التحقيق في معدل الترشيح الكبيبي

لقياس معدل الترشيح الكبيبي (GFR)، تُستخدم تصفية المواد التي تُرشَّح فقط أثناء نقلها عبر الكلى، دون إعادة امتصاصها أو إفرازها في الأنابيب، والتي تتميز بذوبانها الجيد في الماء، ومرورها السلس عبر مسام الغشاء القاعدي الكبيبي، وعدم ارتباطها ببروتينات البلازما. تشمل هذه المواد الإينولين، والكرياتينين الداخلي والخارجي، واليوريا. في السنوات الأخيرة، شاع استخدام حمض إيثيلين دي أمين رباعي الأسيتيك، والمستحضرات الصيدلانية المشعة الكبيبية، مثل ثنائي إيثيلين تري أمين بنتا أسيتات أو أيوثالامات، المُعَلَّمة بالنظائر المشعة، كمواد دالة. كما استُخدمت عوامل التباين غير المُعَلَّمة (أيوثالامات وأيوجيكسول غير مُعَلَّمين).

يُعد معدل الترشيح الكبيبي المؤشر الرئيسي لوظائف الكلى لدى الأصحاء والمرضى. ويُستخدم قياسه لتقييم فعالية العلاج الهادف إلى منع تطور أمراض الكلى المزمنة المنتشرة.

يُمكن اعتبار الإينولين، وهو سكر متعدد بوزن جزيئي يبلغ 5200 دالتون، مؤشرًا مثاليًا لتحديد معدل الترشيح الكبيبي. فهو يُرشح بحرية عبر المرشح الكبيبي، ولا يُفرز، ولا يُعاد امتصاصه، ولا يُستقلب في الكلى. في هذا الصدد، يُعتبر تصفية الإينولين اليوم "المعيار الذهبي" لتحديد معدل الترشيح الكبيبي. مع الأسف، توجد صعوبات تقنية في تحديد تصفية الإينولين، وهذه دراسة مكلفة.

يتيح استخدام مؤشرات النظائر المشعة أيضًا تحديد معدل الترشيح الكبيبي. ترتبط نتائج هذه القياسات ارتباطًا وثيقًا بتصفية الإينولين. ومع ذلك، ترتبط أساليب البحث في النظائر المشعة بإدخال المواد المشعة، ووجود معدات باهظة الثمن، بالإضافة إلى ضرورة الالتزام بمعايير معينة لتخزين هذه المواد وإدارتها. في هذا الصدد، تُستخدم دراسات معدل الترشيح الكبيبي باستخدام النظائر المشعة في مختبرات إشعاعية متخصصة.

في السنوات الأخيرة، اقتُرحت طريقة جديدة باستخدام سيستاتين سي في المصل، وهو مثبط للبروتياز، كعلامة على وجود عامل الخلايا الجذعية. حاليًا، ونظرًا لعدم اكتمال الدراسات السكانية التي تُقيّم هذه الطريقة، لا تتوفر معلومات كافية حول فعاليتها.

حتى السنوات الأخيرة، كانت تصفية الكرياتينين الذاتية هي الطريقة الأكثر استخدامًا لتحديد معدل الترشيح الكبيبي في الممارسة السريرية. لتحديد معدل الترشيح الكبيبي، يُجرى جمع بول يومي (لمدة 14-40 دقيقة) أو يُجمع البول على فترات منفصلة (عادةً لفترتين كل منهما ساعتان) مع إضافة كمية ماء أولية لتحقيق إدرار كافٍ للبول. تُحسب تصفية الكرياتينين الذاتية باستخدام معادلة التصفية.

أظهرت مقارنة نتائج SCF التي تم الحصول عليها في دراسة تصفية الكرياتينين وتصفية الإينولين لدى الأفراد الأصحاء وجود ارتباط وثيق بين المؤشرات. ومع ذلك، مع تطور الفشل الكلوي المتوسط، وخاصة الشديد، تجاوزت SCF المحسوبة من تصفية الكرياتينين الداخلي بشكل كبير (بأكثر من 25٪) قيم SCF التي تم الحصول عليها من تصفية الإينولين. مع SCF 20 مل / دقيقة، تجاوزت تصفية الكرياتينين تصفية الإينولين بمقدار 1.7 مرة. كان سبب التناقض في النتائج هو أنه في ظل ظروف الفشل الكلوي واليوريمية، تبدأ الكلية في إفراز الكرياتينين من الأنابيب القريبة. يساعد الإعطاء الأولي (ساعتين قبل بدء الدراسة) للمريض من السيميتيدين، وهي مادة تمنع إفراز الكرياتينين، بجرعة 1200 ملغ، على تسوية الخطأ. بعد الإعطاء المسبق للسيميتيدين، لم يختلف تصفية الكرياتينين في المرضى الذين يعانون من قصور كلوي متوسط إلى شديد عن تصفية الأنسولين.

