جراحة التهاب الجيوب الأنفية الفكية المزمن

لا يوفر العلاج غير الجراحي دائمًا تأثيرًا جذريًا، وهنا يبرز السؤال حول استخدام العلاج الجراحي للمؤشرات التالية:

• عدم وجود تأثير من العلاج غير الجراحي، والذي شمل استخدام المضادات الحيوية، والإنزيمات البروتينية، والعلاج باللقاحات، وإطلاق الفوهة، والثقب والصرف، والعلاج المضاد للحساسية، وطرق العلاج الطبيعي، وما إلى ذلك؛
• وجود عمليات تكاثرية في تجويف الجيوب الأنفية، يتم تحديدها عن طريق طرق التشخيص بالوخز والإشعاع؛
• الأشكال المغلقة من التهاب الجيوب الأنفية المزمن الناجم عن انسداد المفاغرة الطبيعية واستحالة العلاج غير الجراحي والوخز؛
• وجود ناسور صديديّ، أورام عظمية، أو أجسام غريبة ناتجة عن طلقات نارية، أو وجود أسنان سقطت في الجيوب الأنفية أثناء خلعها؛
• وجود أكياس مصابة ومضاعفات مختلفة في الجيوب الأنفية وداخل محجر العين وداخل الجمجمة؛
• وجود مضاعفات ثانوية من الأعضاء الداخلية ناجمة عن عملية قيحية مزمنة في الجيوب الأنفية.

تنطبق المؤشرات المذكورة أعلاه للتدخل الجراحي في الجيب الفكي أيضًا على الجيوب الأنفية الأخرى، مع الأخذ في الاعتبار المسار السريري لأمراضها وموقعها الطوبوغرافي والتشريحي.

تُحدَّد موانع الاستعمال بناءً على الحالة العامة للجسم، وقدرته على تحمُّل التدخل الجراحي، ووجود أمراض جهازية في الدم، والجهاز الغدد الصماء، والأمراض الالتهابية والمعدية العامة، وغيرها. قد تكون هذه الموانع مؤقتة أو دائمة. في بعض الحالات، يُمكن تجاهل عدد من موانع الاستعمال (مع توفير الدعم الوقائي المناسب)، إذا كان التدخل الجراحي في جيب أنفي مُحدَّد ضروريًا لمؤشرات حيوية.

تسبق جراحة الجيب الفكي، كما هو الحال مع أي عملية أخرى في الجهاز التنفسي العلوي الغني بالمناطق الانعكاسية، تحضير المريض قبل الجراحة، والذي قد يستغرق، حسب حالته الصحية، من عدة ساعات إلى أسبوع أو أسبوعين. يتطلب المرضى الذين سيخضعون لجراحة تحت التخدير (تصحيح ضغط الدم في متلازمة ارتفاع ضغط الدم، ومستويات الجلوكوز في الدم في مرض السكري، والقضاء على نقص حجم الدم والاضطرابات الأيضية عن طريق العلاج بالتسريب، وما إلى ذلك) فحصًا دقيقًا بشكل خاص. ويحتل التخدير المسبق مكانًا مهمًا في التحضير قبل الجراحة للمريض، والذي يهدف إلى القضاء على الإجهاد النفسي والعاطفي، وتقليل استثارة ردود الفعل الانعكاسية، وحساسية الألم، وإفراز الغدد اللعابية والشعب الهوائية (في التدخلات الجراحية على أعضاء البلعوم والحنجرة، وما إلى ذلك)، مما يعزز تأثير التخدير العام والموضعي. لضمان نوم كافٍ قبل العملية، يُوصف مهدئ (سيدوكسين أو فينازيبام) وحبوب منومة من مجموعة الباربيتورات (فينوباربيتال) كل ليلة. في الصباح، قبل 30-40 دقيقة من التخدير أو قبل التخدير الموضعي الارتشاحي، يُعطى سيدوكسين وبروميدول وأتروبين عضليًا. يُضاف دروبيريدول إلى هذه الأدوية للمرضى الذين يعانون من حساسية شديدة. بالنسبة للمرضى المعرضين لردود فعل تحسسية أو تأقية، تُضاف مضادات الهيستامين (بيبولفين، ديفينهيدرامين، سوبراستين) إلى العلاج التحضيري. بعد بدء تأثير العلاج التحضيري، يُنقل المريض إلى غرفة العمليات على نقالة. يُمنع الطعام والشراب يوم العملية، سواء قبلها أو بعدها.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

عملية كالدويل-لوك

التخدير الموضعي الارتشاحي: تخدير جذعي، تخدير موضعي إقليمي وتطبيقي، أو تخدير فوق المخاطي. تُجرى جميع أنواع التخدير الثلاثة بالتتابع وبالترتيب المحدد.

