التشخيص التفريقي للالتهاب الرئوي

السل الرئوي

بغض النظر عن المتغير السريري للالتهاب الرئوي وشكل مرض السل الرئوي، عند إجراء التشخيص التفريقي بين هذه الأمراض، من الضروري، أولاً وقبل كل شيء، استخدام الأساليب المعروفة لتشخيص مرض السل الرئوي كوحدة تصنيفية.

تحليل بيانات التاريخ المرضي

البيانات السريرية التالية تسمح لنا بافتراض أن المريض مصاب بالسل:

• وجود مرض السل في عائلة المريض؛
• - كان المريض يعاني في السابق من مرض السل من أي موضع؛
• توضيح مسار المرض. يُلاحظ ظهور حاد ومسار شديد في حالات السل الرئوي الدخني الحاد والالتهاب الرئوي الجبني، بينما في أشكال أخرى من السل، عادةً ما يكون ظهور المرض تدريجيًا، وغالبًا ما يكون غير ملحوظ تمامًا. يبدأ الالتهاب الرئوي الفصي الحاد بشكل حاد، بينما يبدأ الالتهاب الرئوي البؤري تدريجيًا، ولكن مدة الفترة الأولية، بالطبع، أقل بكثير من تلك في حالات السل الرئوي.
• معلومات عن الأمراض السابقة. قد تكون أمراض مثل التهاب الجنبة النضحي، والتهاب الجنبة الليفي (الجاف) المتكرر، وارتفاع درجة الحرارة دون الحمى لفترة طويلة مجهول السبب، وتوعك غير مبرر، والتعرق، وفقدان الوزن، والسعال المطول (خاصةً إذا كان المريض غير مدخن) المصحوب بنفث الدم، من أعراض السل الرئوي.

تحليل بيانات الفحص الخارجي للمرضى

قد يشير مرض السل السابق إلى ندوب منكمشة وغير منتظمة الشكل في منطقة الغدد الليمفاوية العنقية المصابة سابقًا، وقد يشير مرض السل السابق في العمود الفقري إلى الحداب.

إن التسمم الحاد سريع التطور والحالة الشديدة للمريض هي أكثر ما يميز الالتهاب الرئوي الفصي أو الكلي وليست من سمات مرض السل، باستثناء السل الدخني الحاد والالتهاب الرئوي الجبني.

تحليل البيانات الفيزيائية التي تم الحصول عليها أثناء فحص الرئتين

للأسف، لا توجد أعراض جسدية تُشير بشكل قاطع إلى السل الرئوي. ويمكن ملاحظة تغيرات في حسيس الصوت، واضطرابات الصوت القصبي، والتنفس القصبي، والصرير، والصفير الرطب والجاف، وضوضاء الاحتكاك الجنبي في كل من السل الرئوي وأمراض الرئة غير النوعية، بما في ذلك الالتهاب الرئوي.

ومع ذلك، فإن النتائج الجسدية التالية المميزة لمرض السل الرئوي قد يكون لها بعض القيمة التشخيصية:

• توطين القرع المرضي والظواهر السمعية بشكل رئيسي في الأجزاء العلوية من الرئتين (بالطبع، هذه ليست قاعدة مطلقة)؛
• ندرة البيانات المادية مقارنةً ببيانات الأشعة السينية (مقولة طبية قديمة: "القليل يُسمع، لكن الكثير يُرى في السل الرئوي، والقليل يُسمع، لكن القليل يُرى في الالتهاب الرئوي غير السلي"). بالطبع، لا ينطبق هذا النمط على جميع أشكال السل، ولكن يمكن ملاحظته في السل البؤري، والسل الدخني، والورم السلي.

إعداد اختبارات السل

يعتمد إجراء اختبارات السل (تشخيص السل) على تحديد حساسية السل - زيادة حساسية الجسم للسل، والتي تحدث نتيجة للإصابة ببكتيريا السل الخبيثة أو لقاح BCG.

اختبار مانتو الأدمي الأكثر شيوعًا يتضمن حقن 0.1 مل من التوبركولين في جلد السطح الداخلي للثلث الأوسط من الساعد. تُقيّم نتائج الاختبار بعد 72 ساعة بقياس قطر الحطاطة باستخدام مسطرة مليمترية شفافة. يُسجل القطر العرضي للحطاطة (بالنسبة لمحور الذراع)؛ ويُعتبر رد الفعل سلبيًا إذا تراوح قطر الحطاطة بين 0 و1 مم، ومشكوكًا فيه إذا تراوح قطره بين 2 و4 مم، وإيجابيًا إذا كان قطره 5 مم أو أكثر، وفرط الحساسية إذا كان قطره 17 مم أو أكثر لدى الأطفال والمراهقين، و21 مم أو أكثر لدى البالغين. كما تُعتبر التفاعلات الحويصلية النخرية مفرطة الحساسية، بغض النظر عن حجم الارتشاح.

قد تشير نتيجة اختبار التوبركولين الإيجابية، وخاصةً اختبار فرط الحساسية، إلى الإصابة بالسل الرئوي. إلا أن التشخيص النهائي للسل الرئوي لا يُعتمد إلا على فحص سريري ومخبري وإشعاعي شامل للمريض، مع مراعاة نتائج اختبارات التوبركولين بالطبع.

التشخيص الميكروبيولوجي لمرض السل

يُعدّ الكشف عن المتفطرة السلية في البلغم، وغسلات الشعب الهوائية، وإفرازات الجنبة من أهم طرق تشخيص مرض السل. وتُستخدم الطرق الميكروبيولوجية التقليدية: تنظير البكتيريا، والزراعة أو البذر، والاختبارات البيولوجية على حيوانات المختبر الحساسة لعدوى السل.

يُعد تحليل البلغم من أهم الطرق وأكثرها شيوعًا. ولزيادة دقة هذه الطريقة، تُستخدم طريقة التعويم، حيث تُستخرج المتفطرات من مُعلق مائي للبلغم باستخدام سوائل ذات كثافة نسبية أقل من كثافة الماء (مثل الزيلين، والتولوين، والبنزين). في هذه الحالة، تزداد نسبة اكتشاف المتفطرات بنسبة 10% على الأقل مقارنةً بالفحص المجهري التقليدي.

