الزهري الثالثي - الأعراض.

يتطور مرض الزهري الثالثي لدى المرضى الذين لم يتلقوا علاجًا كافيًا أو لم يتلقوا أي علاج في المراحل السابقة من المرض. تظهر هذه المرحلة في السنة الثالثة أو الرابعة من المرض وتستمر إلى أجل غير مسمى. على عكس المرحلة الثانوية، في المرحلة الثالثة، تكون الأعضاء الداخلية والجهاز العصبي المركزي والجهاز العضلي الهيكلي أكثر مشاركة في العملية. يتميز مرض الزهري الثالثي بوجود طويل (أشهر وسنوات)، ويوجد فيه عدد قليل جدًا من اللولبيات الشاحبة (بسبب عدم إجراء دراسات على وجود العامل الممرض على الإطلاق)، وانخفاض معدل العدوى، والميل إلى تطوير آفات محددة في أماكن التهيج غير المحدد (في المقام الأول في أماكن الإصابات الميكانيكية). تكون التفاعلات المصلية الكلاسيكية سلبية في ثلث مرضى الزهري الثالثي. خلال هذه الفترة، تنخفض شدة المناعة النوعية تدريجيًا (يرجع هذا إلى انخفاض عدد التريبونيمات الشاحبة في جسم المريض)، ونتيجة لذلك يصبح من الممكن إعادة العدوى الحقيقية مع تطور قرحة صلبة في موقع إدخال جديد للتريبونيمات الشاحبة.

تمثل الزهري في الفترة الثالثة العناصر السلية والصمغية.

العنصر الرئيسي في مرض الزهري السلي هو درنة صغيرة كثيفة نصف كروية، بحجم نواة الكرز، ذات سطح أملس أو لامع، ولونها أحمر داكن أو أحمر مزرق. تلين الدرنة بسرعة، خلال أسبوع أو شهر، وتتقرح، مكونةً قرحة مستديرة عميقة نوعًا ما، ذات حواف حادة تشبه التلال. تدريجيًا، يزول التسوس من أسفل القرحة، وتغطى بالحبيبات، وتتحول إلى ندبة ضامرة مصطبغة عند محيطها، ولا تظهر عليها أي طفح جلدي جديد. تتميز مجموعة الندبات بمظهر فسيفسائي.

تظهر الصمغية في الأنسجة تحت الجلد، وهي عبارة عن كرة متحركة محدودة بحجم حبة الجوز تقريبًا، ولونها أحمر مزرق، وقوامها مرن كثيف، وحوافها حادة. تكون الأحاسيس الذاتية غائبة أو معدومة. مع مرور الوقت، يُلاحظ تليين وتحلل الصمغية مع تكوين نواة نخرية ("نواة صمغية"). ونتيجة لذلك، تظهر قرحة عميقة، يُغطى قاعها ببقايا الارتشاح المتحلل. تتميز القرحة بخطوطها الدائرية، وقاعها العميق، وحوافها الحمراء المزرقّة السميكة والمرنة الكثيفة ذات الشكل المتموج. ثم تترك القرحة ندبات، تاركةً ندبة نجمية متغيرة اللون مع منطقة من فرط التصبغ على طول محيطها. غالبًا ما توجد الصمغية على الأغشية المخاطية في تجويف الأنف والبلعوم. عند وجود صمغ على اللسان، والحنك الصلب واللين، والأنف، والبلعوم، والحنجرة، تُلاحظ عواقب وخيمة، وغالبًا لا يمكن إصلاحها (اضطرابات في الكلام، والبلع، والتنفس، وتشوه الأنف، وتدمير كامل للأنف، وثقب في الحنك الصلب). غالبًا ما تُلاحظ صمغ واحد، ونادرًا ما توجد صمغات متعددة.

الزهري الثالثي

يتميز مرض الزهري الثالثي بظهور صمغات أو إصابة قلبية وعائية، ولكن ليس بعلامات الزهري العصبي. يجب علاج المرضى الذين لا يعانون من حساسية تجاه البنسلين ولا تظهر عليهم أعراض الزهري العصبي وفقًا للنظام العلاجي التالي.

المخطط الموصى به

بنزاثين بنسلين ج، إجمالي 7.2 مليون وحدة، 3 جرعات من 2.4 مليون وحدة عضلية على فترات أسبوع واحد.

اعتبارات أخرى لإدارة المرضى

ينبغي على المرضى الذين تظهر عليهم أعراض الزهري المتأخر فحص السائل الدماغي الشوكي قبل العلاج. ويوصي بعض الخبراء بعلاج جميع مرضى الزهري القلبي الوعائي بنفس نظام العلاج المُستخدم لمرض الزهري العصبي. ولا تشمل هذه الإرشادات مناقشة شاملة لإدارة مرضى الزهري القلبي الوعائي أو الزهري اللثوي. وينبغي توجيه إدارة هؤلاء المرضى إلى استشارة الخبراء.

مراقبة المتابعة

البيانات المتوفرة حول المتابعة طويلة الأمد لمرضى الزهري المتأخر قليلة جدًا. تعتمد الاستجابة للعلاج، جزئيًا، على طبيعة الآفات.