تخدير الجذع: تخدير جذع العصب الفكي العلوي في منطقة خلف الفك العلوي بالقرب من نتوء الفك العلوي. يتم استخدام الطريقة الفموية لتخدير الجذع الارتشاحي: لهذا، من المناسب استخدام إبرة أرتيني طويلة، والتي تنحني بزاوية 110 درجة على مسافة 2.5 سم من نهاية الإبرة. يسهل هذا الشكل من الإبرة الإدخال الدقيق لمحلول التخدير في منطقة ما حول الحدبة. يتم حقن الإبرة في الحفرة السنخية الخدية خلف الضرس الثالث (السن الثامن) مع التقعر للداخل وللأعلى بمقدار 45 درجة، متقدمًا على طول الجدار العظمي للفك العلوي، مع ملامسة نتوءها طوال الوقت حتى يدخل الجزء المقعر من الإبرة (2.5 سم) الأنسجة تمامًا. في هذا الوضع، تكون نهاية الإبرة عند مدخل الحفرة الجناحية الفكية. إمالة الإبرة للأسفل ودفعها بمقدار ٢-٣ مم إضافية يتوافق مع موضع طرفها بالقرب من جذع الفرع الأول من العصب الثلاثي التوائم. عند الوصول إلى الموضع المحدد، تُحقن مادة مخدرة (٤-٥ مل من محلول نوفوكايين بتركيز ١-٢٪). يمكن استبدال نوفوكايين بمحاليل مخدرة جديدة ذات تأثير تخديري أقوى وخصائص دوائية محددة.

يُعدّ التخدير السني المركب "ألتراكين دي إس" و"ألتراكين دي إس فورت" فعالين للغاية في هذا الصدد. يبدأ مفعول الدواء بسرعة - خلال دقيقة إلى ثلاث دقائق، ويستمر لمدة 45 دقيقة للأول، و75 دقيقة للثاني. يوفر الدواء تخديرًا فعالًا وعميقًا، ويلتئم الجرح دون مضاعفات، بفضل تحمل الأنسجة الجيد لأدنى حد من تضيق الأوعية الدموية. لتحقيق التأثير المطلوب، يكفي إعطاء 1.7 مل من المحلول. لا يمكن إعطاء ألتراكين وريديًا. قد يُسبب الدواء لدى بعض المرضى نوبة اختناق حادة، وضعفًا في الوعي، وصدمة. أما لدى مرضى الربو القصبي، فإن خطر الإصابة بهذه المضاعفات مرتفع للغاية.

مادة التخدير الجديدة "سكاندونست"، المستخدمة في العديد من الدول تحت اسم كاربوكايين، تتميز بتأثيرها المخدر القوي، وتأثيرها المضيق للأوعية الدموية الضعيف، مما يسمح باستخدامها على نطاق واسع في الجراحات الموضعية. يُنتج بثلاثة أنواع مختلفة من "سكاندونست" بتأثير مضيق للأوعية: 3% "سكاندونست" بدون تأثير مضيق للأوعية، و2% "سكاندونست نورإبينفرين"، و2% "سكاندونست سبيشل". يُستخدم النوع الأول في جراحات مرضى ارتفاع ضغط الدم، وهو أيضًا وسيلة مثالية لتخدير الجذع، حيث أن درجة حموضته قريبة من الحياد، مما يضمن حقنًا غير مؤلمة. يُستخدم النوع الثاني في جميع أنواع التدخلات الجراحية، حتى الطويلة والمعقدة. يحتوي النوع الثالث على جرعة صغيرة من الأدرينالين المُصنّع، مما يجعل تأثيره موضعيًا (تضييق الأوعية الدموية والتركيز الموضعي للدواء) وعميقًا. من المهم التأكيد على الأهمية الخاصة لـ Scandoneste في العمليات على الجهاز التنفسي العلوي: فهو لا يحتوي على مجموعة البارامين، مما يزيل تمامًا خطر الحساسية لدى المرضى الذين يعانون من فرط الحساسية لهذه المجموعة.

دواعي استعمال سكاندونست:

• يستخدم 3% سكاندونست بدون تأثير قابض للأوعية الدموية لحقن الجذع، في مرضى ارتفاع ضغط الدم، ومرضى السكري، والمرضى الذين يعانون من قصور الشريان التاجي؛
• يمكن استخدام 2% سكاندونيكس نورإبينفرين في أي عمليات، وكذلك في المرضى الذين يعانون من عيوب القلب الروماتيزمية؛
• للعمليات الجراحية الصعبة والطويلة بشكل خاص، وكذلك في الممارسة الروتينية.

