مرض الأمعاء الالتهابي لدى البالغين

أمراض الأمعاء الالتهابية، بما في ذلك مرض كرون والتهاب القولون التقرحي، هي أمراض متكررة مع فترات من الهدوء وتتميز بالتهاب مزمن في أجزاء مختلفة من الجهاز الهضمي ، مما يؤدي إلى الإسهال وآلام البطن.

الالتهاب هو نتيجة استجابة مناعية خلوية في الغشاء المخاطي المعوي. السبب الدقيق غير معروف؛ تشير بعض الدراسات إلى أن البكتيريا المعوية الطبيعية تُحفز رد فعل مناعي لدى المرضى الذين لديهم استعداد وراثي متعدد العوامل (ربما ضعف الحاجز الظهاري والدفاعات المناعية المخاطية). لم تُحدد أي أسباب بيئية أو غذائية أو معدية محددة. يتضمن رد الفعل المناعي إطلاق وسطاء التهابيين، بما في ذلك السيتوكينات والإنترلوكينات وعامل نخر الورم (TNF).

على الرغم من تشابه أعراض داء كرون والتهاب القولون التقرحي، إلا أنه يمكن التمييز بينهما في معظم الحالات. تُعتبر حوالي 10% من حالات التهاب القولون غير محددة. ينطبق مصطلح "التهاب القولون" فقط على أمراض القولون الالتهابية (مثل التقرحي، والحبيبي، والإقفاري، والإشعاعي، والمعدي). ويُستخدم مصطلح "التهاب القولون التشنجي (المخاطي)" بشكل غير صحيح أحيانًا، لأنه لا يشير إلى التهاب القولون، بل إلى أمراض الأمعاء الوظيفية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

علم الأوبئة لأمراض الأمعاء الالتهابية

يصيب مرض التهاب الأمعاء الأشخاص من جميع الأعمار، ولكنه يظهر عادةً قبل سن الثلاثين، ويبلغ ذروة الإصابة بين 14 و24 عامًا. قد يكون لالتهاب القولون التقرحي ذروة ثانية، وإن كانت أقل، بين 50 و70 عامًا؛ ومع ذلك، قد تشمل هذه الذروة المتأخرة بعض حالات التهاب القولون الإقفاري.

يُعدّ مرض التهاب الأمعاء لدى البالغين أكثر شيوعًا لدى الأشخاص من أصول شمال أوروبا والأنجلو ساكسوني، وأكثر شيوعًا لدى اليهود بعدة مرات. يقلّ معدل الإصابة بمرض التهاب الأمعاء في وسط وجنوب أوروبا، وينخفض في أمريكا الجنوبية وآسيا وأفريقيا. إلا أن معدل الإصابة يزداد لدى السود واللاتينيين المقيمين في أمريكا الشمالية. ويُصاب كلا الجنسين بالتساوي. في أقارب الجيل الأول من مرضى التهاب الأمعاء، يزداد خطر الإصابة بالمرض بمقدار يتراوح بين 4 و20 ضعفًا؛ وقد يتجاوز الخطر المطلق للإصابة بالمرض 7%. ويكون التاريخ العائلي أعلى بكثير في داء كرون منه في التهاب القولون التقرحي.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

ما الذي يسبب مرض التهاب الأمعاء عند البالغين؟

تم التعرف على طفرة جينية محددة تحدد ارتفاع خطر الإصابة بمرض كرون (ولكن ليس التهاب القولون التقرحي).

قد يُسهم التدخين في تطور داء كرون أو تفاقمه، ولكنه يُقلل من خطر الإصابة بالتهاب القولون التقرحي. كما قد تُفاقم مضادات الالتهاب غير الستيرويدية مرض التهاب الأمعاء.

أعراض مرض التهاب الأمعاء

يؤثر داء كرون والتهاب القولون التقرحي على أعضاء أخرى غير الأمعاء. وتُعدّ معظم الأعراض خارج الأمعاء أكثر شيوعًا في التهاب القولون التقرحي وداء كرون مقارنةً بداء كرون الذي يقتصر على الأمعاء الدقيقة. وتنقسم الأعراض خارج الأمعاء لداء التهاب الأمعاء إلى ثلاث فئات:

1. اضطراباتٌ عادةً ما تتزامن (أي تتزايد وتتضاءل) مع نوبات التهاب الأمعاء. وتشمل هذه الاضطرابات التهاب المفاصل المحيطي، والتهاب ظاهر الصلبة، والتهاب الفم القلاعي، والحمامي العقدية، وتقيح الجلد الغنغريني. عادةً ما يكون التهاب المفاصل متنقلاً وعابراً، ويُصيب المفاصل الكبيرة. يُصاب أكثر من ثلث المرضى المُعالجين في المستشفى بسبب التهاب الأمعاء بواحد أو أكثر من هذه الاضطرابات المتزامنة.
2. اضطرابات قد تكون ثانوية لمرض التهاب الأمعاء ولكنها تحدث بشكل مستقل عن نوبات مرض التهاب الأمعاء. وتشمل هذه الاضطرابات التهاب الفقار اللاصق، والتهاب المفصل العجزي الحرقفي، والتهاب القزحية، والتهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي. التهاب الفقار اللاصق أكثر شيوعًا لدى المرضى المصابين بمرض التهاب الأمعاء ومستضد HLA-B27. معظم المرضى المصابين بمرض النخاع الشوكي أو مرض المفصل العجزي الحرقفي لديهم سمات التهاب القزحية والعكس صحيح. التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي هو عامل خطر للإصابة بسرطان القناة الصفراوية، والذي قد يحدث حتى بعد 20 عامًا من استئصال القولون. تحدث أمراض الكبد (مثل الكبد الدهني، والتهاب الكبد المناعي الذاتي، والتهاب محيط القناة الصفراوية، وتليف الكبد) في 3٪ إلى 5٪ من المرضى، على الرغم من أن الشذوذات الطفيفة في اختبارات وظائف الكبد أكثر شيوعًا. قد تسبق بعض هذه الاضطرابات (مثل التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي) مرض التهاب الأمعاء، وفي حالة تشخيصها، يجب تقييمها لاحتمالية تطور مرض التهاب الأمعاء.
3. اضطرابات ناتجة عن تغيرات مدمرة في الأمعاء. تتطور بشكل رئيسي في حالات داء كرون الحاد في الأمعاء الدقيقة. قد ينتج سوء الامتصاص عن استئصال واسع للدقاق، مسببًا نقصًا في فيتامين ب ₁₂ والمعادن، مما يؤدي إلى فقر الدم، ونقص كالسيوم الدم، ونقص مغنيسيوم الدم، واضطرابات تخثر الدم، ونقص معادن العظام، وتأخر النمو والتطور لدى الأطفال. تشمل الاضطرابات الأخرى حصوات الكلى الناتجة عن الامتصاص المفرط للأوكسالات، واستسقاء الحالب، واستسقاء الكلية الناتج عن ضغط الحالب، وداء الأمعاء الالتهابي، وحصوات المرارة الناتجة عن ضعف إعادة امتصاص أملاح الصفراء في الدقاق، والداء النشواني الناتج عن عملية التهابية قيحية طويلة الأمد.

يمكن أن تتطور أمراض الانصمام الخثاري لدى جميع المجموعات الثلاث نتيجة لعوامل مختلفة.

علاج مرض التهاب الأمعاء

هناك عدة فئات من الأدوية فعّالة في علاج داء الأمعاء الالتهابي. نناقش تفاصيل اختيارها واستخدامها لكل حالة.

حمض 5-أمينوساليسيليك

(5-ASA، ميسالامين). يمنع 5-ASA إنتاج البروستاجلاندينات والليوكوترينات، وله تأثيرات مفيدة أخرى على مسار الالتهاب. ونظرًا لأن 5-ASA نشط فقط داخل التجويف، ويُمتص بسرعة في الأمعاء الدقيقة القريبة، يجب أخذ ذلك في الاعتبار عند تهيئة ظروف تأخر الامتصاص عند تناوله عن طريق الفم. يُؤخر السلفاسالازين، وهو الدواء الأصلي في هذه الفئة، امتصاص مركب 5-ASA مع مجموعة السلفا من السلفابيريدين. يتم تقسيم المركب بواسطة البكتيريا النافعة في الأمعاء الدقيقة الطرفية والقولون، مُطلقًا 5-ASA. ومع ذلك، تُسبب مجموعة السلفا العديد من الآثار الجانبية (مثل الغثيان، وعسر الهضم، والصداع)، وتُضعف امتصاص حمض الفوليك، وتُسبب أحيانًا ردود فعل سلبية شديدة (مثل فقر الدم الانحلالي وندرة المحببات، ونادرًا التهاب الكبد أو الالتهاب الرئوي).

يحدث انخفاض عكسي في عدد الحيوانات المنوية وحركتها لدى 80% من الرجال. عند استخدام السلفاسالازين، يجب تناوله مع الطعام، بجرعة منخفضة في البداية (مثل 0.5 غرام فمويًا مرتين يوميًا)، ثم تزداد تدريجيًا على مدار عدة أيام إلى 1-2 غرام مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا. كما يجب على المرضى تناول 1 ملغ من حمض الفوليك فمويًا يوميًا، مع مراقبة تعداد الدم الكامل واختبارات وظائف الكبد كل 6-12 شهرًا.

