عمليات التسميد

يتم إجراء عمليات تدمير الجنين (قطع الجنين) لتقليل حجم الجنين، مما يجعل من الممكن استخراجه عبر قناة الولادة الطبيعية بأقل صدمة للأم.

تنقسم جميع عمليات إتلاف الفاكهة إلى ثلاث مجموعات:

1. العمليات التي تقلل من حجم الجنين: فتح الجمجمة، استئصال الجنين:
2. عمليات تقطيع الجنين إلى أجزاء واستخراجه قطعة قطعة: قطع الرأس، وقطع الفقرات، وفصلها؛
3. العمليات التي تقلل من حجم جسم الجنين عن طريق زيادة الحركة بين أجزائه الفردية: استئصال الترقوة، ثقب الجمجمة في حالة استسقاء الرأس، كسور عظام الأطراف.

يتم إجراء عمليات فتح الجمجمة وقطع الرأس وفتح الشفة بشكل أكثر تكرارًا وبالتالي تعتبر عمليات استئصال الأجنة نموذجية.

يُعدّ استئصال الفقرات واستئصال الأحشاء، أو ما يُعرف بالانفتاق، من عمليات استئصال الأجنة غير التقليدية. والمؤشر الرئيسي لإجراء عمليات استئصال الأجنة في طب التوليد الحديث هو وجود جنين ميت. وفي حالات استثنائية، تُجرى عمليات استئصال الأجنة أيضًا على جنين حي (تشوهات جنينية شديدة لا تتوافق مع الحياة). كما يُجرى استئصال الأجنة في ظروف قاسية تُهدد حياة الأم أثناء المخاض، في حال عدم توافر الظروف المناسبة للولادة بطرق أخرى.

فتح الجمجمة

يشمل مصطلح "فتح الجمجمة" التدخلات المتسلسلة التالية:

• ثقب الرأس (ثقب الرأس)؛
• استئصال الرأس (excerebratio capitis) - تدمير الدماغ وإزالة المادة الدماغية؛
• انضغاط الرأس المثقوب مع إزالته لاحقًا عبر قناة الولادة.

دواعي إجراء عملية فتح الجمجمة: جميع حالات وفاة الجنين مع وزن الجسم المتوقع أكثر من 2500 جرام، والوقاية من صدمة قناة الولادة، والتناقض بين أحجام حوض الأم ورأس الجنين، والإدخال والتقديم غير الصحيح للرأس (التقديم الوجهي الأمامي، التقديم الحاجبي، الإدخال الجداري الخلفي)، وعدم القدرة على الاستلقاء على رأس الجنين اللاحق في التقديم المقعدي.

المتطلبات الأساسية لإجراء عملية فتح الجمجمة:

• غياب الحوض الضيق تمامًا (c. vera > 6 سم)؛
• يجب أن يتجاوز فتح عنق الرحم أثناء ثقب الرأس وإخراجه 6 سم، وفي حالة انفتاق الجمجمة - يجب أن يكون مساويًا لحجم الجنين الذي يتم استخراجه؛
• يجب أن يتم تثبيت رأس الجنين بواسطة مساعد في جميع اللحظات الثلاث لعملية فتح الجمجمة؛
• يتم إجراء عملية فتح الجمجمة تحت التخدير العام، الذي يوفر تأثيرًا مسكنًا، ويحمي نفسية المرأة أثناء المخاض، ويسهل تثبيت رأس الجنين بواسطة مساعد من خلال جدار البطن؛
• يجب أن تتم العملية تحت المراقبة البصرية، حتى في الحالات التي يكون فيها رأس الجنين مثبتًا جيدًا في تجويف الحوض مع عنق الرحم مفتوحًا بالكامل.

لإجراء عملية فتح الجمجمة، هناك حاجة إلى الأدوات الخاصة التالية:

• مثقاب المطرقة الخاص بفينومينوف، أو مثقاب المطرقة الخاص ببلوا، أو مثقاب المطرقة الذي يشبه المقص الخاص بسميلي؛
• قسطرة ملعقة (مُقشِّر أغافونوف)، أو ملعقة كبيرة غير حادة، أو مكحتة غير حادة؛
• كريوكلاست براون؛
• منظار المهبل ورفعه؛
• ملقط ذو شقين أو ملقط رصاصي؛
• مشرط؛
• مقص فينومينوف أو سيبولد.