الجرعة: أمبولة واحدة أو قارورة واحدة للجراحة العادية؛ ويمكن زيادة هذه الجرعة إلى ثلاث أمبولات للتخدير المختلط (الجذعي والموضعي). يمكن استخدام هذه المادة المخدرة في جميع التدخلات الجراحية في الجهاز التنفسي العلوي.

يمكن أيضًا تحقيق التخدير الجذعي للعصب الفكي العلوي عن طريق حقن محلول مخدر في منطقة القناة الحنكية الخلفية؛ تكون نقطة الحقن على بعد 1 سم فوق حافة اللثة، أي فوق نقطة تقاطع الخط الذي يربط الأضراس الثالثة بالخط المستمر في الرواق السني. يتم حقن 4 مل من محلول نوفوكايين 1-2٪ أو المخدرات المذكورة أعلاه بالجرعة المناسبة في هذه النقطة.

يُجرى التخدير الموضعي الإقليمي عن طريق تسلل الأنسجة الرخوة في منطقة الحفرة النابيّة والثقبة تحت الحجاج - موقع خروج العصب تحت الحجاج. تسلل أولي بمحلول نوفوكايين 1% للغشاء المخاطي لدهليز تجويف الفم من الجانب المقابل، يمتد لمسافة 1 سم بعد اللجام إلى الجانب المقابل، وصولاً إلى الضرس الثاني/الثالث من الجانب "السببي".

يتم إجراء التخدير التطبيقي عن طريق تشحيم 2-3 أضعاف أو إدخال توروندا مبللة بمحلول 5٪ من الديكايين أو محلول 5-10٪ من الكوكايين في الممرات الأنفية السفلية والمتوسطة لمدة 5 دقائق.

تتم العملية على خمس مراحل:

• شق أفقي أحادي المرحلة للغشاء المخاطي والسمحاق على طول الطية الانتقالية للدهليز الفموي، يبدأ من القاطع الثاني، على بُعد 3-4 مم من لجام الشفة العليا وينتهي عند مستوى الضرس الثاني. يُفصل الغشاء المخاطي مع السمحاق كغطاء كامل، كاشفًا عن الجدار العظمي الأمامي للجيب الفكي العلوي على طول الحفرة النابيّة، مع الحرص على عدم إتلاف العصب تحت الحجاجي الخارج من الحفرة تحت الحجاجية. اقترح بعض الباحثين إجراء شق عمودي في بروز مركز الحفرة النابيّة لمنع إتلاف فروع العصب السنخي، إلا أن هذا النوع من الشقوق لم يُستخدَم على نطاق واسع.
• يُفتح الجيب الأنفي في أرق جزء عظمي من الجدار الأمامي، ويُميز بلونه الأزرق وصوت قرعه. أحيانًا يكون هذا الجزء من الجدار الأمامي رقيقًا جدًا لدرجة أنه ينكسر عند ضغط طفيف، أو يختفي تمامًا نتيجةً للتآكل المرضي. في هذه الحالة، قد تخرج كتل قيحية من خلال الناسور، أو قد تتدلى حبيبات أو سلائل تحت الضغط. يُزال القيح فورًا بالشفط، وتُزال الأنسجة التي تعيق رؤية الجيب الأنفي جزئيًا (مبدئيًا)، مع الحرص على عدم التسبب في نزيف غزير.

يمكن فتح الجيب الأنفي باستخدام مِثقاب رمحيّ الشكل، وفقًا لـ A. I. Evdokimov، أو باستخدام إزميل أو إزميل مُخَدَّر، يُجريان شقوقًا دائرية حول الصفيحة العظمية المراد إزالتها. تُرفع الصفيحة العظمية المُحرَّرة من الحافة باستخدام مِشْعَّة رقيقة وتُزال. يختلف حجم الفتحة في الجدار الأمامي للجيب الأنفي العلوي تبعًا لطبيعة العملية المرضية وموقعها في الجيب.

