الولادة القيصرية الطارئة

يتم إجراء عملية قيصرية طارئة في الحالات التالية:

1. التهديد المباشر لحياة الأم أو الطفل.
2. أمراض تصيب الأم أو الجنين ولا تشكل تهديدا مباشرا للحياة.
3. الحاجة إلى الولادة المبكرة دون وجود أمراض لدى الأم أو الجنين.
4. في وقت يناسب المريضة والطبيب المختص.

[ 1 ]، [ 2 ]

التحضير قبل العملية القيصرية الطارئة

• يُجرى فحص سريع قبل الجراحة للتحقق من وجود حساسية، أو أدوية متناولة، أو تخدير سابق، أو صحة عامة. كما يُشترط توضيح موعد آخر وجبة أو مشروب تم تناوله.
• وفّر وصولاً وريديًا إذا لم يكن مُفعّلًا مسبقًا. ابدأ بمعالجة الجفاف - تسريب بلوري سريع، أو غرواني/دم في حال نقص حجم الدم.
• التحضير: سترات الصوديوم ٠٫٣ مولار (٣٠ مل) لكل جرعة إذا كان من المخطط أو المحتمل حدوث هشاشة عظام. يمكن إعطاء ميتوكلوبراميد ١٠ ملغ أو رانيتيدين ٥٠ ملغ عن طريق الوريد إذا سمح الوقت.
• وضعية الاستلقاء على الظهر مع إمالة الجانب الأيسر - ضع شيئًا أسفل الجانب الأيمن أو أمِل مستوى الطاولة. إذا لم يكن من المتوقع حدوث أي تأخير مع بدء التخدير والجراحة، يُمكن استخدام هذه الوضعية فورًا. في حال حدوث أي تأخير، يُفضَّل الاستلقاء تمامًا على الجانب الأيسر، لأن ضغط الشريان الأورطي الأجوف في هذه الوضعية يكون ضئيلًا.
• ينبغي البدء بالأكسجين المسبق بمجرد وضع المريض على طاولة العمليات.

عملية الولادة القيصرية الطارئة: اختيار طريقة التخدير

• يمكن البدء بالتخدير العام أسرع من أي تخدير آخر، ولكنه يرتبط بعدد أكبر من المضاعفات المحتملة المهددة لحياة الأم، بالإضافة إلى التطور السريع لاكتئاب الجنين. تشمل العوامل التي يجب توضيحها بسرعة لاختيار التخدير المناسب: مدى إلحاح الحالة (استشارة الجراح)، وتفضيل الأم (اسأل المريضة)، وموانع الاستعمال والصعوبات المحددة (التاريخ المرضي القصير، كما ذُكر سابقًا، وفحص مجرى الهواء قبل الجراحة، ومؤشر كتلة الجسم، وحالة الظهر، وحالة التخثر). في حال محاولة استخدام التخدير الناحي، يجب تحديد مدة زمنية قبل البدء بالتخدير العام.
• تختلف الطرق لاستخدام القسطرة فوق الجافية الموضوعة بالفعل.

قد لا تكفي القسطرة فوق الجافية، التي تُوفر مسكنًا كافيًا للولادة، في بعض الحالات لضمان عملية خالية من الألم. تحقن بعض المستشفيات جرعة من المخدر الموضعي في القسطرة فوق الجافية بشكل روتيني فور اتخاذ قرار إجراء عملية قيصرية، بينما تُجري مستشفيات أخرى عملية استئصال للعمود الفقري كلما أمكن. يُوصف أدناه نهج انتقائي بديل.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

