الغشاء المخاطي للجيوب الأنفية: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الكيس المخاطي للجيوب الأنفية هو كيس احتباسي فريد من نوعه في أحد الجيوب الأنفية، ويتكون نتيجة انسداد القناة الإخراجية الأنفية وتراكم الإفرازات المخاطية والزجاجية داخل الجيب، بالإضافة إلى عناصر التقشر الظهاري.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

علم الأوبئة

الكيس المخاطي في الجيوب الأنفية مرض نادر يصيب النساء والرجال على حد سواء، ويكثر لدى الرجال بين 15 و25 عامًا. نادرًا ما يصيب الكيس المخاطي الأشخاص دون سن العاشرة وبعد سن 45 عامًا. غالبًا ما يتمركز الكيس المخاطي في الجيب الجبهي، ثم في المتاهة الغربالية أو على حدودهما، مما يؤدي غالبًا إلى اختراق الكيس لمحجر العين، مسببًا جحوظ العين - وهو ما يفسر كثرة اكتشافه من قبل طبيب العيون. نادرًا ما يتمركز الكيس المخاطي في الجيب الوتدي والجيب الفكي. أما الأكياس السنية المنشأ، فغالبًا ما تكون موضعية في الجيب الفكي.

الأسباب الجيوب الأنفية المخاطية

من الأسباب الواضحة لالتهاب الجيوب الأنفية المخاطي انسداد قنوات الإخراج، والذي يحدث إما نتيجة التهاب أو ورم عظمي أو عواقب صدمة. ومن العوامل المساهمة تشوهات مختلفة في نمو الهيكل العظمي للوجه، بما في ذلك الجيوب الأنفية. يؤدي ضعف وظيفة تصريف الجيوب الأنفية وتراكم المخاط ونواتج تحلله فيها، وغياب بيئة الأكسجين الضرورية للأداء الطبيعي للغشاء المخاطي للجيوب الأنفية وعناصرها الغدية، إلى تكوين نواتج أيضية سامة، مما يزيد من نشاط الخلايا الناقضة للعظم ويهيج النهايات العصبية للجهاز العصبي المحيطي، مما يزيد من نشاط الغدد المخاطية، ويؤدي إلى زيادة إفرازها. وتساهم هذه الحلقة المفرغة الناتجة في تطور التهاب مزمن معقم للجيوب الأنفية المخاطية، وإصابتها بالعدوى تؤدي إلى التهاب حاد في الجيوب الأنفية. وهكذا فإن التراكم التدريجي لنفايات الغشاء المخاطي للجيوب الأنفية وعناصرها الغدية يؤدي إلى زيادة الضغط على الغشاء المخاطي وجدران العظام وضمورها وترققها وتكوين تآكل يخترق من خلاله الغشاء المخاطي إلى التجاويف والتكوينات التشريحية المجاورة.

طريقة تطور المرض

مسببات القيلة المخاطية في الجيوب الأنفية. في سياق مسببات القيلة المخاطية في الجيوب الأنفية، طرح مؤلفون مختلفون "نظريات" مختلفة لحدوثها:

1. تفسر "نظرية الغدة الواحدة" حدوث الكيس المخاطي عن طريق انسداد إحدى الغدد المخاطية، مما يؤدي إلى توسعها وانتشار الطبقة الظهارية وتكوين كيس مخاطي؛
2. "تستند "نظرية التكوين الشكلي" إلى الخلل الخلقي في تطور خلايا المتاهة الغربالية، وذلك على غرار الأكياس السنية المنشأ؛
3. "نظرية الضغط" تعمل على تسهيل الانسداد العادي للقنوات الإخراجية، وتشكيل محتويات مخاطية عدوانية وتنشيط الخلايا الناقضة للعظم، مما يؤدي إلى تدمير العظام.

التشريح المرضي للقيلة المخاطية في الجيوب الأنفية. أظهرت الدراسات النسيجية أنه نتيجةً لتكوين القيلة المخاطية، تتحول الظهارة العمودية الهدبية إلى ظهارة مسطحة متعددة الطبقات، خالية من الجهاز الهدبي. عندما يخرج التكوين الكيسي من الجيب الأنفي إلى الأنسجة الرخوة المحيطة، يُغطى غشاؤه بطبقة ليفية من الخارج. تتميز محتويات القيلة المخاطية بقوام لزج يشبه الجيلاتين، ولونها أبيض مصفر، وهي معقمة، وعديمة الرائحة. تضمر جدران العظام وتصبح أرق، وتكتسب مظهر ورق البرشمان، ثم تُمتص مسببةً عيبًا. تسود الخلايا الناقضة للعظم في أنسجة العظام.

