السل الكلوي - الأعراض والتشخيص

أعراض مرض السل الكلوي

للأسف، أعراض السل الكلوي قليلة وغير محددة. في المرحلة النسيجية، عندما تقتصر بؤر الالتهاب على أنسجة الأعضاء، قد تكون المظاهر السريرية ضئيلة ونادرة: توعك خفيف، وأحيانًا حرارة منخفضة. قد لا تظهر أي أعراض سريرية لدى 30-40% من المرضى. مع تقدم المرض، قد يحدث ألم في منطقة أسفل الظهر، وبول دموي كبير، وعسر التبول.

يُلاحظ ألم في الجانب المصاب لدى 7% من المرضى في المرحلة الأولية، ولدى 95% منهم في مرحلة متقدمة من التلف. قد يكون الألم خفيفًا ومُزعجًا على خلفية تطور الالتهاب التسللي والعمليات التي تتطور تدريجيًا والتي تُعيق تدفق البول من الكلية. عند حدوث التلف، ورفض الكتل الجبنية النخرية، وخاصةً مع حدوث تغيرات في الجزء الحالبي الحوضي والحالب، قد يُشبه الألم المغص الكلوي بجميع أعراضه السريرية، مصحوبًا بقشعريرة وحمى وعلامات تسمم. ومع ذلك، قد لا تظهر أعراض واضحة لعملية التهابية حادة في الكلية.

يُلاحظ وجود بيلة دموية كبيرة غير مؤلمة لدى 17% من المرضى. ويُلاحظ ارتفاع ضغط الدم الشرياني، كعلامة على تلف كلوي محدد، لدى 1% من الحالات في المراحل الأولية، و20% في حالات السل المتقدمة. أما البيلة الدموية الكبيرة، وفقًا لإحصاءات موجزة، فتظهر لدى 8-10% فقط من الحالات، وهي ليست ضخمة، ونادرًا ما تصاحبها جلطات دموية في البول.

الأعراض الأكثر شيوعًا لمرض السل الكلوي هي: عسر التبول، وكثرة التبول المؤلم (2% في المراحل الأولية و59% في حالات التلف الجزئي والكلي). يحدث عسر التبول نتيجة تلف مبكر في المثانة. يوفر التاريخ المرضي معلومات مهمة: وجود تاريخ مرضي لسل الرئتين، أو الغدد الليمفاوية، أو التهاب الجنبة النضحي، أو سل العظام والمفاصل، وغيرها، من شأنه أن يُثير الشك في احتمال الإصابة بالسل الكلوي. يُعدّ التواصل طويل الأمد مع مرضى السل في العائلة والمنزل، أو في فرق العمل، أو في أماكن الاحتجاز، وغيرها، ذا أهمية كبيرة في معرفة التاريخ المرضي.

تشخيص مرض السل الكلوي

تاريخ الإصابة بالسل الرئوي أو أي عضو آخر؛ وجود سل خارج كلوي مصاحب للسل الكلوي؛ إصابة الأقارب بالسل؛ مخالطة مرضى السل؛ التغيرات المميزة لحالات السل السابقة التي يكشف عنها فحص الأشعة السينية للرئتين - كل هذا يسمح لنا بالشك في طبيعة مرض الكلى. في معظم مرضى السل الكلوي، يمكن للفحص الشامل أن يكشف عن تلف في أعضاء وأجهزة أخرى من خلال عملية محددة. يُعد تشخيص وعلاج السل البولي التناسلي ذا أهمية خاصة اليوم، حيث يوجد في بلدنا ميل واضح لزيادة حالات السل الرئوي.