المستحضرات الأحدث التي تجمع بين حمض 5-ASA وناقلات أخرى فعالة أيضًا، ولكن آثارها الجانبية أقل. يُحلل أولسالازين (أحد ثنائيات حمض 5-ASA) وبالسالازين (5-ASA مُقترن بمكون غير نشط) بواسطة إنزيم أزوريدوكتاز البكتيري (كما هو الحال مع سلفاسالازين). تُنشَّط هذه المستحضرات بشكل أساسي في القولون، وتكون أقل فعالية في آفات الأمعاء الدقيقة القريبة. تتراوح جرعة أولسالازين بين 500 و1500 ملغ مرتين يوميًا، وبالسالازين 2.25 غرام ثلاث مرات يوميًا. قد يُسبب أولسالازين الإسهال أحيانًا، خاصةً لدى مرضى التهاب القولون التقرحي. يُمكن الحد من هذه المشكلة بزيادة الجرعة تدريجيًا وتناول المستحضر مع الطعام.

تحتوي تركيبات أخرى من حمض 5-ASA على أغلفة لتأخير إطلاق الدواء. أساكول (الجرعة المعتادة 800-1200 ملغ 3 مرات يوميًا) مغلف ببوليمر أكريليكي، حيث تؤخر ذوبانيته في درجة الحموضة إطلاق الدواء إلى الجزء البعيد من الأمعاء الدقيقة والقولون. بنتاسا (غرام واحد 4 مرات يوميًا) مغلف بـ 5-ASA في حبيبات دقيقة من إيثيل السليلوز، ولا يُطلق سوى 35% من الدواء في الأمعاء الدقيقة. التهاب الكلية الخلالي الحاد الثانوي الناتج عن الميسالامين نادر؛ لذا يُنصح بالمراقبة الدورية لوظائف الكلى، لأن معظم الحالات قابلة للشفاء إذا تم اكتشاف المضاعفات مبكرًا.

في حالة التهاب المستقيم وإصابات النصف الأيسر من القولون، يُمكن استخدام 5-ASA على شكل تحاميل (500 ملغ مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا) أو على شكل حقن شرجية (4 غرام قبل النوم أو مرتين يوميًا). يُعدّ الاستخدام الشرجي للدواء فعالًا في المراحل الحادة من المرض والاستخدام طويل الأمد، ويُنصح باستخدامه مع 5-ASA عن طريق الفم.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

الجلوكوكورتيكويدات

يُنصح باستخدام الجلوكوكورتيكويدات في الحالات الحادة من معظم أشكال داء الأمعاء الالتهابي إذا كانت مستحضرات 5-ASA غير كافية، ولكنها غير مخصصة للعلاج الداعم. في الحالات الشديدة، يُستخدم هيدروكورتيزون وريدي بجرعة 300 ملغ/يوم أو ميثيل بريدنيزولون بجرعة 60-80 ملغ/يوم باستمرار بالتنقيط أو على جرعات مقسمة؛ وفي الحالات المتوسطة، يمكن استخدام بريدنيزولون فموي أو بريدنيزولون بجرعة 40-60 ملغ مرة واحدة يوميًا. يستمر علاج داء الأمعاء الالتهابي حتى اختفاء الأعراض (عادةً خلال 7-28 يومًا)، وتُخفض الجرعة تدريجيًا من 5 إلى 10 ملغ أسبوعيًا إلى 20 ملغ مرة واحدة يوميًا، يليها تخفيض من 2.5 إلى 5 ملغ أسبوعيًا مع وصف علاج داعم باستخدام 5-ASA أو مُعدِّلات المناعة. تشمل الآثار الجانبية للعلاج قصير المدى بالجلوكوكورتيكويدات بجرعات عالية ارتفاع سكر الدم، وارتفاع ضغط الدم، والأرق، وزيادة النشاط، ونوبات حادة من الاضطرابات الذهانية.