تُحضّر اللطاخات من البلغم الطبيعي. وتُصبغ بطريقة تسيل-نيلسون. تُكتشف المتفطرات في المستحضر على شكل قضبان رفيعة، مستقيمة أو منحنية قليلاً، حمراء زاهية.

في السنوات الأخيرة، استُخدمت طريقة المجهر الضوئي. تعتمد هذه الطريقة على قدرة ليبيدات المتفطرات على تمييز الأصباغ الضوئية، ثم تتوهج عند تعريضها للأشعة فوق البنفسجية. تُعطي المتفطرة السلية توهجًا أحمر ساطعًا أو أصفرًا ضوئيًا على خلفية خضراء (حسب نوع الصبغة) عند فحصها بالمجهر الضوئي. يزيد المجهر الضوئي بشكل ملحوظ من فعالية طريقة الكشف البكتيري في الكشف عن المتفطرة السلية.

طريقة البذر (الطريقة الزراعية للكشف عن المتفطرة السلية) أكثر حساسية من طريقة التنظير الجرثومي. فهي تكشف عن المتفطرة السلية في البلغم إذا وُجدت عشرات الأفراد الحية في لتر واحد منه. تُستخدم أوساط غذائية متنوعة لزراعة المتفطرة السلية. يوصي خبراء منظمة الصحة العالمية بوسط لوينشتاين-جينسن (وسط بيض كثيف) كوسط قياسي للعزل الأولي للممرض، حيث يُحصل فيه على نمو جيد للمتفطرة السلية في اليوم 15-25 بعد بذر المادة الإيجابية للفحص الجرثومي.

عند زرع مادة سلبية البصمة البكتيرية (البلغم) على بيئات مغذية كثيفة، يتراوح متوسط مدة نمو المتفطرات بين 20 و46 يومًا، ومع ذلك، يمكن أن تنمو السلالات الفردية لمدة تصل إلى 60-90 يومًا. لذلك، يجب حفظ مزارع البلغم في منظم حرارة لمدة 3 أشهر على الأقل. بعد ذلك، تُفحص عينة من المستعمرات النامية، مصبوغة وفقًا لمعيار تسيل-نيلسن، مجهريًا. تُكتشف المتفطرة السلية على شكل قضبان حمراء زاهية أو حمراء داكنة.

يُعدّ الاختبار البيولوجي الطريقة الأكثر دقة للكشف عن المتفطرة السلية. ويُستخدم هذا الاختبار عندما تكون نتائج فحص البكتيريا وزرع البلغم سلبية، ولكن لا يزال هناك اشتباه في الإصابة بالسل. يتضمن الاختبار إدخال بلغم مُعالَج خصيصًا للمريض إلى خنزير غينيا. يُذبح الخنزير بعد ثلاثة أشهر، وإذا كانت نتيجة الاختبار البيولوجي إيجابية، تُكتشف علامات مورفولوجية للسل في الأعضاء والأنسجة. أثناء تشريح الجثة، تُؤخذ لطاخات من الأعضاء لفحصها بالبكتيريا. إذا لم تظهر أي علامات عيانية للسل في الأعضاء، تُجرى مزرعة من العقد اللمفاوية والطحال والكبد والرئتين ومادة مُعالَجة خصيصًا على بيئات غذائية كثيفة.

بسبب كثافة العمالة، يتم استخدام الطريقة البيولوجية بشكل نادر نسبيًا.

فحص الأشعة السينية للرئتين

في تشخيص السل الرئوي، تلعب طرق الفحص بالأشعة السينية دورًا رئيسيًا. يقترح لي. دميتريفا (1996) استخدامها على النحو التالي:

• الحد الأدنى الإلزامي للتشخيص الإشعاعي (التصوير الفلوري واسع النطاق، التصوير الشعاعي المسحي)؛
• الفحص الإشعاعي المتعمق (التصوير الشعاعي في إسقاطين متعامدين متبادلين؛ التنظير الفلوري؛ التصوير المقطعي القياسي)؛
• فحص الأشعة السينية الإضافي (طرق مختلفة من الأشعة السينية والتصوير المقطعي، بما في ذلك التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي).

يتم تقديم المظاهر الإشعاعية المميزة لأشكال فردية من مرض السل الرئوي أدناه.

السل الرئوي البؤري

السل الرئوي البؤري هو شكل سريري يتميز بعملية التهابية محدودة (يبلغ حجم البؤر حوالي 10 مم) ومسار سريري منخفض الأعراض. السمات السريرية الرئيسية للسل الرئوي البؤري هي كما يلي:

• مسار مزمن طويل الأمد يشبه الموجة، مع مراحل متناوبة من التفاقم والضعف. هذا المسار ليس نموذجيًا للالتهاب الرئوي الحاد؛
• غياب المظاهر السريرية الواضحة حتى في المرحلة الحادة، وخاصة في مرحلة التوطيد؛ مع الالتهاب الرئوي، كقاعدة عامة، يتم التعبير عن أعراض التسمم بشكل كبير، وخاصة مع الالتهاب الرئوي الفصي؛
• يتميز بالسعال المطول دون إفراز أو مع إفراز كمية صغيرة من البلغم (حتى لو لم يكن المريض مدخنًا)؛
• الاستماع إلى أصوات فقاعات دقيقة في منطقة محدودة من الرئة، وكقاعدة عامة، بعد السعال؛
• صورة شعاعية مميزة.

يمكن تقسيم المظاهر الشعاعية لمرض السل الرئوي البؤري إلى ثلاث مجموعات رئيسية):

• تتميز الأشكال الطازجة بآفات غير محددة المعالم ذات أشكال وأحجام مختلفة، والتي تندمج أحيانًا على خلفية التهاب الأوعية اللمفاوية الواضح؛
• تتميز الأشكال شبه الحادة بوجود بؤر محددة بشكل أكثر حدة بسبب التغيرات الإنتاجية الواضحة؛
• تغيرات ليفية-تصلبية مع غلبة الخيوط الخطية على الظلال البؤرية.