• يُعد العلاج الجراحي للتجويف أهم مرحلة، ولا تزال تقنية إجرائه مثيرة للجدل حتى يومنا هذا. في النسخة الكلاسيكية من عملية كالدويل-لوك، وُصفت العملية بأنها "جذرية" نظرًا لاقتراح المؤلفين إجراء كحت كامل للغشاء المخاطي بغض النظر عن حالته، بدافع منع الانتكاسات. ومع ذلك، لم تُبرر هذه الطريقة فعاليتها لأسباب عديدة:
  • إن الكشط الكامل للغشاء المخاطي لا يؤدي إلى شفاء العملية الالتهابية المزمنة، بل يطيل أمدها لأشهر وسنوات من خلال المرور بمراحل مرضية مختلفة من النمو الكثيف للحبيبات والتدخلات الجراحية المتكررة إلى العملية الندبية وتدمير الجيب الأنفي ومخرجه؛
  • إزالة جزر الغشاء المخاطي، على الرغم من تغيرها مرضيًا، ولكنها قادرة على التجدد والترميم، تحرم الجسم من القدرة على استخدام وظائفه الغذائية التكيفية التي تهدف إلى استعادة الغشاء المخاطي الطبيعي للجيوب الأنفية، والذي يلعب دورًا فسيولوجيًا مهمًا في الجهاز العصبي المحيطي بأكمله؛
  • يؤدي الكشط الكامل للغشاء المخاطي للجيب الفكي إلى تدمير ما تبقى، وإن كان فقط في منطقة الجزر القابلة للحياة، من الألياف النباتية - وهي رابط يربط بين المراكز الغذائية النباتية، مما يعيق أيضًا العمليات الإصلاحية في الجيب.

هناك أمثلة عملية على أن مجرد تكوين فغر أنفي جيبي أنفي اصطناعي فعال وطويل الأمد، وإزالة الأنسجة غير القابلة للحياة بشكل واضح، والزوائد اللحمية، والحبيبات الكثيفة دون كحت الغشاء المخاطي، يؤدي إلى تنظيف كامل للجيب الفكي العلوي. ولذلك، فإن الغالبية العظمى من جراحي الأنف المعاصرين يتعاملون بلطف مع الغشاء المخاطي للجيوب الأنفية. لا يُنصح بإزالة الغشاء المخاطي بالكامل إلا في حالات نادرة للغاية، وبشكل رئيسي كطريقة علاجية لتخفيف أعراض السلائل المتكررة "الواسعة" في الجهاز العصبي المحيطي بأكمله، والضرر المدمر العميق للغشاء المخاطي والسمحاق بأكمله، ووجود تغيرات التهابية في جدران الجيوب الأنفية. بعد إزالة جميع المحتويات المرضية من الجيب، تُجرى مراجعته النهائية، مع مراعاة الخلجان والجدران الخلفية والمحجرية، وخاصة الزاوية العلوية الوسطى التي تحد الخلايا الخلفية للمتاهة الغربالية. يقترح العديد من الباحثين إجراء عملية جراحية لهذه المنطقة بفتح عدة خلايا. في حال وجود عملية التهابية فيها (التهاب الجيب الغربالي القيحي المزمن)، يُفرز القيح فور فتح الخلايا، مما يُؤدي إلى إعادة النظر في جميع الخلايا المتاحة وإزالتها وتكوين تجويف واحد مع الجيب الفكي.

