نقص التروية المساريقي الحاد

نقص تروية المساريقا الحاد هو اضطراب في تدفق الدم في الأمعاء ناتج عن الانسداد أو الخثرة أو انخفاض تدفق الدم. يؤدي هذا إلى إطلاق الوسطاء، والالتهاب، وفي النهاية إلى احتشاء عضلة القلب. يتعارض نمط ألم البطن مع نتائج الفحص السريري.

التشخيص المبكر صعب، لكن أكثرها إفادة هو تصوير الأوعية الدموية وفتح البطن التشخيصي؛ أما طرق الفحص الأخرى فلا تسمح بالتشخيص إلا في مرحلة متأخرة من المرض. يتكون علاج نقص تروية المساريقا الحاد من استئصال الانسداد، أو إعادة تكوين الأوعية الدموية للأجزاء الحية، أو استئصال الأمعاء؛ وفي بعض الأحيان يكون العلاج بموسّعات الأوعية الدموية فعالاً. معدل الوفيات مرتفع.

[ 1 ]، [ 2 ]

ما الذي يسبب نقص تروية المساريقا الحاد؟

يتميز الغشاء المخاطي المعوي بمعدل أيضي مرتفع، وبالتالي حاجة عالية لتدفق دم جيد (حوالي ٢٠-٢٥٪ من النتاج القلبي)، مما يزيد من حساسية الأمعاء لانخفاض التروية. يُدمر نقص التروية الحاجز المخاطي، مما يُهيئ الظروف المناسبة لاختراق البكتيريا الدقيقة والسموم والوسطاء الوعائية، مما يؤدي بدوره إلى ضعف عضلة القلب، ومتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية، وفشل أعضاء متعددة، والوفاة. يمكن أن يحدث إطلاق الوسطاء حتى قبل حدوث احتشاء كامل. عادةً ما يتطور النخر بعد ١٠-١٢ ساعة فقط من ظهور الأعراض الأولية.

تُزوِّد ثلاثة أوعية دموية رئيسية أعضاء البطن بالدم: الجذع البطني، والشريان المساريقي العلوي (SMA)، والشريان المساريقي السفلي (IMA). يُزوِّد الجذع البطني المريء والمعدة والاثني عشر القريب والكبد والمرارة والبنكرياس والطحال. يُزوِّد الشريان المساريقي العلوي الاثني عشر البعيد، والصائم، واللفائفي، والقولون بالثنية الطحالية. يُزوِّد الشريان المساريقي السفلي القولون النازل، والقولون السيني، والمستقيم. تتوافر الأوعية الدموية الجانبية بكثرة في المعدة والاثني عشر والمستقيم؛ ونادرًا ما تتعرض هذه المناطق لنقص التروية. تُمثِّل الثنية الطحالية حدَّ إمداد الدم بين الشريان المساريقي العلوي والشريان المساريقي السفلي، وتُشكِّل خطرًا مُعيَّنًا للإصابة بنقص التروية.

قد يتأثر تدفق الدم المساريقي بسبب إصابة الأوعية الدموية الوريدية أو الشريانية. عادةً، تُلاحظ أنواع الانسداد وعوامل الخطر التالية لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا والمعرضين لخطر شديد.

1. الانسداد الشرياني (50%)، عوامل الخطر: مرض الشريان التاجي، قصور القلب، أمراض صمامات القلب، الرجفان الأذيني وتاريخ الانسداد الشرياني.
2. - الجلطات الشريانية (10%)، عوامل الخطر: تصلب الشرايين الجهازية.
3. - الخثار الوريدي (10%)، عوامل الخطر: فرط التخثر، الأمراض الالتهابية (مثل التهاب البنكرياس، التهاب الرتج)، الصدمات، قصور القلب، الفشل الكلوي، ارتفاع ضغط الدم البابي ومرض تخفيف الضغط.
4. نقص التروية غير الانسدادي (25%)، عوامل الخطر: انخفاض تدفق الدم (قصور القلب، الصدمة، الدورة الدموية خارج الجسم) وتشنج الأوعية الدموية في البطن (مضيقات الأوعية، الكوكايين).

ومع ذلك، لا يوجد لدى العديد من المرضى عوامل خطر معروفة.

أعراض نقص تروية المساريقا الحاد

الأعراض المبكرة لنقص تروية المساريقا هي ألم شديد في البطن مع أعراض جسدية طفيفة. يبقى البطن طريًا مع ألم خفيف أو معدوم. قد يكون هناك تسرع قلب متوسط. لاحقًا، مع تطور النخر، تظهر علامات التهاب الصفاق مع ألم في البطن، وتقيؤ، وصلابة، وغياب التمعج. قد يكون البراز دمويًا (يزداد احتمال حدوثه مع تقدم نقص التروية). عادةً ما تظهر أعراض الصدمة، وغالبًا ما يكون المرض مميتًا.

