
تتم مراجعة جميع محتويات iLive طبياً أو التحقق من حقيقة الأمر لضمان أكبر قدر ممكن من الدقة الواقعية.
لدينا إرشادات صارمة من مصادرنا ونربط فقط بمواقع الوسائط ذات السمعة الطيبة ، ومؤسسات البحوث الأكاديمية ، وطبياً ، كلما أمكن ذلك استعراض الأقران الدراسات. لاحظ أن الأرقام الموجودة بين قوسين ([1] و [2] وما إلى ذلك) هي روابط قابلة للنقر على هذه الدراسات.
إذا كنت تشعر أن أيًا من المحتوى لدينا غير دقيق أو قديم. خلاف ذلك مشكوك فيه ، يرجى تحديده واضغط على Ctrl + Enter.
انسداد الوريد الشبكي
خبير طبي في المقال
آخر مراجعة: 04.07.2025
يُعد تصلب الشرايين عاملاً هاماً يُسهم في تطور انسداد الوريد الشبكي الفرعي. تشترك الشرايين الشبكية والأوردة المقابلة لها في طبقة خارجية مشتركة، لذا فإن سماكة الشرايين تُسبب ضغطاً على الوريد إذا كان الشريان أمام الوريد. يؤدي هذا إلى تغيرات ثانوية، بما في ذلك فقدان الخلايا البطانية الوريدية، وتكوين الخثرات، والانسداد. وبالمثل، يشترك الوريد الشبكي المركزي والشريان في طبقة خارجية مشتركة خلف الصفيحة المصفوية، لذا فإن التغيرات التصلبية في الشريان يُمكن أن تُسبب ضغطاً على الوريد وتُؤدي إلى انسداد الوريد الشبكي المركزي. في هذا الصدد، يُعتقد أن تلف كل من الشرايين والأوردة يؤدي إلى انسداد وريدي في الشبكية. بدوره، يؤدي الانسداد الوريدي إلى زيادة الضغط في الأوردة والشعيرات الدموية مع تباطؤ في تدفق الدم. يُسهم هذا في حدوث نقص الأكسجين في الشبكية، والذي يُحوّل الدم من خلاله عبر الوريد المسدود. ويؤدي ذلك إلى تلف الخلايا البطانية الشعرية وتسرب مكونات الدم، ويزداد الضغط على الأنسجة، مما يُسبب تباطؤًا أكبر في الدورة الدموية ونقص الأكسجين. وهكذا، تُنشأ حلقة مفرغة.
تصنيف انسداد الوريد الشبكي
- انسداد الوريد الشبكي الفرعي.
- انسداد الوريد الشبكي المركزي.
- غير إقفاري.
- إقفاري.
- التهاب الحليمات الوريدية.
- انسداد الوريد الشبكي النصفي.
ما هو سبب انسداد الوريد الشبكي؟
فيما يلي الحالات المدرجة حسب الترتيب من حيث شدتها والتي ترتبط بارتفاع خطر الإصابة بانسداد الوريد الشبكي.
- يعتبر التقدم في السن العامل الأكثر أهمية؛ حيث أن أكثر من 50% من الحالات تصيب المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا.
- الأمراض الجهازية بما في ذلك ارتفاع ضغط الدم، وارتفاع نسبة الدهون في الدم، ومرض السكري، والتدخين، والسمنة.
- يزيد ارتفاع ضغط العين (على سبيل المثال، الجلوكوما الأولية مفتوحة الزاوية، وارتفاع ضغط العين) من خطر الإصابة بانسداد الوريد الشبكي المركزي.
- قد تكون الأمراض الالتهابية مثل الساركويد ومرض بهجت مصحوبة بالتهاب محيط الوريد الانسدادي الشبكي.
- زيادة لزوجة الدم المرتبطة بزيادة كريات الدم الحمراء أو بروتينات البلازما غير الطبيعية (على سبيل المثال، المايلوما، ورم النخاع العظمي والدنستروم).
- أمراض التخثر المكتسبة، بما في ذلك فرط الهوموسيستين في الدم ومتلازمة أضداد الفوسفوليبيد. يُعد ارتفاع مستويات الهوموسيستين في البلازما عامل خطر للإصابة باحتشاء عضلة القلب والسكتات الدماغية ومرض الشريان السباتي، بالإضافة إلى انسداد الوريد الشبكي المركزي، وخاصةً النوع الإقفاري. في معظم الحالات، يكون فرط الهوموسيستين قابلاً للشفاء بسرعة مع تحويل حمض الفوليك.