الأعراض الجيوب الأنفية المخاطية

إن تطور الغشاء المخاطي في الجيوب الأنفية يكون بطيئًا جدًا ويمر بثلاث فترات:

1. فترة الكمون؛
2. فترة الخروج الإقليمي، أي خروج الكيس إلى ما وراء الجيب الأنفي؛
3. فترة المضاعفات.

فترة الخمول خالية تمامًا من الأعراض، دون أي علامات ذاتية أو موضوعية. في حالات نادرة، يظهر سيلان أنفي دوري أحادي الجانب، ناتج عن فتح مؤقت في القناة الأنفية الأمامية أو اختراق محتويات الكيس المخاطية عبر الفتحات التي تربط خلايا المتاهة الغربالية بالتجويف الأنفي. إذا أصيب الكيس بالعدوى خلال هذه الفترة، يتخذ المسار السريري مسار التهاب الجيوب الأنفية القيحي الحاد العادي.

تتميز فترة امتداد الكيس إلى خارج المنطقة بأعراض ذاتية وموضوعية. مع توطين الكيس المخاطي في الجزء الأمامي، غالبًا ما تظهر أعراض عينية مختلفة، حيث يبرز الكيس في الغالبية العظمى من الحالات إلى داخل محجر العين. في هذه الحالة، يلاحظ المريض والمحيطون به تورمًا في المنطقة الداخلية العلوية من محجر العين، وبعد ذلك، وبعد فترة، يظهر ازدواج الرؤية، مما يشير إلى التأثير الضاغط للقيلة المخاطية على مقلة العين. عندما ينتشر الكيس إلى القطب الخلفي لمقلة العين، يحدث ضغط على العصب البصري، مما يؤدي إلى انخفاض حدة البصر وحدوث عتمة محيطية في هذه العين. عندما ينتشر الكيس للأمام وللأسفل، يحدث سيلان دمعي نتيجة خلل في القنوات الدمعية. مع تطور العملية، يحدث ألم عصبي نتيجة ضغط الكيس على الأعصاب الحسية للخُثْرِي الأول للعصب الثلاثي التوائم، والذي يمكن أن ينتشر إلى محجر العين والفك العلوي والأسنان في الجانب المقابل.

التورم المتطور ناعم وكثيف الملمس، مما يعطي انطباعًا بأنه جزء واحد مع العظم المحيط به. مع ترقق العظم الذي يعلوه بشكل ملحوظ، من الممكن حدوث طقطقة، وفي حال وجود عيب في العظم، تكون حوافه غير مستوية ومتشققة ومنحنية للخارج. في معظم الحالات، لا يكشف تنظير الأنف الأمامي عن أي تغيرات. في بعض الأحيان، مع هبوط الكيس بشكل ملحوظ للأسفل، يمكن رؤية تورم في الممر الأنفي الأوسط، مغطى بغشاء مخاطي طبيعي، مما يدفع المحارة الأنفية الوسطى نحو الحاجز الأنفي.

تتميز فترة المضاعفات بمظاهر مرضية ثانوية مختلفة.

التشخيص الجيوب الأنفية المخاطية

لا يمكن تشخيص الحالة في فترة الخمول إلا بالصدفة أثناء فحص الأشعة السينية للجمجمة، والذي يُجرى لسبب آخر. لا تُشير التغيرات في الجيوب الأنفية المُكتشفة في هذه الفترة، في معظمها، بشكل مباشر إلى وجود قيلة مخاطية؛ إذ لا يمكن إلا لأخصائي الأشعة المُتمرس الشك في وجود نتوء حجمي في الجيب الأنفي (غالبًا في الجيب الجبهي) من خلال علامات مثل التظليل الكامل أو وجود ظل مُستدير، أو جيب أنفي كبير بشكل غير عادي، أو ترقق جدرانه وتخلخلها، أو إزاحة الحاجز بين الجيوب الأنفية إلى ما بعد المستوى المتوسط. في بعض الأحيان، خلال هذه الفترة، تكون معالم الجيب الأنفي المُصاب غير واضحة وغير واضحة. وفي بعض الأحيان، يُحدد إزاحة الجيب الجبهي للأسفل، إلى منطقة المتاهة الغربالية. ومع ذلك، قد لا تؤخذ كل هذه العلامات في الاعتبار إذا كان الغرض من فحص الأشعة السينية هو، على سبيل المثال، محتويات الجمجمة، وقد يتم تفسيرها على أنها "اختلاف فردي عن القاعدة"، خاصة عندما يتم ملاحظة أي أعراض عصبية تشير إلى وجود مرض في الدماغ، مما يصرف انتباه الطبيب عن تقييم حالة تجويف الأنف.

