علاج المياه الزرقاء مفتوحة الزاوية الأولية

الهدف من مراقبة مرضى الجلوكوما الأولية مفتوحة الزاوية هو الحفاظ على حالتهم أو تحسينها. يهتم الطبيب والمريض بالحفاظ على وظيفة العضو البصري للمريض طوال حياته. لبدء العلاج أو تغييره، من الضروري إثبات وجود أو عدم وجود احتمالية الإصابة باضطرابات وظيفية ناجمة عن الجلوكوما لدى المريض. للقيام بذلك، يجب على الطبيب معرفة مرحلة الجلوكوما، وشدة التغيرات في تلك المرحلة، والمدة المتوقعة للجلوكوما. لهذا الغرض، يُنصح باستخدام مخطط الجلوكوما.

يتم تحديد مرحلة الجلوكوما باستخدام مخطط بياني للقرص. وتُحدد درجة الضرر من خلال تقييمات متسلسلة للتاريخ المرضي، ومجال الرؤية، والقرص البصري. وتُحدد مدة الضرر الناتج عن الجلوكوما الأولية مفتوحة الزاوية بناءً على افتراض معقول حول متوسط العمر المتوقع للمريض.

مخطط الجلوكوما وشرحه للدكتور جورج سبيتش. يساعد مخطط الجلوكوما على تحديد وفهم المسار السريري للجلوكوما لدى كل مريض.

يُمثل المحور الصادي للرسم التخطيطي مرحلة الجلوكوما، بينما يُمثل المحور السيني متوسط العمر المتوقع. لكل خط ميل وانحناء مُحددان، ويُعرضان بطرق مختلفة:

• تمثل الخطوط المنقطة منحدر وانحناء الرسوم البيانية التي تم الحصول عليها من الدراسات المتسلسلة مثل التصوير الفوتوغرافي السنوي المتكرر للقرص البصري أو المحيط المتكرر؛
• تعكس الخطوط المتصلة المسار السريري للمرض وفقًا لبيانات التاريخ المرضي؛
• تُظهر الخطوط المنقطة التغييرات المتوقعة في المستقبل.

وتستند هذه الدورات العلاجية المستقبلية الافتراضية إلى طبيعة الدورات السابقة وعلى معرفة ما حدث للمريض منذ نقطة معينة في عملية العلاج.

يوضح الرسم البياني مسارات العلاج لـ 7 مرضى يعانون من مظاهر مختلفة من الجلوكوما.

• المريض في النقطة "أ" يعاني من تغيرات الجلوكوما التي تظهر بشكل ضعيف، ومن المفترض أنه لا يزال أمامه ثلث حياته.
• المريض في النقطة "ب" يعاني من الجلوكوما الشديدة، ويعيش حوالي ثلث حياته أمامه.
• المريض في النقطة "ج" يعاني من تغيرات الجلوكوما التي تظهر بشكل ضعيف ولم يتبق له من الحياة سوى بضع سنوات.
• يعاني المريض من الجلوكوما الشديدة في النقطة "د" ويتبقى له عدة سنوات من الحياة.

المريض رقم 1 أمامه ثلث حياته عند النقطة "أ"، وهو في مرحلة مبكرة من الجلوكوما. قبل حوالي ثلث حياته، عانى المريض من ارتفاع في ضغط العين، ووُصف له العلاج. بعد إيقاف العلاج، لم يُلاحظ أي تلف في القرص البصري أو تدهور في مجال الرؤية. من المنطقي افتراض أنه إذا ظل ضغط العين عند مستواه الطبيعي، فسيستمر الرسم البياني وفقًا للخط رقم 1. وبحلول نهاية حياته، لن يُصاب المريض بأي ضرر ناتج عن الجلوكوما.

المريض رقم ٢ عند النقطة "أ". تغيرات طفيفة في الجلوكوما، بقي ثلث عمره. عانى هذا المريض من ارتفاع مستمر في ضغط العين. نشأ تلف مبكر في القرص البصري وضعف في مجال الرؤية. إذا استمر المرض على طول الخط المنقط رقم ٢ دون علاج، فسيظهر تلف واضح بدون أعراض. مع ذلك، لن يُصاب المريض بالعمى طوال حياته.

