اضطرابات التمثيل الغذائي للدهون: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

يُصاب فرط شحميات الدم لدى 10-20% من الأطفال و40-60% من البالغين. قد يكون أوليًا، أو وراثيًا، أو ثانويًا نتيجة اضطرابات غذائية، أو أمراض مختلفة تؤدي إلى اضطرابات أيضية (مثل داء السكري المعتمد على الأنسولين، والتهاب البنكرياس المزمن، وإدمان الكحول، وتليف الكبد، والتهاب الكلى، وخلل غلوبولين الدم، وغيرها).

الأشكال الرئيسية لاضطرابات أيض البروتين الدهني:

1. داء البروتين الدهني العائلي (المحدد وراثيًا)
   1. بروتينات الدم الدهنية البيتا؛
   2. نقص بروتين بيتا الدهني في الدم؛
   3. فرط شحميات الدم (مرض تانجير)
2. فرط بروتينات الدم الدهنية الأولية (النوع الرابع)
3. فرط بروتينات الدم الدهنية الثانوية
4. الدهون
   1. داء السفينغوميلين (مرض نيمان-بيك)؛
   2. داء الجلوكوزيريبروزيدوز (داء غوشيه)؛
   3. اعتلالات شحمية ميتاكروماتية (أمراض شحمية سلفاتيدية)؛
   4. داء سيريميتريهكسيدوسيس (مرض فابري).

من أهم الأمراض الجلدية التي تصيب الجلد هي فرط البروتين الدهني الأولي، ومن أمراض الدهون مرض فابري.

ينشأ فرط البروتين الدهني الأولي، أو فرط البروتين الدهني العائلي، نتيجةً لاضطرابات وراثية في أيض البروتين الدهني، مما يؤدي إلى زيادة تركيز الكوليسترول والدهون الثلاثية في بلازما الدم. وقد قسّم دي إس فريدريكسون وآر جيه لوي (1972) هذا النوع من فرط البروتين الدهني إلى خمسة أنواع.

فرط شحميات الدم من النوع الأول - ثلاثي جليسريد الدم الأولي، أو فرط الكيلوميكرونيات في الدم، هو مرض وراثي جسمي متنحي، ينتج عن نقص أو غياب وظيفة ليباز البروتين الدهني. وهو نادر الحدوث ويتطور في مرحلة الطفولة المبكرة.

فرط شحميات الدم من النوع الثاني هو مرض وراثي غير متجانس، يتميز بارتفاع نسبة الكوليسترول من النوع الثاني في بلازما الدم، على خلفية مستوى طبيعي من الدهون الثلاثية (النوع الثاني أ) أو ارتفاعها (النوع الثاني ب). يتمثل العيب الأساسي في طفرة في الجينات التي تُشفر مستقبلات البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة. تكون الصورة السريرية أوضح ما تكون لدى الأشخاص متماثلي الزيجوت، وعادةً ما تتطور في مرحلة الطفولة المبكرة، على شكل أورام زانثومية مسطحة درنية ووترية، بينما تكون أورام زانثومية بين الثنيات أكثر خطورة.

يبدو أن فرط شحميات الدم من النوع الثالث وراثي بنمطين، جسمي متنحي وجسمي سائد. يتمثل العيب الرئيسي في تغير أو غياب بروتين الأبوبروتين E2. ويلاحظ ارتفاع حاد في مستوى الكوليسترول والدهون الثلاثية في الدم، وظهور آفات جلدية على شكل زانثومات مسطحة في راحة اليد، وفي حالات نادرة، زانثومات درنية ووترية وزانثيلاسمات.

قد يكون فرط شحميات الدم من النوع الرابع ناتجًا عن الكربوهيدرات أو وراثيًا، وينتقل وراثيًا بطريقة جسمية سائدة. يتميز بارتفاع ملحوظ في مستويات الدهون الثلاثية وظهور أورام زانثومية ثورية.

يتميز فرط شحميات الدم من النوع الخامس بتراكم الكيلومكرونات والدهون الثلاثية في البلازما. وتتشابه الصورة السريرية مع فرط شحميات الدم من النوع الأول. طبيعة الوراثة غير واضحة، ولا يمكن استبعاد احتمالية تعدد العوامل.

في حالات فرط شحميات الدم الأولية، توجد رواسب دهنية في الجلد، مما يؤدي إلى تكوّن أنواع مختلفة من الأورام الصفراوية. تُسبب الرواسب الدهنية رد فعل التهابي طفيف وتكوين ألياف كولاجين جديدة.

يتم تمييز الأشكال التالية من الزانثوما: المسطحة (بما في ذلك الزانثلازما)، العقيدية المتعددة (الثورية)، المنتشرة، الحبيبات الزانثومية الشبابية، الدرنية، الوترية.

