التهاب الحويصلات الهوائية الليفي مجهول السبب - التشخيص

بيانات المختبر

1. تحليل الدم العام - عادةً ما يكون عدد كريات الدم الحمراء ومستويات الهيموغلوبين طبيعية، ولكن مع تطور فشل تنفسي حاد، تظهر كثرة كريات الدم الحمراء ويرتفع مستوى الهيموغلوبين. في 25% من المرضى، من المحتمل وجود درجة خفيفة من فقر الدم الصبغي الطبيعي. يكون عدد كريات الدم البيضاء طبيعيًا أو مرتفعًا بشكل معتدل، وفي حالة المسار الحاد للمرض، يُلاحظ تحول في تركيبة كريات الدم البيضاء إلى اليسار. من السمات المميزة زيادة معدل ترسيب كرات الدم الحمراء، وهو أكثر وضوحًا مع زيادة نشاط العملية الالتهابية.
2. لا يُظهر تحليل البول العام أي تغيرات ملحوظة. مع تطور مرض القلب الرئوي اللا تعويضي، يُكتشف وجود بروتينية معتدلة في البول وبيلة دموية دقيقة.
3. فحص الدم البيوكيميائي - يُلاحظ ارتفاع في مستوى المصل، والهابتوغلوبين، والغلوبولينات ألفا-2، والغلوبولينات واي في الدم (تعكس هذه المؤشرات نشاط العملية المرضية). ومن السمات المميزة أيضًا ارتفاع مستوى إنزيم LDH، الذي مصدره الخلايا البلعمية السنخية والخلايا السنخية من النوع الثاني. ترتبط مستويات LDH بنشاط العملية المرضية في الرئتين.

إن أحد المؤشرات المهمة لنشاط التهاب الحويصلات الهوائية الليفي مجهول السبب هو زيادة مستوى الجليكوبروتينات السطحية A و D في مصل الدم، والذي يرجع إلى زيادة حادة في نفاذية الغشاء السنخي الشعري.

مع تطور مرض القلب الرئوي غير المعوض، من الممكن حدوث زيادة معتدلة في مستويات الدم من البيليروبين، وألانين أمينوترانسفيراز، وجاما غلوتاميل ترانسبيبتيديز.

4. فحص الدم المناعي - يتميز بانخفاض في عدد الخلايا الليمفاوية الكابتة للتائية وزيادة في الخلايا التائية المساعدة، وارتفاع في المستوى العام للغلوبولينات المناعية والغلوبولينات البردية، وزيادة في مستويات العوامل الروماتويدية والعوامل المضادة للنواة، واحتمال ظهور أجسام مضادة للرئة، ومجمعات مناعية دائرية. تعكس هذه التغيرات شدة العمليات المناعية الذاتية والتهاب النسيج الخلالي الرئوي.

في السنوات الأخيرة، أُوليَت أهمية كبيرة لتحديد مستضدات المخاط في الدم، والتي تعكس شدة الالتهاب في النسيج الخلالي الرئوي وشدة العمليات المناعية الذاتية. المخاط هو بروتينات سكرية سطحية تُوفر "التصاقًا" وتوحيدًا للخلايا الظهارية (بما في ذلك الحويصلات الهوائية) وتكوين طبقة أحادية. يعكس مستوى المخاط في الدم فرط تنسج وتضخم الحويصلات الهوائية من النوع الثاني وزيادة وظيفتها في تكوين المخاط. بالإضافة إلى ذلك، يمكن إنتاج المخاط بواسطة الخلايا الكأسية في ظهارة الشعب الهوائية والخلايا الإفرازية في غدد الطبقة تحت المخاطية. المخاط هو علامات على نشاط العملية المرضية وشدة ردود الفعل المناعية الذاتية. يتم الكشف عن مستضدات المخاط SSEA-1 وKL-6 و3EG5 في مصل الدم في التهاب الأسناخ الليفي مجهول السبب.