- قد يصاحب تجلط الدم الخلقي انسداد وريدي لدى المرضى الصغار. ويصاحب ذلك ارتفاع مستويات عاملي التخثر السابع والحادي عشر، ونقص مضادات التخثر مثل مضاد الثرومبين الثالث، والبروتين C وS، ومقاومة البروتين C المنشط (عامل لايدن الخامس).
تشمل العوامل التي تقلل من خطر الإصابة بالانسداد الوريدي زيادة النشاط البدني واستهلاك الكحول باعتدال.
انسداد الوريد الشبكي الفرعي
تصنيف
- ينقسم انسداد الفروع الرئيسية للوريد الشبكي المركزي إلى الأنواع التالية:
- انسداد الفرع الصدغي من الدرجة الأولى بالقرب من القرص البصري.
- انسداد الفرع الصدغي من الدرجة الأولى بعيدًا عن القرص البصري ولكنه يشمل الفروع التي تغذي البقعة.
- انسداد الفروع الصغيرة المحيطة بالبقعة، بحيث تغطي فقط الفروع التي تغذي البقعة.
- انسداد الفروع الطرفية التي لا تشمل الدورة البقعية.
السمات السريرية
تعتمد أعراض انسداد الوريد الشبكي الفرعي على حجم نظام التدفق البقعي المسدود. عند إصابة البقعة، يحدث تدهور مفاجئ في الرؤية، أو تشوه في الرؤية، أو عتمة نسبية في مجال الرؤية. قد يكون انسداد الفرع المحيطي بدون أعراض.
تختلف حدة البصر وتعتمد على مدى العملية المرضية في منطقة البقعة.
قاع العين
- اتساع وانحناء الأوردة الطرفية في موقع الانسداد.
- نزيف يشبه اللهب ونزيف دقيق، وذمة الشبكية وبقع من القطن تقع في القطاع المقابل للفرع المصاب.
يكشف تصوير الأوعية الدموية البقعية في المراحل المبكرة عن نقص في الفلورسنت بسبب حجب الفلورسنت المشيمي الخلفي بسبب نزيف الشبكية. في المراحل المتأخرة، يُكتشف فرط الفلورسنت بسبب التعرق.
المسار. يمكن أن تستمر المظاهر في الفترة الحادة من 6 إلى 12 شهرًا حتى الشفاء التام، ويتم التعبير عنها على النحو التالي:
- الأوردة متصلبّة ومحاطة بكميات متفاوتة من النزيف المتبقي المحيط بالمنطقة المسدودة.
- تتطور الضمانات الوريدية، التي تتميز بالالتواء المعتدل للأوعية، محليًا على طول الدرز الأفقي بين الأقواس الوعائية السفلية والعلوية أو بالقرب من رأس العصب البصري.
- قد تترافق تمددات الأوعية الدموية الدقيقة والإفرازات الصلبة مع ترسب شوائب الكوليسترول.
- في منطقة البقعة، يتم في بعض الأحيان اكتشاف تغيرات في الصبغة الظهارية للشبكية أو التغصن فوق الشبكي.
تنبؤ بالمناخ
التوقعات إيجابية للغاية. خلال ستة أشهر، يُصاب حوالي 50% من المرضى بأعراض جانبية، مع استعادة البصر إلى 6/12 وما فوق. يعتمد تحسن وظائف الرؤية على مدى تلف التدفق الوريدي (المرتبط بموقع وحجم الوريد المسدود) وشدة نقص تروية البقعة الصفراء. هناك حالتان رئيسيتان تُهددان البصر.
الوذمة البقعية المزمنة هي السبب الرئيسي لفقدان البصر طويل الأمد بعد انسداد الوريد الشبكي الفرعي. قد يستفيد بعض المرضى الذين تبلغ حدة بصرهم 6/12 أو أقل من التخثير الضوئي بالليزر، وهو أكثر فعالية في علاج الوذمة من نقص التروية.
