التنظير العلاجي للنزيف

استُخدم التنظير العلاجي للنزيف من الجهاز الهضمي العلوي منذ زمن طويل. في عام ١٩٥٦، استُخدم منظار داخلي صلب بنجاح لوقف النزيف. في عام ١٩٦٨، نشر بالمر تقريرًا عن تصوير موقع النزيف وتأثيره الحراري عليه.

في أكثر من 80% من الحالات، يتوقف النزيف من الجهاز الهضمي العلوي تلقائيًا، ولذلك لا يحتاج المرضى إلا إلى العلاج العرضي التقليدي. يتوقف النزيف تلقائيًا عادةً في غضون 12 ساعة. في معظم المرضى، يتوقف النزيف قبل دخولهم المستشفى. عادةً ما تحدث انتكاسة النزيف، بعد إيقافه بالطرق العلاجية التقليدية، خلال الأيام الثلاثة الأولى. في حالات استمرار النزيف أو انتكاسه، تُعدّ الطرق التنظيرية لإيقافه هي الطرق المُفضّلة، نظرًا لفعاليتها العالية. يحتاج أقل من 10% فقط من المرضى إلى جراحة طارئة لوقف النزيف.

دواعي استعمال التنظير للسيطرة على النزيف.

1. نزيف خفيف الشدة.
2. نزيف حاد في المرضى الذين لديهم خطر جراحي مطلق لتثبيت الحالة.

طرق إيقاف النزيف المعوي بالمنظار

1. تخثر بروتينات الدم باستخدام الإدارة المستهدفة للأدوية: الكحول 96 درجة، التانين، الكوارغول، وغيرها، بهدف ضغط الجلطة النزفية.
2. تأثير خافض للحرارة على الأوعية الدموية النازفة: كلوريد الإيثيل، ثاني أكسيد الكربون المسال، إلخ. تُوضع هذه المستحضرات باستخدام قسطرة تفلون أو بولي إيثيلين. يجب أن يكون للقسطرة تجويف ضيق في منطقة الطرف البعيد؛ ولهذا الغرض، تُسحب القسطرة من الطرف البعيد فوق لهب. أثناء التطبيق، تتكون كمية كبيرة من البخار؛ ولإخراجه عبر قناة الخزعة، تُصغّر القسطرة بشكل ملحوظ من حجمها. بعد وضع كلوريد الإيثيل، يُجرى تبادل هواء مضاعف أو ثلاثي لمنع الاحتراق، وذلك لإجراء عملية التخثير الكهربائي أو الضوئي. يُوضع كلوريد الإيثيل باستخدام حقنة، لا تزيد عن 20 مل في المرة الواحدة. تأثيره المُرقئ قصير الأمد ويتطلب تثبيتًا.
3. السداد الهيدروليكي للأنسجة في منطقة النزيف. يُجرى باستخدام إبرة حقن. من الشروط المهمة إدخال سائل إلى الطبقة تحت المخاطية، مما يؤدي إلى ضغط أوعية هذه الطبقة. تُعزز فعالية الإرقاء بإضافة مُضيّقات للأوعية الدموية (مثل الإيفيدرين، والميزاتون، والأندروكسون) إلى السائل. الإيفيدرين غير مُستحسَن نظرًا لقصر مدة مفعوله. لا يُنصح باستخدام نوفوكايين، لما له من تأثير مُضاد للتشنجات. يُستخدم محلول ملحي بتركيز يتراوح بين 20 و70 مل في السداد الهيدروليكي. يبدأ التسلل من الأجزاء البعيدة، ثم ينتقل إلى الأجزاء القريبة. يُجرى السداد من 3 إلى 4 حقن، حتى يتقلص حجم العيب التقرحي ويتوقف النزيف. في حال استحالة اختراق بصلة الاثني عشر في حالة وجود قرحة، يُمكن إجراء عملية السداد عبر الطبقة تحت المخاطية للبواب، مع اختراق جميع جدرانه بأربع ثقوب. تُدخل الإبرة، مع الابتعاد عن حافة القرحة بمقدار 0.5-0.6 سم. يستمر مفعول السداد لمدة ساعتين إلى ساعتين ونصف.
4. تأثير ميكانيكي على موقع النزيف بتطبيقات مُشكّلة للأغشية. تُستخدم البخاخات المُشكّلة للأغشية والغراء الطبي: BF، MK-6، MK-7، MK-8، إلخ. يمكن استخدامها كوسيلة لتقوية الأنسجة المُتخثّرة بعد التخثير الضوئي والكهربائي. تُطبّق من خلال قسطرة باستخدام حقنة. يمكن استخدام تركيبات لاصقات البخاخات لإيقاف النزيف الطفيف أولًا، أو لتثبيت جلطة نزفية وطبقة من الفيبرين تُغطي منطقة تآكل الغشاء المخاطي. عند تطبيقها، من الضروري اتباع عدد من القواعد:
   1. يجب أن يبقى الغشاء على سطح عيب الغشاء المخاطي لفترة طويلة. ويتحقق ذلك بتحضير العيب جيدًا: يُنظف من الدم وكتل الطعام والمخاط بتيار من الماء، ويُجفف بالأثير أو الكحول.
   2. يُفضّل تطبيق محاليل تشكيل الغشاء من الأعلى إلى الأسفل، أي على جانب المريض (على سبيل المثال، في حالة قرحة الانحناء الصغير للمعدة - على الجانب الأيمن)، مما يُسهّل ملء العيب جيدًا ويمنع الدواء من الوصول إلى عدسة المنظار. يجب إدخال الدواء في القسطرة تحت ضغط معتدل لتجنب تناثره على مساحة كبيرة.
   3. أثناء تطبيق المحاليل، لا ينبغي أن تكون المعدة والاثني عشر منتفختين بالهواء كثيرًا، لأنه عندما تنهار الأعضاء، يتم تعطيل اتصال الفيلم بأسفل العيب؛
   4. بعد الاستخدام مباشرةً، يُحقن ١-٢ مل من الأسيتون في القسطرة لمنع انسدادها بالغشاء المتشكل. بعد إزالة المنظار، يُنظف طرف القسطرة من الصمغ باستخدام الأسيتون، ثم تُزال القسطرة من المنظار.