[ 1 ]

ثقب رأس الجنين

باستخدام منظار مهبلي واسع ومسطح، يُفتح منفذ إلى عنق الرحم والقطب السفلي لرأس الجنين. إذا كان رأس الجنين في وضع غير مستقر، فيجب إيلاء اهتمام خاص لتمام تثبيته بواسطة مساعد. لضمان تثبيت أفضل، يُوضع زوجان من ملقط ثنائي الأسنان قوي (أو ملقط رصاصي) على جلد الرأس، ويفضل أن يكون ذلك في المنتصف، وبعد ذلك يُفتح الجلد بمشرط أو مقص إلى عظم جمجمة الجنين بمقدار 2-3 سم، ويفضل أن يكون عموديًا على الدرز السهمي. ثم، باستخدام إصبع، يُقشر الجلد بعيدًا عن عظام الجمجمة من خلال الفتحة. يُجلب المثقب عموديًا (رأسيًا) إلى العظم المكشوف، ولكن ليس بشكل غير مباشر، وإلا فقد ينزلق ويصيب قناة الولادة. يثقب مثقب بلو الدرز والتاج بسهولة، ولكن يكون ثقب عظام الجمجمة أكثر صعوبة بكثير. يُثقب العظم بعناية فائقة حتى يصبح أوسع جزء من المثقب مساويًا لقطر فتحة التثقيب. بعد ذلك، يُدخل طرف المثقب الرمحيّ المزود بصفائح منزلقة في فتحة التثقيب، ويُدار بقوة في اتجاهين (حوالي 90 درجة)، مما يؤدي إلى توسيع فتحة التثقيب في الجمجمة إلى قطر يتراوح بين 3 و4 سم.

يشبه مثقب HH Fenomenov المثقاب. في أحد طرفيه، المقبض مزود بعارضة، وفي الطرف الآخر بطرف مخروطي الشكل يشبه المثقاب. يتكون المثقب من فتيل على شكل غلاف يُثبّت على المثقب. حواف ثقب التثقيب الناتج عن ثقب Blo حادة، وقد تُسبب إصابة في قناة الولادة. تتميز حواف ثقب الجمجمة بعد ثقبها بمثقب Fenomenov بسطح أملس نسبيًا، وبالتالي فهي أقل خطورة عند إزالتها عبر قناة الولادة.

يُجرى التثقيب في منطقة الرأس الواقعة على طول المحور الأمامي للحوض الصغير. في حالة الإدخال المتزامن للرأس والمجيء القذالي، يكون الدرز السهمي أو اليافوخ الصغير متاحًا للثقب. في حالة الإدخال غير المتزامن، يُثقب الرأس من خلال العظم. في حالة المجيء الرأسي الأمامي، يكون موقع التثقيب هو اليافوخ الكبير، وفي حالة المجيء الجبهي - العظم الجبهي أو الدرز الجبهي، وفي حالة المجيء الوجهي - فتحة العين أو الحنك الصلب، وفي حالة مجيء أجزاء أخرى من الرأس - الحفرة تحت القذالية أو المنطقة تحت الفك السفلي.

الإثارة

تُدخل ملعقة كبيرة غير حادة (ملعقة فينومينوف) أو مكحتة كبيرة في فتحة التثقيب، لتفتيت دماغ الجنين وإفراغه. ويمكن استخدام شفاط تفريغ.

في حالة استسقاء الرأس الشديد، يكفي ثقب الرأس وإخراج السائل. بعد ذلك، يتقلص حجم الرأس، ويصبح من الممكن ولادة الجنين تلقائيًا في المستقبل.

لاستخراج الرأس المثقوب، يُمكن استخدام ملقط جلدي الرأس أو عدة ملقطات متعددة الأطراف من نوع التمساح. إذا كانت حالة الأم مُرضية وكان المخاض جيدًا، فقد تنتهي الولادة تلقائيًا. 

إذا كانت هناك مؤشرات على إتمام المخاض فورًا، يُجرى استئصال الجمجمة تحت التخدير. ولهذا الغرض، يُستخدم جهاز براون لتفتيت الجمجمة.

يشبه هيكل كسار الجمجمة هيكل كسار الجمجمة، ويتكون من فرعين: خارجي وداخلي. وكما هو الحال في ملقط التوليد، يتكون كسار الجمجمة من فروع وقفل ومقبض مزود بأداة تثبيت بالبراغي والصامولة. تتميز ملاعق كسار الجمجمة بانحناء حوضي. الملعقة الداخلية ضخمة وصلبة، وتحتوي على أخاديد عرضية على سطحها الداخلي. أما الملعقة الخارجية فهي ذات نوافذ، وهي أعرض من الملعقة الداخلية.