• تكوين فتحة تصريف اصطناعية ("نافذة") في الجدار الإنسي للجيب الأنفي للتواصل مع الممر الأنفي السفلي وأداء وظائف التصريف والتهوية. في النسخة الكلاسيكية من عملية كالدويل-لوك، تُشق هذه الفتحة حرفيًا في التجويف الأنفي، وتُزال الرفرفة الناتجة مع الغشاء المخاطي للجدار الجانبي للممر الأنفي السفلي. هذه الطريقة غير مستخدمة اليوم. أولًا، يُكسر الجدار الإنسي العظمي الرقيق للجيب الأنفي بعناية، ثم يُخترق الفراغ بين العظم والغشاء المخاطي للجدار الجانبي للممر الأنفي السفلي باستخدام مِشْفَة أنفية رقيقة، ويُزال الجزء العظمي من الحاجز بشكل مجزأ حتى تتكون فتحة بحجم عملة معدنية حديثة من فئة روبلين. في هذه الحالة، يُحاولون توسيع الفتحة لأعلى مستوى ممكن، ولكن ليس أبعد من نقطة التقاء عظم المحارة الأنفية السفلية. هذا ضروري لتكوين رفرفة مخاطية بطول كافٍ لاحقًا. بعد ذلك، يُفصل الغشاء المخاطي المتبقي من الجدار الجانبي للأنف باتجاه أسفل التجويف الأنفي، بحيث يمتد عليه بمقدار 4-5 مم. وهكذا، تنكشف "العتبة" بين أسفل الجيب الأنفي وأسفل التجويف الأنفي، مما يُعيق إجراء جراحة تجميلية لاحقة للغشاء المخاطي الأنفي السفلي للجيب. تُصقل هذه العتبة إما بإزميل ضيق، أو ملعقة حادة، أو مثقب، مما يحمي الغشاء المخاطي للأنف (الرفرف المستقبلي) من التلف. بعد صقل العتبة وإعداد مكان في أسفل الجيب الأنفي بالقرب من العتبة للرفرف، تبدأ جراحة تجميل أسفل الجيب الأنفي. للقيام بذلك، وبدعم من الغشاء المخاطي (الرفرف المستقبلي) من الممر الأنفي السفلي، وباستخدام أداة مناسبة، مثل مشرط أنفي (مشرط حاد على شكل رمح)، يُقطع رفرف مستطيل من هذا الغشاء المخاطي بشق خاص على شكل حرف U بالترتيب التالي: يُجرى الشق الرأسي الأول من الأعلى إلى الأسفل عند مستوى الحافة الخلفية للفتحة العظمية للنافذة، ويُجرى الشق الرأسي الثاني عند مستوى الحافة الأمامية للنافذة، ويُجرى الشق الأفقي الثالث عند الحافة العلوية للنافذة، مستخدمًا مشرطًا يُدخل في الممر الأنفي السفلي. تُمرر الرفرفة المستطيلة الناتجة (والتي تميل إلى الانقباض) عبر العتبة الملساء أسفل الجيب الأنفي. يُهمل بعض جراحي الأنف هذا الجزء من العملية، معتقدين أن تكوين الظهارة في الجيب الأنفي يحدث من مصدر التجويف الأنفي. إلا أن التجربة تُظهر عكس ذلك. إن الأنسجة العظمية غير المغطاة المتبقية من العتبة المكشطة تكون عرضة للتحبيب الكثيف مع التحول اللاحق إلى نسيج ندبي،يُزيل الغطاء البلاستيكي "النافذة" المُشكّلة حديثًا كليًا أو جزئيًا، مع كل ما يترتب على ذلك من عواقب. علاوةً على ذلك، يُعدّ الغطاء البلاستيكي مصدرًا قويًا للعمليات الفسيولوجية الترميمية، مما يُسرّع من تطبيع التجويف، إذ تُطلق العناصر الإفرازية الموجودة فيه موادًا فعالة غذائيًا وقاتلة للبكتيريا، مما يُعزز التئام الجيب الأنفي وإعادة تأهيله شكليًا ووظيفيًا.
• سداد الجيب الفكي. يُولي العديد من الممارسين أهمية شكلية بحتة لهذه المرحلة، وحتى في الكتب والمراجع العلمية الموثوقة، تُختزل أهميتها في منع النزيف بعد الجراحة، وتكوين الجيب الدموي، والعدوى، وما إلى ذلك. مع ذلك، ودون التقليل من أهمية هذه المرحلة، نلاحظ تجاهلًا تامًا لأهمية سداد الجيب الأنفي المختلفة جوهريًا، أو بالأحرى، أهمية المواد التي تُشبّع بها السدادة، وتُدخل في تجويف ما بعد الجراحة، سواءً بمزيج من زيت الفازلين والمضادات الحيوية فور انتهاء العملية على جيب معين، أو في فترة ما بعد الجراحة.

نحن نتحدث عن المُجدِّدات والمُرمِّمات - وهي مستحضرات قادرة على تحفيز التجديد الترميمي. تُعزِّز هذه العملية ترميم الأنسجة والأعضاء المتضررة نتيجةً للصدمات أو الجراحة أو الالتهابات أو ضمور الأنسجة. نتيجةً للترميم، إما أن تُعاد الأنسجة والأعضاء في مرحلة التصاق الأنسجة إلى حالتها الطبيعية، أو تُستبدل بؤر النخر بنسيج نوعي و/أو نسيج ضام، يتمتع بأعلى قدرة على التجديد. من السهل ملاحظة أن هذه الإجراءات مرتبطة ارتباطًا مباشرًا بالحالة المرضية قيد الدراسة؛ ففي النهاية، بالنسبة لعضو، نعتبر الجيب الفكي جزءًا منه، لا يهم إن أصبح فارغًا ومُدمَّرًا بالنسيج الضام، أو إن كان ما لا يقل عن 50-60% من سطحه الداخلي مُغطَّىً نتيجةً للتجديد القسري بظهارة مهدبة أسطوانية متعددة الطبقات وعناصر الغشاء المخاطي التي تضمن استتباب الجيب.