لا يُعدّ ظهور الألم المفاجئ تشخيصيًا، ولكنه قد يُشير إلى انسداد شرياني، بينما يُعدّ ظهوره تدريجيًا سمةً مميزةً للخثار الوريدي. قد يُصاب المرضى الذين لديهم تاريخ من انزعاج البطن بعد الأكل (مما يُشير إلى الذبحة الصدرية المعوية) بخثار شرياني.

تشخيص نقص تروية المساريقا الحاد

يُعد التشخيص المبكر لنقص تروية المساريقا الحاد أمرًا بالغ الأهمية، نظرًا لارتفاع معدل الوفيات بشكل ملحوظ عند حدوث احتشاء معوي. ينبغي أخذ نقص تروية المساريقا في الاعتبار لدى أي مريض يزيد عمره عن 50 عامًا ويعاني من ألم بطني شديد مفاجئ، أو عوامل خطر معروفة، أو أمراض مُهيِّئة.

في المرضى الذين يعانون من أعراض نقص التروية البطنية الواضحة، يكون فتح البطن ضروريًا للعلاج والتشخيص. في حالات أخرى، يُعد تصوير الأوعية الدموية الانتقائي للأوعية المساريقية هو الطريقة التشخيصية المُفضلة. قد تُظهر الدراسات الآلية الأخرى وفحوصات الدم تغيرات، لكنها ليست دقيقة وغنية بالمعلومات الكافية في المراحل المبكرة من المرض، عند الحاجة إلى التشخيص في الوقت المناسب. تُعد صور البطن الشعاعية الروتينية مفيدة بشكل أساسي لاستبعاد أسباب الألم الأخرى (مثل ثقب عضو مجوف)، ولكن يمكن تصوير الغازات أو انخماص الأمعاء في حالة إصابة الوريد البابي. كما يتم الكشف عن هذه العلامات بواسطة التصوير المقطعي المحوسب، والذي يمكنه تصوير الانسداد الوعائي مباشرةً - وبشكل أدق، جزء وريدي. يمكن أن يُحدد تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية أحيانًا انسداد الشرايين، ولكن حساسية هذه الطريقة غير كافية. يمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي تشخيص الانسداد في الجزء القريب من الوعاء بدقة، ولكن الدراسة أقل إفادة في حالة الانسداد البعيد. تزداد بعض المعايير الكيميائية الحيوية في المصل (مثل فوسفوكيناز الكرياتين واللاكتات ) مع تقدم النخر، ولكنها غير محددة وتحدث لاحقًا. قد تُثبت الأحماض الدهنية المرتبطة بالبروتين المعوي في المصل أنها مؤشر مبكر قيّم في المستقبل.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

علاج نقص تروية المساريقا الحاد

إذا أصبح تشخيص وعلاج نقص تروية المساريقا الحاد ممكنا في وقت مبكر قبل تطور الاحتشاء، فإن معدل الوفيات يكون منخفضا؛ في وقت لاحق، مع تطور الاحتشاء المعوي، يقترب معدل الوفيات من 70-90٪.

إذا تم تشخيص نقص تروية المساريقا الحاد أثناء عملية فتح البطن التشخيصية، تشمل خيارات العلاج استئصال الانسدادة، أو إعادة تكوين الأوعية الدموية، أو استئصال الأمعاء. إذا تم تأكيد التشخيص عن طريق تصوير الأوعية الدموية، فإن حقن بابافيرين، الموسع للأوعية الدموية، عبر قسطرة تصوير الأوعية الدموية يمكن أن يحسن تدفق الدم في كل من مسببات نقص التروية الانسدادية وغير الانسدادية. يُعطى 60 ملغ من الدواء على مدى دقيقتين، يليه حقن 30-60 ملغ/ساعة. يُعد بابافيرين فعالاً للغاية قبل الجراحة، وكذلك أثناء الجراحة وفي فترة ما بعد الجراحة. بالإضافة إلى ذلك، من الممكن إجراء إذابة الخثرة أو استئصال الانسدادة جراحيًا في حالة انسداد الشرايين. يشير ظهور أعراض بطنية أثناء عملية التشخيص إلى التدخل الجراحي. يتطلب تخثر المساريقا الوريدي دون ظهور علامات التهاب الصفاق حقن بابافيرين متبوعة بالعلاج المضاد للتخثر، بما في ذلك الهيبارين ثم الوارفارين.

يحتاج مرضى الانسداد الشرياني أو الخثار الوريدي إلى علاج طويل الأمد بمضادات التخثر (الوارفارين). أما مرضى نقص التروية غير الانسدادي، فيمكن علاجهم بمضادات الصفيحات.