قد يكون الورم الصفراوي المسطح محدودًا أو منتشرًا. غالبًا ما يظهر الورم الصفراوي المحدود على جلد الجفون (الزانثيلاسما) على شكل آفة صفراء مسطحة، ذات حدود بيضاوية أو شريطية. في حالات الأورام الصفراوية المسطحة المعممة، إذا لم يُكتشف فرط شحميات الدم، فمن الضروري استبعاد أمراض التكاثر اللمفي، والورم النقوي، وأمراض جهازية أخرى.

الشكل المرضي. في الأجزاء العليا من الأدمة، توجد مجموعات من الخلايا الرغوية، موزعة بشكل منتشر وعلى شكل خيوط عريضة. يمتلئ سيتوبلازمها بالدهون ثنائية الانكسار، ونتيجة لذلك، عند صبغها بالهيماتوكسيلين والإيوزين، تبدو فاتحة اللون، وعند صبغها بالسودان، تبدو برتقالية اللون. عادةً ما تحتوي خلايا الذرات على نواة واحدة، ولكن توجد أيضًا خلايا متعددة النوى، مثل خلايا الجسم الغريب (خلايا توتون). من بينها، قد توجد خلايا نسيجية وخلايا لمفاوية. عادةً لا يُلاحظ التليف.

يتميز الورم الأصفر العقدي المتعدد (الطفح الجلدي) بطفح جلدي يتكون من عقيدات عديدة غير مؤلمة، عادةً ما تكون نصف كروية، بحجم حبة العدس، ولونها أصفر أو برتقالي مصفر، مع تاج احمرار حولها. وقد وُصفت حالات من الورم الأصفر حول الجريبات والجريبات مع تغيرات كيسية في بصيلات الشعر.

الشكل المرضي. في المراحل المبكرة من النمو، توجد مجموعات من الخلايا الزانثومية، والخلايا الهيستية، والخلايا الحبيبية المتعادلة. الخلايا الرغوية نادرة. تحتوي الخلايا الهيستية على العديد من الأحماض الدهنية والدهون الثلاثية، وبدرجة أقل، على إسترات الكوليسترول.

الورم الأصفر المنتشر يشبه الورم الكينتوما الطفحي. يتركز الطفح الجلدي بشكل رئيسي في مجموعات في طيات الجلد، مصحوبًا بأورام صفراء في تجويف الفم، والجهاز التنفسي العلوي، والصلبة، والقرنية، والسحايا. لم يُحسم بعدُ الانتماء التصنيفي للمرض. يُفترض أن العملية عبارة عن تكاثر تفاعلي لنظام البلاعم-النسيجية مجهول المصدر، مصحوبًا بتكاثر ثانوي للنسيجية. يربط بعض الباحثين هذا المرض بداء النسيجية، وخاصةً داء هاند-شولر-كريستيان.

يظهر الورم الحبيبي الأصفر عند الأطفال منذ الولادة أو في الأشهر الأولى من الحياة على شكل طفح جلدي متعدد، عادةً ما يكون منتشرًا، يصل حجمه إلى 2 سم (نادرًا ما يكون أكبر من ذلك)، ذو قوام كثيف، ولونه أصفر أو بني مصفر. في معظم الحالات، يقتصر هذا المرض على الجلد، ولكن قد تحدث أيضًا تغيرات جهازية تشمل تلف الطحال والكبد والعينين والرئتين والدم. وقد يصاحبه ورم ليفي عصبي. لم يُحسم بعدُ جوهر هذا المرض من الناحية التصنيفية.

آلية المرض غير واضحة. يرى بعض الباحثين أنه تكاثر تفاعلي للخلايا الهيستوسايتية، بينما يرى آخرون أنه ذو طبيعة وحامية، بالإضافة إلى قربه من داء الهيستوسايتوس إكس، إلا أن بيانات المجهر الإلكتروني تتناقض مع هذا الرأي، حيث لم تكشف عن حبيبات لالغرتانس في خلايا الورم الحبيبي الأصفر اليافعي.

الشكل المرضي. في المرحلة المبكرة، تُوجد تجمعات كبيرة من الخلايا النسيجية والبلعمية المتسربة بالدهون والخلايا اللمفاوية والحبيبات اليوزينية. توجد الدهون بين الخلايا النسيجية والبلعمية، وكذلك في السيتوبلازم المفجوج للخلايا الرغوية. في الخلايا الناضجة، توجد بؤر ذات بنية حبيبية تندمج مع تسلل من الخلايا النسيجية واللمفاويات والحبيبات اليوزينية والخلايا الرغوية والخلايا العملاقة من نوع توتون. من بينها خلايا عملاقة، تكون أنويتها على شكل تاج، وهو أمر شائع في الورم الحبيبي الأصفر اليافعي. في البؤر القديمة، يُلاحظ تكاثر الخلايا الليفية والتليف.

