انفصال الشبكية - العلاج الوقائي - العلاج الوقائي

تمزقات الشبكية

عندما تكون الظروف مواتية لانفصال الشبكية، يُعتبر أي كسر خطيرًا، ولكن بعض الحالات تكون خطيرة بشكل خاص. المعايير الرئيسية لاختيار المرضى للعلاج الوقائي هي: نوع الكسر، والخصائص الأخرى.

نوع الكسر

• تعتبر التمزقات أكثر خطورة من الثقوب لأنها تصاحبها قوة جذب ديناميكية للشبكية والجسم الزجاجي.
• تعتبر التمزقات الكبيرة أكثر خطورة من التمزقات الصغيرة بسبب زيادة الوصول إلى الحيز تحت الشبكية.
• تعتبر التمزقات العرضية أكثر خطورة من تلك التي يتم اكتشافها بالصدفة، لأنها مصحوبة بجذب ديناميكي للشبكية والجسم الزجاجي.
• تعتبر تمزقات الشبكية العلوية أكثر خطورة من تمزقات الشبكية السفلية لأن سائل الشبكية يمكن أن يتحرك بشكل أسرع.
• تعتبر الانكسارات الاستوائية أكثر خطورة من تلك الموجودة في منطقة الخط المسنن وغالباً ما تكون معقدة بسبب انفصال الشبكية.
• انفصال الشبكية دون السريري هو تمزق محاط بكمية ضئيلة جدًا من السائل الشبكي. في بعض الحالات، قد ينتشر السائل الشبكي، ويصبح انفصال الشبكية سريريًا في وقت قصير جدًا.
• يشير التصبغ حول التمزق إلى أن العملية مستمرة منذ فترة طويلة مع انخفاض خطر الإصابة بانفصال الشبكية.

ميزات أخرى

1. يُعدّ انعدام العدسة عامل خطر لانفصال الشبكية، خاصةً إذا حدث فقدان للسائل الزجاجي أثناء الجراحة. على الرغم من أنها آمنة نسبيًا، إلا أن الثقوب الدائرية الطرفية الصغيرة بعد جراحة الساد قد تُسبب انفصال الشبكية في بعض الحالات.
2. يُعد قصر النظر عامل الخطر الرئيسي لانفصال الشبكية. تتطلب حالات قصر النظر مراقبةً أكثر دقةً من حالات عدم قصر النظر.
3. يجب مراقبة العين المفردة المصابة بالتمزق بعناية، خاصة إذا كان سبب فقدان البصر في العين الأخرى هو انفصال الشبكية.
4. تلعب الوراثة في بعض الأحيان دورًا؛ إذ يجب مراقبة المرضى الذين يعانون من تمزقات أو تغيرات تنكسية، والذين توجد في عائلاتهم حالات من انفصال الشبكية، بعناية خاصة.
5. تشمل الأمراض الجهازية التي تزيد من خطر الإصابة بانفصال الشبكية متلازمة مارفان، ومتلازمة ستيكلر، ومتلازمة إهلرز-دانلوس. لدى هؤلاء المرضى تشخيص ضعيف للإصابة بانفصال الشبكية، لذا يُنصح بالعلاج الوقائي لأي كسور أو ضمور.