خلال فترة انتشار القيلة المخاطية، وبناءً على العلامات المذكورة أعلاه فقط، قد يظهر تشخيص "القيلة المخاطية" كأحد أشكال المرض الحالي فقط. ومن بين الأشكال الأخرى، لا يُستبعد وجود كيس خلقي أولي في محجر العين، مثل كيس جلدي، أو قيلة سحائية، أو قيلة دماغية، أو أي ورم. في هذه الحالة، لا يمكن تحديد التشخيص النهائي (ليس دائمًا!) إلا بعد إجراء فحص بالأشعة السينية (التصوير المقطعي المحوسب، والتصوير بالرنين المغناطيسي).

في الغالبية العظمى من حالات الكيس المخاطي في الجيب الجبهي، تحدث تغيرات عظمية مدمرة في الزاوية الإنسية العليا للمحجر وجداره العلوي، وتتجلى هذه التغيرات شعاعيًا من خلال وجود ظل بيضاوي متجانس ذي خطوط ناعمة ممتدة خارج الجيب، وانقطاع خطوط المحجر، وتدمير العظام (امتصاص أنسجة العظام) في منطقة العظم الدمعي. في الوقت نفسه، يمكن للكيس أن يخترق الخلايا الأمامية للمتاهة الغربالية، ويدمر الجزء الإنسي من الجدار العلوي للجيب الفكي، ثم يخترق هذا الجيب.

ومع ذلك، غالبًا ما تمتد القيلة المخاطية في متاهة الغربال نحو محجر العين، ضاغطةً الصفيحة الورقية فيه ومدمرةً هذه العظمة. غالبًا ما يُحاكي موضع القيلة المخاطية في الجيب الوتدي، في مظاهره السريرية المتعلقة باضطرابات الرؤية، ورمًا في قاعدة الجمجمة أو متاهة الغربال، أو التهاب العنكبوتية الكيسي في منطقة التصالب البصري. في هذه الحالة، يسمح الفحص الدقيق بالأشعة السينية (بما في ذلك التصوير المقطعي المحوسب) أو التصوير بالرنين المغناطيسي بتشخيص نهائي للقيلة المخاطية. إشعاعيًا، تتجلى القيلة المخاطية في الجيب الوتدي من خلال زيادة حجم الجيب، ووجود ظل متجانس، وبؤر امتصاص، وترقق جدران الجيوب، بما في ذلك الحاجز بين الجيوب.

تشخيص متباين

يُجرى التشخيص التفريقي للورم العظمي في المرحلة الأولى من انفصال القيلة المخاطية، عندما تكون لا تزال مغطاة بطبقة رقيقة من العظم المرن، مضغوطة في محجر العين، أو المتاهة الغربالية، أو الجيب الفكي. في هذه المرحلة، يجب أيضًا التمييز بين القيلة المخاطية والساركوما العظمية، أو التهاب العظم السمحاقي الزهري، أو الصمغ، التي تتركز بشكل رئيسي في هذه المنطقة. خلال فترة انفصال القيلة المخاطية، يتم تمييزها عن الكيس الحجاجي الخلقي، على سبيل المثال، عن الكيس الجلدي أو القيلة المخاطية، والفتق الدماغي، المتمركز في نفس الأماكن التي تظهر فيها القيلة المخاطية عادةً.

تتميز القِيلَةُ السِّحائية ببروز السحايا خارج الجمجمة، مُشكِّلةً كيسًا منفتقًا ممتلئًا بالسائل الدماغي الشوكي. ثم يمتلئ هذا الكيس تدريجيًا بمادة دماغية، مُشكِّلةً قِيلَةً دماغية. عادةً ما تقع القِيلَةُ السِّحائية في خط الوسط، وتشغل الحيز الجبهي بين الحجاجين، مما يُميزها عن القِيلَةُ المخاطية في الجيب الجبهي. يُصوَّر القِيلَةُ السِّحائية شعاعيًا كظلٍّ منخفض الشدة يقع عند جذر الأنف. يحدث القِيلَةُ المخاطية مباشرةً بعد الولادة، ويُشوِّه الأنسجة العظمية في المنطقة الجبهية الغربالية الأنفية أثناء نموها، لذا في الصور الشعاعية المأخوذة في الإسقاط فوق الحجاجي الجبهي، يُصوَّر الحيز بين الحجاجين متسعًا بشكل ملحوظ. بسبب موقعها، تغطي القيلة المخاطية محيط محجر العين العلوي الإنسي، وتشوه جدرانه، وتدفع مقلة العين للأمام والأسفل والجانب، مما يسبب جحوظ العين وازدواج الرؤية. في الإسقاط الأنفي الأمامي، تظهر فتحة الفتق في الصورة الشعاعية كفتحة متوسعة بشكل ملحوظ ذات محيط ناعم.