5. تظهر دراسة سائل غسيل القصبات الهوائية (الذي تم الحصول عليه أثناء غسيل القصبات الهوائية) زيادة كبيرة في عدد الخلايا المتعادلة والحمضات واللمفاويات والبلعميات السنخية وزيادة نشاط إنزيمات البروكليتيك الإيلاستاز والكولاجيناز (في المراحل المتأخرة من التهاب الأسناخ الليفي مجهول السبب، من الممكن حدوث انخفاض في نشاط التحلل البروتيني)، ويزداد محتوى المجمعات المناعية و IgG بشكل كبير.

يُعدّ ارتباط العدلات بالحمضات وزيادة عدد الخلايا الليمفاوية بشكل واضح من سمات التهاب الأسناخ النشط. يُلاحظ وجود زيادة واضحة في الحمضات في سائل غسيل القصبات الهوائية لدى المرضى الذين يعانون من تشخيص غير مُرضٍ واستجابة ضعيفة للعلاج بالجلوكوكورتيكويد. يؤثر التدخين على التركيب الخلوي لسائل غسيل القصبات الهوائية: إذ يمتلك المدخنون عددًا أكبر بكثير من البلاعم السنخية والعدلات والحمضات مقارنةً بالمرضى غير المدخنين.

يُعد تحديد الدهون وبعض البروتينات في سائل غسيل القصبات الهوائية أمرًا بالغ الأهمية، إذ يعكس تركيب ووظيفة المواد الخافضة للتوتر السطحي. وقد تم تحديد التغييرات التالية:

• ينخفض المستوى العام للفوسفوليبيدات (كلما انخفض مستواها، كلما كان التشخيص أسوأ)؛
• يتغير التركيب الكسري للفوسفوليبيدات الكلية (تنخفض نسبة فوسفاتيديل جليكول إلى فوسفاتيديل إينوزيتول)؛
• ينخفض محتوى البروتين الفعال بالسطح-أ (ترتبط هذه العلامة بنشاط التهاب الحويصلات الهوائية).

كما يتضح نشاط العملية الالتهابية في التهاب الحويصلات الهوائية الليفي مجهول السبب من خلال التركيز العالي للمكونات التالية في سائل غسيل الشعب الهوائية:

• مستضدات المخاط KL-6 - منتجات إفراز الخلايا السنخية من النوع 2؛
• بروكولاجين-3 ببتيداز (تفرزه الخلايا الليفية)؛
• الإيلاستاز (يتم إنتاجه بواسطة الخلايا المتعادلة)؛
• الهيستامين والتريبتاز (يتم إطلاقهما أثناء تحلل الخلايا البدينة)؛
• إنزيم تحويل الأنجيوتنسين (يتم إنتاجه بواسطة الخلايا البطانية)؛
• الفيبرونيكتين والفيترونيكتين - مكونات المصفوفة خارج الخلية.

6. تحليل البلغم - لا توجد تغيرات ملحوظة. عند إضافة التهاب الشعب الهوائية المزمن، يزداد عدد كريات الدم البيضاء المتعادلة.

البحث الآلي

يُعد تصوير الصدر بالأشعة السينية أهم وسيلة تشخيصية لالتهاب الأسناخ الليفي مجهول السبب. يتم الكشف عن تغيرات ثنائية الجانب، خاصةً في الأجزاء السفلية من الرئتين.

قام MM Ilkovich (1998) بتحديد ثلاثة أشكال من التغيرات الإشعاعية في التهاب الحويصلات الهوائية الليفي مجهول السبب:

• ضرر سائد في الأنسجة الخلالية للرئتين (المتغير الجداري)؛
• الضرر السائد في الحويصلات الهوائية (المتغير التقشري)؛
• صورة الأشعة السينية المقابلة لـ "رئة قرص العسل".

يتميز النوع ذو الضرر السائد في النسيج الخلالي في المراحل الأولى من المرض بانخفاض شفافية الرئة من نوع "الزجاج الأرضي"، وانخفاض طفيف في حجم الفصوص السفلية للرئتين، وانخفاض في بنية الجذر، وتشوه شبكي في النمط الرئوي، وتغيرات تشبه الكفة المحيطة بالقصبة والأوعية الدموية. مع تقدم التهاب الحويصلات الهوائية الليفي مجهول السبب، وعلى خلفية خشونة النسيج الرئوي وإعادة هيكلته، يظهر تورم كيسي مستدير بقطر 0.5-2 سم ("رئة قرص العسل"). في المراحل المتأخرة من التهاب الأسناخ الليفي مجهول السبب، من المحتمل حدوث تضخم في القصبة الهوائية وانحراف القصبة الهوائية إلى اليمين.