للأسف، لا يُشخَّص المرض دائمًا في الوقت المناسب، مما يحرم المريض من فرصة العلاج المحافظ الكامل، وغالبًا ما يُحسّن نتائج المرض. يعاني العديد من مرضى السل الكلوي المُشخَّصين حديثًا من أشكال حادة ومتقدمة من المرض، ويحتاجون إلى استئصال الكلية. لا يُعزى التشخيص المتأخر للسل الكلوي إلى المسار غير النمطي أو الكامن لتطور المرض، بل إلى نقص المعلومات من الأطباء الممارسين حول هذا المرض الخطير والمتكرر.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

التشخيص المختبري لمرض السل الكلوي

يلعب التشخيص المختبري لمرض السل الكلوي دورًا هامًا. فحوصات الدم السريرية غالبًا ما تكون غير نوعية. يسمح اختبار المناعة الإنزيمية باكتشاف الأجسام المضادة للبكتيريا المتفطرة البشرية والبقرية، وهو دقيق للغاية في الكشف عن عملية السل، ولكنه لا يفيد في تحديد موقعه.

يُقدم تحليل البول العام معلومات مهمة وموثوقة تُمكّن من الاشتباه بالسل. يكشف التحليل عن تفاعل حمضي حاد ومستمر، وبروتين في البول (92% من المرضى)، وهو أمر خاطئ، إذ لا يتجاوز 0.001 غرام، ولا يصاحبه تكوّن أسطوانات؛ وبيلة كريات بيضاء ملحوظة (70-96% من المرضى)، وبيلة دموية دقيقة أقل وضوحًا (30-95%) في غياب البكتيريا الطبيعية. في هذه الحالة، عادةً ما تكون مزرعة البول الروتينية، على الرغم من وجود علامات مؤكدة لالتهاب الكلى والمسالك البولية، معقمة (بيلة صديدية معقمة). تجدر الإشارة إلى أن مجموعة العلامات المخبرية الموصوفة كفيلة بتنبيه أي طبيب إلى وجود تلف كلوي ناتج عن السل.

يمكن أن يوفر اختبار البول الكمي (اختبار نيشيبورينكو) بيانات أكثر موثوقية إذا تم الحصول على البول مباشرةً من الكلية المصابة عن طريق القسطرة. في الحالات المشكوك فيها، يُمكن إجراء تحليل مقارن لبيلة الكريات البيضاء قبل وأثناء الاستفزاز عن طريق إعطاء التوبركولين تحت الجلد (النموذج الأولي لاختبار كوخ)، والذي يزيد من شدته في وجود عملية محددة. ولا تقل أهمية نتائج البذر والفحص البكتريولوجي للبول المأخوذ مباشرةً من الكلية المصابة.

قد يتزامن السل الكلوي مع التهاب الحويضة والكلية غير النوعي، خاصةً لدى المرضى الذين خضعوا لفحوصات تشخيصية آلية وعلاج مكثف بالمضادات الحيوية. يُعقّد هذا الترافق بشكل كبير تشخيص السل، إذ عند وجود بكتيريا ثانوية غير نوعية (تصل إلى 70% من الحالات)، يتغير تفاعل البول نحو المتعادل أو القلوي. إن عدم تحقيق التأثير المطلوب، على خلفية العلاج البسيط بالمضادات الحيوية والمضادات الالتهابية لدى مرضى التهاب الحويضة والكلية، حتى مع وجود بكتيريا غير نوعية، يجب أن يكون مؤشرًا لإجراء تفاعل البوليميراز المتسلسل، وزراعة البول، والدراسات البكتريولوجية لتشخيص السل.

تُعتبر التشخيصات البكتريولوجية إحدى الطرق الرائدة لتشخيص هذا المرض. ولهذا الغرض، وفي ظروف معقمة وتحت إشراف طبي، تُجمع عينة بول صباحية في وعاء معقم لزراعتها في بيئات زراعية اختيارية خاصة. يتيح ذلك، بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع، تحديد النمو الأولي للمتفطرات باستخدام المجهر الفلوري، وإعطاء نتيجة تقريبية، وفي غضون شهرين إلى ثلاثة أشهر، الحصول على نموها مع تحديد حساسيتها للأدوية. أما الاختبارات البيولوجية، فتُجرى عن طريق إدخال بول المريض داخل الصفاق إلى خنزير غينيا، مع مراقبته لمدة تتراوح بين أسبوعين وأربعة أسابيع، ورغم حساسيتها (قد تكون إيجابية حتى مع وجود عيار منخفض للغاية من العامل الممرض، وصولاً إلى نوع واحد من المتفطرات)، إلا أنها لا تُستخدم على نطاق واسع اليوم نظرًا لتكاليفها المالية الباهظة.