المريضان رقم 3 و4 عند النقطة "ب". جلوكوما حاد، سيعيش ثلث حياته تقريبًا. يعاني المريض رقم 3 من تطور سريع في التغيرات، وسيصاب بالعمى قبل نهاية حياته بوقت طويل. المريض رقم 4، الذي عانى من إصابة في العين في طفولته، وفي الوقت نفسه، ضعف في الرؤية نتيجة جلوكوما ناتجة عن الستيرويد، كان يتمتع برؤية مستقرة معظم حياته، لذا من المنطقي توقع استقرار حالته.

يتبقى للمرضى في النقطتين "ج" و"د" بضع سنوات للعيش، ولكن المرضى في النقطة "ج" (مثل المرضى رقم 1 ورقم 2 في النقطة "أ") يعانون من تغيرات جلوكوما طفيفة، بينما يعاني المرضى في النقطة "د" (مثل المريض رقم 4 في النقطة "ب") من جلوكوما شديدة.

المريض رقم 5 لديه مسار سريري مشابه لمسار المريض رقم 3 (جلوكوما واضحة مع تطور سريع للتغيرات)، ولكن في منتصف العمر تقريبًا، أصبح مسار عملية الجلوكوما أقل حدة. ومع ذلك، بدون تدخل فعال، سيحدث العمى قبل نهاية حياة المريض. لنقارن بين المريضين رقم 4 ورقم 5، اللذين لديهما نفس درجة تغيرات الجلوكوما عند النقطة "D" ونفس متوسط العمر المتوقع (جلوكوما واضحة وعدة سنوات قبل نهاية الحياة). المريض رقم 4 لديه مسار سريري مستقر للمرض، لذلك لا داعي لتغيير العلاج. والمريض رقم 5 بحاجة ماسة إلى خفض ضغط العين.

المريض رقم 6 لديه أيضًا بضع سنوات متبقية من الحياة عند النقطة "ج"، لكن تطور الجلوكوما أبطأ نوعًا ما منه لدى المريضين رقم 2 و5. يعاني المريض رقم 6 من تغيرات طفيفة جدًا في الجلوكوما، ولا يحتاج إلى علاج رغم تطور المرض. لن يُصاب المريض بضرر كبير أو فقدان للبصر حتى بدون علاج، لذا لن يُعاني من أي ضعف وظيفي طوال حياته.

متوسط العمر المتوقع للمريض رقم 7 في النقطة "ج" هو عدة سنوات، ولكن الجلوكوما يتطور بسرعة كبيرة لدرجة أنه على الرغم من متوسط العمر المتوقع القصير، سيحدث العمى قبل فترة طويلة من الوفاة.

إن استخدام مخطط الجلوكوما لتحديد ووصف المسار السريري للمرض يسمح للعدو والمريض بفهم ما يلي:

لا يحتاج المرضى ١ و٤ و٦ إلى علاج. لن يُصاب المريض ١ بأي ضرر، بينما يُعاني المريض ٤ من ضرر كبير دون تدهور، أما المريض ٦، فتطور المرض لديه بطيء جدًا لدرجة أنه لن يشعر به طوال حياته.

ويحتاج المرضى رقم 3 و5 و7 إلى العلاج بشكل عاجل لمنع العمى قبل نهاية حياتهم بفترة طويلة.

حاجة المريض الثاني للعلاج غير واضحة. بما أن هذا المريض لن يُعاني من أي أعراض للجلوكوما، فقد لا يكون العلاج ضروريًا. مع ذلك، قد يتطور بعض الضرر، لذا يُنصح بالعلاج إذا كان الضرر غير مرغوب فيه.

تتضمن الإدارة المناسبة للمريض المصاب بالجلوكوما الأولية مفتوحة الزاوية موازنة خطر الألم أو فقدان الوظيفة دون تدخل، والفائدة المحتملة للتدخل (إبطاء أو تثبيت ضعف البصر والتحسن الكبير)، والمخاطر المحتملة للتدخل.

العلاج الوحيد المُثبت فعاليته للجلوكوما الأولية مفتوحة الزاوية هو خفض ضغط العين. وقد وُضعت إرشادات لتحديد مقدار خفض ضغط العين في كل حالة لمنع تدهور الحالة، أو استقرارها، أو تحسينها.