حاليًا، تُستخدم على نطاق واسع في الممارسة السريرية طرق حسابية لتحديد عامل تخثر الدم (SCF)، مع مراعاة تركيز الكرياتينين في مصل الدم وعدد من المؤشرات الأخرى (الجنس، الطول، وزن الجسم، العمر). اقترح كوكروفت وغولت الصيغة التالية لحساب عامل تخثر الدم، والتي يستخدمها حاليًا معظم الأطباء الممارسين.

يتم حساب معدل الترشيح الكبيبي للرجال باستخدام الصيغة:

(140 - العمر) xm: (72 x R _cr )،

حيث P _cr هو تركيز الكرياتينين في بلازما الدم (ملغم/%)؛ m هو وزن الجسم (كجم). يُحسب عامل تخثر الدم (SCF) للنساء باستخدام الصيغة التالية:

(140 - العمر) × م × 0.85: (72 × ر _كر )،

حيث P _cr هو تركيز الكرياتينين في بلازما الدم، ملغ%؛ m هو وزن الجسم، كجم.

أظهرت مقارنة معامل التخثر المحسوب باستخدام معادلة كوكروفت-غولت مع قيم معامل التخثر المحسوبة باستخدام أدق طرق التصفية (تصفية الإينولين، 1125 ^- أيوثالامات) قابلية عالية للمقارنة بين النتائج. في الغالبية العظمى من الدراسات المقارنة، اختلف معامل التخثر المحسوب عن القيمة الحقيقية بنسبة 14% أو أقل في الاتجاه السلبي، وبنسبة 25% أو أقل في الاتجاه الإيجابي؛ وفي 75% من الحالات، لم تتجاوز الاختلافات 30%.

في السنوات الأخيرة، تم تقديم صيغة MDRD (دراسة تعديل النظام الغذائي في أمراض الكلى) على نطاق واسع في الممارسة العملية لتحديد SCF:

SCF+6.09x(كرياتينين المصل، مول/لتر) ^-0.999x (العمر) ^-0.176x (0.762 للنساء (1.18 للأمريكيين من أصل أفريقي)x(يوريا المصل، مول/لتر) ^-0.17x (ألبومين المصل، جم/لتر) ⁰³¹⁸.

أظهرت الدراسات المقارنة موثوقية عالية لهذه الصيغة: ففي أكثر من 90% من الحالات، لم تتجاوز انحرافات نتائج الحساب باستخدام صيغة MDRD 30% من قيم SCF المقاسة. وفي 2% فقط من الحالات، تجاوز الخطأ 50%.

في العادة، يكون معدل الترشيح الكبيبي عند الرجال 97-137 مل/دقيقة، وعند النساء - 88-128 مل/دقيقة.

في ظل الظروف الفسيولوجية، يزداد معدل الترشيح الكبيبي أثناء الحمل وعند تناول الأطعمة الغنية بالبروتين، وينخفض مع التقدم في السن. وهكذا، بعد سن الأربعين، يبلغ معدل انخفاض معدل الترشيح الكبيبي 1% سنويًا، أو 6.5 مل/دقيقة لكل عقد. وفي سن 60-80 عامًا، ينخفض معدل الترشيح الكبيبي إلى النصف.

في علم الأمراض، غالبًا ما ينخفض معدل الترشيح الكبيبي، ولكنه قد يرتفع أيضًا. في الأمراض غير المرتبطة بأمراض الكلى، غالبًا ما يكون انخفاض معدل الترشيح الكبيبي ناتجًا عن عوامل ديناميكية دموية - انخفاض ضغط الدم، والصدمة، ونقص حجم الدم، وقصور القلب الحاد، والجفاف، وتناول مضادات الالتهاب غير الستيرويدية.