تنقسم مضاعفات القيلة المخاطية إلى التهابية وميكانيكية. عند إصابة القيلة المخاطية بالعدوى، تتكون قيلة قيحية، مما يؤدي إلى تغيير في الصورة الشعاعية: يحدث تدمير عظمي أكثر وضوحًا، مما يزيد من المضاعفات التي حدثت مع القيلة المخاطية غير المصابة السابقة. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تنتشر العملية الالتهابية إلى الجيوب والأنسجة المجاورة، مسببةً داءً صديديًا.

في بعض الحالات، يؤدي تقيُّح القيلة المخاطية إلى تكوُّن ناسور خارجي، غالبًا في منطقة الزاوية الداخلية العلوية لمحجر العين. إذا حدث تآكل عظمي في منطقة الجدار الخلفي للجيب الجبهي، تنتشر العملية الالتهابية إلى الحفرة القحفية الأمامية، مسببةً واحدةً أو أكثر من المضاعفات داخل الجمجمة في آنٍ واحد: خراج خارج الجافية أو تحتها، التهاب السحايا القيحي أو التهاب السحايا والدماغ، خراج دماغي أو تخثر في الجيب السهمي العلوي أو الكهفي.

تحدث المضاعفات الميكانيكية نتيجة ضغط القيلة المخاطية على الهياكل التشريحية التي تلامسها مباشرةً. يؤدي ضغط هذه الهياكل إلى ضمورها وتدهورها (تكوّن تآكلات في أنسجة العظام، وتغيرات تنكسية ضمورية في الجيوب الأنفية، وتدمير الأوعية الدموية مع اختلال تغذية الهياكل المقابلة، والتهاب العصب الثلاثي التوائم، إلخ). كما يؤدي الضغط المستمر للقيلة المخاطية المتنامية على مقلة العين أو الأعضاء الدمعية إلى نزوحها وتشوهها واختلال وظائفها (الدمع، والتهاب كيس الدمع الثانوي، وازدواج الرؤية، وسيلان الدمع، إلخ). وكما يشير ف. راكوفينو (1964)، غالبًا ما تؤدي هذه المضاعفات الميكانيكية إلى أو تصاحب خراج أو فلغمون في محجر العين، والتهاب العين الشامل، إلخ.

علاج او معاملة الجيوب الأنفية المخاطية

علاج القيلة المخاطية جراحي فقط. يُنصح عادةً بإجراء عملية استئصال الجيب الأنفي الجبهي بالتناضح العكسي مع كحت كامل للغشاء المخاطي وإزالة الكيس المخاطي، مع التخوف من أن تؤدي الأجزاء المتبقية من الغشاء المخاطي وأجهزته الغدية إلى انتكاسة القيلة المخاطية. يُنصح أيضًا بإنشاء تصريف واسع للجيب الأنفي مع التجويف الأنفي في موقع القناة الأنفية الأمامية المسدودة. ومع ذلك، وكما أظهرت تجارب عدد من الباحثين المحليين والأجانب، فإن الإفراط في التدخل الجراحي للقيلة المخاطية في الجيب الأنفي الجبهي لا يُبرر نفسه. يكفي فقط إزالة تكوين الكيس الكيسي وتشكيل تقاطع واسع للجيب الأنفي مع التجويف الأنفي بالطريقة الأنفية الداخلية، بينما من ناحية، ليست هناك حاجة إلى كحت كامل للغشاء المخاطي للجيب الأنفي، ومن ناحية أخرى، فإن الفتح الأنفي لمتاهة الغربال مع تصريف وتهوية التجويف بعد العملية الجراحية أمر إلزامي.

إذا تطورت القيلة المخاطية فقط في المتاهة الغربالية وبرزت إلى التجويف الأنفي دون أن تخترق الجيب الجبهي وخاصة إلى محجر العين، فإنهم يقتصرون على فتح خلايا المتاهة الغربالية من خلال الفقاعة الغربالية مع أوسع استئصال ممكن لخلايا المتاهة الغربالية.

في حالة وجود كيس مخاطي في الجيب الوتدي أو الجيب الفكي، يتم فتحهما بالطريقة المعتادة، ويتم إزالة الكيس المخاطي مع كشط محدود للغشاء المخاطي في تلك الأماكن التي ينشأ منها الكيس المخاطي، ويتم تشكيل فتحة تصريف مستقرة للجيب.

في فترة ما بعد الجراحة، يُغسل الجيب الأنفي لمدة أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع بمحاليل مطهرة عبر الأنف من خلال التفاغر المتشكل حديثًا. في حال حدوث مضاعفات صديدية، يُجرى تدخل جراحي شامل وفقًا لمبادئ جراحة الصديد، وذلك حسب موقعها وانتشارها وطبيعة مسارها السريري.