التهاب الكبد B: الأعراض

مع التهاب الكبد الوبائي ب، يُمكن حدوث جميع أنواع العدوى - بدءًا من الحمل السليم لأشكال فيروس التهاب الكبد الوبائي ب المُمحاة وتحت السريرية، وصولًا إلى الأشكال الشديدة التظاهر، بما في ذلك الخبيثة، والتي تصاحبها غيبوبة كبدية ووفاة. تُشبه الأعراض السريرية لالتهاب الكبد الوبائي ب بشكل عام التهاب الكبد الوبائي أ. كما يُمكن التمييز بين أربع فترات: الحضانة، والبداية (ما قبل اليرقان)، والذروة، والنقاهة، ولكن من حيث محتواها، تختلف هذه الفترات بشكل كبير لدى مرضى التهاب الكبد الوبائي ب.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

أعراض التهاب الكبد الوبائي ب في الفترة الأولية (ما قبل اليرقان)

يبدأ المرض تدريجيًا. لا يُلاحظ ارتفاع في درجة حرارة الجسم دائمًا، وعادةً لا يحدث في اليوم الأول من المرض. أعراض التهاب الكبد الوبائي ب هي الخمول والضعف والتعب السريع وفقدان الشهية. غالبًا ما تكون هذه الأعراض ضعيفة لدرجة أنها مرئية، ويبدو أن المرض يبدأ بتغير لون البول وظهور براز متغير اللون. في حالات نادرة، تكون الأعراض الأولية حادة: الغثيان والقيء المتكرر والدوار والنعاس. غالبًا ما تحدث اضطرابات عسر الهضم: انتفاخ البطن والإمساك، ونادرًا ما يكون الإسهال. يشكو الأطفال الأكبر سنًا والبالغون من ألم خفيف في البطن. خلال الفحص الموضوعي في هذه الفترة، تكون الأعراض الأكثر ثباتًا هي الوهن العام وفقدان الشهية وتضخم الكبد وضغطه وألمه، بالإضافة إلى تغير لون البول وتغير لون البراز في كثير من الأحيان.

تواتر الأعراض في الفترة الأولية من التهاب الكبد الحاد ب

الأعراض	تكرار، ٪
	أطفال السنة الأولى من العمر	الأطفال فوق سن سنة واحدة	البالغون
بداية حادة	57.6	34.5	15
بداية تدريجية	42.4	65.5	85
الخمول والضعف وزيادة التعب وضعف العضلات	42.4	61.5	100
آلام العضلات والمفاصل	-	1.3	18
ارتفاع درجة الحرارة	52.2	39.8	82
انخفاض الشهية وفقدان الشهية	63.9	58.4	90
الغثيان والتجشؤ	14	18.9	45
القيء	37.4	34.1	32
ألم المعدة		44.0	55
ظاهرة الزكام	18.5	12.1	28
إسهال	12.7	11.4	15
طفح جلدي نزفي	2.5	1-3	1.5
طفح جلدي تحسسي	2.5	8.8	2

غالبًا ما يتجلى التهاب الكبد الوبائي ب في الفترة الأولية المبكرة بأعراض تسمم معدي عام (خمول، ضعف، قلة الحركة، فقدان الشهية، إلخ). يعاني نصف المرضى من ارتفاع في درجة حرارة الجسم، ولكن كقاعدة عامة، ليست مرتفعة، فقط في بعض المرضى لاحظنا ارتفاعًا في درجة حرارة الجسم إلى 39-40 درجة مئوية. عادةً ما يكون هؤلاء أطفالًا في السنة الأولى من العمر، والذين أصيبوا بشكل خاطف من المرض. تشمل الأعراض الشائعة للفترة الأولية لالتهاب الكبد الوبائي ب أعراض عسر الهضم: انخفاض الشهية، حتى فقدان الشهية، النفور من الطعام، الغثيان، القيء. تظهر أعراض التهاب الكبد الوبائي ب عادةً من الأيام الأولى للمرض ويتم اكتشافها طوال الفترة الأولية (ما قبل اليرقان).

غالبًا ما تظهر آلام العضلات والمفاصل لدى المرضى البالغين، بينما تكون نادرة جدًا لدى الأطفال في فترة ما قبل اليرقان. من بين الأطفال المرضى الذين تمت مراقبتهم، لوحظت آلام في العينين في 1.3% فقط من الحالات. اشتكى نصفهم من آلام في البطن، غالبًا ما كانت موضعية في المنطقة الشرسوفية، وأقل شيوعًا في المراق الأيمن أو كانت منتشرة.

وفي حالات نادرة، في الفترة التي تسبق اليرقان، يتم ملاحظة طفح جلدي، وانتفاخ البطن، واضطرابات في الأمعاء.

أعراض الزكام ليست نموذجية لالتهاب الكبد الوبائي ب إطلاقًا؛ فقد لوحظت لدى 15% من المرضى الذين راقبناهم، وتمثلت في السعال، وسيلان مخاطي من الأنف، واحتقان منتشر في الغشاء المخاطي للبلعوم الفموي. في جميع هؤلاء المرضى، لا ترتبط أعراض الزكام بالتهاب الكبد الوبائي ب، إذ يُمكن في معظم الحالات افتراض وجود عدوى فيروسية سارس (ARVI) أو عدوى مختلطة منذ الأيام الأولى للمرض.

العرض الأكثر وضوحًا في الفترة الأولية هو تضخم الكبد وتصلبه وألمه. لاحظنا هذا العرض لدى جميع المرضى في الحالات التي تمكنا فيها من تتبع تطور الأعراض السريرية منذ اليوم الأول للمرض. يبدأ تضخم الكبد عادةً في اليوم الثاني أو الثالث من بداية المرض، ويُكتشف الألم مبكرًا عند جس المراق الأيمن، وأحيانًا دون أن يكون له أي علاقة بتضخم الكبد. لاحظنا تضخم الطحال فقط لدى مرضى معزولين قبل ظهور اليرقان مباشرةً.

التغيرات في الدم المحيطي خلال المرحلة الأولية من التهاب الكبد الفيروسي ب ليست نموذجية. يُلاحظ فقط زيادة طفيفة في عدد الكريات البيضاء، مع ميل إلى زيادة عدد الخلايا الليمفاوية؛ بينما يبقى معدل ترسيب كريات الدم الحمراء ضمن الحدود الطبيعية دائمًا.

لدى جميع المرضى، ممن هم في مرحلة ما قبل اليرقان، يُكتشف نشاط مرتفع لإنزيمات ALT وAST وغيرها من إنزيمات خلايا الكبد في مصل الدم. في نهاية هذه الفترة، يرتفع محتوى البيليروبين المترافق في الدم، لكن مؤشرات التحاليل الرسوبية لا تتغير عادةً، ولا يُلاحظ خلل في بروتين الدم. تنتشر المستضدات HBsAg وHBeAg ومضادات HBc IgM بتركيزات عالية في الدم، وغالبًا ما يُكتشف الحمض النووي الفيروسي.

يمكن أن تتفاوت مدة الفترة الأولية (ما قبل اليرقان) بشكل كبير - من عدة ساعات إلى أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع؛ وفي حالات المراقبة، بلغ متوسطها خمسة أيام. بلغت أقصى مدة لفترة ما قبل اليرقان لدى المرضى الذين خضعوا للمراقبة 11 يومًا، ولكن في 9.9% من المرضى، اختفت تمامًا، وبدأ المرض في هذه الحالات فور ظهور اليرقان.

أعراض التهاب الكبد الوبائي ب خلال الفترة اليرقانية (ذروة المرض)

قبل يوم أو يومين من ظهور اليرقان، يعاني جميع المرضى من سواد لون البول وتغير لون البراز لدى معظمهم. وعلى عكس التهاب الكبد أ، في التهاب الكبد ب، لا يصاحب انتقال المرض إلى الفترة الثالثة (اليرقانية) في معظم الحالات تحسن في الحالة العامة، بل على العكس، تزداد أعراض التسمم لدى العديد من المرضى مع ظهور اليرقان. في 33% من المرضى، تُلاحظ درجة حرارة الجسم دون الحمى في اليوم الأول من الفترة اليرقانية، وفي 25% - غثيان وقيء، ويشكو 9.3% من المرضى من آلام في البطن وفقدان الشهية التام. يظل المرضى خاملين، ويشكون من ضعف عام، وفقدان الشهية، ومذاق مر، ورائحة فم كريهة، وشعور بالثقل أو الألم في المراق الأيمن، أو فوق المعدة، أو بدون موضع محدد.

يزداد اليرقان في التهاب الكبد الوبائي ب تدريجيًا - عادةً خلال 5-6 أيام، وأحيانًا لمدة تصل إلى أسبوعين أو أكثر. يمكن أن يتراوح لون اليرقان من الأصفر الفاتح (الكاناري أو الليموني) إلى الأصفر المخضر أو الأصفر المغرة (الزعفراني). ترتبط درجة اليرقان ودرجة لونه بشدة المرض وتطور متلازمة ركود الصفراء. بعد بلوغ اليرقان ذروته، يستقر عادةً في غضون 5-10 أيام، ثم يبدأ في الانخفاض بعد ذلك.

معدل ظهور أعراض الدورة اليرقانيّة لدى مرضى التهاب الكبد الوبائي الحاد ب

الأعراض	تكرار، ٪
	أطفال السنة الأولى من العمر	الأطفال فوق سن سنة واحدة	البالغون
الخمول والضعف والضعف	74	64.7	98
انخفاض الشهية وفقدان الشهية	75.3	68.3	100
ارتفاع درجة حرارة الجسم	32.9	0	2
الغثيان والتجشؤ	25.1	-	50
القيء	41.6	5.4	25
ألم المعدة	0	11	55
طفح جلدي نزفي	26.7	18.2	20
طفح جلدي	-	7.8	2
إسهال	0	0	15
تضخم الكبد	100,0	95	98
تضخم الطحال	96.3	49.3	15

كما يتضح من البيانات المعروضة، خلال فترة اليرقان، تسود أعراض الوهن الخضري وعسر الهضم لدى جميع المرضى تقريبًا. وتعتمد درجة ظهورها ومدة اكتشافها بشكل مباشر على شدة المرض، وبدرجة أقل على العمر. في الوقت نفسه، يُلفت الانتباه إلى الغياب التام لدى الأطفال للأعراض المميزة لالتهاب الكبد الوبائي ب، مثل آلام العضلات والمفاصل، والإسهال، وأعراض الزكام، وحكة الجلد، وهو أمر نادر جدًا لدى البالغين.

يمكن اعتبار الطفح الجلدي عرضًا نادرًا لالتهاب الكبد الوبائي ب. في الملاحظات السريرية، وُجد طفح جلدي في ذروة اليرقان لدى 7.8% من المرضى في مجموعة الأطفال الأكبر سنًا. كان الطفح الجلدي متناظرًا على الأطراف والأرداف والجذع، وكان بقعيًا حطاطيًا، أحمر اللون، يصل قطره إلى 2 مم. عند الضغط عليه، اكتسب لونًا أصفر مائلًا للبني، وبعد بضعة أيام، ظهر تقشير طفيف في وسط الحطاطات. يجب تفسير هذه الطفح الجلدي على أنها متلازمة جيانوتي-كروستي، التي وصفها الباحثون الإيطاليون لالتهاب الكبد الوبائي ب.

في الحالات الشديدة، قد تظهر أعراض متلازمة النزف في ذروة المرض: نزيف جلدي مركزي أو أكثر حدة. مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن متلازمة النزف، في شكلها الموسع، مع نزيف جلدي ونزيف من الأغشية المخاطية، لا تُلاحظ إلا في حالات فشل الكبد المصاحب لنخر كبدي ضخم أو شبه ضخم.

بالتوازي مع زيادة اليرقان في التهاب الكبد B، يزداد حجم الكبد وتصبح حافته أكثر كثافة، ويلاحظ الألم عند الجس.

في الحالات النموذجية لالتهاب الكبد B، يتم ملاحظة زيادة في حجم الكبد في جميع المرضى تقريبًا (96.3٪)، ويزداد حجم الكبد بشكل موحد مع غلبة الضرر على الفص الأيسر.

يُلاحظ تضخم الطحال بشكل أقل تواترًا من تضخم الكبد، حيث لوحظ في 96.3% من الأطفال في السنة الأولى من العمر و49.3% من الأطفال الأكبر سنًا. غالبًا ما يتضخم الطحال في الحالات الأكثر شدة وخلال مسار المرض الطويل. ووفقًا لبيانات البحث، في الأشكال الخفيفة، يكون الطحال ملموسًا في 65% من الحالات، وفي الأشكال المتوسطة - في 72%، وفي الأشكال الشديدة - في 93%. يُلاحظ تضخم الطحال طوال الفترة الحادة مع ديناميكية عكسية بطيئة، وغالبًا ما يكون الطحال ملموسًا حتى بعد اختفاء أعراض أخرى (باستثناء تضخم الكبد) لالتهاب الكبد ب، والتي، كقاعدة عامة، تشير إلى مسار طويل أو مزمن للمرض.

التغييرات الأكثر تميزًا في الجهاز القلبي الوعائي في التهاب الكبد B هي بطء القلب، عدم انتظام ضربات القلب التنفسي المبهم، انخفاض ضغط الدم، ضعف النغمات، شوائب النغمة الأولى أو نفخة انقباضية طفيفة في القمة، زيادة طفيفة في النغمة الثانية في الشريان الرئوي، وأحيانًا انقباضة قصيرة المدى.

في الفترة الأولى من المرض، يتسارع نشاط القلب. في الفترة اليَرقانية، يحدث بطء في ضربات القلب مع عدم انتظام في نبضات القلب. مع اختفاء اليرقان، يقترب معدل النبض تدريجيًا من المعدل الطبيعي، ويبقى ثابتًا لبعض الوقت. يجب اعتبار أي تحول مفاجئ من بطء القلب إلى تسرع في القلب في ذروة اليرقان عرضًا غير مرغوب فيه يُشير إلى خطر الإصابة بغيبوبة كبدية.

نادرًا ما تلعب التغيرات القلبية الوعائية المصاحبة لالتهاب الكبد الوبائي ب دورًا خطيرًا في مسار المرض ونتائجه. في الغالبية العظمى من الحالات، يعود نشاط القلب إلى طبيعته عند خروج المريض من المستشفى.

تُفسر التغيرات في تخطيط كهربية القلب لدى مرضى التهاب الكبد الوبائي ب، والتي تشمل زيادة في سماكة الموجة T وانخفاضها، واتساعًا طفيفًا في مركّب QRS، وانخفاضًا في الفاصل الزمني ST، واضطرابًا في نظم القلب التنفسي الجيبي، على أنها أعراض لاضطرابات وظيفية في نشاط القلب، وليست مؤشرًا على تلف عضلة القلب. في الواقع، يمكن اعتبار هذه التغيرات مظهرًا من مظاهر "التهاب القلب المعدي"، وهو أمر شائع الحدوث في أمراض معدية أخرى. في الوقت نفسه، قد تكون التغيرات الأكثر وضوحًا في تخطيط كهربية القلب، والتي تُكتشف أحيانًا في الحالات الشديدة من التهاب الكبد الوبائي ب، نتيجةً لتأثيرات سامة مباشرة على عضلة القلب، بالإضافة إلى كونها انعكاسًا لاضطرابات أيضية في الجسم وعضلة القلب.

تحتل تغيرات الجهاز العصبي مكانة بارزة في الصورة السريرية لالتهاب الكبد الوبائي ب، وتكون أكثر وضوحًا ووضوحًا كلما اشتد تلف الكبد. ومع ذلك، حتى في الحالات الخفيفة، في بداية المرض، يمكن ملاحظة بعض الاكتئاب العام للجهاز العصبي المركزي، والذي يتجلى في تغير مزاج المرضى، وانخفاض نشاطهم، وخمولهم، وضعف حركتهم، واضطرابات النوم، ومظاهر أخرى.

في الحالات الشديدة، تُلاحظ اضطرابات دماغية حادة جدًا، مصحوبة بتغيرات ضمورية ملحوظة في الكبد. في هذه الحالات تحديدًا، تُوصف تغيرات تشريحية واضحة في الجهاز العصبي، مع أكبر ضرر في العقد تحت القشرية، حيث تتمركز المراكز الخضرية.

في الدراسات الدموية، عادةً ما تُلاحظ زيادة في عدد خلايا الدم الحمراء وكمية الهيموغلوبين في المراحل المبكرة من اليرقان، ولكن في ذروة اليرقان، يميل عدد خلايا الدم الحمراء إلى الانخفاض. في الحالات الشديدة، يُصاب المريض بفقر الدم. عادةً ما تزداد نسبة الخلايا الشبكية في ذروة المرض. في حالات نادرة، من الممكن حدوث تغيرات أكثر حدة في نخاع العظم، قد تصل إلى الإصابة بالتهاب النخاع العظمي الشامل.

يكون عدد كريات الدم البيضاء في فترة اليرقان طبيعيًا أو منخفضًا. في تركيبة الدم، في ذروة التسمم، يُلاحظ ميل إلى كثرة العدلات، وخلال فترة النقاهة - إلى كثرة الخلايا الليمفاوية. يُلاحظ كثرة الخلايا الوحيدة لدى ثلث المرضى. في الحالات الشديدة، يشيع بشكل خاص زيادة متوسطة في كريات الدم البيضاء مع انزياح في النطاق، بينما تنخفض سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء دائمًا تقريبًا، بينما في الحالات الخفيفة، تكون سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء ضمن الحدود الطبيعية. يُعد انخفاض سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء (1-2 مم/ساعة) في حالة التسمم الشديد لدى مريض مصاب بشكل حاد من التهاب الكبد الوبائي ب علامة غير مواتية.

في ذروة المرض، يرتفع إجمالي البيليروبين في مصل الدم إلى أقصى حد (ويرجع ذلك أساسًا إلى الجزء المقترن) نتيجةً لاضطراب إفرازه بواسطة خلايا الكبد. لا تتعطل آليات التقاط البيليروبين واقترانه إلا في الحالات الشديدة، وخاصةً في حالات نخر الكبد الشديد. في هذه الحالات، تزداد كمية الجزء غير المقترن في مصل الدم، إلى جانب زيادة البيليروبين المقترن.

لوحظ ارتفاع في نشاط إنزيمات الخلايا الكبدية خلال فترة اليرقان لدى جميع المرضى. عادةً ما يُسجل أعلى نشاط لإنزيمات ALT وAST في ذروة فترة اليرقان، ثم يبدأ النشاط بالانخفاض تدريجيًا مع عودة النشاط إلى طبيعته تمامًا بنهاية الأسبوع السادس إلى الثامن من المرض، وليس لدى جميع المرضى.

في معظم المرضى، تنخفض كمية البروتين الكلي في مصل الدم بسبب انخفاض تخليق الألبومينات؛ في بعض الحالات، يزداد محتوى الجلوبيولينات a1-، a2-، وفي معظم الحالات، يزداد محتوى الجلوبيولينات y، ولكن لا يزال خلل البروتين الواضح في ذروة المرض يُلاحظ فقط في الأشكال الشديدة والخبيثة من المرض.

غالبًا ما تكون نتائج اختبار الثيمول في حالات التهاب الكبد B طبيعية أو مرتفعة قليلاً.

تميل مؤشرات اختبار التسامي في التهاب الكبد B إلى الانخفاض؛ ويلاحظ انخفاض كبير فقط في الأشكال الشديدة والخبيثة بشكل خاص وتليف الكبد.

ترتفع مستويات بيتا ليبوبروتين في المرحلة الحادة من المرض بمقدار مرتين إلى ثلاث مرات أو أكثر، ثم تنخفض تدريجيًا إلى المعدل الطبيعي مع تعافي المريض وعودة نتائج التحاليل الكيميائية الحيوية الأخرى إلى طبيعتها. مع تطور نخر كبدي حاد، ينخفض مستوى بيتا ليبوبروتين بشكل حاد، مما يُعد علامة تشخيصية سيئة.

في ذروة مرض التهاب الكبد الوبائي ب، تنخفض قيم مؤشر البروثرومبين، ومستويات الفيبرينوجين، والبروكونفيرتين، خاصةً في الحالات الشديدة المصحوبة بنخر كبدي جسيم أو شبه جسيم. ويشير انخفاض مؤشر البروثرومبين إلى الصفر دائمًا إلى تشخيص غير مواتٍ.

خلال فترة اليرقان، يستمر الكشف عن مستضدات HBsAg وHBeAg وIgM المضادة لـ HBC في الدم، وتظهر لدى بعض المرضى أجسام مضادة لمستضد البقر من فئة IgG ومضادات فيروس التهاب الكبد B. ومن بين التغيرات المناعية الأخرى في ذروة المظاهر السريرية، يُلاحظ باستمرار انخفاضٌ في الخلايا الليمفاوية التائية، وخاصةً الخلايا الليمفاوية المساعدة التائية، مع وجود محتوى طبيعي نسبيًا من الخلايا الليمفاوية الكابتة للتائية، وزيادة حساسية الخلايا الليمفاوية التائية تجاه مستضدات HBsAg والبروتين الدهني الكبدي، ويميل محتوى الخلايا الليمفاوية البائية إلى الارتفاع، ويزداد محتوى الغلوبولينات المناعية IgM وIgG.

وتعتبر التغيرات المناعية الملاحظة مستقرة، ويمكن تتبعها طوال الفترة الحادة وتكون أكثر وضوحا في الأشكال الشديدة من المرض.

فترة حضانة التهاب الكبد الوبائي ب

تتراوح فترة حضانة التهاب الكبد الوبائي ب بين 60 و180 يومًا، وغالبًا ما تتراوح بين شهرين وأربعة أشهر، وفي حالات نادرة، تقل إلى 30-45 يومًا أو تزيد إلى 225 يومًا. تعتمد مدة فترة الحضانة على الجرعة المعدية وربما العمر. في حالة العدوى الشديدة، والتي تُلاحظ عادةً أثناء نقل الدم أو البلازما، تكون فترة الحضانة أقصر - من شهر ونصف إلى شهرين، بينما في حالات الحقن الوريدي (الحقن تحت الجلد والعضل) وخاصةً في حالات العدوى المنزلية، غالبًا ما تكون فترة الحضانة 6 أشهر. في الأطفال في الأشهر الأولى من العمر، تكون فترة الحضانة عادةً أقصر (2.8 ± 1.6 يوم) منها في الأطفال في الفئات العمرية الأكبر (117.8 ± 2.6، قيمة P < 0.05).

لا تظهر الأعراض السريرية لالتهاب الكبد الوبائي ب خلال هذه الفترة. ولكن كما هو الحال مع التهاب الكبد الوبائي أ، يُرصد في الدم باستمرار نشاط مرتفع لإنزيمات خلايا الكبد في نهاية فترة الحضانة، بالإضافة إلى مؤشرات على وجود عدوى حالية نشطة بفيروس التهاب الكبد الوبائي ب: HBsAg، HBeAg، ومضاد HBc IgM.

علامات التهاب الكبد الوبائي ب في فترة النقاهة

تتفاوت المدة الإجمالية لفترة اليرقان في التهاب الكبد الوبائي ب بشكل كبير، من 7 إلى 10 أيام إلى شهر ونصف إلى شهرين. وبلغ متوسط فترة اليرقان 29.5±12.5 يومًا، منها 20.6±9.6 يومًا في الحالات الخفيفة، و31.4±13 يومًا في الحالات المتوسطة، و37.6±16 يومًا في الحالات الشديدة.

مع اختفاء اليرقان، يتوقف المرضى عن الشكوى، ويستعيدون نشاطهم، وتعود شهيتهم، ولكن في نصف الحالات، يستمر تضخم الكبد، وفي ثلثيها، فرط تخمر الدم الطفيف. قد تبقى قيم اختبار الثيمول، وظواهر خلل بروتين الدم، وغيرها، مرتفعة. تجدر الإشارة إلى أنه حتى في إطار مسار العلاج الإيجابي، من الممكن حدوث حالات يتسارع فيها تعافي وظائف الكبد، عندما تختفي الأعراض السريرية تمامًا وتعود نتائج اختبارات وظائف الكبد إلى طبيعتها بعد 3-4 أسابيع، والعكس صحيح، حيث لا تعود الصورة السريرية والتغيرات الكيميائية الحيوية إلى طبيعتها بعد 4-6 أشهر.

عند دراسة معدل التعافي الوظيفي للكبد لدى 243 مريضًا مصابًا بالتهاب الكبد الحاد B باستخدام منحنى عالمي يعكس نمط عمليات التعافي في هذا المرض، لاحظ الأطباء أنه في 6.2٪ من الحالات تم اكتشاف معدل متسارع للتعافي الوظيفي (بمعدل 25٪ يوميًا)، في 48.1 - معدل طبيعي ضمن فترات الثقة للمنحنى العالمي (بمعدل 13٪ يوميًا)، في 41.7 - معدل بطيء بمعدل تعافي 7.5٪ يوميًا، في 4٪ سيكون معدل التعافي الوظيفي 3.3٪ يوميًا، والذي صنفناه على أنه مسار طويل من التهاب الكبد B.

ارتبطت ديناميكية التعافي السريري بمعدل تعافي الكبد الوظيفي. مع تسارع معدل التعافي، لم يُلاحظ أي تباطؤ فيه، حيث كان المعدل طبيعيًا لدى 18.8% من الأطفال دون سن عام واحد و10.3% من الأطفال الأكبر سنًا، بينما كان المعدل بطيئًا لدى 57.4% و40.6% على التوالي.

وقد لوحظت انحرافات واضحة بشكل خاص في ديناميكيات التعافي السريري لدى المرضى الذين يعانون من دورة طويلة من التهاب الكبد B.

من المهم ملاحظة أن تباطؤ ديناميكيات التعافي السريري لدى الأطفال في السنة الأولى من العمر يعود بشكل رئيسي إلى شدة ومدة أعراض التسمم وتضخم الكبد، بينما يعود ذلك لدى الأطفال الأكبر سنًا إلى تباطؤ مسار اليرقان. في بعض الحالات، يرتبط تباطؤ معدل التعافي الوظيفي بوجود تفاقمات، والتي كانت أكثر وضوحًا سريريًا في ملاحظاتنا لدى أطفال السنة الأولى من العمر، بينما تتجلى عادةً لدى الأطفال الأكبر سنًا على شكل زيادة في نشاط إنزيمات الخلايا الكبدية.

خلال فترة النقاهة، لا يتم عادةً اكتشاف HBsAg و HBeAg بشكل خاص في مصل الدم، ولكن يتم دائمًا اكتشاف anti-HBe و anti-HBc IgG وغالبًا anti-HBs.

مسار التهاب الكبد الوبائي ب

وفقًا للتصنيف المقبول عمومًا، يمكن أن يكون مسار التهاب الكبد B حادًا وطويل الأمد ومزمنًا.

المسار الحاد لالتهاب الكبد الوبائي ب

يُلاحظ التهاب الكبد الحاد من النوع ب لدى 90% من المرضى. في هذه الحالات، تنتهي المرحلة الحادة من المرض بحلول اليوم الخامس والعشرين إلى الثلاثين من بداية المرض، وفي 30% من الحالات، يمكن اعتبار الشفاء التام بحلول هذه الفترة. يعاني المرضى الباقون من زيادة طفيفة في حجم الكبد (لا يزيد عن 2 سم تحت حافة القوس الضلعي) مصحوبة بفرط إنزيم الدم، متجاوزةً القيم الطبيعية بما لا يزيد عن 2-4 مرات. بعد شهرين من بداية المرض، يُلاحظ عدم اكتمال العملية المرضية بالكامل لدى 50% فقط من المرضى، ويعاني ثلثهم فقط من فرط إنزيم الدم الطفيف؛ بينما يعاني الباقون من تضخم الكبد مصحوبًا بخلل بروتين الدم.

في الشهرين الثالث والرابع من بداية المرض، يُلاحظ شفاء تام لدى 63% من الحالات، وفي الشهر السادس لدى 93% منها. أما باقي المرضى، فيعانون من زيادة طفيفة في حجم الكبد، ويستمرون أحيانًا في الشكوى من فقدان الشهية، وآلام متقطعة في البطن، عادةً ما ترتبط بتناول الطعام أو النشاط البدني. في الوقت نفسه، يبقى نشاط إنزيمات خلايا الكبد والمؤشرات الكيميائية الحيوية الأخرى طبيعيًا.

خلال فحص دقيق لهؤلاء المرضى في مركز أمراض الجهاز الهضمي، عانى ثلثهم من تضخم طفيف في الكبد، والذي يمكن تفسيره على أنه سمة عضوية فردية غير مرتبطة بالتهاب الكبد الفيروسي ب سابقًا؛ وفي جميع الحالات الأخرى، وُثِّقت أمراض معدية اثني عشرية وكبدية صفراوية مختلفة. في أغلب الأحيان، شُخِّص هؤلاء المرضى بخلل حركة صفراوي مصحوب بتشوه في المرارة، والتهاب المرارة والقنوات الصفراوية، والتهاب المعدة والاثني عشر، أو التهاب المرارة. ولكن غالبًا ما عانى هؤلاء المرضى من التهاب معدي اثني عشري مزمن، والتهاب معوي قولوني مزمن، وما إلى ذلك.

أظهر التحليل الرجعي لبيانات التاريخ المرضي أن 30% من الأطفال المُحالين إلى مركز أمراض الجهاز الهضمي كانوا يعانون من شكاوى ذاتية (غثيان، فقدان شهية، تجشؤ، إلخ) قبل إصابتهم بالتهاب الكبد الوبائي ب. وتراوحت مدة هذه الشكاوى بين سنة وسبع سنوات. لم يُعانِ نصف الأطفال من أي شكاوى قبل إصابتهم بالتهاب الكبد الوبائي ب، إلا أن التاريخ المرضي الشامل كشف عن وجود عامل وراثي مُتفاقم، أو حساسية متعددة (طعام، أدوية)، أو أمراض معدية سابقة (التهابات معوية، نكاف، إلخ).

في الأطفال المتبقين، ظهرت الشكاوى الذاتية والأعراض الموضوعية لأمراض الجهاز الهضمي لأول مرة مع التهاب الكبد B أو بعد 1-2 شهر من الخروج من المستشفى، وهو ما يبدو أنه يؤكد ارتباطهم السببي بأمراض الكبد السابقة، ولكن بالنظر إلى طبيعة التغييرات التنظيرية، هناك سبب آخر للتفكير في أمراض الجهاز الهضمي المزمنة الكامنة، والتي تتجلى تحت تأثير عدوى فيروس التهاب الكبد B.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

دورة طويلة من التهاب الكبد الوبائي ب

وفقًا لبيانات الأبحاث، لوحظ مسارٌ طويلٌ للمرض لدى 7.8% من الأطفال. في هذه الحالات، يستمر تضخم الكبد وفرط تخمر الدم لمدة تتراوح بين 4 و6 أشهر.

في حالة استمرار المرض لفترة طويلة، من المعتاد التمييز بين ثلاثة أنواع من المرض:

• يتميز التهاب الكبد المزمن بالأعراض السريرية والكيميائية الحيوية المطولة للفترة الحادة: اليرقان، تضخم الكبد، فرط تخمر الدم، وما إلى ذلك ("الوقوع" في منتصف المرض).
• يصاحب التهاب الكبد المزمن أعراض سريرية وكيميائية حيوية مطولة للمرض، وهي سمة مميزة لفترة تراجعه (التوقف عن العمل في مرحلة التراجع). لا يوجد يرقان، وتكون الأعراض الرئيسية للمرض معتدلة، ويكون فرط تخمر الدم رتيبًا. الأعراض الرئيسية للمرض هي تضخم الكبد المعتدل، وتضخم الطحال في حالات نادرة.
• يتجلى التهاب الكبد الموجي المطول في تفاقمات متكررة، تحدث مع صورة سريرية، أو زيادة في نشاط الإنزيم فقط.

في المرضى الذين رُصدت إصابتهم بالتهاب الكبد الوبائي ب المزمن، تعافى المرضى سريريًا ومختبريًا تمامًا مع تحول مستضد HBsAg المصلي إلى مضادات HBs بعد 6-10 أشهر من ظهور المرض، وفي حالات معزولة، حتى بعد مرور عام ونصف إلى عامين. ولم يُلاحظ في أي حالة تطور التهاب الكبد الوبائي ب المزمن نتيجةً لأشكال واضحة من التهاب الكبد الوبائي ب.

تصنيف التهاب الكبد الوبائي ب

يتم تصنيف التهاب الكبد B بنفس طريقة تصنيف التهاب الكبد A، حسب النوع والشدة والمسار.

ومع ذلك، في مجموعة "شكل الشدة"، فإنها تشمل أيضًا إلى جانب الشكل الخفيف والمتوسط والشديد، شكلًا خبيثًا، والذي يحدث حصريًا تقريبًا مع التهاب الكبد B و D، وفي مجموعة "المسار"، بالإضافة إلى الحاد والمستمر، فإنها تضيف مسارًا مزمنًا.

المعايير السريرية والمخبرية للتمييز بين الأشكال الخالية من اليرقان، والكامنة، وتحت السريرية، وكذلك الأشكال الخفيفة والمتوسطة والشديدة من التهاب الكبد B لا تختلف بشكل أساسي عن تلك الخاصة بالتهاب الكبد A.

• الأشكال السريرية: اليرقان، عدم اليرقان، المتغيرات دون السريرية (غير الظاهرة).
• حسب مدة ودورية التدفق.
  • حاد (حتى 3 أشهر).
  • ممتدة (أكثر من 3 أشهر).
  • مع الانتكاسات والتفاقمات (السريرية والإنزيمية).
• أشكال حسب الشدة.
  • ضوء.
  • متوسطة إلى ثقيلة.
  • ثقيل.
  • البرق (الصاعق).
• المضاعفات: ضمور الكبد الحاد وشبه الحاد مع تطور اعتلال الدماغ الكبدي والغيبوبة الكبدية.
• النتائج.
  • التهاب الكبد الحاد ب، الشفاء، التهاب الكبد المزمن ب، النتيجة المميتة مع تطور ضمور الكبد.
  • التهاب الكبد المزمن ب: الشفاء (التحول المصلي التلقائي لـ HBsAg/anti-HBs)، الحمل غير النشط، تليف الكبد، سرطان الخلايا الكبدية.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]