التخدير العام

• رسميًا، تتضمن عملية الأكسجة المسبقة قبل التخدير العام استنشاق أكسجين نقي تمامًا عبر قناع وجه محكم لمدة 3 دقائق. يمكن أن يؤدي استخدام أجهزة ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) الإضافية أو عدة أنفاس عميقة إلى تقليل انهيار مجرى الهواء وتحسين نسب التهوية/التروية، بالإضافة إلى إزالة النيتروجين وضغط الأكسجين الجزئي (PaO2). توفر ثلاث دقائق من التهوية بالحجم المدّي إزالة نيتروجين أكثر فعالية من عملية الأكسجة المسبقة بأربعة أنفاس VEP.
• في حالة نقص حجم الدم أو انخفاض ضغط الدم لدى الأم، فمن المستحسن تحفيز التخدير باستخدام الكيتامين أو الإيتوميدات بدلاً من الثيوبنتال.
• في حالة عدم كفاية الجنين، يجب الحفاظ على 100% FiO2 أثناء الولادة، وزيادة تركيز مخدر الاستنشاق للتعويض عن نقص N20.

التخدير الشوكي

• في الحالات الأكثر إلحاحًا، قد يلزم استخدام "تخدير نخاعي سريع". يعرف طبيب التخدير موضع البزل الشوكي، ولكن بسبب تدلي الحبل السري أو انضغاطه، قد يُستثنى الجلوس أو الاستلقاء على الجانب. بعد البزل الشوكي وإعطاء التخدير الموضعي، تُوضع المريضة على ظهرها مائلة إلى الجانب الأيسر.
• قد يُخفف إعطاء مُسكّن أفيوني إضافي مُحب للدهون (25 ميكروغرام فنتانيل أو 0.3 ملغ ديامورفين) من الانزعاج عند مستوى مُعين من الانسداد الحسي، ولكن لا ينبغي أن يكون انتظار وصول هذا الدواء سببًا لتأخير بدء التخدير الشوكي. تجدر الإشارة إلى أن عبوة الأمبولة قد لا تكون معقمة.
• ستؤدي جرعة معينة إلى مستوى أعلى من التخدير الشوكي إذا أُعطيت بعد التخدير فوق الجافية. ويزداد هذا التأثير كلما زاد حجم (تأثير الحجم) جرعة التخدير الموضعي المركز المُعطاة حديثًا (تأثير التخدير الإضافي). وبالمثل، فإن ارتفاع مستوى التخدير الشوكي الخطير الذي قد يتطلب التنبيب هو أكثر شيوعًا بعد التخدير فوق الجافية (حالة واحدة من كل 60 حالة مقابل حالة واحدة من كل عدة آلاف بعد التخدير الشوكي وحده)، ويُعتقد أن الخطر أعلى بعد التخدير فوق الجافية الحديث. تُعدّ الجرعات المُعطاة للتخدير الشوكي في هذه الحالة موضع جدل كبير: فالجرعة العالية جدًا ستؤدي إلى تخدير عالي، بينما الجرعة المنخفضة جدًا ستؤدي إلى تخدير غير كافٍ.

في حالات الطوارئ من المستوى 2 أو 3، يوصى أحيانًا باستخدام التخدير الشوكي فوق الجافية بجرعة منخفضة.

في الحالات الأكثر إلحاحًا، يكون الرأي العام لصالح حقنة واحدة في العمود الفقري مع تقليل جرعة التخدير الموضعي بنسبة 20-40%.

التخدير الشوكي التسلسلي السريع

• قم بترتيب موظفين إضافيين لمراقبة الوريد وقسطرة الوريد - لا تبدأ الإدخال الشوكي حتى يتم وضع القسطرة الوريدية وتأمينها.
• أثناء محاولة التخدير النخاعي، يجب تزويد المريض بالأكسجين مسبقًا.
• تقنية عدم اللمس - القفازات فقط؛ الكلورهيكسيدين على منديل معقم؛ استخدم عبوة القفازات كسطح معقم.
• أضف 25 ميكروجرام من الفنتانيل إلى 2.5 مل من البوبيفاكين الثقيل بنسبة 0.5% إذا سمح الوقت بذلك؛ وإذا كان من الممكن تأخير توصيل الفنتانيل، قم بزيادة البوبيفاكين إلى 3 مل.
• التسلل المحلي ليس ضروريا.
• يُسمح بمحاولة واحدة فقط لثقب العمود الفقري - ولا يُسمح بالمحاولة الثانية إلا إذا كان التصحيح يضمن النجاح.
• إذا دعت الحاجة لبدء العملية عندما يكون مستوى الكتلة >T10 ويتناقص، فاستعدي للانتقال إلى التخدير العام. أخبري المرأة أثناء المخاض.