يمكن استخدام حقن أو ريّات هيدروكورتيزون الشرجية لعلاج التهاب المستقيم وآفات الخاصرة اليسرى من القولون؛ يُعطى ١٠٠ ملغ من المستحضر في ٦٠ مل من المحلول متساوي التوتر كحقنة شرجية مرة أو مرتين يوميًا. يجب إبقاء هذا المستحضر في الأمعاء لأطول فترة ممكنة؛ يُطيل الحقن قبل النوم مع استلقاء المريض على جانبه الأيسر مع رفع الفخذين نحو البطن مدة احتباس المحلول وزيادة نطاق تأثيره. في حال فعالية العلاج، يُمدد العلاج اليومي لمدة أسبوعين إلى أربعة أسابيع تقريبًا، ثم كل يومين لمدة أسبوع إلى أسبوعين، يليه إيقاف تدريجي لأكثر من أسبوع إلى أسبوعين.

بوديزونيد هو جلوكوكورتيكويد يتميز باستقلاب كبدي مرتفع (أكثر من 90%) خلال الدورة الأولى؛ لذا، قد يكون للإعطاء عن طريق الفم آثار جانبية ملحوظة على أمراض الجهاز الهضمي، مع تأثير طفيف على تثبيط الغدة الكظرية. للبوديزونيد الفموي آثار جانبية أقل من بريدنيزون، ولكنه أقل فعالية، ويُستخدم عادةً في الحالات الأقل شدة. تبلغ جرعته 9 ملغ مرة واحدة يوميًا. وهو متوفر أيضًا خارج الولايات المتحدة كحقنة شرجية. ومثل غيره من الجلوكوكورتيكويدات، لا يُنصح باستخدام بوديزونيد لفترة طويلة.

الأدوية المعدلة للمناعة

يُثبّط الآزاثيوبرين ومستقلبه 6-ميركابتوبورين وظيفة الخلايا التائية. وهما فعالان على المدى الطويل، ويمكنهما تقليل الحاجة إلى الجلوكوكورتيكويدات والحفاظ على هدأة المرض لسنوات عديدة. غالبًا ما يكون العلاج بهذه الأدوية لمدة تتراوح بين شهر وثلاثة أشهر ضروريًا لتحقيق تأثير سريري، لذلك لا يمكن إيقاف الجلوكوكورتيكويدات لمدة شهرين على الأقل. الجرعة المعتادة من الآزاثيوبرين هي 2.5-3.0 ملغم/كغم فمويًا مرة واحدة يوميًا، و6-ميركابتوبورين 1.5-2.5 ملغم/كغم فمويًا مرة واحدة يوميًا، ولكن قد تختلف الجرعة الفردية حسب الأيض. يجب مراقبة أي دليل على تثبيط نخاع العظم بانتظام من خلال تعداد خلايا الدم البيضاء (كل أسبوعين في الشهر الأول، ثم كل شهر إلى شهرين). يحدث التهاب البنكرياس أو ارتفاع درجة الحرارة لدى حوالي 3-5% من المرضى؛ ويُعدّ أيٌّ منهما موانع مطلقة للاستخدام المتكرر. تتطور السمية الكبدية بشكل أقل تكرارًا ويمكن مراقبتها عن طريق إجراء اختبارات الدم الكيميائية كل 6-12 شهرًا.

في بعض المرضى الذين لا يستجيبون للجلوكوكورتيكويدات، قد يُعطى الميثوتريكسات بجرعة 15-25 ملغ فمويًا أو عضليًا أو تحت الجلد بنجاح، حتى في المرضى الذين لم يستجيبوا للأزاثيوبرين أو 6-ميركابتوبورين. يُعد الغثيان والقيء والتغيرات غير المصحوبة بأعراض في اختبارات وظائف الكبد أمرًا شائعًا. قد يُخفف تناول حمض الفوليك عن طريق الفم بجرعة 1 ملغ مرة واحدة يوميًا من بعض الآثار الجانبية. يُعد استهلاك الكحول والسمنة وداء السكري من عوامل الخطر لتسمم الكبد. يجب على المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر هذه إجراء خزعة كبدية بعد تناول الجرعة الكاملة البالغة 1.5 غرام.

قد يكون السيكلوسبورين، الذي يمنع تنشيط الخلايا الليمفاوية، فعالاً لدى مرضى التهاب القولون التقرحي الشديد المقاوم للجلوكوكورتيكويدات والذي يتطلب استئصال القولون. ويُوصى بشدة باستخدامه لدى مرضى داء كرون والناسور أو تقيح الجلد المستعصي.