يُميّز الورم الحبيبي الأصفر اليافعي عن المراحل المبكرة من داء هاند-شولر-كريستيان، الذي يُظهر تراكمات هائلة من الخلايا النسيجية أحادية الشكل، وعن مرحلته الحبيبية، الورم الليفي الجلدي مع التدهن. في هذه المرحلة، لا توجد خلايا حبيبية حمضية، بل خلايا عملاقة ذات أنوية مُرتبة في تويج، وهو ما يُميز الورم الحبيبي الأصفر.

تعتبر الزانثوما الدرنية عبارة عن تكوينات كبيرة إلى حد ما، يتراوح حجمها من 1 إلى 5 سم، تبرز فوق سطح الجلد، ذات لون أصفر أو برتقالي.

الشكل المرضي. في البؤر القديمة، تُلاحظ تراكمات منتشرة أو بؤرية من خلايا زانثوماتية، مما يُزيل تقريبًا كامل سُمك الأدمة. مع مرور الوقت، تسود الخلايا الليفية وألياف الكولاجين المُشكّلة حديثًا، مُحيطةً بمجموعات من الخلايا الرغوية، ثم تُحل محلها تمامًا. أحيانًا، تُلاحظ في البؤر، إلى جانب التغيرات الليفية، رواسب أملاح الكالسيوم.

أورام زانثوما الأوتار هي تكوينات كثيفة بطيئة النمو تشبه الأورام، تقع في منطقة الأوتار المتصلة بزوائد الزند والرضفة والعقب. في حالات نادرة، تُعدّ أورام زانثوما الأوتار متلازمة داء زانثوما الدماغ الوتري، وهو مرض نادر متنحي وراثيًا يتميز بتراكم الكوليسترول في الدماغ والقلب والرئتين وشبكية العين، وما إلى ذلك، وتطور اضطرابات عصبية وغدد صماء، وتغيرات عقلية، وتصلب الشرايين التاجية، وإعتام عدسة العين، وما إلى ذلك.

النوع النادر جدًا من الزانثوما هو ما يسمى بالزانثوما العصبية، والذي يتجلى سريريًا على شكل لويحات صغيرة مؤلمة حمراء اللون كثيفة ومرتفعة قليلاً على القدمين، ويتطور لدى المرضى الذين يعانون من التهاب المرارة والتهاب الكبد ومرض السكري وفرط بروتين الدم.

من الناحية النسيجية، تم العثور على مجموعات من الخلايا الرغوية مرتبة بشكل مركزي حول الأعصاب الجلدية.

التكوّن النسيجي. تحتوي جميع أنواع الزانثوما على مجموعات من الخلايا ذات سيتوبلازم رغوي يحتوي على دهون (شوائب محبة للسودان). هذه الخلايا هي بلاعم في مراحل نمو مختلفة، وهو ما أثبتته طرق علم أصول الكلمات. وهي غنية بالإنزيمات المحللة للماء (ليوسين أمينوببتيداز، وإستراز غير محدد، وفوسفات حمضي)، وليست لها أي نشاط بيروكسيديز. بسبب ترسب البروتينات الدهنية، تتحول البلاعم النشطة إلى خلايا رغوية من أنواع مختلفة حسب مرحلة تحولها. ففي المرحلة الأولى من العملية، لا تكون البلاعم قد تغيرت بعد، بل تكون محملة بالكوليسترول والدهون (خلايا النوع الأول). وفي المرحلة الثانية، تظهر خلايا رغوية تقليدية ذات حبيبات صغيرة ونواة كثيفة (خلايا النوع الثاني). ثم تأتي المرحلة الثالثة - تكوين خلايا رغوية عملاقة، حيث وُجدت الليزوزومات والبلعميات الليزوزومية أثناء الفحص المجهري الإلكتروني، مما يدل على نشاطها الوظيفي. وتقوم هذه الخلايا بتخليق البروتينات الدهنية والفوسفوليبيدات.

تشارك الخلايا المحيطة بالأوعية الدموية أيضًا في العملية المرضية، والتي قد تتشكل منها خلايا رغوية نموذجية. إلى جانب الخلايا الرغوية، يُكتشف عدد كبير من الخلايا القاعدية النسيجية في البؤر. كيميائيًا، يمكن تحديد الدهون الثلاثية، والأحماض الدهنية، والفوسفوليبيدات، والكوليسترول في الخلايا الزانثومية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]