أثناء تفاقم مرض السل البؤري، تظهر منطقة من الالتهاب حول البؤر القديمة وقد تتطور بؤر جديدة على خلفية البؤر القديمة الكثيفة.

السل الرئوي التسللي

السل الرئوي التسللي هو شكل سريري يتميز بنوع من العمليات الالتهابية الإفرازية في الغالب مع الميل إلى التكوين السريع للنخر الجبني والتدمير.

من حيث الحجم، يمكن أن تكون التسللات السلية صغيرة (من 1.5 إلى 3 سم في القطر)، ومتوسطة (من 3 إلى 5 سم) وكبيرة (أكثر من 5 سم).

يتم تحديد الأعراض السريرية لمرض السل الرئوي التسللي حسب حجم الآفة ومرحلة العملية.

يتم التمييز بين المتغيرات السريرية والإشعاعية التالية لمرض السل الرئوي التسللي:

• متغير يشبه السحابة - يتميز بظل متجانس خفيف وغير كثيف ذي ملامح غير واضحة. في هذه الحالة، من الممكن تكوّن تحلل سريع وتجويف جديد.
• متغير دائري - يتجلى في ظل دائري متجانس منخفض الكثافة مع خطوط واضحة، ويبلغ قطر الظل أكثر من 10 مم؛
• الفص - تؤثر العملية التسللية على الفص بأكمله، والظل غير متجانس مع وجود تجاويف الاضمحلال؛
• التهاب القصبات - تسلل واسع النطاق موضعي في الشقوق بين الفصوص ويسبب غالبًا تطور التهاب الجنبة بين الفصوص، في حين أن الظل على جانب واحد له مخطط واضح، وعلى الجانب الآخر - تكون معالمه غير واضحة؛
• المتغير الفصيصي - يتميز بظل غير متجانس يتشكل نتيجة اندماج البؤر الكبيرة والصغيرة.

من الصعب جدًا التمييز بين السل الرئوي الارتشاحي والالتهاب الرئوي الحاد من خلال العلامات السريرية، نظرًا للتشابه الكبير في المظاهر السريرية لكلا المرضين. وكقاعدة عامة، يحدث السل الارتشاحي، مثل الالتهاب الرئوي الحاد، مصحوبًا بارتفاع درجة حرارة الجسم وأعراض تسمم واضحة، كما تتشابه البيانات الجسدية. ومع ذلك، وعلى عكس الالتهاب الرئوي، يُعد نفث الدم أكثر شيوعًا في السل الارتشاحي. وفي حالات نادرة جدًا، يكون السل الارتشاحي بدون أعراض أو مصحوبًا بأعراض قليلة. في تشخيص السل الرئوي الارتشاحي، يلعب فحص الأشعة السينية للرئتين، واختبار التوبركولين الإيجابي الحاد، والكشف عن المتفطرات في البلغم، والتأثير الإيجابي الواضح للعلاج المضاد للسل دورًا رئيسيًا.

بالإضافة إلى ذلك، يجب مراعاة أن جميع المتغيرات السريرية والشعاعية للسل الارتشاحي لا تتميز فقط بوجود ظِل ارتشاحي، بل أيضًا ببذر قصبي على شكل بؤر حديثة في كل من الرئة التي يوجد بها ارتشاح والرئة الثانية. في كثير من الأحيان، مع الارتشاح السلي، يوجد "مسار" يمتد من الارتشاح إلى جذر الرئة، ناتج عن تغيرات التهابية حول القصبات والأوعية الدموية (وهذا واضح في الصور الشعاعية). وأخيرًا، يجب مراعاة أنه على الرغم من إمكانية وجود الارتشاح السلي في أي جزء من الرئة، إلا أنه غالبًا ما يكون موضعه في منطقة القطعة القصبية الرئوية الثانية، وغالبًا ما يُكتشف في الصورة الشعاعية الأمامية في المنطقة الجانبية من منطقة تحت الترقوة.

الالتهاب الرئوي الجبني

الالتهاب الرئوي الجبني هو شكل سريري من السل الرئوي، يتميز بالتهاب نضحي حاد في كامل فص الرئة أو معظمه، والذي سرعان ما يفسح المجال لتغيرات نخرية (تسوس "جبني")، تليها تجاويف. مسار الالتهاب الرئوي الجبني شديد.

السل الرئوي الدخني

السل الرئوي الدخني هو انتشار للسل مع تكوين بؤر صغيرة (1-2 مم) مع رد فعل إنتاجي في الغالب، على الرغم من أن التغيرات الجبنية النخرية ممكنة أيضًا. يبدأ المرض بشكل حاد، وترتفع درجة حرارة الجسم إلى 39-40 درجة مئوية، وتظهر متلازمة التسمم بشكل حاد، ويعاني المرضى من ضعف واضح، وتعرق (قد يكون التعرق الليلي المرهق ممكنًا)، وفقدان الشهية، وفقدان الوزن، وضيق التنفس، والسعال الجاف المستمر. لا توجد تغييرات كبيرة في صوت القرع أثناء قرع الرئتين، ويمكن سماع قدر ضئيل من الصفير الجاف أثناء التسمع للرئتين بسبب تطور التهاب القصيبات. وبالتالي، هناك تشابه معين في المظاهر السريرية للالتهاب الرئوي الحاد والسل الرئوي الدخني.

السل الرئوي المنتشر

السل الرئوي المنتشر هو شكل سريري يتميز بتكوين بؤر درنية متعددة. يُميز السل الرئوي المنتشر، حسب مساره، بين الأشكال الحادة وشبه الحادة والمزمنة. تتميز الأشكال الحادة وشبه الحادة بمسار حاد، حيث يعاني المرضى من ارتفاع في درجة حرارة الجسم، وقشعريرة، وتعرق ليلي، ومتلازمة تسمم شديدة، وسعال مزعج، جاف عادةً، ونادرًا ما يكون مصحوبًا بإفراز البلغم. قد يُصاب المريض بضيق تنفس شديد. عند فحص الرئتين، يُسمع صوت خرخرة خفيفة، وفرقعة في الجزأين العلوي والوسطي. الطريقة التشخيصية الرئيسية هي التصوير الإشعاعي.

