الالتهاب الكبدي الوبائي E

التهاب الكبد الفيروسي E هو مرض فيروسي حاد ينتقل عن طريق البراز والفم، ويتميز بمسار دوري وتطور متكرر لاعتلال الدماغ الكبدي الحاد عند النساء الحوامل.

في خمسينيات القرن الماضي، اقتُرح وجود نوعين على الأقل من التهاب الكبد الفيروسي، ينتقل العامل الممرض عبر البراز والفم، وذلك خلال تحليل حالات تفشي التهاب الكبد الفيروسي المرتبطة بالعدوى المنقولة بالمياه. بعد اكتشاف فيروس التهاب الكبد أ وإمكانية التحقق من هذا المرض، اتضح أنه خلال فترات الأوبئة، إلى جانب التهاب الكبد أ، تحدث أمراض التهاب كبد جماعية أخرى تنتقل عبر البراز والفم. وقد تأكد ذلك في عدد من الدراسات التي أُجريت في الهند ونيبال ودول آسيا الوسطى. ولفت الانتباه إلى أن التهاب الكبد أ يصيب الأطفال بشكل رئيسي، وخاصةً في سن ما قبل المدرسة، وأن حالات التهاب الكبد الفيروسي الأخرى التي تنتقل عبر البراز والفم تحدث بشكل رئيسي لدى البالغين والأطفال الأكبر سنًا. وقد أتاحت الدراسات التجريبية على القرود إثبات الاستقلال التصنيفي لالتهاب الكبد الفيروسي الجديد. وقد ساهم باحثون روس بقيادة البروفيسور إم. إس. بالايان مساهمة كبيرة في اكتشاف ودراسة فيروس التهاب الكبد هـ. يُطلق على هذا المرض اسم التهاب الكبد الفيروسي "غير أ، غير ب" مع آلية عدوى برازية فموية، ووفقًا لتوصية منظمة الصحة العالمية يتم تصنيفه على أنه التهاب الكبد الوبائي هـ.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

ب17.2.

علم الأوبئة لالتهاب الكبد الوبائي E

مصدر العدوى هو شخص مريض يحمل شكلاً نمطياً أو غير نمطي (عديم اليرقان، كامن) من المرض. لم يُسجل أي حمل مزمن للفيروس. يُكتشف الفيروس في دم المريض بعد أسبوعين من الإصابة، وفي برازه قبل أسبوع من ظهور المرض وخلال الأسبوع الأول منه. يستمر وجود الفيروس في الدم لمدة أسبوعين تقريباً. كما يُعزل فيروس التهاب الكبد الوبائي (HEV) من الحيوانات والطيور، والتي قد تكون مستودعات للفيروس لدى البشر. هناك أدلة على انتقال فيروس التهاب الكبد الوبائي (HEV) أثناء نقل الدم من متبرع مصاب بشكل غير عرضي من المرض وحامل للفيروس في الدم.

آلية انتقال العدوى الرئيسية هي عن طريق البراز والفم؛ وقد وُصفت حالات تفشي منقولة بالماء مرتبطة بمياه الشرب الملوثة بالبراز. يُلاحظ وجود موسمية للمرض، تتزامن مع فترة زيادة حالات التهاب الكبد الوبائي أ. في بلدنا، تقع موسمية التهاب الكبد الفيروسي هـ في فترة الخريف والشتاء، وفي نيبال خلال موسم الأمطار الموسمية.

يُصيب هذا المرض البالغين بشكل رئيسي، وغالبية المصابين تتراوح أعمارهم بين 15 و35 عامًا. وخلال تفشي التهاب الكبد الوبائي E في آسيا الوسطى، كانت نسبة 50.9% من المرضى تتراوح أعمارهم بين 15 و29 عامًا، بينما بلغت نسبة الأطفال 28.6% فقط. ولا يُستبعد أن يُعزى انخفاض معدل الإصابة بهذا الالتهاب الكبدي لدى الأطفال بشكل رئيسي إلى طبيعته دون السريرية.

يحدث التهاب الكبد الوبائي E بشكل متكرر على خلفية ارتفاع مستوى المناعة ضد فيروس التهاب الكبد الوبائي A.

يُسجَّل التهاب الكبد الوبائي E بشكل رئيسي في مناطق جنوب شرق آسيا، بما في ذلك الهند ونيبال وباكستان وآسيا الوسطى. يتميز هذا المرض بطبيعته الوبائية، حيث تُشارك فئات كبيرة من السكان في العملية الوبائية. ومن سمات هذا الالتهاب الكبدي تكرار ظهور أشكال حادة وخبيثة لدى النساء الحوامل. وفي بلدان رابطة الدول المستقلة، يوجد فيروس التهاب الكبد هذا أيضًا في الجزء الأوروبي ومنطقة القوقاز، كما يتضح من اكتشاف أجسام مضادة محددة في غلوبولينات Y المنتجة بكميات كبيرة من هذه المناطق. في الوقت نفسه، لا تُكتشف أجسام مضادة لفيروس التهاب الكبد الوبائي E في غلوبولينات Y المنتجة في سيبيريا والشرق الأقصى.

تتميز العدوى بالموسمية: يرتبط ارتفاع معدل الإصابة ببداية أو نهاية موسم الأمطار في جنوب شرق آسيا، وفي دول آسيا الوسطى يحدث ذروة الإصابة في الخريف. يتم تسجيل زيادات دورية في معدل الإصابة في المناطق الموبوءة كل 7-8 سنوات. وقد تم وصف حالات متكررة من التهاب الكبد الفيروسي E، والتي قد تكون بسبب عدم تجانس المستضد للفيروس. يمكن أن ينتقل فيروس التهاب الكبد الفيروسي E إلى الجنين من الأم في الثلث الثالث من الحمل. في أوروبا وأمريكا الشمالية، يكون معدل الإصابة بالتهاب الكبد الفيروسي E متقطعًا ويتم تسجيله لدى الأفراد العائدين من المناطق الموبوءة. تجدر الإشارة إلى أن المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد المزمن (الفيروسي، المناعي الذاتي)، والمتبرعين، والمرضى المصابين بالهيموفيليا، والأفراد الذين خضعوا لزراعة الكلى لديهم معدل مرتفع للكشف عن IgG المضاد لفيروس التهاب الكبد الفيروسي HEV، مما يؤكد فرضية خطر انتقال الفيروس عن طريق الحقن من المتبرعين.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

ما الذي يسبب التهاب الكبد الوبائي E؟

فيروس التهاب الكبد الوبائي E (HEV) كروي الشكل، قطره حوالي 32 نانومترًا، ويشبه في خصائصه فيروسات الكاليسي (من فصيلة كاليسيفيريدي). يتكون جينوم الفيروس من حمض نووي ريبوزي أحادي السلسلة. يُدمر الفيروس بسرعة بواسطة المطهرات المحتوية على الكلور. وهو أقل استقرارًا في البيئة من فيروس التهاب الكبد الوبائي A.

مسببات مرض التهاب الكبد الوبائي E

لم تُدرس آلية الإصابة بفيروس التهاب الكبد الوبائي (هـ) بشكل كافٍ. يُعتقد أن فيروس التهاب الكبد الوبائي (هـ) يدخل جسم الإنسان عبر الماء أو الطعام الملوث. من الأمعاء عبر الوريد البابي، يدخل فيروس التهاب الكبد الوبائي (هـ) إلى الكبد، ويُمتص على غشاء خلايا الكبد، ويخترق السيتوبلازم، حيث يتكاثر. لا يُسبب فيروس التهاب الكبد الوبائي (هـ) أي تأثير ممرض للخلايا. يعتقد الكثيرون أن تلف الكبد الناتج عن التهاب الكبد الوبائي (هـ) ناتج عن المناعة. بعد خروجه من خلايا الكبد المصابة، يدخل فيروس التهاب الكبد الوبائي (هـ) إلى الدم والصفراء، ثم يُطرح من الأمعاء مع البراز. عند نمذجة التهاب الكبد الوبائي (هـ) على الحيوانات (القرود والخنازير)، تم الحصول على بيانات تُشير إلى أن فيروس التهاب الكبد الوبائي (هـ) يُمكن أن يتكاثر في العقد الليمفاوية المعوية.

يتميز التهاب الكبد الفيروسي E بمسار حاد للمرض في الثلث الأخير من الحمل، إلا أن أسباب هذه الظاهرة غير معروفة. ويعود هذا المسار الحاد للمرض إلى نخر شديد في خلايا الكبد، وتطور متلازمة النزيف الخثاري نتيجة نقص حاد في عوامل إرقاء البلازما، بالإضافة إلى انحلال الدم، مما يؤدي إلى فشل كبدي حاد. في هذه الحالات، قد تؤدي الوذمة الدماغية ومتلازمة DIC إلى الوفاة.

علم الأمراض

لا تختلف الصورة المرضية لالتهاب الكبد الوبائي هـ عن غيرها من التهابات الكبد الفيروسية. يُكتشف نخر بؤري مع تسلل غشائي لخلايا كوبفر وكريات الدم البيضاء، وركود صفراوي سيتوبلازمي وفصيصي، وفي الشكل الخاطف، يُكتشف نخر ملتحم مع تمزق كامل في بنية أنسجة الكبد.

أعراض التهاب الكبد الوبائي E

تبلغ فترة حضانة التهاب الكبد الوبائي E ما بين 15 إلى 40 يومًا، وفي المتوسط حوالي شهر واحد.

هناك أشكال يرقانية وغير يرقانية من المرض (نسبة 1:9).

تتميز الأشكال اليرقانية بمسار حاد دوري للمرض، يغلب عليه الطابع الخفيف (60% من الحالات). ويُميز بين بداية حادة وتدريجية للمرض. غالبًا ما تكون فترة ما قبل اليرقانية قصيرة وتستمر من يومين إلى خمسة أيام، مع سيطرة أعراض متلازمة عسر الهضم. تظهر أعراض التهاب الكبد الوبائي هـ، مثل الحمى قصيرة الأمد (عادةً ما تكون دون الحمى) لدى 10-20% من المرضى. في حوالي 20% من المرضى، يبدأ التهاب الكبد الوبائي هـ بتغير في لون البول وظهور اليرقان. تتراوح مدة فترة اليرقانية من عدة أيام إلى شهر واحد (بمتوسط أسبوعين)، ومن المحتمل ظهور شكل ركودي مصحوب يرقان طويل الأمد وحكة جلدية.

في 1% من المرضى المصابين بالأشكال اليرقانية لالتهاب الكبد الفيروسي E، يتطور التهاب الكبد الخاطف. يُلاحظ مسار حاد لالتهاب الكبد الفيروسي E لدى النساء الحوامل (خاصةً في الثلث الثالث من الحمل)، وكذلك لدى النساء في المخاض خلال الأسبوع الأول بعد الولادة. قد تكون نذير هذا المسار حتى في فترة ما قبل اليرقان من المرض هي أعراض واضحة لالتهاب الكبد E: التسمم، والحمى، ومتلازمة عسر الهضم، والألم في المراق الأيمن. بعد ظهور اليرقان، تزداد أعراض اعتلال الدماغ الكبدي بسرعة حتى تطور الغيبوبة. في هذه الحالة، يُلاحظ انحلال الدم الشديد، وبيلة الهيموغلوبين، وقلة البول، بالإضافة إلى متلازمة النزف الحادة، الناتجة عن انخفاض في نشاط (حتى 2-7% من القيم الطبيعية) عوامل الإرقاء المدرجة في مجمع البروثرومبين (II، VII، X). مع تطور متلازمة النزف، يحدث نزيف حاد في الجهاز الهضمي والرحم وغيرها، مما يؤدي غالبًا إلى الوفاة. ينتهي الحمل في معظم الحالات بموت الجنين داخل الرحم، أو الإجهاض، أو الولادة المبكرة. من بين المواليد الأحياء، يموت طفل واحد من كل اثنين خلال شهر. في المناطق الموبوءة، يكون التهاب الكبد الفيروسي E شديد الانتشار لدى النساء الحوامل في 70% من الحالات. تزيد نسبة الوفيات عن 50%، وخاصةً في الثلث الأخير من الحمل.

تشخيص التهاب الكبد الوبائي E

عند إجراء التشخيص، من الضروري الأخذ بعين الاعتبار مجموعة من البيانات الوبائية والأعراض السريرية في فترة ما قبل اليرقان واليرقان.

قد يتم الإشارة إلى وجود التهاب الكبد الفيروسي E من خلال:

• الافتراضات حول انتقال المرض عن طريق المياه:
• زيارة بلد حيث يعتبر التهاب الكبد الفيروسي E متوطنًا؛
• المظاهر السريرية المشابهة لتلك التي تظهر في التهاب الكبد الفيروسي أ؛
• الكشف عن الأشكال الشديدة المصحوبة بأعراض اعتلال الدماغ الكبدي، وخاصة عند النساء الحوامل في النصف الثاني من الحمل، أو فترة ما بعد الولادة المبكرة أو عند الأمهات المرضعات.

يتضمن تشخيص التهاب الكبد الوبائي E اكتشاف IgM المضاد لـ HEV في مصل الدم، والذي يظهر في الدم بعد 3-4 أسابيع من الإصابة ويختفي بعد عدة أشهر.

نتائج الدراسات المصلية لعلامات التهاب الكبد الفيروسي أ، ب، ج ذات أهمية حاسمة. في حال عدم وجود أجسام مضادة لفيروس التهاب الكبد أ (مضاد لـ HAV IgM)، أو علامات لفيروس التهاب الكبد ب (HBsAg مضاد لـ HBcore IgM)، أو فيروس التهاب الكبد ج (مضاد لـ HCV) في مصل الدم، وفي حال عدم وجود تاريخ مرضي بالحقن (خلال الأشهر الستة السابقة للإصابة بالمرض الحالي)، فسيكون افتراض الإصابة بالتهاب الكبد هـ مبررًا.

يعتمد التشخيص المسبب لهذا المرض على الكشف عن الجسيمات الفيروسية باستخدام المجهر الإلكتروني المناعي في عينات البراز. يمكن الكشف عن الجسيمات الفيروسية في البراز بدءًا من الأسبوع الأخير من فترة الحضانة وحتى اليوم الثاني عشر من ظهور الأعراض السريرية للمرض. كما يُجرى التشخيص المصلي لالتهاب الكبد الوبائي E عن طريق الكشف عن أجسام مضادة محددة (anti-HEV و IgG) في مصل الدم باستخدام طريقة ELISA. وعند الضرورة، يُستخدم تحديد الحمض النووي الريبوزي لفيروس التهاب الكبد الوبائي E في مصل الدم باستخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR).

أدى اكتشاف علامات مختلفة لعدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي (HEV) إلى توسيع نطاق قدرات التشخيص الحديثة. فبفضل رصد علامات معينة في مصل الدم، يُمكن الحكم على وجود التهاب الكبد الوبائي (E) أو وجود إصابة سابقة به.

العلامات المحددة لعدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي E وتفسير اكتشافها (ميخائيلوف إم آي وآخرون، 2007)

علامة عدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي E	تفسير نتائج الكشف عن علامات التهاب الكبد الفيروسي E
IgM مضاد لفيروس التهاب الكبد الوبائي	التهاب الكبد الحاد E
IgG anti-HEV (إجمالي الأجسام المضادة ضد HEV)	التهاب الكبد الوبائي E السابق، الحماية من التهاب الكبد الوبائي E
IgA المضاد لفيروس التهاب الكبد الوبائي	التهاب الكبد الوبائي E السابق
مستضد فيروس التهاب الكبد الوبائي	تكاثر الفيروس
فيروس التهاب الكبد الوبائي RNA	تكاثر الفيروس

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

التشخيص التفريقي لالتهاب الكبد الوبائي E

يُجرى التشخيص التفريقي لالتهاب الكبد الفيروسي E بين التهاب الكبد الفيروسي E وأنواع أخرى من التهاب الكبد الفيروسي، بالإضافة إلى التهاب الكبد الدهني الحاد (لدى النساء الحوامل). بخلاف التهاب الكبد الدهني الحاد، يتميز التهاب الكبد الفيروسي E بزيادة ملحوظة (أكثر من 20 معيارًا) في نشاط إنزيمي ALT وAST. في التهاب الكبد الدهني الحاد، يُلاحظ نشاط شبه طبيعي لإنزيمات ناقلة الأمين، وانخفاض في مستوى البروتين الكلي، مع نتيجة سلبية لاختبار IgM المضاد لفيروس التهاب الكبد الدهني الحاد.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

علاج التهاب الكبد الوبائي E

لا يوجد علاج محدد لمرض التهاب الكبد الوبائي E.

في حالة التهاب الكبد الفيروسي E، تُستخدم نفس مجموعة الإجراءات العلاجية المُتبعة في حالات التهاب الكبد الفيروسي الحاد الأخرى ذات الشدة الخفيفة والمتوسطة. في حالة شدة المرض، يُعالج التهاب الكبد E في وحدات العناية المركزة (الأجنحة) باستخدام جميع الوسائل والأساليب الهادفة إلى الوقاية من اعتلال الدماغ الكبدي ومتلازمة النزيف الخثاري وعلاجهما، بما في ذلك استخدام الكورتيكوستيرويدات، ومثبطات البروتياز، والعلاج بالأكسجين، وعلاج إزالة السموم، والبلازما الباردة، وطرق إزالة السموم خارج الجسم.

يتم خروج المرضى من المستشفى بعد تطبيع المعايير السريرية والكيميائية الحيوية، ويتبع ذلك مراقبة الصيدلية بعد 1-3 أشهر من الخروج.

كيفية الوقاية من التهاب الكبد الوبائي E؟

الوقاية المحددة من التهاب الكبد الوبائي E

يخضع لقاح ضد التهاب الكبد الفيروسي E للتجارب السريرية. يُنصح باستخدام غلوبولين مناعي خاص للوقاية من المرض لدى النساء الحوامل المقيمات في المناطق الموبوءة.

الوقاية غير النوعية من التهاب الكبد الوبائي E

إن التدابير الرامية إلى تحسين إمدادات المياه للسكان، وتنفيذ التدابير الصحية للحد من انتشار التهاب الكبد الفيروسي أ فعالة أيضا ضد التهاب الكبد الفيروسي هـ. ويمكن الوقاية من التهاب الكبد هـ من خلال إجراء أعمال التثقيف الصحي بين السكان بهدف شرح مخاطر استخدام المياه من المسطحات المائية المفتوحة (القنوات، وخنادق الري، والأنهار) للشرب، وغسل الخضروات دون المعالجة الحرارية، وما إلى ذلك.