تكوين أوعية دموية جديدة. يتطور تكوين أوعية دموية جديدة في منطقة القرص في حوالي 10% من الحالات، وبعيدًا عن القرص في 20-30%. يزداد احتمال حدوثه مع شدة العملية ومدى الإصابة. عادةً ما يتطور تكوين أوعية دموية جديدة خارج قرص العصب البصري عند حدود القطاع المثلثي من الشبكية الإقفارية، حيث لا يوجد تدفق خارجي بسبب انسداد الوريد. يمكن أن يتطور تكوين أوعية دموية جديدة في أي وقت خلال السنوات الثلاث، ولكنه غالبًا ما يظهر في الأشهر الستة إلى الاثني عشر الأولى. يُعد هذا من المضاعفات الخطيرة التي قد تسبب نزيفًا زجاجيًا متكررًا ونزيفًا أمام الشبكية، وأحيانًا انفصالًا شبكيًا جريًا.
ملاحظة
يحتاج المرضى إلى إجراء تصوير الأوعية الدموية البقعي خلال فترة تتراوح بين 6 و12 أسبوعًا، حيث يحدث امتصاص كافٍ لنزيف الشبكية. تعتمد الإجراءات الإضافية على حدة البصر ونتائج تصوير الأوعية الدموية.
- يكشف FAG عن وجود تروية بقعية جيدة، وتحسن حدة البصر - لا يتطلب علاجًا.
- يكشف تصوير الأوعية الدموية البقعية عن وذمة بقعية مصحوبة بتروية جيدة، وتبقى حدة البصر عند 6/12 وأقل. بعد 3 أشهر، يُتخذ قرار بشأن التخثير بالليزر. ولكن قبل العلاج، من المهم إجراء فحص دقيق للمنطقة المحيطة بالشبكية لتحديد مناطق التعرق. ولا يقل أهمية عن ذلك الكشف عن الضمانات التي لا تسمح بمرور الفلوريسين والتي يجب عدم تخثرها.
- يكشف تصوير الأوعية الدموية البقعي (FAG) عن غياب تروية البقعة، وانخفاض حدة البصر، وعدم فعالية التخثير بالليزر لتحسين الرؤية. ومع ذلك، إذا أظهر تصوير الأوعية الدموية البقعي عدم وجود تروية في المنطقة حتى 5 DD أو أكثر، فمن الضروري فحص المريض كل 4 أشهر لمدة 12-24 شهرًا لاحتمالية تكوين أوعية دموية جديدة.
العلاج بالليزر
- وذمة البقعة الصفراء. يُجرى تخثر ليزري شبكي (يتراوح حجم كل تخثرة والمسافة بينها بين 50 و100 ميكرومتر)، مما يُسبب رد فعل متوسط في منطقة التعرق التي يكشف عنها تصوير الأوعية الدموية النقطي. يجب عدم تطبيق التخثرات خارج المنطقة اللاوعائية للنقرة، أو على الأطراف المحيطة بالأقواس الوعائية الرئيسية. من الضروري توخي الحذر وتجنب تخثر المناطق المصابة بنزيف داخل الشبكية. يُجرى فحص المتابعة بعد شهرين إلى ثلاثة أشهر. في حال استمرار وذمة البقعة الصفراء، يُمكن تكرار التخثر بالليزر، مع أن النتيجة غالبًا ما تكون مخيبة للآمال.
- تكوين أوعية دموية جديدة. يُجرى تخثر ليزري مبعثر (يتراوح حجم كل تخثر والمسافة بينها بين ٢٠٠ و٥٠٠ ميكرومتر) لتحقيق استجابة معتدلة مع تغطية كاملة للقطاع المرضي، الذي تم تحديده سابقًا بالتصوير الملون والتصوير الفلوري. يُعاد الفحص بعد ٤-٦ أسابيع. في حال استمرار تكوين أوعية دموية جديدة، عادةً ما يُعطي تكرار العلاج تأثيرًا إيجابيًا.
انسداد الوريد الشبكي المركزي غير الإقفاري
السمات السريرية
انسداد الوريد الشبكي المركزي غير الإقفاري يصاحبه فقدان مفاجئ في حدة البصر من جانب واحد. يتراوح ضعف البصر بين المتوسط والشديد. عيب الحدقة الوارد غائب أو ضعيف (على عكس الانسداد الإقفاري).
قاع العين
- درجات متفاوتة من الالتواء والتوسع في جميع فروع الوريد الشبكي المركزي.
- نزيف شبكي على شكل نقطة أو لهب في جميع الأرباع الأربعة، وأكثر وفرة في المحيط.