في مرض السل الحاد المنتشر، يتم تحديد الظلال البؤرية في الرئتين، موزعة بالتساوي من القمم إلى الحجاب الحاجز - صورة انتشار كثيف للبؤر الناعمة الصغيرة والمتوسطة الحجم.

يتميز السل المنتشر شبه الحاد بظهور بؤر طرية أكبر حجمًا تتداخل مع بعضها البعض. تميل هذه البؤر إلى التحلل وتكوين تجاويف بسرعة.

عادةً ما يتطور السل الرئوي المنتشر المزمن دون أن يُلاحظ، ويكون مساره السريري طويلًا، وقد لا تُعطي الانتشارات الدورية للعملية في الرئتين صورة سريرية واضحة، أو قد تستمر متخفيةً تحت ستار الالتهاب الرئوي، أو تفاقم التهاب الشعب الهوائية المزمن. غالبًا ما يتطور التهاب الجنبة الليفي أو النضحي. البيانات الجسدية في السل الرئوي المنتشر المزمن نادرة: يمكن ملاحظة تقصير في صوت القرع، خاصةً في الأجزاء العلوية من الرئتين، وتحت مناطق البهتان، ويمكن سماع تنفس حويصلي صعب، وأحيانًا أزيز فقاعات دقيقة أو جاف معزول (بسبب تلف الشعب الهوائية). يمكن أن يتفاقم السل الرئوي المنتشر المزمن، الحاد وشبه الحاد، بسبب التسوس وتكوين التجاويف. في هذه الحالة، هناك مجموعة من الأعراض المميزة: السعال مع إنتاج البلغم، وبصق الدم، والخرخرة الرطبة، ووجود بكتيريا السل في البلغم.

ويؤدي تطور العملية في مرض السل الرئوي المزمن إلى زيادة تطور تليف الرئتين وتليف الكبد.

لذا، يصعب التمييز بين السل الرئوي المنتشر والالتهاب الرئوي. ويلعب التصوير بالأشعة السينية دورًا حاسمًا في التشخيص.

العلامات الإشعاعية الرئيسية لمرض السل الرئوي المنتشر هي (MN Lomako، 1978):

• ثنائية الآفة؛
• تعدد أشكال الظلال البؤرية؛
• تناوب الآفات المحددة بوضوح مع آفات جديدة غير محددة بشكل جيد؛
• تحديد موقع البؤر في المناطق الساحلية الخلفية العلوية (1-2 قطعة)؛
• أحجام مختلفة من الآفات في أجزاء مختلفة من الرئتين: في الأجزاء العلوية تكون الآفات أكبر حجمًا، مع ملامح واضحة وحتى وجود شوائب كلسية؛ في الأجزاء السفلية تكون الآفات أصغر حجمًا مع ملامح أكثر ضبابية؛
• موقع متماثل للبؤر في كلتا الرئتين في مرض السل الرئوي الحاد، غير متماثل في مرض السل الرئوي المزمن المنتشر؛
• ظهور تجاويف التسوس مع تقدم العملية؛
• التطور التدريجي للتليف وتليف الكبد.

لا يعد التشخيص التفريقي للالتهاب الرئوي والسل الرئوي والسل الرئوي الكهفي والليفي الكهفي أمرًا صعبًا نظرًا لحقيقة أن الأشكال المذكورة من مرض السل لها مظاهر إشعاعية واضحة.

السل هو آفة معزولة متجبنة نخرية محاطة بنسيج ضام، مستديرة الشكل، يزيد قطرها عن 1 سم.

في التصوير الشعاعي، يبدو الورم السلي كتكوين واضح المعالم لبنية متجانسة أو غير متجانسة على خلفية رئة سليمة. يتمركز بشكل رئيسي في الأجزاء 1-2 و6. شكله مستدير وحوافه ناعمة. غالبًا ما يكون للورم السلي بنية متجانسة. ومع ذلك، في بعض الحالات، يكون بنيته غير متجانسة، ويعود ذلك إلى التكلسات، وبؤر التنوير، والتغيرات الليفية.

أهم علامة تشخيصية تفريقية، وهي ليست نموذجية للالتهاب الرئوي، هي وجود مسار مزدوج في السل، يمتد من السل إلى جذر الرئة. يحدث هذا المسار بسبب ارتشاح كثيف حول القصبة الهوائية والأوعية الدموية. غالبًا ما توجد كبسولة حول السل. يمكن العثور على ظلال بؤرية في أنسجة الرئة المحيطة بالسل. خلال تفاقم مرض السل، تكون صورة الأشعة السينية للسل أقل وضوحًا مما هي عليه في مرحلة الهدأة، حتى أنه يمكن تحديد بؤرة انحلال. مع المسار التدريجي للسل، ومع تطور الاتصال بينه وبين القصبة الهوائية المصرّفة، قد تظهر بكتيريا السل المتفطرة في البلغم.

يصعب أحيانًا التمييز بين السل وسرطان الرئة المحيطي. الطريقة الأكثر موثوقية لتشخيص السل هي تنظير القصبات مع خزعة، متبوعًا بفحص خلوي وبكتريولوجي.

التهاب الجنبة النضحي

ترجع ضرورة التشخيص التفريقي للالتهاب الرئوي المصحوب بالتهاب الجنبة النضحي إلى تشابه أعراض كلا المرضين - ضيق التنفس، وأعراض التسمم، وارتفاع درجة حرارة الجسم، وصوت قرع خافت على الجانب المصاب. ومن أهم السمات المميزة ما يلي:

• تأخر ملحوظ في التنفس في النصف المقابل من الصدر في التهاب الجنبة النضحي مقارنة بالالتهاب الرئوي؛
• تكون شدة البهتان عند القرع في التهاب الجنبة النضحي أكبر منها في الالتهاب الرئوي الفصي. يُعتبر بهتان صوت القرع في التهاب الجنبة النضحي مطلقًا (فخذيًا)، ويزداد بشكل ملحوظ نحو الأسفل، ويشعر جهاز قياس ضغط الإصبع بمقاومة عند القرع. أما في الالتهاب الرئوي، فتكون شدة صوت القرع أقل.
• غياب الظواهر السمعية فوق منطقة البلادة (غياب التنفس الحويصلي والشعبي، والحسيس الصوتي، واضطراب الصوت القصبي)؛
• سواد كثيف متجانس شديد مع حافة مائلة علوية أثناء فحص الأشعة السينية للرئتين، إزاحة المنصف إلى الجانب الصحي؛
• الكشف عن وجود السوائل في التجويف الجنبي باستخدام الموجات فوق الصوتية وثقب الجنبة.