يتميز النوع الذي يعاني من تلف سائد في الحويصلات الهوائية (النوع المتقشر) باسوداد تسللي ثنائي بدرجات متفاوتة من الشدة والمدى.

عندما يتطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي، تتوسع الفروع الرئيسية للشريان الرئوي.

يرى جونسون وآخرون (1997) أن العلامات الشعاعية التالية هي الأكثر تميزًا لالتهاب الحويصلات الهوائية الليفي مجهول السبب:

• عتامات عقيدية خطية محددة (51٪)؛
• تغيرات من نوع "رئة قرص العسل" (15٪)؛
• تغييرات من نوع "الزجاج المصنفر" (5%).

التصوير المقطعي المحوسب للرئتين هو أسلوب مفيد للغاية لتشخيص تلف الرئة في التهاب الحويصلات الهوائية الليفي مجهول السبب ويسمح باكتشاف التغيرات في النسيج الخلالي الرئوي في مرحلة المرض عندما لا يكتشفها التصوير الشعاعي التقليدي للصدر.

العلامات الأكثر تميزًا لالتهاب الحويصلات الهوائية الليفي مجهول السبب في التصوير المقطعي المحوسب للرئتين هي:

• سماكة غير متساوية في الحواجز بين الحويصلات الهوائية والحواجز بين الفصيصات (نمط من شبكية الرئة، أكثر وضوحًا في الأجزاء تحت الجنبة والقاعدية من الرئتين)؛
• انخفاض شفافية حقول الرئة حسب نوع "الزجاج الأرضي" (تظهر هذه العلامة مع الحد الأدنى من سماكة جدران الحويصلات الهوائية أو النسيج الخلالي أو الملء الجزئي للحويصلات الهوائية بالخلايا أو السوائل أو الحطام)؛
• علامات "رئة قرص العسل" (يتم اكتشافها في 90٪ من الحالات) في شكل خلايا هوائية تتراوح في الحجم من 2 إلى 20 ملم في القطر (يتم اكتشافها في وقت أبكر بكثير من الأشعة السينية على الصدر).

تصوير الأوعية الدموية الرئوية - يسمح بتقييم حالة تدفق الدم الرئوي لدى مرضى التهاب الأسناخ الليفي مجهول السبب. يكشف هذا التصوير عن توسع الفروع المركزية للشريان الرئوي، وتضييق وغموض معالمها على المحيط، وتباطؤ الطور الشرياني لتدفق الدم، ووجود مناطق تحويلة شريانية وريدية سريعة، وتباين متسارع للقاع الوريدي.

الفحص الومضاني للرئتين باستخدام الغاليوم المشع - تتيح هذه الطريقة تقييم نشاط التهاب الأسناخ، إذ يتركز هذا النظير في الأنسجة المتضررة من الالتهاب. يرتبط الغاليوم بمستقبلات الترانسفيرين، التي تُعبَّر عنها فقط على أغشية البلاعم السنخية النشطة، ولذلك يُلاحَظ تراكم أكثر كثافة للغاليوم في التهاب الأسناخ النشط. يعتمد معامل تراكم النظير على شدة التهاب الأسناخ، ولا يعتمد على انتشاره.

يسمح فحص التصوير المقطعي بالبوزيترون للرئتين بعد استنشاق ثنائي إيثيلين ثلاثي أمين خماسي الأسيتات المُصنَّف بـ تكنيشيوم-99 (C-Tc-DTPA) بتقييم نفاذية الغشاء السنخي الشعري، وتحديد الضرر السنخي المنتشر. في حالة وجود عملية التهابية نشطة وواضحة، ينخفض عمر النصف للنظير (T1/2) بشكل ملحوظ.

لا يلعب تنظير القصبات الهوائية دورًا هامًا في تشخيص التهاب الأسناخ الليفي مجهول السبب. قد يكشف تنظير القصبات الهوائية عن صورة لالتهاب قصبي زُكامي متوسط.