من حيث الحساسية (أكثر من جرثومة واحدة في 1 مل)، لا يمكن مقارنة نتائج التحليل الحيوي إلا بتحليل تفاعل البوليميراز المتسلسل للبول. بعد 5 ساعات، يمكن تأكيد الإصابة بالسل الكلوي بحساسية 94% وخصوصية 100%. لذا، في ظل الظروف الحديثة، لا يمكن إجراء تشخيص دقيق لمرض السل إلا باستخدام طرق التشخيص التالية: تفاعل البوليميراز المتسلسل للبول، والفحص البكتريولوجي (نمو جرثومة السل في مزرعة البول)، والفحص المورفولوجي، وذلك عندما يكشف الفحص النسيجي لأنسجة الكلى والمسالك البولية وخزعة جدار المثانة عن علامات مميزة للالتهاب السلي مع وجود خلايا بيروجوف-لانغانز العملاقة.

تشخيص السل

من بين طرق التشخيص الأخرى، وخاصة في الحالات المشكوك فيها، يتم استخدام ما يسمى بالاختبارات الاستفزازية باستخدام التوبركولين. وعادةً ما تكون جرعته لهذه الأغراض 20 وحدة دولية، ويمكن زيادتها إلى 100 وحدة دولية إذا لزم الأمر. بعد إعطائه تحت الجلد، يتم تقييم رد الفعل البؤري عن طريق فحص البول. في هذه الحالة، يتم تأكيد الطبيعة المحددة للالتهاب من خلال زيادة عيار العناصر المتكونة في الرواسب، وخاصة عند فحص بول الكلى. في بعض الأحيان من الممكن تحقيق نمو بكتيريا السل المتفطرة. ونظرًا لأن العملية السلية في الكلى غالبًا ما تكون من جانب واحد، وفي المثانة يتم تخفيف البول بسبب الكلية غير المصابة، فإن عيار الخلايا، وخاصة المتفطرات، ينخفض بشكل حاد وقد تكون نتائج الاستفزاز عند فحص بول المثانة فقط سلبية. لذلك، إذا لزم الأمر، فمن المستحسن الجمع بين اختبارات السل الاستفزازي مع قسطرة الحالب المقابل للحصول على البول مباشرة من الكلى، وتصوير الحالب والحوض الرجعي، وبالتالي زيادة المعلومات المقدمة للدراسات.

التشخيص بالموجات فوق الصوتية لمرض السل الكلوي

للأسف، لا تسمح هذه الطريقة بتشخيص المظاهر المبكرة لمرض السل الكلوي، وهي فعالة فقط في الحالات الكهفية المدمرة من العملية. في آفات الكلى الكهفية، من الممكن تحديد تكوينات دائرية سلبية الصدى محاطة بغشاء كثيف إيجابي الصدى، لأن حدود الكهف، على عكس الكيس، كثيفة. في بعض الأحيان، في وسط الكهف، تظهر شوائب فردية إيجابية الصدى في محتويات السائل بسبب عدم تجانس المحتويات. لا يسمح تشخيص الموجات فوق الصوتية بتشخيص دقيق لعملية محددة في الكلى، ولكنه يساعد بشكل كبير في تحديد شدة التغيرات المدمرة وموقعها الدقيق. تسمح نتائج فحص الموجات فوق الصوتية بتوضيح مؤشرات دراسات الإشعاع الأخرى، كما تتيح الحكم على تراجع أو تقدم عملية محددة أثناء العلاج.

تشخيص مرض السل الكلوي بالأشعة السينية

في الصورة العامة وتصوير الكلى الطبيعي، يُلاحظ زيادة في محيط الكلية، ومناطق التكلس، وغالبًا ما يكون ذلك في جزء منها أو في الكلية بأكملها. يُعدّ تصوير المسالك البولية الإخراجي وتصوير الحالب والحوض بالرجوع من الأمور ذات الأهمية الكبيرة في الحصول على معلومات حول طبيعة وموقع وانتشار الآفات السلية.

التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي لمرض السل الكلوي

يتيح استخدام التصوير المقطعي المحوسب والرنين المغناطيسي متعدد اللوالب، وخاصةً مع التباين، لدى مرضى السل الكلوي تحديد بؤر التدمير الموجودة في النسيج الحشوي بوضوح. تتيح هذه الطرق تقييم علاقة البؤر المدمرة بصريًا بجهاز الكأس والحوض، وعناصر الجيب الكلوي والأوعية الرئيسية، بالإضافة إلى توضيح تورط الغدد الليمفاوية الإقليمية في العملية الالتهابية.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

تشخيص السل الكلوي باستخدام النويدات المشعة

تُعطي دراسات النويدات المشعة (تصوير الكلى الديناميكي) فكرةً عن القدرة الوظيفية للكلية ككلٍّ وجزءٍ تلو الآخر، مُقيّمةً ديناميكيات تناول المادة الصيدلانية المشعة وتراكمها في النسيج الحشوي وإفرازها عبر المسالك البولية. في هذه الحالة، يُمكن استخدام مستحضرات نظيرية مُوجّهة بشكلٍ أكبر للجهاز الوعائي والكبيبي والأنبوبي للكلية. ويُستخدَم مزيجٌ من هذه الدراسات مع تحفيز التوبركولين بنجاح. يُشير تدهور مؤشرات وظائف الكلى بعد إعطاء التوبركولين، مقارنةً بالمؤشرات الأولية، بشكلٍ غير مباشر إلى احتمال وجود آفة مُحددة.

التشخيص المورفولوجي لمرض السل الكلوي

نظراً للطبيعة البؤرية للعملية المرضية، فإن خزعة الكلى، مع الفحص النسيجي اللاحق في حالة الإصابات السلية، غير فعالة وخطيرة بسبب انتشار العدوى إلى الأنسجة المحيطة. في حالة عسر التبول، تسمح الفحوصات التنظيرية مع خزعة المناطق المتغيرة من الغشاء المخاطي بتشخيص الإصابات السلية. ومع ذلك، في أكثر من 50% من مرضى السل الكلوي، وحتى في غياب أي تغيرات مرئية في الغشاء المخاطي للمثانة، يمكن الكشف عن خلايا بيروجوف-لانغانز العملاقة في الطبقة تحت المخاطية، وذلك من خلال الفحص النسيجي الدقيق لعينات الخزعة المأخوذة بالتنظير الداخلي.

التشخيص التفريقي لمرض السل الكلوي

يجب إجراء التشخيص التفريقي لمرض السل الكلوي مع حالات استسقاء الكلية، واستسقاء الكلية الحالبي، والتهاب الحويضة والكلية، خاصةً مع وجود نتيجة استسقاء الكلية ووجود ناسور صديدي في منطقة أسفل الظهر. يجب التمييز بين العلامات الشعاعية لهذه العملية ونخر النخاع، الذي يُعقّد مسار التهاب الحويضة والكلية الصديدي، وتشوهات المادة النخاعية (الكلى الإسفنجية، والرتج الكأسي، وتضخم الكأس الكلوي، وتضخم الكليس الكلوي). قد تُشبه البؤر المُدمّرة المُستبعدة في مرض السل التكوينات الكيسية الكثيفة الشبيهة بالأورام في النسيج الحشوي، مما يُشوّه معالم الكلية والجهاز الكأسي الحوضي. يجب أن يكون المعيار الرئيسي هو مزيج من البيانات السريرية والمخبرية والموجات فوق الصوتية والإشعاعية وغيرها. يجب أن يكون عسر التبول المستمر والصديد في البول مؤشرا لاستبعاد الالتهاب المزمن البسيط باستخدام الاختبارات المعملية للبول في جزأين (عند الرجال، ثلاثة، مع دراسة إفراز البروستاتا) والدراسات البكتريولوجية، بالإضافة إلى تنظير مجرى البول والمثانة وخزعة داخل المثانة.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]