مرض ويلسون كونوفالوف - العلاج

الدواء المُفضّل لعلاج داء ويلسون-كونوفالوف هو البنسيلامين. يرتبط هذا الدواء بالنحاس ويزيد من إفرازه اليومي في البول إلى 1000-3000 ميكروغرام. يبدأ العلاج بتناول هيدروكلوريد البنسيلامين عن طريق الفم بجرعة 1.5 غ/يوم على 4 جرعات قبل الوجبات. يتطور التحسن ببطء؛ ويتطلب الأمر 6 أشهر على الأقل من تناول الدواء باستمرار بهذه الجرعة. في حال عدم حدوث أي تحسن، يمكن زيادة الجرعة إلى 2 غ/يوم. في 25% من المرضى الذين يعانون من تلف في الجهاز العصبي المركزي، قد تتفاقم الحالة في البداية، وبعد ذلك فقط تظهر علامات التحسن. تقل حلقة كايزر-فلايشر أو تختفي. يصبح الكلام أكثر وضوحًا، ويقل الارتعاش والتصلب. تعود الحالة العقلية إلى طبيعتها. تستعيد الكتابة اليدوية صحتها، وهي علامة تنبؤية جيدة. تتحسن المؤشرات البيوكيميائية لوظائف الكبد. تكشف الخزعة عن انخفاض في نشاط تليف الكبد. لا يُلاحظ أي تحسن في حالة تلف الأنسجة غير القابل للإصلاح الذي حدث قبل بدء العلاج، أو في حال عدم التزام المريض بالبرنامج العلاجي المُوصى به. لا يُمكن اعتبار عدم فعالية العلاج قبل مرور عامين على الاستخدام المُنتظم للجرعات المُثلى من الدواء. هذه هي المدة الدنيا اللازمة للعلاج الأولي الكافي.

يتم الحكم على فعالية هذا العلاج من خلال تحسن الصورة السريرية، وانخفاض مستوى النحاس الحر في المصل إلى أقل من 1.58 ميكرومول/لتر (10 ميكروغرام٪) (إجمالي كمية النحاس في المصل مطروحًا منها كمية النحاس المرتبطة بالسيرولوبلازمين)، وانخفاض محتوى النحاس في أنسجة الجسم، والذي يتم الحكم عليه من خلال انخفاض إفرازه اليومي في البول إلى 500 ميكروغرام أو أقل. البيانات حول ما إذا كان محتوى النحاس في الكبد ينخفض إلى القيم الطبيعية متناقضة، ولكن حتى لو حدث هذا، فإنه لا يحدث إلا بعد سنوات عديدة من العلاج. يصعب تحديد محتوى النحاس بدقة لأنه موزع بشكل غير متساوٍ في الكبد. إذا كانت نتائج العلاج الأولي إيجابية، يتم تقليل جرعة البنسيلامين إلى 0.75-1 غرام/يوم. للحكم على استدامة التحسن المحقق لدى المرضى الذين لديهم استجابة جيدة للعلاج، من الضروري تحديد مستوى النحاس الحر في المصل والإفراز اليومي للنحاس في البول بانتظام. قد يؤدي التوقف عن تناول البنسيلامين إلى تفاقم المرض بشكل سريع.

علاج مرض ويلسون

• الجرعة الأولية من البنسيلامين 1.5 جرام/يوم
• مراقبة المسار السريري ومستوى النحاس الحر في المصل ومستوى النحاس في البول
• العلاج الصيانة: تقليل الجرعة إلى 0.75-1 جرام/يوم

تظهر الآثار الجانبية لعلاج داء ويلسون بالبنسيلامين لدى حوالي 20% من المرضى. قد تظهر خلال الأسابيع القليلة الأولى من العلاج كرد فعل تحسسي مصحوب بحمى وطفح جلدي، وقلة الكريات البيض، وقلة الصفيحات الدموية، وتضخم العقد اللمفاوية. تختفي هذه الآثار بعد التوقف عن تناول البنسيلامين. بعد زوال رد الفعل التحسسي، يمكن إعادة إعطاء البنسيلامين بجرعات متزايدة تدريجيًا مع بريدنيزولون. يُوقف تناول بريدنيزولون تدريجيًا بعد حوالي أسبوعين. بالإضافة إلى ذلك، قد يُسبب البنسيلامين أيضًا بيلة بروتينية ومتلازمة شبيهة بالذئبة. قد يحدث خلل في مرونة الجلد (الثاقب) وارتخاء الجلد (شيخوخة الجلد المبكرة). يعتمد هذا التعقيد الأخير على جرعة الدواء المُتناولة، لذا لا يُنصح بالعلاج طويل الأمد بجرعات تزيد عن 1 غرام يوميًا. في حال ظهور آثار جانبية شديدة أو مستمرة للبنسيلامين، يُستبدل بمضاد نحاسي آخر، وهو تراينتين.