احتشاء رئوي

يحدث احتشاء الرئة نتيجةً للانسداد الرئوي. ومن أهم العلامات التي تُميزه عن الالتهاب الرئوي:

• ظهور ألم شديد في الصدر وضيق في التنفس في بداية المرض، ثم زيادة في درجة حرارة الجسم؛ مع الالتهاب الرئوي الفصي، تكون العلاقة بين الألم وزيادة درجة حرارة الجسم عكسية: كقاعدة عامة، يتم ملاحظة زيادة مفاجئة في درجة حرارة الجسم وقشعريرة؛ بعد ذلك، يظهر ألم في الصدر، وفي بعض الأحيان مع الالتهاب الرئوي، من الممكن حدوث زيادة متزامنة في درجة حرارة الجسم وألم في الصدر؛
• عدم وجود تسمم حاد في بداية الانسداد الرئوي؛
• يعتبر نفث الدم أحد الأعراض الشائعة لاحتشاء الرئة، ومع ذلك، يمكن ملاحظته أيضًا مع الالتهاب الرئوي، ولكن مع احتشاء الرئة، يتم إطلاق دم قرمزي نقي تقريبًا، ومع الالتهاب الرئوي، يتم السعال بالبلغم المخاطي القيحي المختلط بالدم (أو "البلغم الصدئ")؛
• منطقة أصغر من تلف الرئة (عادةً أقل من حجم الفص)، على النقيض، على سبيل المثال، من تلف الفص في الالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية؛
• انخفاض حاد في تراكم النظير في منطقة الاحتشاء (بسبب اضطراب حاد في تدفق الدم الشعري) أثناء مسح النظائر المشعة للرئتين؛
• تغيرات مميزة في تخطيط كهربية القلب تظهر فجأة - انحراف المحور الكهربائي للقلب إلى اليمين، وزيادة الحمل على الأذين الأيمن (موجة P عالية في القطبين القياسيين II وIII، في القطب aVF)، ودوران القلب حول المحور الطولي في اتجاه عقارب الساعة مع توجيه البطين الأيمن للأمام (ظهور موجة 5 عميقة في جميع قطبي الصدر). يمكن ملاحظة تغيرات تخطيط كهربية القلب المذكورة أعلاه أيضًا في حالات الالتهاب الرئوي الفصي الحاد، ولكنها أقل وضوحًا وتكرارًا.
• وجود التهاب الوريد الخثاري في أوردة الأطراف السفلية؛
• التغيرات الإشعاعية المميزة - انتفاخ المخروط a.pulmonalis، المنطقة الداكنة لها شكل شريط، وفي حالات أقل - مثلث مع قمة موجهة نحو جذر الرئة.

سرطان الرئة

سرطان الرئة مرض شائع. من عام ١٩٨٥ إلى عام ٢٠٠٠، سيزداد عدد مرضى سرطان الرئة بنسبة ٤٤٪، وسترتفع الوفيات بنسبة ٣٤.٤٪. تُستخدم الطرق التالية لتشخيص سرطان الرئة.

تحليل بيانات التاريخ المرضي

سرطان الرئة أكثر شيوعًا لدى الرجال، وخاصةً من تجاوزوا الخمسين من العمر. وكقاعدة عامة، يكون هؤلاء مدخنين منذ فترة طويلة. ويعاني العديد من المرضى من مخاطر مهنية تُسهم في تطور سرطان الرئة، مثل العمل مع مواد كيميائية مسرطنة، والنيكل، والكوبالت، ومركبات الكروم، وأكاسيد الحديد، ومركبات الكبريت، والمواد المشعة، والأسبستوس، والرادون، وغيرها. ومن الأمور المهمة في تشخيص سرطان الرئة ظهور أعراض مثل السعال المستمر، وتغير نبرة الصوت، وظهور دم في البلغم، وارتفاع درجة حرارة الجسم، وفقدان الشهية، وفقدان الوزن، وألم الصدر. وتزداد أهمية هذه البيانات المتعلقة بالذاكرة إذا اقترنت بتشوه أو عدم وضوح في جذر الرئتين، والذي يُكتشف لأول مرة أثناء فحص الأشعة السينية.

فحص الأشعة السينية للرئتين

ينشأ سرطان الرئة المحيطي من ظهارة القصبات الهوائية الصغيرة أو ظهارة الحويصلات الهوائية، ويمكن أن يظهر في أي منطقة (جزء) من الرئة. ومع ذلك، فإنه غالبًا ما يتركز في الأجزاء الأمامية من الفصوص العلوية للرئتين.

تعتمد المظاهر الشعاعية لسرطان الرئة المحيطي بشكل كبير على حجم الورم. ويمكن وصف العلامات الشعاعية لسرطان الرئة المحيطي على النحو التالي:

• يظهر الورم الصغير (يصل قطره إلى 1-2 سم) عادة على شكل مركز داكن اللون ذو شكل دائري متعدد الأضلاع غير منتظم؛ أما السرطان ذو الأحجام المتوسطة والكبيرة فيكون له شكل كروي أكثر انتظامًا؛
• تعتمد شدة ظل الورم السرطاني على حجمه. فعندما يصل قطر العقدة إلى ٢ سم، تكون شدة الظل منخفضة، بينما تزداد شدته بشكل ملحوظ كلما كان قطر الورم أكبر.
• في كثير من الأحيان، يكون ظل الورم غير متجانس، ويعود ذلك إلى النمو غير المتساوي للورم، ووجود عدة عقيدات ورمية فيه. ويلاحظ هذا بشكل خاص في الأورام الكبيرة؛
• يعتمد تغميق معالم الورم على مرحلة تطوره. الورم الذي يصل حجمه إلى 2 سم يكون شكله مضلعًا غير منتظم ومحيطه غير واضح. عندما يصل حجم الورم إلى 2.5-3 سم، يكون للتغميق شكل كروي، وتصبح المحيطات مشعة. عندما يبلغ قطر الورم 3-3.5 سم، تصبح محيطاته أكثر وضوحًا. ومع ذلك، مع استمرار نمو السرطان المحيطي، يختفي وضوح المحيطات، ويصبح سل الورم واضحًا، وقد تظهر فيه أحيانًا تجاويف من التسوس.
• الميزة المميزة هي أعراض ريجلر - وجود شق على طول محيط الورم، والذي يحدث بسبب النمو غير المتساوي للسرطان؛
• في كثير من الأحيان، في حالة سرطان الرئة المحيطي، يكون "المسار" إلى جذر الرئة مرئيًا، بسبب التهاب الأوعية اللمفاوية ونمو الورم حول القصبة الهوائية والأوعية الدموية؛
• يكشف فحص الأشعة السينية الديناميكي عن نمو تدريجي للورم. ووفقًا لـ VA Normantovich (1998)، يحدث تضاعف الورم في 37% من المرضى خلال 17-80 يومًا؛ وفي 43% من المرضى خلال 81-160 يومًا، وفي 20% من الحالات خلال 161-256 يومًا؛
• في الحالات المتقدمة، يضغط الورم على القصبة الهوائية المقابلة، ويتطور انخماص الفص الرئوي.

يتم الكشف عن العلامات الشعاعية الأكثر تفصيلا للسرطان والضغط القصبي باستخدام التصوير المقطعي بالأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب للرئة.

في التشخيص التفريقي بين الالتهاب الرئوي الحاد وسرطان الرئة المحيطي، يجب أخذ الظروف التالية في الاعتبار:

• في الالتهاب الرئوي الحاد، تحت تأثير العلاج المضاد للبكتيريا العقلاني، تظهر ديناميكيات إيجابية بسرعة كبيرة - انخفاض في الشدة ثم اختفاء كامل للتركيز الداكن؛ في السرطان، لا يتم ملاحظة مثل هذه الديناميكيات؛
• يتميز الالتهاب الرئوي الحاد بأعراض فلايشنر الإيجابية - رؤية جيدة للشعب الهوائية الصغيرة على خلفية داكنة؛ لا يتم ملاحظة هذه العلامة في سرطان الرئة؛

يتجلى السرطان المركزي في القصبات الهوائية في الفصين العلوي والوسطى باسوداد الفص أو القطعة بأكملها مع انخفاض حجم فص الرئة. يكشف التصوير المقطعي بالأشعة السينية عن أعراض جذع القصبة الهوائية الفصية. يتميز سرطان القصبة الهوائية الرئيسية بتفاوت شدة تضيقها، وصولاً إلى تضيق كامل مع تطور انخماص الرئة في فص الرئة بأكمله. يُكتشف تضيق القصبات الهوائية الكبيرة بسهولة باستخدام التصوير المقطعي بالأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب.

الطريقة التشخيصية المهمة هي الفحص القصبي، والذي يكشف عن تمزق ("بتر") القصبة الهوائية عندما يتم حجب تجويفها بواسطة الورم.

تنظير القصبات الهوائية

يُعدّ تنظير القصبات مع خزعات متعددة من الغشاء المخاطي للقصبات الهوائية بالغ الأهمية في تشخيص سرطان الرئة. خلال تنظير القصبات الهوائية، يُمكن الكشف عن العلامات المباشرة لسرطان الرئة: نمو ورم داخل القصبة الهوائية، أو داخلي، أو خارجي، وتغيرات تسللية في جدار القصبة الهوائية. يتجلى نمو الورم حول القصبة الهوائية من خلال علامات غير مباشرة: بروز، وصلابة جدار القصبة الهوائية، ورخاوة الغشاء المخاطي، وعدم وضوح نمط الحلقات الغضروفية للقصبات الهوائية الفصية والقطعية. إلى جانب خزعة الغشاء المخاطي للقصبات الهوائية، يُجرى غسل شعبي، يليه فحص خلوي للغسل.

في عام ١٩٨٢، وصف كينسلي وآخرون طريقةً لتنظير القصبات الهوائية بالألياف البصرية مع تعريض الغشاء المخاطي القصبي للأشعة فوق البنفسجية في آنٍ واحد. تعتمد هذه الطريقة على قدرة الخلايا السرطانية المولدة للقصبات الهوائية على تجميع مشتق هيماتوبورفيرين انتقائيًا مقارنةً بالأنسجة السليمة، ثم تتألق بالأشعة فوق البنفسجية. عند استخدام هذه التقنية، يُجهّز منظار القصبات الهوائية بالألياف البصرية بمصدر خاص للأشعة فوق البنفسجية، ودليل ضوئي، ومرشح، ومُضخّم صورة مُركّز.

في بعض الحالات، أثناء تنظير القصبات الهوائية، يتم إجراء خزعة عبر القصبة الهوائية من العقدة الليمفاوية المشتبه في إصابتها بالنقائل.

الفحص الخلوي للبلغم

من الضروري فحص البلغم بحثًا عن خلايا سرطانية خمس مرات على الأقل. يمكن اكتشاف الخلايا السرطانية في البلغم لدى ٥٠-٨٥٪ من مرضى سرطان الرئة المركزي، و٣٠-٦٠٪ من مرضى سرطان الرئة المحيطي.

الفحص الخلوي للانصباب الجنبي

يشير ظهور التهاب الجنبة النضحي في سرطان الرئة إلى تطور ورمي متقدم. في هذه الحالة، غالبًا ما يكون السائل الجنبي نزفيًا، ويتم الكشف عن خلايا الورم أثناء الفحص الخلوي.

خزعة إبرة دقيقة من الغدد الليمفاوية الطرفية الملموسة

تشير الغدد الليمفاوية المحيطية الملموسة (عنقية، إبطية، إلخ) إلى نقائل سرطان الرئة. خزعة الوخز من هذه الغدد الليمفاوية تؤكد نقائل السرطان لدى 60-70% من المرضى.