أمثلة سريرية

• في حالة وجود كسور استوائية واسعة النطاق على شكل حرف U، مصحوبة بانفصال شبكي دون سريري، وموضعية في الربع الصدغي العلوي، يُنصح بالعلاج الوقائي فورًا، نظرًا لارتفاع خطر تطور الحالة إلى انفصال شبكي سريري. يقع الكسر في الربع الصدغي العلوي، مما يُحتمل معه تسرب مبكر للهرمون التناسلي إلى منطقة البقعة الصفراء.
• في العيون التي تعاني من انفصال الجسم الزجاجي الخلفي الحاد المصحوب بأعراض، تتطلب الكسور واسعة النطاق على شكل حرف U في الربع العلوي الصدغي علاجًا فوريًا بسبب ارتفاع خطر التقدم إلى انفصال الشبكية السريري؛
• في حالة حدوث تمزق مع "غطاء" يعبر الوعاء، يكون العلاج ضروريًا نظرًا لحقيقة أن الجذب الشبكي الزجاجي الديناميكي المستمر للوعاء العابر يمكن أن يؤدي إلى نزيف زجاجي متكرر؛
• يُعدّ التمزق مع وجود "جفن" عائم في الربع السفلي الصدغي، والذي يُكتشف بالصدفة، آمنًا تمامًا، نظرًا لعدم وجود شدٍّ زجاجي شبكي. في حال عدم وجود عوامل خطر أخرى، لا يلزم العلاج الوقائي.
• يتم تصنيف التمزق على شكل حرف U في الجزء السفلي، وكذلك التمزق المحيط بالصبغة، والذي تم اكتشافه بالصدفة، على أنه تغيرات طويلة الأمد ذات مخاطر منخفضة؛
• انشقاق الشبكية التنكسي، حتى مع وجود فجوات في كلتا الطبقتين، لا يتطلب علاجًا. على الرغم من أن هذا التغيير يُعد عيبًا عميقًا في الشبكية الحسية، إلا أن السائل الموجود في تجويف "الانشقاق" يكون عادةً لزجًا ونادرًا ما ينتقل إلى الحيز تحت الشبكية.
• لا يتطلب وجود ثقبين صغيرين بدون أعراض قرب الخط المسنن علاجًا؛ إذ يُعد خطر انفصال الشبكية منخفضًا للغاية، نظرًا لوجودهما في قاعدة الجسم الزجاجي. تُوجد هذه التغيرات لدى حوالي 5% من سكان العالم.
• تشكل الثقوب الصغيرة في الطبقة الداخلية من انشقاق الشبكية أيضًا خطرًا منخفضًا للغاية لحدوث انفصال الشبكية، نظرًا لعدم وجود اتصال بين تجويف الجسم الزجاجي والفراغ تحت الشبكية.

ضمور الشبكية المحيطي المؤدي إلى انفصال الشبكية

في حالة عدم وجود تمزقات مصاحبة، لا يتطلب خلل الشبكة وخلل مسار الحلزون العلاج الوقائي إلا إذا كانا مصحوبين بعامل خطر واحد أو أكثر.

• إن انفصال الشبكية في العين الأخرى هو المؤشر الأكثر شيوعا.
• انعدام العدسة أو انعدام العدسة الكاذبة، خاصة إذا كانت هناك حاجة إلى عملية استئصال المحفظة الخلفية بالليزر.
• قصر النظر بدرجة عالية، خاصة إذا كان مصحوبًا بخلل واضح في الشبكة.
• حالات مؤكدة من انفصال الشبكية في العائلة.
• الأمراض الجهازية المعروفة بأنها تزيد من احتمالية الإصابة بانفصال الشبكية (متلازمة مارفان، ومتلازمة ستيكلر، ومتلازمة إهلرز دانلوس).

طرق العلاج

اختيار الطريقة

تشمل طرق العلاج الوقائي: العلاج بالتبريد، والتخثير بالليزر باستخدام مصباح الشق، والتخثير بالليزر مع تنظير العين غير المباشر مع الضغط التصلبي. في معظم الحالات، يعتمد الاختيار على التفضيلات الشخصية والخبرة، بالإضافة إلى توفر المعدات. كما تُؤخذ العوامل التالية في الاعتبار.

تحديد موقع الاعتلالات العضلية

• في حالة اعتلالات خط الاستواء، يمكن إجراء كل من التخثر بالليزر والعلاج بالتبريد.
• في حالة اعتلالات ما بعد خط الاستواء، يوصى فقط باستخدام التخثر بالليزر إذا لم تكن هناك شقوق ملتحمة.
• في حالات ضمور العين القريب من الخط المسنن، يُنصح إما بالعلاج بالتبريد أو بالتخثير بالليزر باستخدام نظام تنظير العين غير المباشر، مع الضغط. يُعد التخثير بالليزر باستخدام نظام المصباح الشقي أكثر صعوبة في مثل هذه الحالات، وقد يؤدي إلى علاج غير كافٍ لقاعدة التمزق على شكل حرف U.

شفافية الوسائط. عندما تكون الوسائط غير واضحة، يكون العلاج بالتبريد أسهل.

حجم حدقة العين. يُعد العلاج بالتبريد أسهل في حالة حدقة العين الصغيرة.