فحص وظيفة الجهاز التنفسي الخارجية. يتميز التهاب الأسناخ الليفي مجهول السبب بمجموعة أعراض من اضطرابات في قدرة الرئتين على التهوية:

• زيادة معدل التنفس؛
• انخفاض في حجم الشهيق؛
• انخفاض في السعة الحيوية، وحجم الرئة المتبقي، والسعة الرئوية الكلية؛
• زيادة في المقاومة المرنة للرئتين؛
• انخفاض قدرة الرئتين على الانتشار؛
• عدم وجود انسداد قصبي أو تغيرات بسيطة فيه.

تجدر الإشارة إلى أن قيم قياس التنفس قد تكون طبيعية في المراحل المبكرة من المرض، ولكن في الوقت نفسه قد يكون هناك انخفاض في قيم السعة الرئوية الكلية، والسعة الوظيفية المتبقية، والحجم المتبقي، وهو ما يُكتشف باستخدام تخطيط تمدد الجسم أو طريقة تخفيف الغازات. يرتبط انخفاض السعة الرئوية الكلية بشدة التفاعل الالتهابي في أنسجة الرئة، وللأسف، بتوقعات غير مواتية.

من الطرق شديدة الحساسية في المرحلة المبكرة من اختبار الإليزا تحليل منحنى الضغط والحجم (بقياس الضغط في الثلث الأوسط من المريء، والذي يُعادل الضغط داخل الجنبة، ثم تسجيل ضغط وحجم الرئتين على كامل نطاق السعة الحيوية). تكشف هذه التقنية عن انخفاض في مرونة الرئة وانخفاض في حجمها.

من الأهمية بمكان أيضًا تحديد سعة انتشار الرئتين، والتي تُدرس باستخدام طريقة استنشاق غاز الاختبار (أول أكسيد الكربون) مرة واحدة مع حبس النفس. في السنوات الأخيرة، استُخدمت طريقة استنشاق أول أكسيد الكربون مرة واحدة دون حبس النفس مع زفير تدريجي سلس. يتميز التهاب الأسناخ الليفي مجهول السبب بانخفاض سعة انتشار الرئتين، والذي يُعزى إلى انخفاض حجم الرئة، وزيادة سماكة الغشاء السنخي الشعري، وتقلص الشبكة الشعرية.

مع التقدم الواضح للعملية المرضية في التهاب الحويصلات الهوائية الليفي مجهول السبب، يمكن أن تتشكل اضطرابات الانسداد على مستوى الجهاز التنفسي المحيطي، والتي يمكن أن تتجلى في شكل انخفاض في حجم الزفير القسري في الثانية الأولى.

تجدر الإشارة إلى أن دراسة القدرة الوظيفية للرئتين يجب أن تتم ليس فقط في حالة الراحة، ولكن أيضًا أثناء النشاط البدني، وهو أمر مهم بشكل خاص لتحديد الاضطرابات في مرحلة مبكرة من المرض.

دراسة التركيب الغازي للدم الشرياني. في المراحل المبكرة من المرض، يُلاحظ انخفاض في ضغط الأكسجين الجزئي فقط أثناء المجهود البدني، ولكن مع تقدم المرض، يُكتشف نقص تأكسج الدم أيضًا أثناء الراحة. في المرحلة النهائية من التهاب الأسناخ الليفي مجهول السبب، يحدث فرط ثاني أكسيد الكربون (زيادة حادة في تشبع الدم بثاني أكسيد الكربون).

خزعة الرئة المفتوحة - تُعتبر هذه الطريقة "المعيار الذهبي" لتشخيص التهاب الأسناخ الليفي مجهول السبب. تتجاوز دقة هذه الطريقة 94%. تُؤخذ الخزعة من عدة مناطق من الرئتين، مع أكبر وأقل تغيرات وفقًا للأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب للرئتين. يُنصح بأخذ 2-4 عينات من الفصين العلوي والسفلي للرئة. تُخضع عينات الخزعة لدراسات مورفولوجية، وبكتريولوجية، وفيروسية، وفلورية مناعية، وكيميائية مناعية، ومجهرية إلكترونية. تكشف هذه الطرق عن التغيرات النموذجية لالتهاب الأسناخ الليفي مجهول السبب.

في السنوات الأخيرة، أصبحت خزعة الرئة بمساعدة التلفزيون منتشرة على نحو متزايد.

وقد تم اقتراح خزعة الوخز الجلدي للرئتين أيضًا لتشخيص التهاب الحويصلات الهوائية الليفي مجهول السبب؛ حيث يبلغ محتوى المعلومات حوالي 90٪، ولكن عدد المضاعفات (وخاصة استرواح الصدر) حوالي 30٪.

نادرًا ما يتم استخدام خزعة الرئة عبر القصبة الهوائية بسبب محتواها المنخفض من المعلومات في تشخيص التهاب الحويصلات الهوائية الليفي مجهول السبب، ولكنها مهمة للتشخيص التفريقي مع الساركويد، والتهاب القصيبات الهوائية، والسرطان القصبي.

تخطيط القلب الكهربائي - يتم تحديد التغييرات المميزة لأمراض القلب الرئوية المزمنة (علامات تضخم عضلة القلب البطينية اليمنى، انحراف المحور الكهربائي للقلب إلى اليمين).

معايير تشخيص التهاب الحويصلات الهوائية الليفي مجهول السبب

يمكن اعتبار المعايير الرئيسية التي تسمح بتشخيص التهاب الحويصلات الهوائية الليفي مجهول السبب على النحو التالي:

• ضيق التنفس التدريجي (لا ينتج عن أي مرض آخر)؛
• زرقة رمادية منتشرة؛
• تقصير مرحلتي الشهيق والزفير؛
• سماع صوت طقطقة "لطيفة" مستمرة في كلا الرئتين؛
• تغيرات بينية في الغالب في كلتا الرئتين،
• سواد تسللي ثنائي بدرجات متفاوتة من الشدة والنطاق، ونمط "رئة قرص العسل" في فحص الأشعة السينية للرئتين)؛
• النوع التقييدي من الفشل التنفسي (وفقًا لبيانات تخطيط التنفس)؛
• نقص الأكسجين دون فرط ثاني أكسيد الكربون في الدم أثناء الراحة أو أثناء المجهود البدني فقط؛
• الصورة المورفولوجية المميزة لخزعات الرئة؛
• عدم وجود علاقة بين ظهور المعايير المذكورة وأي عامل مسبب موثوق.

التشخيص التفريقي

في أغلب الأحيان، يجب التمييز بين التهاب الحويصلات الهوائية الليفي مجهول السبب والأمراض التالية.

1. متلازمة التهاب الأسناخ الليفي في أمراض النسيج الضام المنتشرة. العلامات التي تميز هذه المتلازمة عن التهاب الأسناخ الليفي مجهول السبب هي:
   • وجود مظاهر جهازية واضحة (تلف الجلد والكلى والعضلات والمفاصل والجهاز العصبي)؛ السمات السريرية لهذه المظاهر هي سمة مميزة لبعض الأشكال التصنيفية لأمراض النسيج الضام المنتشرة؛
   • وجود متكرر لمتلازمة التهاب المصليات (خاصة في الذئبة الحمامية الجهازية)؛
   • متلازمة المفصل؛
   • تحديد الأجسام المضادة الذاتية في الدم والتي تخص أشكالًا معينة من أمراض النسيج الضام المنتشرة (الأجسام المضادة للنواة في الذئبة الحمامية الجهازية، وعامل الروماتويد في التهاب المفاصل الروماتويدي، وما إلى ذلك)؛
   • غياب ضيق التنفس المتواصل.
2. يختلف الساركويد في الرئتين عن التهاب الحويصلات الهوائية الليفي مجهول السبب في السمات المميزة التالية:
   • الطبيعة الجهازية للآفة (غالبًا ما تتأثر الغدد الليمفاوية الهيلارية والرئتين والجلد والمفاصل، وفي حالات أقل، الكبد والطحال والقلب والجهاز العصبي والغدد الصماء)؛
   • وجود متلازمة لوفغرين (مزيج من تضخم العقد اللمفاوية، والحمامي العقدية، والتهاب المفاصل المتعدد)؛
   • تفاعل كفايم الإيجابي (انظر " الساركويد ")؛
   • ارتفاع مستويات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في الدم؛
   • غياب الفشل التنفسي التدريجي الشديد من النوع التقييدي (في بعض المرضى، من الممكن ظهور مظاهره المعتدلة)؛
   • مسار حميد نسبيًا ولا يسبب أعراضًا؛
   • وجود درنات ساركويدية محددة على الغشاء المخاطي للقصبات الهوائية (يتم اكتشافها أثناء تنظير القصبات الهوائية)؛
   • الكشف عن الحبيبات الخلوية الظهارية المميزة في خزعات أنسجة الرئة التي تم الحصول عليها أثناء الخزعة عبر القصبة الهوائية.
3. السل الرئوي المنتشر. على عكس التهاب الأسناخ الليفي مجهول السبب، يتميز السل الرئوي المنتشر بما يلي:
   • البيانات التاريخية (الاتصال بمريض مصاب بالسل، أو مرض السل السابق في الرئتين أو الأعضاء الأخرى)؛
   • التهاب الجنبة الليفي أو النضحي المتكرر؛
   • الإصابة المتكررة بمرض السل في الأعضاء والأجهزة الأخرى (الكلى والعمود الفقري وما إلى ذلك)؛
   • تغيرات إشعاعية مميزة (ظلال بؤرية صغيرة متناظرة متعددة في جميع حقول الرئة يبلغ قياسها 1-2 مم مع منطقة التهاب حول البؤرة، وفي بعض الأحيان تكون هناك تجاويف)؛
   • اختبارات السل الإيجابية؛
   • الكشف عن بكتيريا السل في البلغم وغسيل الشعب الهوائية.
4. التهاب الأسناخ التحسسي الخارجي. من السمات المميزة لالتهاب الأسناخ التحسسي الخارجي وجود صلة واضحة بين تطور المرض وعامل مسبب معروف.
5. داء الرئة التليفي. أهم السمات التي تميز داء الرئة التليفي عن التهاب الأسناخ الليفي مجهول السبب هي:
   • العلاقة بين تطور المرض والعمل في منشأة إنتاجية مليئة بالغبار؛
   • التوطين السائد للتغيرات الشعاعية في الحقول الرئوية الوسطى الجانبية والميل إلى دمج الظلال البؤرية الصغيرة في ظلال متوسطة وكبيرة؛
   • الكشف عن الحبيبات السيليكونية في خزعات أنسجة الرئة.
6. داء هيموسيديريني مجهول السبب في الرئتين. السمة المميزة الرئيسية لداء هيموسيديريني الرئتين هي مزيج من نفث الدم وفقر الدم وفشل الجهاز التنفسي التقييدي.

برنامج المسح

1. تعداد الدم الكامل.
2. الدراسات المناعية: تحديد محتوى الخلايا الليمفاوية البائية والتائية، والمجموعات الفرعية من الخلايا الليمفاوية التائية، والغلوبيولينات المناعية، والمجمعات المناعية الدائرية.
3. - فحوصات الدم الكيميائية الحيوية: تحديد البروتين الكلي، كسور البروتين، الهابتوغلوبين، السيروموكويد، البيليروبين، الألانين وأسبارتات أمينوترانسفيراز، اليوريا، الكرياتينين.
4. تخطيط القلب الكهربائي.
5. - أشعة الصدر (يفضل إجراء تصوير مقطعي محوسب للرئتين).
6. تحديد تركيب الغازات في الدم.
7. قياس التنفس.
8. دراسة سائل غسيل القصبات الهوائية: تحديد التركيب الخلوي والدهون والبروتينات الخافضة للتوتر السطحي والإنزيمات البروتينية ومستضدات المخاط.
9. خزعة الرئة المفتوحة.

أمثلة على صياغة التشخيص

1. التهاب الحويصلات الهوائية الليفي مجهول السبب، مسار حاد، فشل تنفسي في المرحلة الثانية.
2. التهاب الحويصلات الهوائية الليفي مجهول السبب، مسار مزمن، متغير بطيء التقدم، فشل تنفسي من المرحلة الثانية، مرض القلب الرئوي المعوض المزمن.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]