تشمل الآلية العامة للتأثير التجديدي تعزيز التخليق الحيوي لقواعد البيورين والبيريميدين، والحمض النووي الريبوزي (RNA)، والعناصر الخلوية الوظيفية والإنزيمية، بما في ذلك الفسفوليبيدات الغشائية، بالإضافة إلى تحفيز تضاعف الحمض النووي (DNA) وانقسام الخلايا. تجدر الإشارة إلى أن عملية التخليق الحيوي، سواءً خلال التجديد الفسيولوجي أو التجديد الترميمي (بعد الصدمة)، تتطلب توفير الركيزة (الأحماض الأمينية والدهنية الأساسية، والعناصر الدقيقة، والفيتامينات). بالإضافة إلى ذلك، تتطلب عملية التخليق الحيوي للبروتينات والفسفوليبيدات طاقة عالية، ويتطلب تحفيزها توفيرًا مناسبًا للطاقة، أي مواد طاقة مناسبة. من بين العوامل التي توفر الطاقة والركيزة لعمليات الإصلاح: أكتوفيجين، وسولكوسيريل، وغيرهما. غالبًا ما يصعب التمييز بين تأثير هذه الأدوية وتأثير الجسم التجديدي الذاتي.

وفقًا لمكان التأثير، تُقسّم مُنشّطات التجديد والإصلاح تقليديًا إلى مُنشّطات خلوية عامة (عالمية) ومُنشّطات نسيجية مُحدّدة. تشمل المُنشّطات الخلوية العامة التي تُؤثّر على أيّ نسيج مُتجدّد: الستيرويدات الابتنائية، والمُنشّطات غير الستيرويدية - ديوكسي ريبونوكلييت الصوديوم (ديرينات)، وميثيل يوراسيل، وإينوزين، وغيرها - وفيتامينات الأيض البلاستيكي. لا شكّ في أنّه بعد إزالة السدادة القطنية من تجويف الجرح، أيًا كان مصدرها، إلى جانب الوقاية من العدوى، يجب استخدام مُنشّطات الإصلاح المذكورة أعلاه موضعيًا وضمن الخطة العلاجية العامة. لا توجد خبرة واسعة في هذا الاستخدام، ولا تزال طريقة استخدام هذه الأدوية في طب الأنف والأذن والحنجرة قيد البحث العلمي، ولكن حتى الآن، يُمكن التوصية باستخدام بعض المنشطات الابتنائية وغير الستيرويدية وفيتامينات الأيض البلاستيكي لتنسيق العمليات الترميمية والتجديدية في فترة ما بعد الجراحة، وذلك خلال العمليات الجراحية، ليس فقط على الجيوب الأنفية، بل أيضًا على أعضاء أخرى من جهاز الأنف والأذن والحنجرة. على سبيل المثال، يُمكن إضافة حمض الديوكسي ريبونوكلييك الصوديوم بنسبة 1:20 أو ديرينات بنسبة 5:10 إلى زيت الفازلين، المُستخدم لنقع سدادات الجيوب الأنفية بعد الجراحة - وهي أدوية ذات خصائص ترميمية وتجديدية واضحة.

وبالتالي، يتميز ريبونوكلييت الصوديوم بخصائص مُعدّلة للمناعة، ومضادة للالتهابات، ومُرمّمة، ومُجدّدة. كما يُنشّط المناعة المضادة للفيروسات والفطريات والميكروبات على المستويين الخلوي والخلطي. ويُنظّم تكوين الدم، ويُعيد عدد كريات الدم البيضاء، والخلايا الحبيبية، والبلعميات، واللمفاويات، والصفائح الدموية إلى وضعها الطبيعي. ويُحفّز عمليات ترميم الجروح، ويُعيد بناء الغشاء المخاطي في الجهاز التنفسي العلوي والجهاز الهضمي، ويُسهّل زراعة الأعضاء الذاتية (وخاصةً سَديلة الغشاء المخاطي للأنف، الموضوعة أسفل الجيب الفكي، أو طبلة الأذن، إلخ). بعد إزالة السدادات القطنية من الجيب الفكي (أو من تجويف الأنف بعد جراحة الحاجز الأنفي)، يُمكن إدخال هذا المستحضر في الجيب الأنفي بعد غسله وتفريغه من سائل الغسل، وخلطه مع الكاروتولين بنسبة 5 قطرات من المستحضر إلى 5 مل من الكاروتولين، يوميًا لمدة 7 أيام. بدلًا من الكاروتولين، يُمكن استخدام زيت ثمر الورد أو زيت نبق البحر مع زيت الذرة بنسبة 1 مل من زيت نبق البحر إلى 5 مل من زيت الذرة.

يتوفر دواء آخر - Derinat - في محاليل للاستخدام الخارجي والداخلي، ومن المريح جدًا استخدامه في خليط مع الفازلين أو أي زيت فيتامين آخر لنقع السدادات القطنية أو استخدامه في شكل نقي أو في خليط مع الكاروتين، أو زيت ثمر الورد، أو نبق البحر في فترة ما بعد الجراحة.

المحفزات الخاصة بالأنسجة لعملية التجديد هي أدوية لها آليات عمل مختلفة، يتم دمجها في مجموعات فرعية وفقًا لتأثيرها الانتقائي على نسيج أو نظام عضوي معين.