يُحدَّد عدد الكريات البيضاء والصفائح الدموية خلال الشهرين الأولين من العلاج بالبنسيلامين مرتين أسبوعيًا، ثم مرة واحدة شهريًا لمدة ستة أشهر؛ ويمكن بعد ذلك إجراء الدراسة بوتيرة أقل. وفي الوقت نفسه، تُدرَس البيلة البروتينية وفقًا لنفس المنهجية. على الرغم من أن الأعراض السريرية لنقص البيريدوكسين أثناء العلاج بالبنسيلامين محتملة نظريًا، إلا أنها نادرة للغاية. عند وصف جرعات كبيرة من البنسيلامين، يمكن إضافة البيريدوكسين إلى العلاج.

إذا لم يكن العلاج بالبنسيلامين ممكنًا، يتم استخدام الترينتين (هيدروكلوريد رباعي إيثيلين تيترامين)، وهو أقل فعالية من البنسيلامين في إزالة النحاس في البول، ولكنه يوفر تأثيرًا سريريًا.

يُثبِّط الزنك امتصاص النحاس في الجهاز الهضمي، ويُعطى على شكل أسيتات بجرعة 50 ملغ ثلاث مرات يوميًا بين الوجبات. ورغم الخبرة المتراكمة، لم تُدرَس فعاليته السريرية وقيمته في العلاج طويل الأمد بشكل كافٍ. من الممكن حدوث آثار جانبية، بما في ذلك اضطرابات الجهاز الهضمي، إلا أن هذه الآثار ليست بنفس وضوح آثار البنسيلامين. يجب استخدام هذا الدواء فقط في حال عدم فعالية البنسيلامين طويل الأمد، أو في حال وجود تاريخ من الآثار الجانبية أثناء العلاج بالبنسيلامين والترينتينو.

يمكن استخدام العلاج الطبيعي لاستعادة القدرة على المشي ومهارات الكتابة والنشاط الحركي العام.

على الرغم من أن اتباع نظام غذائي منخفض النحاس ليس ضروريًا، إلا أنه يجب عليك تجنب الأطعمة الغنية بالنحاس (الشوكولاتة، والفول السوداني، والفطر، والكبد، والمحار).

مبادئ علاج مرض ويلسون-كونوفالوف

بمجرد تشخيص الحالة، يُوصف للمريض دواءٌ خافضٌ للنحاس. بالإضافة إلى ذلك، يجب على المريض تجنب الأطعمة الغنية بالنحاس، مثل اللحوم الحمراء والكبد والشوكولاتة والمكسرات والفطر والمحار. من المهم التحقق من محتوى النحاس في مصدر المياه الرئيسي للمريض. يجب مراقبة المرضى بانتظام خلال الأشهر الأولى من العلاج للكشف عن الآثار الجانبية للدواء أو تفاقم الأعراض. يُستخدم د-بنسيلامين غالبًا لإزالة النحاس من الجسم. يبدأ العلاج غالبًا بجرعة 250 ملغ أربع مرات يوميًا. ومع ذلك، في 10-30% من الحالات، يعاني المرضى الذين تظهر عليهم أعراض عصبية من تدهور في الأشهر القليلة الأولى من العلاج. قد يكون هذا التدهور ناتجًا عن زيادة أولية في مستويات النحاس في المصل بسبب تعبئة مخازن النحاس في الكبد والأنسجة الطرفية، مما قد يؤدي إلى تلف دماغي إضافي. لذلك، من الأفضل أن تبدأ العلاج بجرعة أقل من د-بنسيلامين - 250 ملغ 1-2 مرات في اليوم تحت السيطرة على محتوى النحاس الحر في المصل والإفراز اليومي للنحاس في البول. يجب تناول الدواء قبل 30-60 دقيقة من الوجبات. يجب الحفاظ على إفراز النحاس اليومي في البول عند مستوى 125 ميكروغرام. بعد ذلك، يتم زيادة جرعة د-بنسيلامين إلى 1 غرام / يوم، بمجرد أن يبدأ مستوى النحاس الحر في المصل والإفراز اليومي للنحاس في الانخفاض. أثناء العلاج، يجب مراقبة محتوى النحاس والسيرولوبلازمين في المصل، وكذلك الإفراز اليومي للنحاس في البول (للتحقق من انتظام تناول الدواء من قبل المريض) بانتظام. يتم إجراء فحص سنوي للقرنية باستخدام مصباح الشق لتقييم فعالية العلاج.