تمنع هذه الطريقة إغلاق قناة خزعة المنظار بغشاء بوليمري، وتمنع تعطل الجهاز. يُنصح بتطبيقها يوميًا، إذ قد يتفتت غشاء البوليمر خلال 24 ساعة، وبعدها ينكشف العيب.

5. تسلل الأنسجة الصمغية. يُحقن الصمغ في الطبقة تحت المخاطية باستخدام إبرة مرنة أو محقنة بدون إبرة. يرتبط خطر هذه الطريقة باحتمالية الإصابة بالتهاب الغشاء المخاطي.
6. التخثير الكهربائي الحراري. تُستخدم أقطاب كهربائية أحادية وثنائية القطب. لمنع تدفق الدم إلى مصدر النزيف، يُغسل مكان النزيف بالماء المثلج، وقد يلزم تغيير وضعية المريض. يجب ألا تتجاوز مدة التعرض للقطب الكهربائي أحادي القطب 2-3 ثوانٍ، وللقطب الكهربائي ثنائي القطب 4-5 ثوانٍ. مع زيادة مدة التعرض، يزداد خطر الثقب بشكل حاد، وتتكون كمية زائدة من الدخان، مما يُعقّد التنظير الداخلي ويتطلب شفطًا أكثر تكرارًا. من الضروري دائمًا رؤية مكان النزيف؛ ولا يُسمح بالتخثر إذا لم يكن مرئيًا. يُنصح ببدء التخثر بتجفيف الأنسجة على طول محيط القرحة من 4-7 مناطق، مع التراجع عن حافة القرحة بمقدار 2-4 مم. بعد ذلك، يُغسل مكان القرحة من الدم السائل، ويُجرى التخثر المُستهدف. يُمنع تخثر الأوعية الدموية في منطقة أسفل القرحة.

أثناء التخثر باستخدام قطب أحادي القطب، تمتد المنطقة النخرية إلى الغشاء المخاطي خلال ثانيتين، وإلى الطبقة تحت المخاطية خلال 4 ثوانٍ، وإلى الطبقة العضلية خلال 6-7 ثوانٍ، وإلى الغشاء المصلي خلال 10 ثوانٍ. أما أثناء التخثر باستخدام قطب ثنائي القطب، فتمتد المنطقة النخرية على طول الغشاء المخاطي بدلاً من التعمق فيه، مما يجعل التخثر أقل خطورة.

7. التخثير الضوئي بالليزر. يُوفر تأثيرًا جيدًا لإيقاف النزيف. يُغطى الجزء السفلي من العيب بطبقة من الدم المتخثر، وتمتد منطقة نخر التخثر إلى الطبقة تحت المخاطية لجدار المعدة. يُلاحظ وذمة التهابية وركود في الأوعية الدموية الصغيرة في الطبقات العضلية والمصلية. بالإضافة إلى ذلك، عند استخدام إشعاع الليزر، يُلاحظ تجعد وتقلص في حجم عيوب التلف بسبب تبخر السوائل من الأنسجة، مما يؤدي إلى ضغط الأوعية الدموية وتجلطها. يُستخدم إشعاع ليزر ذو طول موجي قصير: النيوديميوم (الطول الموجي 1.06 ميكرومتر)، والأرجون (0.6 ميكرومتر)، والنحاس (0.58 ميكرومتر).

من دواعي استخدام إشعاع الليزر استمرار النزيف في حالات القرحات الحادة والمزمنة، وتلف الأغشية المخاطية، والدوالي، والأورام المتحللة. ويُعد وضوح مصدر النزيف شرطًا أساسيًا لنجاح استخدام إشعاع الليزر. فوجود الدم وجلطاته يُقلل بشكل كبير من فعالية التخثير الضوئي بسبب امتصاص الدم للطاقة. في حالة استمرار النزيف، من الضروري تحرير المصدر من الدم وجلطاته. يجب أن يكون اتجاه شعاع الليزر أثناء التخثير الكهربائي مماسيًا، بينما يكون عموديًا أثناء القطع. وتعتمد مدة التعرض الفعال على طبيعة مصدر النزيف، وقطر الأوعية، وقوة الإشعاع، وعوامل أخرى.

8. العلاج بالتصليب. يُستخدم لعلاج دوالي المريء المُصلبة. يُحقن أحيانًا في الأنسجة المحيطة بالمنطقة المُصابة بالتقرحات في المعدة والاثني عشر. يُعطى المُصلب (كبريتات رباعي ديسيل الصوديوم، مبيد الدوالي، الثرومبوفار، إلخ) داخل الأوعية الدموية وحولها. يُحقق العلاج المُشترك أقصى تأثير. يُعطى باستخدام إبرة، بدءًا من الأجزاء البعيدة، وتُعطى الحقنة الثانية في المنطقة الأقرب. تُعطى جرعة تصل إلى 5 مل في جلسة واحدة. يُمكن تكرار الحقن بعد 3-4 أيام، عندما يخف التورم ويزول خطر الإصابة بالبلغم.
9. قص أو ربط الأوعية والأنسجة في منطقة النزيف.
10. سدادة البالون للمريء والمعدة والاثني عشر باستخدام مجسات من نوع بلاكمور.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]