الفيتامينات ذات التأثير البلاستيكي (ألفاكالسيدول، حمض الأسكوربيك، بنفوتيامين، بيتا كاروتين، فيتامين هـ، الريتينول، إلخ) لها أهمية كبيرة في تحفيز عمليات الترميم في الجرح. استخدامها (موضعيًا وعامًا) يؤثر بشكل كبير على عمليات الترميم، ويجب اتباعه بشكل دائم خلال فترة ما بعد الجراحة لمدة 10-14 يومًا.

بالعودة إلى سدادة الجيب الفكي، سنتناول بعض خصائصها. قبل السدادة، يجب تحقيق وقف النزيف النهائي بأي من الطرق المتاحة (إغلاق الوعاء العظمي، كشط الأنسجة المرضية النازفة، تخثير الأوعية بالليزر). يُعطي حقن الأدرينالين تأثيرًا مؤقتًا فقط لتضييق الأوعية، وبعد ذلك يحدث التأثير المعاكس - مرحلة تمدد الأوعية. قبل السدادة، يُنصح بصب مضاد حيوي مناسب في الجيب، ثم إدخال 5-10 قطرات من مستحلب الهيدروكورتيزون، و1 مل من الكاروتولين ممزوجًا بمحلول الديوكسي ريبونوكلييت، ثم توزيع الكتلة المتكونة في التجويف على فتحات الجيب تحت مراقبة بصرية. بعد ذلك، تُوضع في الجيب عدة قطع صغيرة من إسفنجة وقف النزيف، أو 2-3 إسفنجات (1×1 سم) من نوع "ألفوستاز"، المستخدمة في طب الأسنان لعلاج التهاب الأسناخ. "ألفوستاز" إسفنجة مركبة تحتوي على الأوجينول، والثيمول، وبوتيل بارا أمينوبنزوات فوسفات الكالسيوم، واليودوفورم، والليدوكائين، والبروبوليس؛ أساسها إسفنجة قابلة للامتصاص ومانعة للنزيف. يُدخل "ألفوستات" في التجويف الملتهب، فيخفف الألم بسرعة ويعزز الشفاء في أسرع وقت ممكن. بعد إدخال الإسفنجة، يبدأ حشو الجيب الأنفي بالسدادة القطنية. يُمسك المساعد السدادة القطنية المنقوعة في المحاليل المناسبة (كما ذُكر سابقًا)، ثم يضعها الجراح تدريجيًا على شكل أكورديون، بدءًا من أقصى زوايا الجيب الأنفي، بحيث لا يكون الجزء الذي يُزال منه آخرًا أمام الجزء المُزال عند إزالته. مع تثبيط جيد للنزيف، يُزال السداد الضيق، ويُوضع السدادة القطنية بشكل فضفاض، بحيث تملأ كامل حجم الجيب الأنفي. يُخرج طرف السدادة القطنية من خلال "النافذة" الاصطناعية إلى الممر الأنفي السفلي، ثم إلى الممر الأنفي المشترك، ثم يُثبت في فتحة الأنف بشريط لاصق من القطن والشاش وضمادة تشبه الحبال. من أهم خطوات إخراج السدادة من الجيب الأنفي إلى التجويف الأنفي تثبيت الغطاء على العتبة الملساء. لمنع إزاحة الغطاء، يُضغط عليه بمشط أنفي على العظم الواقع تحته، ثم يُسحب السدادة بحرص وبطء إلى داخل التجويف الأنفي وخارجه. بعد إزالة تثبيت الغطاء، لا يُسحب السدادة. في نهاية السدادة، يُتحقق من موضع الغطاء، وإذا لزم الأمر، يُقوّم ويُثبّت بالضغط على السدادة من الأعلى. تُزال السدادة بعد 48 ساعة. لتسهيل انزلاقه، أثناء تشكيل فتحة التصريف الاصطناعية، تأكد من أن حوافه ناعمة وخالية من النتوءات، والتي تلتصق بها السدادة القطنية بسهولة عند إزالتها. 6. خياطة الجرح في دهليز الفم إجراء اختياري ويعتمد على رغبة الجراح. بعد 3-4 ساعات، تلتصق حواف الجرح المتراصة بإحكام.يوصي بعض المؤلفين بوضع لفافة شاش صغيرة على الجرح في دهليز الفم لتثبيت حواف الجرح، والتي يتم إزالتها بعد 2-3 ساعات. الضمادة الضاغطة التي كانت تمارس سابقًا على منطقة الحفرة الكلبية، والتي من المفترض أن تمنع تورم الخد، يتم استخدامها الآن بشكل أقل وأقل بسبب عدم فعاليتها.