يتم إدخال الملعقة الداخلية دائمًا في فتحة التثقيب تحت سيطرة أصابع اليد اليسرى أولاً. بعد ذلك، يُسلم مقبض الملعقة المُدخلة إلى المساعد. يتم إدخال الملعقة الخارجية أيضًا تحت سيطرة اليد اليسرى حتى لا تُجرح جدران المهبل، وتُوضع على السطح الخارجي للجمجمة بحيث يتوافق مع موضع الفرع الداخلي. يتم وضع الفرع الخارجي بعناية كبيرة ويتم مراقبة اتجاهه حتى لا يحدث خطأ ولا يلتقط الأنسجة الرخوة بالقرب من عظمة عنق الرحم. بعد التأكد من وضع فروع ناقضة الجمجمة بشكل صحيح، يتم وضع آلية البرغي والصامولة وإغلاقها عن طريق برغيها. تجبر الظروف وضع ناقضة الجمجمة على جزء الجمجمة الأكثر سهولة في الوصول إليه، ولكن إذا كان هناك خيار، فمن الأفضل وضع ناقضة الجمجمة على الجزء الوجهي أو القذالي من الجمجمة.

قبل بدء عملية الشد، يتحقق طبيب التوليد مرة أخرى من صحة تطبيق فروع ناقضة الجمجمة. عادةً ما يُظهر الشد التجريبي الأول مدى صحة تطبيق ناقضة الجمجمة، ومدى مرونة الرأس. يجب أن يكون اتجاه وطبيعة الشد متماثلين عند استخدام ملقط التوليد: إذا كان الرأس مرتفعًا، يكون الشد للأسفل، وإذا كان الرأس على قاع الحوض، يكون أفقيًا؛ وعند ظهور الحفرة تحت القذالية، يكون للأعلى. تُزال ملاعق ناقضة الجمجمة فور إخراج الرأس من فتحة الأعضاء التناسلية.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

قطع الرأس

بعد فصل الرأس عن الجسم، يُستخرج الجسم والرأس المقطوع واحدًا تلو الآخر. بعد العملية، يُشترط إجراء فحص يدوي للرحم وفحص قناة الولادة. ونظرًا لاحتمالية تعرض قناة ولادة الأم للصدمة، يُفضل في بعض الحالات، رغم وفاة الجنين، إجراء عملية قيصرية.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

إشارة إلى قطع الرأس

وضع الجنين المستعرض المتقدم.

المتطلبات الأساسية لتنفيذه:

• فتح كامل لعنق الرحم؛
• إمكانية الوصول إلى عنق الجنين للفحص والتلاعب؛
• أبعاد الحوض كافية (s. vera > 6 سم).

الأدوات - خطاف بني ومقص سيبولد.

تقنية جراحة قطع الرأس

يتم تثبيت الذراع المتدلية للجنين بحلقة من الشاش ويتم تمريرها إلى المساعد الذي يحركها إلى الأسفل باتجاه نهاية الحوض للجنين. 

ثم أدخل اليد في المهبل، ثم في الرحم، وإذا لم يسقط المقبض، فابحث عن رقبة الجنين وأمسكها، مع وضع الإصبع الأول في الأمام والأربعة الأخرى على الرقبة من الخلف. انزلق على طول اليد، وأدخل خطاف قطع الرأس (الزر لأسفل) في الرحم وضعه على رقبة الجنين. بعد ذلك، اسحب مقبض خطاف براون لأسفل بقوة وقم بحركات دورانية. عندما ينكسر العمود الفقري، تسمع صوت طقطقة مميز. بعد إزالة الخطاف تحت سيطرة اليد الداخلية، استخدم المقص لقطع الأنسجة الرخوة لرقبة الجنين. عند قطع الأنسجة الرخوة، من المهم جدًا الإمساك بالأنسجة الرخوة للرأس بأداة أو أداتين طويلتين (مشابك) أو خياطتها برباط طويل سميك بحيث يمكن تقريبه من عنق الرحم بعد إزالة الجسم.

عادةً ما يُزال الجسم بسهولة بسحب المقبض الساقط. مع ذلك، قد تُواجه بعض الصعوبات عند إزالة الكتفين. في هذه الحالات، تُقطع عظام الترقوة (تُجرى عملية قطع الترقوة). أما إزالة الرأس، فتُواجه صعوبات كبيرة. يُزال الرأس من تجويف الرحم يدويًا. ولتسهيل العملية وفعاليتها، يُدخل إصبع من اليد الداخلية في فم الجنين. إذا لم تُجدِ محاولات إزالة الرأس نفعًا، يُجرى فتح الجمجمة، ثم يُزال الرأس بأداة، ويفضل أن يكون ذلك باستخدام ملقط ذي طرفين.