ملاحظات خاصة

• حساسية البنسلين

ينبغي علاج المرضى الذين يعانون من حساسية البنسلين بالعلاجات الموصى بها لعلاج مرض الزهري الكامن المتأخر.

• الحمل

ينبغي علاج المرضى الحوامل الذين يعانون من حساسية البنسلين بالبنسلين، بعد إزالة التحسس إذا لزم الأمر (انظر إدارة المرضى الذين يعانون من حساسية البنسلين والزهري أثناء الحمل).

الزهري العصبي

علاج

يمكن ملاحظة إصابة الجهاز العصبي المركزي في أي مرحلة من مراحل مرض الزهري. إذا ظهرت على مرضى الزهري علامات سريرية تشير إلى إصابة الجهاز العصبي (مثل: أعراض بصرية وسمعية، شلل العصب القحفي، علامات التهاب السحايا)، فيجب فحص السائل الدماغي الشوكي.

غالبًا ما يرتبط التهاب القزحية الزهري أو غيره من آفات العين بالزهري العصبي، ويجب علاج هؤلاء المرضى وفقًا لإرشادات علاج الزهري العصبي. يجب إجراء فحص السائل الدماغي الشوكي لجميع هؤلاء المرضى. في حال اكتشاف أي تشوهات فيه، يجب إعادة فحصه خلال فترة المتابعة لمراقبة فعالية العلاج.

يجب علاج المرضى المصابين بالزهري العصبي أو أمراض العين الزهرية (مثل التهاب العنبية، أو التهاب الشبكية العصبي، أو التهاب العصب البصري) دون حساسية البنسلين على النحو التالي.

المخطط الموصى به

البنسلين ج البلوري القابل للذوبان في الماء 18-24 مليون وحدة دولية يومياً، 2-4 مليون وحدة دولية عن طريق الوريد كل 4 ساعات لمدة 10-14 يوماً.

يمكن علاج المرضى بالعلاج البديل التالي إذا تم تحملهم.

مخطط بديل

بروكايين بنسلين 2.4 مليون وحدة يوميا عن طريق العضل بالإضافة إلى بروبينسيد 500 ملغ عن طريق الفم 4 مرات يوميا، لمدة 10-14 يوما.

مدة هذا العلاج أقصر من تلك المستخدمة لعلاج الزهري المتأخر في غياب الزهري العصبي. لذلك، يقترح بعض الخبراء استخدام 2.4 مليون بنزاثين بنسلين عضليًا بعد إكمال هذه الدورة العلاجية للزهري العصبي لتوفير مدة علاجية إجمالية مماثلة.

اعتبارات أخرى لإدارة المرضى

وتشمل الاعتبارات الأخرى لإدارة المرضى المصابين بالزهري العصبي ما يلي:

• ينبغي لجميع المرضى المصابين بمرض الزهري إجراء اختبار فيروس نقص المناعة البشرية.
• يوصي العديد من الخبراء بعلاج المرضى الذين يعانون من ضعف سمع ناتج عن مرض الزهري كعلاج للزهري العصبي، بغض النظر عن نتائج فحص السائل الدماغي الشوكي. على الرغم من أن الستيرويدات الجهازية تُستخدم غالبًا كعلاج مساعد لآفات الأذن الزهرية، إلا أن فائدة هذا النهج لم تُثبت بعد.

مراقبة المتابعة

إذا تم اكتشاف كثرة خلايا السائل الدماغي الشوكي في الفحص الأولي، فيجب إعادة فحص السائل الدماغي الشوكي لدى هؤلاء المرضى كل 6 أشهر حتى يعود تعداد الخلايا إلى طبيعته. كما يمكن استخدام المتابعة لتحديد التغيرات في VDRL وبروتين السائل الدماغي الشوكي لتقييم فعالية العلاج، مع أن هذين المعيارين يتغيران ببطء أكبر، واكتشاف التشوهات أقل أهمية. إذا لم ينخفض تعداد خلايا السائل الدماغي الشوكي خلال 6 أشهر، أو إذا لم تعود قيم السائل الدماغي الشوكي إلى طبيعتها تمامًا خلال عامين، فيجب النظر في إعادة العلاج.

ملاحظات خاصة

• حساسية البنسلين

لا توجد بيانات منهجية لتقييم فعالية الأنظمة العلاجية البديلة لعلاج الزهري العصبي. لذلك، ينبغي علاج مرضى حساسية البنسلين بالبنسلين، إذا لزم الأمر، بعد إزالة التحسس أو استشارة الطبيب. في بعض الحالات، قد يكون من المفيد إجراء اختبار جلدي لتأكيد حساسية البنسلين (انظر قسم "إدارة مرضى حساسية البنسلين").

• الحمل

يجب إزالة حساسية المرضى الحوامل الذين يعانون من حساسية البنسلين إذا لزم الأمر ثم علاجهم بالبنسلين (انظر إدارة المرضى الذين يعانون من حساسية البنسلين والزهري أثناء الحمل).