رعاية المريض بعد العملية الجراحية. يُمنع تناول الطعام حتى اليوم التالي. يُسمح بشرب كمية قليلة (0.2-0.3 لتر حتى صباح اليوم التالي) من الشاي البارد المُحلى والمُحمض بالليمون. تُوصف مسكنات الألم عن طريق الحقن. بالإضافة إلى ذلك، يُوصف للمريض مضاد حيوي مناسب، ديفينهيدرامين، ومهدئات حسب التوجيهات. يُطلب منه الراحة التامة حتى صباح اليوم التالي. بعد إزالة السدادة القطنية، يُغسل الجيب الأنفي بمحلول متساوي التوتر دافئ معقم أو فيوراسيلين، وحسب حالته، تُعطى له مستحضرات مركبة تحتوي على مواد إصلاحية ومضادات حيوية وفيتامينات تذوب في الدهون لعدة أيام. عادةً، مع هذا العلاج المكثف، يتعافى المريض في غضون أسبوعين، ويمكنه مغادرة المستشفى للمراقبة الخارجية بعد 3-5 أيام من العملية.

عملية كريتشمان-دنكر

تم اقتراح هذه العملية لأول مرة من قبل أ. دينكر في عام 1903، ثم تم تحسينها من قبل ج. كريتشمان في عام 1919 عن طريق تمديد الشق إلى ما وراء لجام الشفة العليا.

دواعي الاستعمال، وموانع الاستعمال، والتحضير قبل الجراحة، والتخدير، مماثلة لتلك المستخدمة في عملية كالدويل-لوك. يتيح هذا التدخل الجراحي الوصول إلى البلعوم الأنفي، على سبيل المثال، لإزالة ورم ليفي في قاعدة الجمجمة. ووفقًا لف. ف. شابوروف (1946)، فإن لهذا النهج الجراحي غرضًا آخر: فتح الجيب الفكي العلوي على نطاق واسع مع استئصال حافة الجيب الكمثري يُهيئ الظروف المناسبة لانغماس الأنسجة الرخوة للخد في الجيب، وبالتالي إزالته جزئيًا أو كليًا، مما يؤدي إلى شفاء جذري، بالطبع، على حساب العيب التجميلي المتبقي في الوجه. من بين الأدوات، هناك حاجة ماسة إلى ملقط عظمي. تتكون هذه العملية، مثل سابقتها، من عدة مراحل:

1. يتم تمديد الشق بمقدار 1 سم خارج لجام الشفة العليا؛
2. يتم الكشف عن الفتحة الكمثرية ويتم فصل الأنسجة الرخوة مع السمحاق عن الأقسام الأمامية للجدار الجانبي للأنف وعن الجدار الأمامي للجيب الفكي؛
3. يتم إزالة حافة الفتحة الكمثرية وجزء من الجدار الأمامي للجيب الفكي وجزء من الجدار الجانبي للأنف الواقع خلف المحارة السفلية باستخدام إزميل أو ملقط عظمي؛ وبعد فتح الجيب الفكي بشكل كافٍ من خلال زاويته الأمامية الإنسية، يتم تنفيذ جميع المراحل الأخرى كما في عملية كالدويل-لوك.

باستخدام هذه الطريقة، يصبح من الصعب رؤية جميع فتحات الجيب الفكي بشكل مباشر باستخدام عاكس أمامي؛ ولهذا الغرض، يمكن استخدام الألياف البصرية للفيديو مع إخراج الصورة إلى شاشة مراقبة؛ وباستخدام هذه التقنية، من الممكن أيضًا إجراء مراجعة بالمنظار للجيب الفكي.

تتضمن عملية كانفيلد-شترمان طريقةً أنفيةً لفتح الجيب الفكي. وقد طُوِّرت هذه الطريقة من قِبل العديد من الباحثين الآخرين، ولكنها لم تكن شائعة الاستخدام في السنوات السابقة نظرًا لمحدودية رؤية الجيب الفكي، والنزيف الشديد، والحاجة في معظم الحالات إلى استئصال الجزء الأمامي من المحارة الأنفية السفلية.

التخدير - تطبيق في منطقة الجدار الجانبي للأنف ومنطقة الممر الأنفي السفلي، مع تخدير تسللي في المنطقة نفسها. يُفتح الجيب الأنفي من خلال الجدار الجانبي للأنف على مستوى الممر الأنفي السفلي. مع توفر الوسائل الحديثة، يُمكن إجراء هذه العملية بتقنية جراحة الفيديو بفتحة صغيرة وحالات تغيرات مرضية طفيفة في الجيب الفكي العلوي.