في أمراض الكلى، يرتبط انخفاض وظيفة الترشيح في الكلى بشكل رئيسي بالاضطرابات الهيكلية التي تؤدي إلى انخفاض كتلة النيفرونات النشطة، وانخفاض سطح الترشيح للكبيبة، وانخفاض معامل الترشيح الفائق، وانخفاض تدفق الدم الكلوي، وانسداد الأنابيب الكلوية.

تسبب هذه العوامل انخفاض معدل الترشيح الكبيبي في جميع أمراض الكلى المزمنة المنتشرة [التهاب كبيبات الكلى المزمن (CGN)، التهاب الحويضة والكلية، مرض الكلى المتعدد الكيسات، إلخ]، تلف الكلى في سياق أمراض النسيج الضام الجهازية، مع تطور تصلب الكلية على خلفية ارتفاع ضغط الدم الشرياني، الفشل الكلوي الحاد، انسداد المسالك البولية، تلف شديد في القلب والكبد وأعضاء أخرى.

في العمليات المرضية في الكلى، يُكتشف ارتفاع مستوى عامل التخثر الكلوي (SCF) بشكل أقل شيوعًا نتيجةً لزيادة ضغط الترشيح الفائق، أو معامل الترشيح الفائق، أو تدفق الدم الكلوي. تُعد هذه العوامل مهمةً في تطور ارتفاع مستوى عامل التخثر الكلوي (SCF) في المراحل المبكرة من داء السكري، وارتفاع ضغط الدم، والذئبة الحمامية الجهازية، وفي الفترة الأولى من متلازمة الكلى. حاليًا، يُعتبر فرط الترشيح طويل الأمد أحد الآليات غير المناعية لتطور الفشل الكلوي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

اختبارات الحمل لتحديد احتياطي الترشيح الكبيبي

يتغير معدل الترشيح الكبيبي في ظل الظروف الفسيولوجية خلال اليوم تبعًا للحالة البدنية والنفسية للفرد، وتركيبة الطعام المُستهلك، والأدوية المُتناولة. وتُسجل أعلى قيم لها بعد تناول كمية كبيرة من بروتين اللحوم. واستُخدمت قدرة الكلى على زيادة عامل الترشيح الكبيبي استجابةً لمحفز ما كأساس لتحديد احتياطي الترشيح الكبيبي أو الاحتياطي الوظيفي الكلوي (RFR).

لتقييم PFR، عادة ما يتم استخدام حمولة واحدة (حادة) من البروتين أو الأحماض الأمينية أو إعطاء جرعات صغيرة من الدوبامين.

تحميل البروتين الحاد

يتضمن الاختبار تناول 70-90 جرامًا من بروتين اللحوم (1.5 جرام من البروتين لكل 1 كجم من وزن الجسم، وهو ما يعادل 5 جرام من لحم البقر المسلوق لكل 1 كجم من وزن الجسم)، أو 100 جرام من البروتين النباتي، أو الإعطاء الوريدي لمجموعة من الأحماض الأمينية.

لدى الأفراد الأصحاء، استجابةً لزيادة حادة في البروتين أو إضافة أحماض أمينية، يزداد مستوى SCF بنسبة 20-65% خلال الساعة إلى الساعتين والنصف التاليتين للزيادة. ويبلغ متوسط SCF 20-35 مل/دقيقة.

يتم حساب صندوق التقاعد وفقًا للصيغة التالية:

PFR = (SCF ₂ - SCF ₁ ): SCF ₁ ،

حيث يمثل SCF ₁ قيمة SCF في الظروف الأساسية (في الصباح، على معدة فارغة)، ويمثل SCF ₂ قيمة SCF بعد تناول اللحوم أو الأحماض الأمينية (SCF مُحفَّز). تُعبَّر النتيجة كنسبة مئوية.

في أمراض الكلى، قد يبقى معدل الترشيح الكبيبي (PFR) عند مستواه الطبيعي أو ينخفض. ويعكس الانخفاض الحاد (أقل من 10%) أو غياب الاحتياطي (أقل من 5%) بشكل غير مباشر حالة فرط الترشيح في النيفرونات العاملة. ويمكن ملاحظة انخفاض قيم PFR سواءً مع قيمة طبيعية لعامل الترشيح الكبيبي (SCF) (في المراحل المبكرة من اعتلال الكلية السكري، مع متلازمة الكلى) أو مع تثبيط عامل الترشيح الكبيبي لدى مرضى الفشل الكلوي.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]