- في بعض الأحيان يتم العثور على آفات تشبه الصوف القطني.
- غالبًا ما يُلاحظ تورم خفيف إلى متوسط في القرص البصري والبقعة.
يكشف تصوير الشرايين عن تأخر تدفق الوريد، وتروية الشعيرات الدموية في شبكية العين الجيدة، وتأخر النزيف.
انسداد الوريد الشبكي المركزي غير الإقفاري هو الأكثر شيوعًا ويشكل حوالي 75% من الحالات.
المسار. تختفي معظم الأعراض الحادة بعد 6-12 شهرًا. تشمل الآثار المتبقية تلف الأقراص البصرية، وتضخم الطبقة فوق الشبكية، وإعادة توزيع الصبغة في البقعة الصفراء. من الممكن حدوث انسداد إقفاري في الوريد الشبكي المركزي خلال 4 أشهر في 10% من الحالات، وخلال 3 سنوات في 34% من الحالات.
تنبؤ بالمناخ
في الحالات التي لا تُصبح فيها العملية إقفارية، يكون التشخيص مُرضيًا للغاية مع استعادة الرؤية كليًا أو جزئيًا لدى حوالي 50% من المرضى. السبب الرئيسي لضعف استعادة الرؤية هو الوذمة البقعية الكيسية المزمنة، والتي تُؤدي إلى تغيرات ثانوية في ظهارة الصبغة الشبكية. يعتمد التشخيص، إلى حد ما، على حدة البصر الأولية، وهي:
- إذا كانت حدة البصر في البداية 6/18 أو أعلى، فمن المرجح أنها لن تتغير.
- إذا كانت حدة البصر في نطاق 6/24-6/60، يختلف المسار السريري، وقد تتحسن الرؤية بعد ذلك، أو تبقى دون تغيير، أو حتى تسوء.
- إذا كانت حدة البصر 6/60 في البداية، فمن غير المرجح أن يحدث تحسن.
التكتيكات
- المراقبة ضرورية لمدة 3 سنوات لمنع التحول إلى الشكل الإقفاري.
- يهدف العلاج بالليزر عالي الطاقة إلى إحداث فواصل بين أوردة الشبكية والمشيمية، مما يُؤدي إلى تكوين فروع متوازية في منطقة انسداد التدفق الوريدي. في بعض الحالات، تُعطي هذه الطريقة نتائج جيدة، ولكنها ترتبط باحتمالية حدوث مضاعفات، مثل تكاثر الأنسجة الليفية في منطقة التعرض لليزر، أو النزيف الوريدي أو المشيمي. لا يستجيب الوذمة البقعية المزمنة للعلاج بالليزر.
انسداد الوريد الشبكي المركزي الإقفاري
السمات السريرية
انسداد الوريد الشبكي الإقفاري يتميز بضعف بصري مفاجئ وشديد من جانب واحد. ضعف البصر يكاد يكون غير قابل للشفاء. عيب الحدقة الوارد شديد.
قاع العين
- التواء واحتقان ملحوظ في جميع فروع الوريد الشبكي المركزي.
- نزيف واسع النطاق مرقط يشبه اللهب يشمل الأطراف والقطب الخلفي.
- آفات تشبه القطن، وقد يكون هناك الكثير منها.
- الوذمة البقعية والنزيف.
- تورم شديد في القرص البصري واحتقان.
يكشف تصوير الأوعية الدموية البقعية عن نزيف في شبكية العين المركزية ومناطق واسعة من عدم تدفق الدم الشعري.
المسار. تختفي أعراض الفترة الحادة خلال 9-12 شهرًا. تشمل التغيرات المتبقية اعتلالات القرص البصري، وداء الدباق البقعي فوق الشبكي، وإعادة توزيع الصبغة. في حالات أقل شيوعًا، قد يتطور تليف تحت الشبكية، مشابهًا لما يحدث في الشكل النضحي من الضمور البقعي المرتبط بالعمر.
إن تشخيص الحالة غير مواتٍ للغاية بسبب نقص تروية البقعة الصفراء. يتطور احمرار القزحية في حوالي 50% من الحالات، عادةً خلال شهرين إلى أربعة أشهر (جلوكوما 100 يوم). في حال عدم إجراء تخثير ليزري شامل للشبكية، يكون هناك خطر كبير للإصابة بالجلوكوما حديثة التوعية.
