الصداع النصفي - التشخيص

كما هو الحال مع أنواع الصداع الأولية الأخرى، يعتمد تشخيص " الصداع النصفي " كليًا على بيانات الشكاوى والتاريخ المرضي، وفي معظم الحالات لا حاجة لأساليب بحثية إضافية. يُعدّ الاستجواب الدقيق أساس التشخيص الصحيح للصداع النصفي. عند التشخيص، ينبغي الاعتماد على معايير ICHD-2 التشخيصية (فيما يلي معايير التشخيص للنوعين الأكثر شيوعًا: الصداع النصفي بدون هالة والصداع النصفي المصحوب بهالة).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

معايير تشخيص الصداع النصفي

طبيعة الألم: صداع شديد ؛ تزداد شدة الألم على مدى دقائق إلى ساعات؛ طبيعة الألم النابضة (المهتزة)؛ موضع الألم أحادي الجانب (نصف الجمجمة) أكثر من الثنائي؛ حركة محتملة لموضع الألم (الهجرة)؛ زيادة الألم مع النشاط البدني؛ مدة الصداع من 4 إلى 72 ساعة؛ دورية النوبات.

الأعراض والعلامات المصاحبة: عدم تحمل الضوضاء (رهاب الصوت)؛ عدم تحمل الضوء (رهاب الضوء)؛ الغثيان والقيء؛ شحوب الجلد في الوجه؛ انخفاض ضغط الدم الشرياني؛ الإمساك؛ أعراض الهالة التي تحدث في 20٪ من المرضى: رؤية الضوء (الأضواء الوامضة، خطوط متعرجة متلألئة، البرق)؛ فقدان المجال البصري (العمى النصفي، عتمة العين)؛ الخدر، تنمل (في الوجه أو اليد أو أجزاء أخرى من الجسم)؛ عسر التلفظ؛ عدم الثبات عند المشي؛ خلل في التوافق.

العوامل التالية تثير نوبة الصداع النصفي: التجارب العاطفية، والإجهاد (عادة في مرحلة التفريغ)، والنوم المفرط أو قلة النوم، والضوضاء، والضوء الساطع، وشاشات التلفزيون الوامضة، والروائح الكريهة، والمهيجات القوية للجهاز الدهليزي (التأرجح، وركوب القطار، والسيارة، والرحلات البحرية، والطيران في الطائرة، وما إلى ذلك)، وفترة الإباضة والحيض، والنشاط البدني، وتغيرات الطقس، والكحول، وفترات الراحة الطويلة بين الوجبات، والإمساك، وبعض الأطعمة (الشوكولاتة، والكاكاو، والحليب، والجبن، والمكسرات، والبيض، والطماطم، والحمضيات، والأطعمة الدهنية، والكرفس، وما إلى ذلك)، وبعض الأدوية (موانع الحمل الفموية)، وما إلى ذلك.

من بين جميع أنواع الصداع النصفي، يُعدّ الصداع النصفي البسيط (بدون هالة) الأكثر شيوعًا (في ثلثي الحالات)، حيث يبدأ دون أي علامات تحذيرية، ويبدأ بصداع مفاجئ. غالبًا ما تتكون نوبة الصداع النصفي من مرحلتين.

المرحلة الأولى هي مرحلة الظواهر المبكرة، وتشمل انخفاضًا في المزاج (اكتئاب، خوف، وفي حالات نادرة - نشوة)، وسرعة انفعال وقلق، وكثرة البكاء، وعدم اكتراث بكل ما حوله، وانخفاضًا في الأداء، ونعاسًا، وتثاؤبًا، وتغيرات في الشهية، وغثيانًا، وعطشًا، وتصلبًا في الأنسجة، ووذمة موضعية. تستمر هذه المرحلة عدة ساعات.

المرحلة الثانية: يحدث الصداع في أي وقت من اليوم (غالبًا أثناء النوم أو عند الاستيقاظ)، ويزداد الألم على مدار ساعتين إلى خمس ساعات. تصاحب نوبة الصداع انخفاض في عتبة استثارة أعضاء الحس (السمع والبصر). يصبح الشعور بضربة خفيفة، أو صوت كلام طبيعي، أو ضوء كهربائي مألوف أمرًا لا يُطاق. كما قد يصبح لمس الجسم أمرًا لا يُطاق.

أثناء النوبة، يحاول المرضى الاستلقاء، وربط رؤوسهم بإحكام، وشرب الشاي الدافئ أو القهوة، وتعتيم الغرفة، والذهاب إلى الفراش، وتغطية آذانهم بوسادة، والتفاف أنفسهم ببطانية. أحيانًا يُكتشف تورم الشريان الصدغي، ويكون نبضه مرئيًا للعين. مع الضغط الشديد على هذا الشريان، يقل الألم النابض. تتوسع الأوعية الملتحمة على جانب الألم، وتدمع العينان، وتضيق حدقة العين وفتحات العين (أعراض برنارد هورنر)، ويتورم النسيج المحيط بمحجر العين والصدغ، ويصبح الوجه شاحبًا.

خلال نوبة واحدة، قد ينتشر الصداع إلى نصف الرأس بأكمله، ويشمل المنطقة القذالية والرقبة. يتحول الألم النابض إلى ألم مصحوب بإحساس بـ"انقسام" الرأس وضغطه. تستمر النوبة لعدة ساعات (8-12 ساعة). يعاني بعض المرضى من كثرة التبول (التبول اللاإرادي) مع نهاية النوبة.