بعد إتمام العملية، يلزم إجراء فحص يدوي لجدران الرحم، مع إزالة المشيمة مسبقًا، لضمان سلامة جدران الرحم. هذه القاعدة إلزامية في جميع أنواع عمليات تدمير الأجنة.

عبور الترقوة

تُجرى عملية استئصال الترقوة لتقليل حجم حزام الكتف عن طريق قطع عظام الترقوة. تُجرى هذه العملية عندما تبقى الكتفان في قناة الولادة، مما يُعيق ولادة الجنين. تُلاحظ هذه المضاعفات غالبًا في حالة المجيء الغازي، ولكنها تحدث أيضًا في المجيء الرأسي (عسر ولادة الكتف).

دلالة: صعوبة إخراج أكتاف الجنين.

يُقلَّص محيط حزام الكتف في عملية فتح الترقوة أحادية الجانب بمقدار 2.5-3 سم، وفي عملية فتح الترقوة ثنائية الجانب بمقدار 5-6 سم. يسحب المساعد رأس الجنين إلى الأسفل. يُدخل الجراح إصبعين من يده اليسرى في المهبل، ويتحسس الترقوة الأمامية، ثم يستخدم مقصًا حادًا غير حاد (من نوع فينومينوف أو سيبولد) باليد اليمنى، ويصل إلى الترقوة ويشرحها. باستخدام أصابع يده اليسرى، يصل الجراح إلى الترقوة الخلفية، التي يُشرحها بنفس الطريقة. تُجرى العملية غالبًا بعد فتح الجمجمة.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

استئصال الأحشاء وقطع الفقرات

يتم إجراء الاستئصال (إزالة الأعضاء الداخلية من تجويف البطن أو الصدر) وقطع الفقرات (تقسيم العمود الفقري) في الحالات التي يكون فيها الوصول إلى عنق الجنين غير ممكن أو صعب.

ليس من الممكن دائمًا الوصول إلى عنق الجنين في وضعية الجنين المستعرضة المتقدمة. قد يكون موضعه مرتفعًا جدًا، ويصبح من المستحيل إزالة رأس الجنين. في هذه الحالة، من الضروري تقليل حجم جسم الجنين بإزالة أعضاء البطن أو الصدر واستخراج الجنين مطويًا أو مزدوجًا.

في حالات استثنائية، بعد استئصال الأحشاء، من الضروري إجراء تشريح للعمود الفقري على أي مستوى - قطع الفقرات.

تقنية التشغيل

• إدخال اليد اليسرى إلى المهبل والبحث عن مكان لثقب جدار الجسم (الصدر أو تجويف البطن)؛
• إدخال المثقب تحت سيطرة اليد الداخلية؛ 
• ثقب في الجذع في الفراغ بين الأضلاع، واتساع تدريجي لفتحة الثقب. عند الضرورة، يُقطع ضلع أو اثنان.
• من خلال الفتحة المُشكّلة في الجسم، تُزال الأعضاء المُدمّرة من تجويف البطن أو الصدر تدريجيًا باستخدام ملقط أو كماشة إجهاض. يُشقّ العمود الفقري بمقصّات فينومينوف أو سيبولد. يُوصى أيضًا باستئصال الأحشاء في حالات التوائم المُلتحمة أو التشوهات الواضحة الأخرى. في هذه الحالة، وحسب الحالة، يُجرى قطع الرأس الإضافي، أو العلاج بالبراز للرأس الإضافي، أو استئصال الأحشاء من تجويف الصدر أو البطن الإضافي، وما إلى ذلك.

يُجرى استئصال الفقرات بإدخال مقص في فتحة التثقيب. كما يُمكن انتهاك سلامة العمود الفقري باستخدام خطاف قطع الرأس، وبعد ذلك، وتحت المراقبة البصرية، يُقطع جدار الصدر (البطن) بالمقص، ويُستخرج رأس الجنين وقدميه واحدة تلو الأخرى.

بعد أي عملية جراحية مدمرة للجنين، من الضروري التحقق بعناية من سلامة قناة الولادة، وإجراء فحص يدوي لجدران الرحم، وفحص المثانة عن طريق القسطرة.