مخاطر وفوائد العلاج

خطر عدم التدخل	المخاطر المرتبطة بالتدخل	فوائد التدخل
ألم	الآثار الجانبية الموضعية: ألم؛ احمرار؛ إعتام عدسة العين؛ عدوى؛ نزيف؛ ردود الفعل التحسسية؛ ومضات؛ زيادة التصبغ، وما إلى ذلك.	تحسين الوظائف البصرية
فقدان الوظائف البصرية: الحد الأدنى؛ معتدل؛ ممتلىء	الآثار الجانبية الجهازية: تعب؛ توعك؛ التغيرات القلبية الوعائية؛ التغيرات العصبية؛ التغيرات النفسية؛ التغيرات الرئوية وما إلى ذلك.	استقرار مسار المرض
-	-	إبطاء تطور العمليات المرضية

خطر فقدان الوظيفة دون تدخل

قصير

• لا يوجد تغيرات في العصب البصري
• لا يوجد تاريخ للإصابة بالعمى بسبب الجلوكوما في العائلة
• القدرة على العناية بالنفس
• رعاية ذات جودة متاحة
• متوسط العمر المتوقع المقدر أقل من 10 سنوات
• ضغط العين أقل من 15 ملم زئبق.
• نقص التقشير والتغيرات المميزة لمتلازمة تشتت الصبغة
• غياب أمراض القلب والأوعية الدموية

عالي

• تغيرات في العصب البصري
• التاريخ العائلي للعمى بسبب الجلوكوما أو تحديد "جين" الجلوكوما
• عدم القدرة على رعاية الذات
• عدم توفر رعاية صحية عالية الجودة
• متوسط العمر المتوقع يقدر بأكثر من 10 سنوات
• ضغط العين أعلى من 30 ملم زئبق.
• متلازمة التقشر
• وجود أمراض القلب والأوعية الدموية

الفائدة المقدرة للعلاج*

• الفائدة المتوقعة تكون أعظم عندما يتم خفض ضغط العين بنسبة تزيد عن 30%
• الفائدة المتوقعة ممكنة مع انخفاض ضغط العين بنسبة 15-30٪
• لا توجد فائدة متوقعة مع انخفاض ضغط العين بنسبة أقل من 15٪

* في بعض الحالات، يعتبر تثبيت ضغط العين فقط هو المفيد.

فعالية خفض ضغط العين وخطر حدوث الآثار الجانبية

انخفاض نموذجي في ضغط العين
استجابة للعلاج الدوائي	حوالي 15% (نطاق 0-50%)
استجابةً لعملية رأب التربيق بالليزر الأرجون	حوالي 20% (نطاق 0-50%)
ردًا على عملية تهدف إلى زيادة الترشيح	حوالي 40% (المدى 0-80%)
احتمالية حدوث آثار جانبية نتيجة العلاج
العلاج الدوائي	30%
رأب التربيق بالليزر الأرجون	غائب تقريبا
عملية تهدف إلى زيادة الترشيح	60%*

* كلما انخفض الضغط النهائي داخل العين، كلما زادت احتمالية حدوث الآثار الجانبية للجراحة.

يوصي بعض الأطباء بإدارة ضغط العين المستهدف (IOP)، وهو مستوى ضغط العين الذي لا يحدث عنده المزيد من الضرر. من المهم تذكر أن ضغط العين المستهدف ليس سوى دليل تقريبي للعلاج. الطريقة الفعالة الوحيدة لمراقبة المريض المصاب بالجلوكوما الأولية مفتوحة الزاوية هي تقييم استقرار رأس العصب البصري أو المجالات البصرية أو كليهما. وبالتالي، إذا كان العصب البصري والمجال البصري مستقرين على الرغم من أن ضغط العين أعلى من الهدف المحسوب، فمن غير المناسب خفض الضغط إلى ضغط العين المستهدف. وعلى العكس من ذلك، إذا تم الوصول إلى ضغط العين المستهدف واستمر العصب البصري والمجال البصري في التدهور، أو كان ضغط العين المستهدف مرتفعًا جدًا، أو كان هناك سبب آخر للتدهور لا علاقة له بالجلوكوما، أو كان الضرر العصبي شديدًا بالفعل لدرجة أن التقدم يستمر بغض النظر عن مستوى ضغط العين.

لذا، يُعدّ الجلوكوما الأولي مفتوح الزاوية أحد الأسباب الرئيسية للعمى غير القابل للشفاء عالميًا. ويرتكز التشخيص بشكل أساسي على تحديد تلف العصب البصري. ويهدف العلاج إلى الحفاظ على صحة المريض من خلال الحد الأدنى من التدخلات اللازمة لإبطاء تدهور وظائف الرؤية والحفاظ عليها عند مستوى كافٍ طوال حياته. ولتحقيق ذلك، يجب على الطبيب المعالج معرفة مرحلة الجلوكوما، ومستوى تغيراتها، ومتوسط العمر المتوقع للمريض.