التكتيكات
تُجرى المراقبة شهريًا لمدة ستة أشهر للوقاية من تكوّن أوعية دموية جديدة في الجزء الأمامي من العين. مع أن تكوّن أوعية دموية جديدة في الجزء الأمامي لا يدل بالضرورة على وجود جلوكوما جديدة، إلا أنه يُعدّ أفضل علامة سريرية.
لذلك، إذا كان هناك خطر الإصابة بالجلوكوما الوعائية الجديدة، فإن إجراء تنظير مفصل للزاوية العينية أمر ضروري، لأن الفحص باستخدام مصباح الشق فقط يعتبر غير كاف.
العلاج. في حال اكتشاف تكوّن أوعية دموية جديدة في زاوية الحجرة الأمامية أو القزحية، يُجرى تخثير ليزري شامل للشبكية فورًا. يُعدّ التخثير الوقائي بالليزر مناسبًا للحالات التي لا يُمكن فيها إجراء مراقبة دورية. مع ذلك، قد لا تتحسن نزيفات الشبكية بشكل كافٍ عند إجراء التخثير بالليزر.
التهاب الحليمات الوريدية
يُعد التهاب الحليمات الوريدية (التهاب الأوعية الدموية في رأس العصب البصري) حالة نادرة، تصيب عادةً الأشخاص الأصحاء دون سن الخمسين. يُعتقد أن هذا الاضطراب ناتج عن وذمة رأس العصب البصري مع انسداد وريدي ثانوي، على عكس الخثار الوريدي على مستوى الصفيحة الغربالية لدى كبار السن.
يتجلى ذلك بتدهور نسبي في الرؤية، يُلاحظ غالبًا عند النهوض من وضعية الاستلقاء. يتراوح تدهور الرؤية بين طفيف ومتوسط. لا يوجد عيب وارد في الحدقة.
قاع العين:
- الوذمة الحليمية، والتي غالبًا ما تكون مصحوبة ببقع من الصوف القطني، هي المهيمنة.
- تمدد وتجعد الأوردة، نزيف يظهر بدرجات متفاوتة ويقتصر عادة على المنطقة الحليمية والقطب الخلفي.
- تم توسيع النقطة العمياء.
يكشف تصوير الأوعية الدموية البقعية عن تأخر ملء الوريد، وفرط التألق بسبب النزف، وتروية الشعيرات الدموية الجيدة.
التشخيص ممتاز بغض النظر عن العلاج. في 80% من الحالات، يستعيد المريض بصره إلى 6/12 أو أفضل. أما البقية، فيعانون من فقدان كبير لا رجعة فيه للبصر بسبب الوذمة البقعية.
انسداد وريدي نصف شبكي
انسداد الوريد الشبكي النصفي أقل شيوعًا من انسداد الوريد الشبكي المركزي ويشمل الفروع العلوية أو السفلية للوريد الشبكي المركزي.
تصنيف انسداد الوريد الشبكي النصفي
- انسداد نصف الكرة الأرضية للفروع الرئيسية للوريد الشبكي المركزي بالقرب من القرص البصري أو على مسافة منه؛
- الانسداد النصفي المركزي أقل شيوعًا، ويشمل أحد جذعي الوريد الشبكي المركزي، ويوجد على السطح الأمامي للقرص البصري باعتباره انسدادًا خلقيًا.
يتميز انسداد الوريد الشبكي النصفي بفقدان مفاجئ للرؤية في النصف العلوي أو السفلي من مجال الرؤية، حسب المنطقة المصابة. ويختلف ضعف البصر.
قاع العين: الصورة تشبه انسداد فرع الوريد الشبكي المركزي مع إصابة نصفي الكرة المخية العلوي والسفلي.
يكشف تصوير الأوعية الدموية البقعية عن نزيف متعدد، وفرط التألق بسبب التعرق، واضطرابات مختلفة في تدفق الشعيرات الدموية في شبكية العين.
يتم تحديد التشخيص من خلال درجة نقص تروية البقعة الصفراء والوذمة.
يعتمد العلاج على شدة نقص تروية الشبكية. يرتبط نقص تروية الشبكية الشديد بخطر الإصابة بالجلوكوما الوعائية الجديدة، لذا فإن العلاج يكون مماثلاً لعلاج انسداد الوريد الشبكي المركزي الإقفاري.
ما الذي يزعجك؟
ما الذي يجب فحصه؟