نظراً لكثرة الآثار الجانبية لدواء د-بنسيلامين، يُنصح بإجراء فحص دم سريري مرتين إلى ثلاث مرات أسبوعياً خلال الشهر الأول، يشمل تعداد الشبكيات، وخلايا الدم البيضاء، والصفائح الدموية، بالإضافة إلى تحليل بول مرة واحدة أسبوعياً على الأقل. قد يُسبب د-بنسيلامين متلازمة الذئبة، والتهاب الجلد، والتهاب الفم، وتضخم الغدد الليمفاوية، وقلة الصفيحات الدموية، وندرة المحببات، ومضاعفات أخرى.

لإزالة النحاس الزائد من الجسم، تُستخدم أيضًا مضادات اللويزيت البريطانية، وثلاثي إيثيلين-تيترامين (ترايين، تراينتين)، وللحد من تناول النحاس في الجسم، تُستخدم مستحضرات الزنك. تتراوح جرعة الترايين عادةً بين 1 و1.5 غرام يوميًا. تُجرى مراقبة الحالة أثناء العلاج بالترايين بنفس طريقة تناول د-بنسيلامين. قد يُسبب هذا الدواء خللًا في وظائف الكلى، وتثبيطًا لنخاع العظم، ومضاعفات جلدية.

يُستخدم أسيتات الزنك (150 ملغ/يوم) بكثرة في حالات عدم تحمل د-بنسيلامين أو ترايين. يتميز أسيتات الزنك بسهولة تحمله، ونادرًا ما يُسبب آثارًا جانبية، وهو فعال كعلاج داعم، ولكن لا يُنصح به في بداية العلاج. مع ذلك، قد يُسبب أسيتات الزنك تهيجًا معديًا، مما يستدعي أحيانًا التوقف عن تناوله. ترتبط آلية عمل مستحضرات الزنك بتحفيز الميتالوثيونين في الكبد، والذي بدوره يُشكل مُخلّبات مع النحاس في الأمعاء الدقيقة، والتي تأتي من الطعام أو العصارة الصفراوية، مما يزيد من إفراز النحاس في البراز، وبالتالي يُقلل من امتصاصه.

يُستخدم رباعي ثيوموليبدات أيضًا في العلاج الأولي للمرضى الذين يعانون من اضطرابات عصبية أو نفسية حادة. وعلى عكس د-بنسيلامين، لا يُسبب رباعي ثيوموليبدات زيادة في الأعراض. يمنع رباعي ثيوموليبدات امتصاص النحاس في الأمعاء (عند تناوله مع الطعام)، وعند اختراقه للدم، يُشكل مركبًا غير سام مع النحاس، يُطرح معه من الجسم.

على الرغم من العلاج الأمثل، لا يزال العديد من المرضى يعانون من اضطرابات عصبية، مثل عسر التلفظ، وخلل التوتر العضلي، ومرض باركنسون، والرقص، أو مزيج منها. يكون العلاج العرضي في هذه الحالات هو نفسه المُتبع في الاضطرابات خارج الهرمية الأولية.

يُنصح بزراعة الكبد في الحالات الشديدة من داء ويلسون (الذي عادةً ما يؤدي إلى وفاة المرضى)، أو في حالة عدم فعالية علاج البنسيلامين لمدة شهرين إلى ثلاثة أشهر لدى المرضى الصغار المصابين بتليف الكبد مع فشل خلايا الكبد الحاد، أو في حالة تطور فشل كبدي حاد مع انحلال الدم بعد التوقف التلقائي للعلاج. تبلغ نسبة البقاء على قيد الحياة في نهاية السنة الأولى بعد زراعة الكبد 79%. في بعض المرضى، وليس جميعهم، تنخفض شدة الاضطرابات العصبية. يزيل الزرع الخلل الأيضي الموضعي في الكبد. قبل زراعة الكبد، يمكن علاج الفشل الكلوي بالتخفيف اللاحق والترشيح الدموي الشرياني الوريدي المستمر، والذي يزيل كميات كبيرة من النحاس في المركبات مع البنسيلامين.