طرق التشخيص المناعي

لم تُطبَّق الطرق المناعية لتشخيص السرطان سريريًا على نطاق واسع بعد. ومع ذلك، ووفقًا للبيانات المنشورة، في التشخيصات المعقدة لسرطان الرئة، قد يكون للكشف عن علامات الورم في الدم قيمة تشخيصية معينة: مستضد السرطان الجنيني، مستضد بولي ببتيد الأنسجة، أحماض السياليك المرتبطة بالدهون. من الضروري مراعاة عدم خصوصية هذه العلامات، إذ يمكن اكتشافها في الدم في سرطان أعضاء أخرى (مثل الكبد والمعدة).

ثقب عبر الصدر

يتم إجراء البزل عبر الصدر تحت سيطرة الأشعة التلفزيونية وهو الطريقة الرئيسية للتحقق من تشخيص السرطان المحيطي، حيث يؤكد التشخيص في 65-70٪ من الحالات.

التهاب الزائدة الدودية الحاد

تبرز الحاجة إلى التشخيص التفريقي لالتهاب الزائدة الدودية الحاد والالتهاب الرئوي عند تمركزه في الفص السفلي من الرئة اليمنى. ويُلاحظ هذا الأمر بشكل أكثر شيوعًا لدى الأطفال. وغالبًا ما يصاحب التهاب الفص السفلي الأيمن من الرئة ألم وتوتر عضلي في النصف الأيمن من البطن، بما في ذلك منطقة الحرقفة اليمنى.

الاختلافات التشخيصية التفاضلية الرئيسية بين الالتهاب الرئوي في الفص السفلي الأيمن والتهاب الزائدة الدودية الحاد هي كما يلي:

• في الالتهاب الرئوي، لا يزداد الألم في منطقة الحرقفة اليمنى عند تحريك اليد بشكل أعمق أثناء جس البطن؛ في التهاب الزائدة الدودية الحاد، يزداد الألم بشكل حاد، ويزداد أيضًا التوتر في عضلات البطن؛
• مع الالتهاب الرئوي، يزداد الألم مع التنفس، ومع التهاب الزائدة الدودية الحاد، لا يكون هذا الارتباط نموذجيًا أو يتم التعبير عنه بشكل سيئ؛ ومع السعال، يزداد ألم البطن مع الالتهاب الرئوي والتهاب الزائدة الدودية الحاد؛
• في التهاب الزائدة الدودية الحاد، تكون درجة الحرارة في المستقيم أعلى بكثير من درجة الحرارة في منطقة الإبط (الفرق يتجاوز GS)، في الالتهاب الرئوي الحاد لا يوجد مثل هذا النمط؛
• يكشف الفحص الدقيق بالقرع والاستماع والفحص بالأشعة السينية للرئتين عن أعراض الالتهاب الرئوي الحاد في الفص السفلي من الرئة اليمنى، والذي يعد المعيار الرئيسي للتشخيص التفريقي.

الوذمة الرئوية القلبية

تُفسَّر ضرورة التشخيص التفريقي للالتهاب الرئوي والوذمة الرئوية القلبية (احتقان الرئة) بوجود أعراض متشابهة: سعال مصحوب ببلغم (أحيانًا مصحوب بدم)، وضيق في التنفس، وفرقعة، وخرخشة دقيقة في الأجزاء السفلية من الرئتين. تُعدّ الحالات التالية بمثابة اختلافات تشخيصية تفريقية:

• وجود أعراض أمراض القلب غير المعوضة (عيوب القلب، تصلب القلب بعد الاحتشاء، ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد، التهاب عضلة القلب المنتشر، التهاب التامور النضحي، وما إلى ذلك) في المرضى الذين يعانون من "الرئتين الاحتقانية"؛
• مع "الرئتين الاحتقانيتين"، كقاعدة عامة، يتم الكشف عن زيادة في حجم القلب، ويتم الكشف عن الرجفان الأذيني في كثير من الأحيان، ويتم ملاحظة نوبات الربو القلبي والوذمة الرئوية (يتم وصف الصورة السريرية لهذه الحالات في الفصل "فشل الدورة الدموية الحاد")؛
• يحدث الوذمة الرئوية دائمًا تقريبًا كعملية ثنائية؛ أثناء الاستماع إلى الرئتين، يتم سماع أصوات طقطقة وخشخشة فقاعية دقيقة في الأجزاء السفلية من كلتا الرئتين؛
• تعتمد تغيرات الأشعة السينية في الرئتين أثناء الاحتقان على درجة التعبير عن عملية الاحتقان. في مرحلة الوذمة الخلالية، يُكشف عن زيادة وتشوه في النمط الرئوي، بسبب ظلال الإسقاطات الطولية للأوعية الدموية الصغيرة الممتلئة. مع تفاقم الاحتقان وامتلاء الحويصلات الهوائية بالرشح، يظهر سواد ثنائي (غالبًا ما يكون مستديرًا) بدون حدود واضحة، خاصةً في المناطق الإنسية للحقول الوسطى والسفلى. مع احتقان شديد، يُحدد تضخم جذور الرئتين - حيث تكتسب شكل الفراشة.
• يتطور الاحتقان في الرئتين، كقاعدة عامة، على خلفية المظاهر السريرية الأخرى لفشل الدورة الدموية (الوذمة الطرفية الواضحة، الاستسقاء، تضخم الكبد المؤلم)؛
• في حالة عدم وجود التهاب رئوي مصاحب، لا يصاحب الاحتقان في الرئتين علامات مخبرية واضحة للالتهاب؛
• يتم تقليل التغيرات في الصورة الشعاعية ذات الطبيعة الاحتقانية بشكل كبير وقد تختفي تمامًا بعد العلاج الناجح لقصور القلب؛
• في بعض الأحيان، في بلغم المرضى الذين يعانون من احتقان في الرئتين، تم العثور على الخلايا الظهارية السنخية، والتي يحتوي بروتوبلازمها على فائض من الحبوب المبلعمة لمشتق الهيموجلوبين - الهيموسيديرين.