التخدير فوق الجافية في مرحلة واحدة

• المواد المخدرة الموضعية المستخدمة: ليدوكايين 2%، بوبيفاكين 0.5%، خليط منهما بنسبة 50:50، إل-بوبيفاكين 0.5%، روبيفاكين 0.75%.
• الإضافات الممكنة:
  • أدرينالين 1:200000 (100 ميكروغرام لكل 20 مل من محلول التخدير الموضعي)
  • بيكربونات الصوديوم 8.4% (2 مل لكل 20 مل من الليدوكايين أو خليط من الليدوكايين مع البوبيفاكين، 0.2 مل لكل 20 مل من البوبيفاكين)؛
  • الفنتانيل 100 ميكروغرام.
• وقد ثبت أن بعض الخلطات تعمل على تسريع التأثير، ولكن يجب أن يؤخذ الوقت المستغرق في تحضيرها في الاعتبار.
• في حالة الطوارئ من الدرجة الأولى، يجب أن تفكر في البدء بالتخدير في غرفة الولادة.

تتطلب عملية الولادة القيصرية الطارئة أن تكون العناصر التالية جاهزة:

• قطارة للتسريب السريع؛
• مضيق للأوعية الدموية؛
• توفير الأكسجين والقدرة على تهوية الرئتين.

أثناء عملية الولادة القيصرية الطارئة، يجب على الطبيب إجراء تقييم السلامة كل 15 ثانية:

• هل الإبرة في الفراغ فوق الجافية (أي هل يوجد تسريب)؟
• هل فشل ثقب العمود الفقري - هل هناك كتلة حركية زائدة ± انخفاض ضغط الدم المتكرر؟
• هل يتم إعطاء الدواء عن طريق الوريد؟
• هل الكتلة فعالة - هل من الضروري تكرار الحقن بشكل متكرر ± أعراض سمية التخدير الموضعي؟

إذا لزم الأمر، قد تكون هناك حاجة إلى إعطاء أدوية إضافية كل دقيقتين.

الحجم الإجمالي القياسي للإعطاء الإضافي هو ٢٠ مل. يُخفَّض إلى ١٥ مل إذا كانت الكتلة مرتفعة وكثيفة، والمرأة قصيرة القامة.

بوبيفاكين 0.5%

• حقن 3 مل (±1 مل لمساحة القسطرة الميتة)؛ انتظر 30 ثانية؛ قم بتقييم التغيرات في الكتلة (على سبيل المثال، إحساس بالبرودة في S1، ثني ظهر القدم) التي قد تشير إلى الإعطاء عن طريق العمود الفقري.
• قم بإعطاء 2 مل أخرى؛ انتظر لمدة دقيقة واحدة، ثم قم بتقييم الأعراض (طعم غريب، طنين في الأذنين)، والتي قد تشير إلى الإعطاء عن طريق الوريد.
• أدخل الباقي.

ليدوكايين 2%

أما بالنسبة للبوبيفاكين، ولكن:

• أولاً، قم بحقن 2 مل (±1 مل لـ "المساحة الميتة" لقسطرة الفلتر).
• أضف 3 مل أخرى.
• أدخل الباقي.

أثناء إجراءٍ مثل الولادة القيصرية الطارئة، يجب على الطبيب البقاء مع المرأة والتواصل معها. راقب ضغط الدم والنبض. استعد لحدوث انسداد دماغي. ملاحظة: في حال حدوث ثقب في الأم الجافية أو الاشتباه بحدوثه، لا يُسمح بحقن إضافية في غرفة الولادة.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]