الجرعة الأولية هي 4 ملغ/كغ وريديًا مرة واحدة يوميًا؛ وفي حال نجاحها، يُنقل المرضى إلى جرعة 6-8 ملغ/كغ فمويًا مرة واحدة يوميًا، ثم يُنقلون سريعًا إلى أزاثيوبرين أو 6-ميركابتوبورين. تُمنع العديد من الآثار الجانبية (مثل السمية الكلوية، والنوبات، والالتهابات الانتهازية) من الاستخدام طويل الأمد (أكثر من 6 أشهر). بشكل عام، لا يُوصف السيكلوسبورين للمرضى إلا إذا كان هناك سبب وجيه لتجنب علاج أكثر أمانًا من استئصال القولون. عند استخدام الدواء، يجب الحفاظ على مستوياته في الدم بين 200 و400 نانوغرام/مل، ويُنصح باستخدامه للوقاية من المتكيسة الرئوية الجيروفيسية (المعروفة سابقًا باسم P. carinii). يُعد التاكروليموس، وهو مثبط للمناعة يُستخدم في عمليات زراعة الأعضاء، بنفس فعالية السيكلوسبورين.

الأدوية المضادة للسيتوكين

إنفليكسيماب، وCDP571، وCDP870، وأداليموماب هي أجسام مضادة لعامل نخر الورم. ناتاليزوماب هو جسم مضاد لجزيئات التصاق الكريات البيضاء. قد تكون هذه العوامل فعالة في داء كرون، لكن فعاليتها في التهاب القولون التقرحي غير معروفة.

يُعطى إنفليكسيماب كحقن وريدي منفصل بجرعة 5 ملغ/كغ على مدى ساعتين. يبدأ بعض الأطباء العلاج مع 6-ميركابتوبورين مصاحب، مستخدمين إنفليكسيماب كدواء صيانة حتى يصل الدواء الأولي إلى ذروة فعاليته. يمكن البدء في تقليل جرعة الجلوكوكورتيكويد تدريجيًا بعد أسبوعين. عند الضرورة، يمكن تكرار إنفليكسيماب كل 8 أسابيع. تشمل الآثار الجانبية تفاعلات فرط الحساسية المتأخرة، والصداع، والغثيان. توفي العديد من المرضى بسبب تعفن الدم بعد استخدام إنفليكسيماب، لذا فإن العدوى البكتيرية المعممة تُعد موانع استخدام للدواء. بالإضافة إلى ذلك، تم الإبلاغ عن إعادة تنشيط السل مع استخدام هذا الدواء؛ لذلك، يجب إجراء اختبار جلدي للسل مع اختبار PPD وتصوير شعاعي للصدر قبل بدء العلاج بالدواء.

يُقلل الثاليدوميد إنتاج عامل نخر الورم النشط (aTNF) والإنترلوكين 12، ويُثبط إلى حد ما تكوين الأوعية الدموية. قد يكون الدواء فعالاً في علاج داء كرون، إلا أن التشوهات الخلقية والآثار الجانبية الأخرى (مثل الطفح الجلدي، وارتفاع ضغط الدم، والسمية العصبية) تُقيد استخدامه في الدراسات البحثية. وتُدرس حاليًا فعالية مضادات السيتوكينات الأخرى، والأجسام المضادة للإنتغرين، وعوامل النمو.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]

المضادات الحيوية والبروبيوتيك

المضادات الحيوية فعّالة في علاج داء كرون، لكن استخدامها محدود في التهاب القولون التقرحي. يُخفف تناول ميترونيدازول بجرعة ٥٠٠-٧٥٠ ملغ فمويًا ٣ مرات يوميًا لمدة ٤-٨ أسابيع من شدة المرض المتوسطة، وهو فعال جدًا في علاج النواسير. مع ذلك، قد تمنع الآثار الجانبية (وخاصةً السمية العصبية) إكمال دورة العلاج كاملةً. يبدو أن سيبروفلوكساسين بجرعة ٥٠٠-٧٥٠ ملغ فمويًا مرتين يوميًا أقل سمية. يوصي بعض الخبراء بالاستخدام المشترك لميترونيدازول وسيبروفلوكساسين.

يتم استخدام العديد من الكائنات الحية الدقيقة غير المسببة للأمراض (على سبيل المثال، الإشريكية القولونية المتعايشة، وأنواع اللاكتوباسيلوس، والسُكارومايسيس) يوميًا كبروبيوتيك وقد تكون فعالة في الوقاية من متلازمة التهاب الجراب، ولكن يجب تحديد أدوارها الأخرى في العلاج بوضوح.

[ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]

العلاج البديل

يشعر معظم المرضى وعائلاتهم بالقلق إزاء النظام الغذائي وتأثير التوتر. على الرغم من وجود تقارير متفرقة عن فوائد سريرية لبعض الأنظمة الغذائية، بما في ذلك نظام غذائي يتضمن تقييدًا شديدًا للكربوهيدرات، إلا أن الدراسات المُحكمة لم تُظهر أي فعالية. قد يكون تجنب التوتر الزائد فعالًا.