العلاج بالتبريد

تقنية

• يتم إجراء التخدير باستخدام مسحة مبللة بمحلول أميثوكايين أو حقنة تحت الملتحمة من الليجنوكايين، على التوالي، في الربع المصاب بالضمور؛
• في حالات ضمور ما بعد خط الاستواء، قد يكون من الضروري إجراء شق صغير في الملتحمة للوصول بشكل أفضل إلى المنطقة المطلوبة بالطرف؛
• أثناء تنظير العين غير المباشر، يتم الضغط بلطف على الصلبة باستخدام طرف القطعة اليدوية؛
• يقتصر التركيز الضموري على صف واحد من المواد المسببة للتخثر البارد؛ ويكتمل التأثير عندما تصبح الشبكية شاحبة؛
• يتم إزالة الطرف المبرد فقط بعد إزالة الجليد بالكامل، حيث أن الإزالة المبكرة يمكن أن تسبب تمزق المشيمية ونزيف المشيمية؛
• تُوضع ضمادة على العين لمدة 4 ساعات لمنع تطور التورم، ويُنصح المريض بالامتناع عن أي نشاط بدني مكثف لمدة أسبوع. لمدة يومين تقريبًا، تكون المنطقة المصابة شاحبة بسبب الوذمة. بعد 5 أيام، يبدأ التصبغ بالظهور. في البداية، يكون خفيفًا، ثم يصبح أكثر وضوحًا ويصاحبه درجات متفاوتة من ضمور المشيمية الشبكية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

المضاعفات المحتملة

• يعتبر تورم الجفن وتورم الجفن من المضاعفات الشائعة وغير الضارة.
• ازدواج الرؤية المؤقت في حالة تلف العضلة خارج العين أثناء عملية التبريد.
• يمكن أن يحدث الزجاج نتيجة التعرض لمساحة واسعة.
• يعتبر اعتلال البقعة الصفراء نادرًا.

أسباب الفشل

الأسباب الرئيسية لفشل الوقاية: العلاج غير الكافي، وتشكيل تمزق جديد.

قد يكون العلاج غير الكافي نتيجة للأسباب التالية:

• يُعدّ عدم كفاية الحدّ من التمزق أثناء التخثير بالليزر على صفّين، وخاصةً عند قاعدة التمزق على شكل حرف U، السببَ الأكثر شيوعًا للفشل. إذا تعذر الوصول إلى الجزء المحيطي من التمزق للتخثير بالليزر، فإنّ العلاج بالتبريد ضروري.
• وضع المواد المخثرة بشكل غير كافٍ أثناء تخثر التمزقات والتمزقات الواسعة.
• استئصال غير كافٍ للشد الشبكي الزجاجي الديناميكي مع تمزق واسع النطاق على شكل حرف U مع إدخال قطعة مزروعة ومحاولة فاشلة لاستخدام قطعة مزروعة في عين تعاني من انفصال شبكي دون السريرية.

من الممكن تكوين فجوة جديدة في المناطق:

• داخل أو بالقرب من منطقة التخثر، غالبا بسبب تجاوز الجرعة، وخاصة في منطقة ضمور "الشبكة".
• على شبكية العين التي تبدو "طبيعية" على الرغم من العلاج المناسب للضمور الذي يجعلها عرضة للتمزق، وهو أحد القيود التي يفرضها العلاج الوقائي.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

المخالفات التي لا تستوجب الوقاية

من المهم معرفة أنواع ضمور الشبكية الطرفية التالية التي لا تشكل خطورة ولا تحتاج إلى علاج وقائي:

• التنكس الكيسي الدقيق - فقاعات صغيرة ذات حدود غير واضحة على خلفية بيضاء رمادية، مما يعطي شبكية العين مظهرًا سميكًا وأقل شفافية؛
• "رقاقات الثلج" - بقع لامعة بيضاء مائلة للصفرة، منتشرة على محيط قاع العين. المناطق التي لا تظهر فيها سوى ضمور رقاقات الثلج آمنة ولا تتطلب علاجًا.

ومع ذلك، يعتبر ضمور ندفة الثلج ذا أهمية سريرية لأنه غالبًا ما يكون مصحوبًا بضمور الشبكة، أو ضمور مسار الحلزون، أو انشقاق الشبكية المكتسب، كما ذكرنا سابقًا.

• يتميز ضمور الحصى بوجود بؤر منفصلة ذات لون أبيض مائل للصفرة من ضمور المشيمية الشبكية الموضعي، والذي يوجد وفقًا لبعض البيانات عادةً في 25% من العيون؛
• التنكس العسلي أو الشبكي - وهو تغير مرتبط بالعمر يتميز بشبكة دقيقة من التصبغ حول الأوعية الدموية والتي قد تمتد إلى خط الاستواء؛
• تمثل الأجسام الدروزية أو الغروانية مجموعات شاحبة صغيرة، وفي بعض الأحيان يكون هناك فرط تصبغ على الحواف.
• التنكس الصباغي حول الفم هو تغير مرتبط بالعمر يتميز بشريط من فرط التصبغ على طول الخط "المسنن".