مع انتشار إجراء فحص فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي على نطاق واسع، فإننا سنواجه حتماً حقيقة مفادها أن هناك عدداً كبيراً من المرضى الذين يعانون من أشكال "خفيفة" من المرض، والذين قد يكون خطر إجراء الجراحة لهم، بسبب مشاكل صحية مرتبطة بالعمر أو غيرها، أعلى من الفوائد المحتملة للعلاج الجراحي.

دواعي إجراء الجراحة

تُعد هذه العملية الجراحية مناسبة لجميع الأشكال السريرية العرضية لفرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي، أي للمرض المؤكد مخبريًا مع المظاهر السريرية النموذجية أو عواقب فرط كالسيوم الدم طويل الأمد أو ارتفاع مستويات هرمون الغدة جار الدرقية.

لقد سبق أن ناقشنا المظاهر السريرية في القسم ذي الصلة. تجدر الإشارة فقط إلى أنه مع إجراء استجواب وفحص دقيق للمريض، وتسجيل أي اضطرابات طفيفة في حالته النفسية العصبية، ستكون هناك حالات قليلة جدًا من المتغيرات الحقيقية للمرض بدون أعراض.

الحمل ليس مانعًا من العلاج الجراحي. يُفضل إجراء الجراحة في الثلث الثاني من الحمل، ولكن في حالة فرط كالسيوم الدم الشديد، لا يُؤخذ عمر الحمل في الاعتبار نظرًا للتأثير السلبي لمستويات الكالسيوم المرتفعة على المشيمة، وخطر حدوث مضاعفات للجنين (80%)، وخطر الإجهاض، وضعف الولادة، ومضاعفات أخرى للأم (67%). يُنصح بإجراء الجراحة في الأسابيع الأخيرة من الحمل في حالة فرط كالسيوم الدم الحرج، مع مراعاة إمكانية الولادة القيصرية في الوقت نفسه.

كلما ارتفع مستوى الكالسيوم في الدم، كلما كانت الجراحة أكثر إلحاحًا، نظرًا لأن التنبؤ بتطور أزمة فرط الكالسيوم في الدم، وهي من المضاعفات المميتة المحتملة، أمر صعب للغاية.

يجب إجراء العمليات الجراحية للمرضى الذين يعانون من ضعف شديد في وظائف الكلى في ظروف يكون فيها غسيل الكلى ممكنًا بسبب خطر التدهور المؤقت في الترشيح الكلوي.

عند اختيار استراتيجيات العلاج للمرضى الذين يعانون من فرط نشاط جارات الدرقية الأولي بدون أعراض حقيقية، ينبغي الاعتماد على توصيات مجموعة عمل دولية انعقدت لأول مرة تحت رعاية المعاهد الوطنية الأمريكية للصحة عام ١٩٩٠. نُشرت مراجعة ثالثة لهذه المبادئ التوجيهية، عُقدت في اجتماع عام ٢٠٠٨، في عام ٢٠٠٩. وسيكون من المثير للاهتمام متابعة اتجاهات علاج فرط نشاط جارات الدرقية بدون أعراض على مدى العشرين عامًا الماضية من خلال مقارنة المبادئ التوجيهية السابقة والحالية.

يؤكد المؤلفون مرارًا وتكرارًا في هذه التوصيات على أن العلاج الجراحي فقط هو العلاج الشامل والنهائي، لذلك، عند اختيار تكتيكات العلاج الرصدي، من المهم ليس فقط الالتزام الصارم بالمعايير المقترحة، ولكن أيضًا مراعاة الحاجة إلى المراقبة المنتظمة للمؤشرات الرئيسية (مستوى الكالسيوم، هرمون الغدة الجار درقية، معدل الترشيح الكبيبي أو تصفية الكرياتينين، وكذلك ديناميكيات كثافة المعادن في العظام)، مرة واحدة على الأقل في السنة.

بالإضافة إلى ذلك، تجدر الإشارة إلى أن الجراحة تُفضّل دائمًا للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا، نظرًا لأن الانخفاض المستمر في كثافة المعادن العظمية، مع تزايد خطر الإصابة بالكسور واحتمالية الإصابة بتغيرات جهازية أخرى لا رجعة فيها مدى الحياة، يُعدّ أكثر أهميةً للمرضى في هذا العمر. ومن المعايير المهمة الأخرى درجة فرط كالسيوم الدم. فتجاوز مستوى الكالسيوم الحد الأعلى الطبيعي بأكثر من 0.25 مليمول/لتر (أي أكثر من 2.8 مليمول/لتر) يتعارض مع مفهوم فرط نشاط جارات الدرق الأولي بدون أعراض، واختيار استراتيجية علاجية أخرى غير الجراحة.

يُولى اهتمام خاص لخصائص وظائف الكلى. ووفقًا لتوصيات K/DOQI، تَقرَّر اعتبار قيمة معدل الترشيح الكبيبي المُقدَّر الذي يقل عن 60 مل/دقيقة (أي المرحلة الثالثة من مرض الكلى المزمن) حجة قوية لصالح الجراحة، على الرغم من أن الأسباب التي تؤثر على وظائف الكلى قد لا ترتبط فقط بفرط نشاط الغدة جار الدرقية.

يبدو أن أكثر الأحكام وثوقًا هي تلك المتعلقة بضرورة الجراحة في حالة تفاقم هشاشة العظام في فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي. وتستند هذه الأحكام إلى عدة دراسات عشوائية محكومة، تؤكد الرأي القائل بأن الانخفاض التدريجي في كثافة المعادن في العظام يُلاحظ أيضًا في حالات فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي الخفيف بدون أعراض، ومن ناحية أخرى، فإن الجراحة وحدها هي القادرة على وقف تطور هشاشة العظام والتسبب في تراجعها في مرض مثل فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي.