التدخلات الجراحية على الأعضاء التناسلية الأنثوية

يتم إجراء التدخلات الجراحية على الأعضاء التناسلية الأنثوية بشكل رئيسي بطريقتين - عبر البطن (جدار البطن) أو عبر المهبل.

طرق التدخل الجراحي في أمراض النساء

عبر البطن (جدار البطن)		عبر المهبل (مهبلي)
عملية فتح البطن	بزل البطن
المتوسط السفلي العانة المستعرضة (وفقًا لـ Pfannenstiel) العضلة الحرقفية المستعرضة (وفقًا لتشرني)	تنظير البطن تنظير البطن المفتوح	شق المهبل الأمامي تنظير الرحم من خلال شق خلفي للمهبل

يتم إجراء الوصول خارج الصفاق إلى الجزء السفلي من الرحم أثناء العملية القيصرية مع ارتفاع خطر حدوث مضاعفات قيحية-إنتانية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

فتح البطن السفلي المتوسط

يمتد الشق على طول خط الوسط من العانة باتجاه السرة. في بعض الحالات، لتسهيل التدخل الجراحي وتصحيح تجويف البطن، يُمدد الشق إلى اليسار متجاوزًا السرة.

بعد قطع الجلد والدهون تحت الجلد، يضع الجراح ملقطًا على الأوعية الدموية النازفة ويربطها، أو بالأحرى، يُخثرها. بعد كشف الغشاء الزلالي، يُقطع بمشرط طوليًا بطول سنتيمتر واحد، ثم بالمقص على طول الجرح بالكامل. تُفرد عضلات المستقيمة بأصابع اليد على طول الجرح أو يُقطع أحد أغمادها.

بعد ذلك، يُفتح الغشاء المستعرض ويُسحب النسيج ما قبل الصفاق، كاشفًا عن الصفاق الجداري، الذي يُفتح بين ملقطين. من المهم عدم لمس الحلقات المعوية المجاورة والثرب بالملقط. بعد تشريح الصفاق على طول الشق، يُحدَّد تجويف البطن.

بعد فتح تجويف البطن يتم فحص أعضاء الحوض وفصلها عن الحلقات المعوية والشبكة الصفراوية عن طريق إدخال منديل (فوطة) مبللة بمحلول كلوريد الصوديوم المتساوي التوتر إلى تجويف البطن.

بعد انتهاء العملية، يُخاط جدار البطن المُشرّح طبقةً تلو الأخرى. ويُخاط الصفاق بخيطٍ مستمرٍّ من مادة خيطية قابلة للامتصاص، بدءًا من الزاوية العلوية.

يتم محاذاة عضلات المستقيم اليمنى واليسرى باستخدام نفس الغرز أو الغرز المنفصلة.

تُعد خياطة اللفافة أثناء الشقوق الطولية ذات أهمية خاصة، إذ يعتمد شفاء اللفافة واحتمالية حدوث فتق بعد الجراحة على دقتها. يُعاد خياطة اللفافة بغرز منفصلة باستخدام خيوط صناعية غير قابلة للامتصاص. تُجمع الدهون تحت الجلد بغرز منفصلة باستخدام مادة خياطة قابلة للامتصاص. تُوضع غرز حريرية منفصلة على الجلد.

فتح البطن بطريقة بفانينشتيل (فتح البطن فوق العانة المستعرض)

يُشرّح جدار البطن على طول طية الجلد فوق العانة. بعد الكشف، يُشرّح الغشاء الزلالي من المنتصف عرضيًا بمشرط بحيث لا يتجاوز الشق على يمين ويسار خط الوسط 2 سم. ثم يُفصل الغشاء الزلالي بشكل غير مباشر أولًا إلى اليمين ثم إلى اليسار من عضلات المستقيم الأساسية. يجب تمديد تشريح الغشاء الزلالي إلى اليمين واليسار بشق هلالي الشكل، ويجب أن يكون اتجاهه حادًا، مما يسمح بأقصى قدر من الوصول الجراحي إلى أعضاء الحوض في المستقبل. يجب قطع الغشاء الزلالي على طول خط الوسط بطريقة حادة فقط. يجب أن يكون للنسيج الزلالي المقطوع بهذه الطريقة شكل إسفين بقاعدة تقع على بعد 2-3 سم من حلقة السرة.

تُفصل عضلات المستقيمة بتشريح حاد أو كليل، ثم يُفتح اللفافة المستعرضة ويُكشف الصفاق الجداري. يُفتح تجويف البطن ويُحدَّد بنفس طريقة فتح البطن المتوسط السفلي.

عند إجراء شق Pfannenstiel، من الضروري تذكر تشريح وموقع الشريان الشرسوفي السطحي والشريان الحرقفي المحيطي السطحي، اللذين يقعان في منطقة التدخل ويتطلبان وقف النزيف بعناية خاصة، ويفضل أن يكون ذلك بالخياطة والربط.

يُرمّم جدار البطن الأمامي على النحو التالي. يُخاط الصفاق بنفس طريقة فتح البطن المتوسط السفلي، وتُطبّق خيوط ملتوية أو معقودة متصلة على عضلات المستقيم. ولتجنب إصابة الشريان الشرسوفي السفلي، يجب عدم إدخال الإبرة عميقًا تحت العضلات. عند خياطة شقّ السفاق، يجب التقاط جميع صفائح اللفافة الأربع. تقع العضلات المستقيمة والمائلة في الأجزاء الجانبية من الجرح. يُربط النسيج الدهني تحت الجلد بخيوط منفصلة باستخدام مادة خياطة قابلة للامتصاص. يُرمّم الجلد بخياطة مستمرة داخل الجلد أو خيوط حريرية منفصلة.

يتيح شق بفاننشتيل المُجرى بشكل صحيح وصولاً كافياً إلى أعضاء الحوض لإجراء أي حجم من التدخلات الجراحية تقريباً، وله مزايا لا شك فيها على غيره: فهو يتيح إدارةً فعّالة للمريضة في فترة ما بعد الجراحة، ولا يُلاحظ حدوث فتق أو انفتاق معوي بعد الجراحة. حالياً، يُعد هذا النوع من فتح البطن مُفضّلاً في جراحة أمراض النساء، ويُجرى في جميع المؤسسات الطبية تقريباً.

لا يُنصح بهذه الطريقة في حالات سرطان الأعضاء التناسلية والالتهابات القيحية المصحوبة بتغيرات ندبية لاصقة واضحة. في حالة تكرار فتح البطن، يُجرى الشق عادةً على طول الندبة القديمة.

فتح البطن باستخدام تقنية شيرني (فتح البطن بين الحرقفي المستعرض)

إن ميزة هذا الشق مقارنة بشق Pfannenstiel هي أنه يسمح بالوصول على نطاق واسع إلى أعضاء الحوض حتى مع التطور المفرط للدهون تحت الجلد.

يُقطع الجلد والدهون تحت الجلد عرضيًا على بُعد 4-6 سم فوق عظم العانة. يُقطع الغشاء الزلالي في نفس الاتجاه، مع تقريب حوافه للخارج. يُقطع الشريانان الشرسوفيان السفليان ويُربطان من كلا الجانبين، ثم تُقطع كلتا العضلتين المستقيمتين. بعد فتح اللفافة المستعرضة، يُفتح الصفاق عرضيًا. يُخاط الشق كما يلي:

• يتم ترميم الصفاق بخياطة مستمرة باستخدام مادة خياطة قابلة للامتصاص من اليمين إلى اليسار؛
• يتم تطبيق خيوط جراحية فردية على شكل حرف U على العضلات المستقيمة باستخدام مادة خيوط قابلة للامتصاص؛
• يتم خياطة الغشاء الزلالي والدهون تحت الجلد والجلد بنفس الطريقة كما هو الحال في شق Pfannenstiel.

مضاعفات عملية فتح البطن والوقاية منها

جميع أنواع فتح البطن تحمل خطر إصابة قمة المثانة. يمكن تجنب هذه المضاعفات بتصريف البول الإلزامي قبل العملية، والمراقبة البصرية الدقيقة أثناء تشريح الصفاق الجداري.

من المضاعفات الخطيرة التي قد تحدث عند إجراء شق عرضي فوق العانة إصابة الأوعية الدموية الكبيرة الواقعة عند قاعدة مثلث الفخذ. يمر الشريان والوريد الفخذي مع العصب القطني الإربي عبر الفجوة الوعائية الموجودة هنا. تشغل الأوعية الثلثين الخارجيين من الفجوة، بينما يُسمى الثلث الداخلي بالحلقة الفخذية، وهو مليء بالأنسجة الدهنية والأوعية اللمفاوية. للوقاية من هذه المضاعفات، يُجرى شق دائمًا فوق الرباط الإربي.

من مضاعفات الشقوق العرضية تكوّن أورام دموية. يُعدّ الربط غير الكافي للشريان الشرسوفي السفلي أو إصابة فروعه خطيرًا للغاية، خاصةً مع شق تشيرني. في هذه الحالات، ينتشر الدم المتسرب بسهولة على طول النسيج أمام الصفاق، دون أي مقاومة تُذكر. في هذا الصدد، قد يكون حجم الأورام الدموية كبيرًا جدًا. لا يُمكن تجنّب هذه المضاعفات إلا من خلال التقنية الجراحية الصحيحة وضبط الأوعية الدموية بدقة من خلال الخياطة والربط.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

المضاعفات التي تحدث أثناء العمليات الجراحية النسائية

يتم تحديد طبيعة المضاعفات التي تحدث أثناء العلاج الجراحي لمرضى أمراض النساء من خلال:

• نوع العملية؛
• حجم الورم وموقعه؛
• سمات إمداد الدم للمناطق التشريحية التي يتم فيها التدخل.

عند إجراء عمليات البطن لأورام الرحم وملحقاته، قد تحدث إصابات في الحالب الذي يتقاطع مع الشرايين الرحمية في قاعدة الرباط العريض؛ المثانة، عندما تكون منفصلة، وخاصة عندما توجد العقد العضلية على السطح الأمامي للرحم؛ أورام دموية في بارامتريا مع عدم كفاية وقف النزيف أثناء العمليات.

في فترة ما بعد الجراحة، قد يحدث نزيف داخلي عند انزلاق الرباط عن الأوعية الدموية الكبيرة في بداية فترة ما بعد الجراحة؛ ناسور مثاني مهبلي أو حالبي مهبلي عند إصابة أعضاء الجهاز البولي المذكورة أعلاه أو عند انغماسها في خياطة جراحية، خاصةً مع الغرز الاصطناعية غير القابلة للامتصاص. قد يُصبح وجود نتوء لاصق واضح في الحوض الصغير وتجويف البطن سببًا لإصابة الأمعاء عند فصل الالتصاقات.

أثناء العمليات المهبلية، هناك خطر إصابة المثانة وجدار المستقيم، فضلاً عن تطور ورم دموي في جدار المهبل و/أو العجان في فترة ما بعد الجراحة إذا تم إجراء عملية إيقاف النزيف بشكل سيئ أثناء التدخل.

أتاحت التقنيات الطبية الحديثة التي ظهرت في السنوات الأخيرة إجراء عمليات جراحية نسائية بطنية باستخدام تقنية الفيديو الداخلي. وتتشابه مراحل إجراء العمليات الجراحية بالمنظار في طب النساء بشكل أساسي مع مراحل إجراء العمليات الجراحية باستخدام منظار البطن.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]