تُمكّن العلامات المذكورة أعلاه من التمييز بين الالتهاب الرئوي والاحتقان الرئوي. مع ذلك، يجب مراعاة أن الالتهاب الرئوي قد يتطور على خلفية احتقان رئوي. في هذه الحالة، يُكتشف إشعاعيًا تغميق غير متماثل في الفص السفلي من الرئة اليمنى، وتظهر علامات مخبرية تشير إلى وجود عملية التهابية.

الالتهاب الرئوي في التهاب الأوعية الدموية الجهازية وأمراض النسيج الضام المنتشرة

في التهاب الأوعية الدموية الجهازي وأمراض النسيج الضام المنتشرة، قد يُلاحظ تغميق بؤري في الأجزاء السفلية من الرئتين أو حول القصبة الهوائية، وتسلل حول الأوعية الدموية، وزيادة في النمط الرئوي. في التشخيص التفريقي للالتهاب الرئوي، ينبغي الانتباه إلى المظاهر السريرية المميزة لالتهاب الأوعية الدموية الجهازي وأمراض النسيج الضام الجهازية (الجهازية للآفة، ومتلازمة المفاصل، وعادةً ما يكون تورط الكلى في العملية المرضية، واحمرار الجلد، والطفح الجلدي النزفية، وما إلى ذلك)، والأعراض المخبرية المقابلة، وعدم فعالية العلاج المضاد للبكتيريا، والتأثير الإيجابي للعلاج بالجلوكوكورتيكوستيرويدات.

التشخيص السببي

في الوقت الحالي، أصبحت مشكلة التشخيص السببي الناجح وفي الوقت المناسب أمرًا ملحًا للغاية. فالتشخيص السببي الدقيق هو مفتاح العلاج الصحيح والناجح للالتهاب الرئوي.

الطرق الرئيسية لتحديد التشخيص السببي للالتهاب الرئوي هي:

• تحليل شامل للخصائص السريرية والإشعاعية والمخبرية للالتهاب الرئوي اعتمادًا على مسبباته.
• الفحص الميكروبيولوجي للبلغم، وأحيانًا غسل الشعب الهوائية، والانصباب الجنبي مع التقييم الكمي لمحتوى البكتيريا. يجب جمع البلغم في وعاء معقم بعد الشطف الأولي لتجويف الفم. لزيادة فعالية الدراسة، يُنصح بمعالجة البلغم أولًا باستخدام طريقة مولدر. للقيام بذلك، خذ قطعة قيحية من البلغم واغسلها جيدًا في محلول كلوريد الصوديوم المعقم متساوي التوتر بالتتابع في ثلاثة أطباق بتري لمدة دقيقة واحدة في كل منها. يساعد هذا على إزالة المخاط من سطح كتلة البلغم التي تحتوي على البكتيريا الموجودة في الجهاز التنفسي العلوي وتجويف الفم. يُنصح بأخذ ثلاث كتل على الأقل من أجزاء مختلفة من البلغم. بعد ذلك، يُزرع البلغم على بيئات بيولوجية اختيارية. كما يُحسب عدد الأجسام الميكروبية في 1 مل من البلغم.

تعتبر العوامل المسببة للالتهاب الرئوي في هذا المريض هي تلك الكائنات الحية الدقيقة المعزولة من البلغم بكمية تصل إلى 1،000،000 أو أكثر من الأجسام الميكروبية في 1 مل.

بالتزامن مع بذر البلغم على أوساط بيولوجية اختيارية، تُجرى لطاخات البلغم مع تنظير البكتيريا لاحقًا. تُصبغ إحدى اللطاخات بطريقة رومانوفسكي-جيمسا للتحليل الخلوي (يتم تحديد نوع وعدد كريات الدم البيضاء، ووجود ظهارة قصبية، وسنخية، وكريات دم حمراء، وخلايا غير نمطية، إلخ). تُصبغ اللطاخة الثانية بصبغة غرام، ويُقيَّم مدى وفرة البكتيريا الدقيقة، ووجود الكائنات الدقيقة موجبة وسالبة الغرام، وموقعها داخل الخلايا أو خارجها. ولكن أولًا، من الضروري تحديد ما إذا كانت المستحضرات تنتمي إلى البلغم، وليس إلى الغشاء المخاطي للفم. معايير انتماء المستحضرات المصبوغة بصبغة غرام إلى البلغم هي:

• عدد الخلايا الظهارية، المصدر الرئيسي لها هو البلعوم الفموي، أقل من 10 لكل عدد إجمالي من الخلايا المحسوبة؛
• هيمنة الكريات البيضاء المتعادلة على الخلايا الظهارية؛
• انتشار الكائنات الدقيقة من نوع مورفولوجي واحد. يسمح فحص بكتيريا لطاخات البلغم الملطخة بصبغة غرام بافتراض العامل المسبب للالتهاب الرئوي مبدئيًا. لذلك، إذا تم الكشف عن بكتيريا ثنائية المكورات موجبة الغرام، فيجب التفكير في المكورات الرئوية؛ وتتميز العقديات بسلاسل من المكورات موجبة الغرام، بينما تتميز العنقوديات بتجمعات من المكورات موجبة الغرام؛ وتتميز المستدمية النزلية بعصيات قصيرة سالبة الغرام؛ بالإضافة إلى ذلك، تشمل الكائنات الدقيقة سالبة الغرام الموراكسيلا، والنيسرية، والكلبسيلا، والإشريكية القولونية.

الدراسات المناعية. تشمل الطرق المناعية التي تسمح بالتحقق من العامل المسبب للالتهاب الرئوي الكشف عن العوامل البكتيرية باستخدام المصل المناعي في تفاعل الرحلان الكهربائي المناعي المضاد؛ وتحديد عيارات الأجسام المضادة النوعية (باستخدام المقايسة المناعية الإنزيمية، وتفاعل التراص الدموي غير المباشر، وتفاعل تثبيت المتمم). ويكتسب تحديد الأجسام المضادة النوعية في مصل الدم أهمية خاصة عند استخدام طريقة المصل المزدوج (زيادة ملحوظة في عيار الأجسام المضادة خلال دراسة متكررة بعد 10-14 يومًا مقارنةً بالعيارات التي تم الحصول عليها عند بداية المرض).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]