يختلف تواتر نوبات الصداع النصفي دون هالة، وتختلف دورتها من شخص لآخر. وعادةً ما تتطور ليس على خلفية التوتر والضغط البدني، بل على خلفية الاسترخاء اللاحق (الصداع النصفي في عطلة نهاية الأسبوع). تقل نوبات الصداع النصفي أو تختفي أثناء الحمل، ثم تعود بعد توقف الرضاعة وعودة الدورة الشهرية.

[ 6 ]، [ 7 ]

ما هي أنواع الصداع النصفي المختلفة؟

معايير تشخيص الصداع النصفي بدون هالة والصداع النصفي مع هالة (ICHD-2، 2004)

1.1 الصداع النصفي بدون هالة.

• أ. ما لا يقل عن خمس نوبات تتوافق مع معايير الاضطراب الثنائي القطب.
• ب. مدة النوبات 4-72 ساعة (بدون علاج أو مع علاج غير فعال).
• ج. الصداع له اثنتان على الأقل من الخصائص التالية:
  • التوطين من جانب واحد؛
  • شخصية نابضة بالحياة؛
  • شدة الألم من متوسطة إلى شديدة؛
  • يتفاقم الصداع عند ممارسة نشاط بدني عادي أو يتطلب التوقف عنه (على سبيل المثال، المشي، صعود السلالم).
• د. يصاحب الصداع واحد على الأقل من الأعراض التالية:
  • الغثيان و/أو القيء؛
  • رهاب الضوء أو رهاب الصوت.
• هـ. غير مرتبط بأسباب (اضطرابات) أخرى.

1.2.1. هالة نموذجية مع الصداع النصفي.

• أ. على الأقل هجومان يلبيان معايير الاضطراب الثنائي القطب.
• ب. تشمل الهالة على الأقل أحد الأعراض التالية ولا تشمل ضعف الحركة:
  • الأعراض البصرية القابلة للعكس بالكامل، بما في ذلك الأعراض الإيجابية (البقع أو الخطوط المتذبذبة) و/أو السلبية (ضعف البصر)؛
  • أعراض حسية قابلة للعكس تمامًا، بما في ذلك الأعراض الإيجابية (الشعور بالوخز) و/أو السلبية (الخدر)؛
  • اضطرابات الكلام القابلة للعكس تمامًا.
• ج. اثنان على الأقل من العناصر التالية:
  • اضطرابات بصرية متماثلة و/أو أعراض حسية أحادية الجانب؛
  • على الأقل أحد أعراض الهالة يتطور تدريجيًا على مدار 5 دقائق أو أكثر و/أو تحدث أعراض هالة مختلفة بالتتابع على مدار 5 دقائق أو أكثر؛
  • يجب أن تكون مدة كل عرض لا تقل عن 5 دقائق ولا تزيد عن 60 دقيقة.
• د. الصداع الذي يلبي معايير الاضطراب الثنائي القطب لـ 1.1 (الصداع النصفي بدون هالة) يبدأ أثناء الهالة أو في غضون 60 دقيقة من بدايته.
• هـ. غير مرتبط بأسباب (اضطرابات) أخرى.

وفقًا للتصنيف الدولي الذي وضعته الجمعية الدولية للصداع، يتم التمييز بين الأشكال السريرية التالية للصداع النصفي:

• أنا - الصداع النصفي بدون هالة (المرادف المستخدم سابقًا - الصداع النصفي البسيط) و
• II - الصداع النصفي مع الهالة (المرادفات: الصداع النصفي الكلاسيكي، المصاحب).

يعتمد تمييز الأشكال المذكورة على وجود أو غياب الهالة، أي مجموعة من الأعراض العصبية البؤرية التي تسبق نوبة الألم أو تحدث في ذروة الإحساس بالألم. وحسب نوع الهالة، تُميز الأشكال التالية في مجموعة الصداع النصفي المصحوب بهالة:

• الصداع النصفي مع الهالة النموذجية (سابقًا - الشكل الكلاسيكي للصداع النصفي العيني)؛
• مع هالة مطولة؛
• الصداع النصفي الشللي العائلي؛
• قاعدي؛
• هالة الصداع النصفي دون صداع؛
• الصداع النصفي مع هالة حادة البداية؛
• مصاب بشلل العين؛
• الصداع النصفي الشبكي؛
• المتلازمات الدورية في مرحلة الطفولة، والتي قد تكون مقدمة للصداع النصفي أو قد تكون مصحوبة به؛
• الدوار الانتيابي الحميد عند الأطفال؛
• الشلل النصفي المتناوب عند الأطفال؛
• مضاعفات الصداع النصفي:
  • حالة الصداع النصفي؛
  • السكتة الدماغية النصفية؛
• الصداع النصفي الذي لا يلبي المعايير المذكورة أعلاه.

ويوفر التصنيف أيضًا المعايير التشخيصية الرئيسية للصداع النصفي.

الصداع النصفي بدون هالة

• أ. ما لا يقل عن 5 نوبات صداع نصفي في التاريخ الطبي، مع استيفاء المعايير التالية: ب.
• ب. مدة نوبات الصداع النصفي من 4 إلى 72 ساعة (بدون علاج أو مع علاج غير ناجح).
• ب. الصداع له على الأقل اثنتان من الخصائص التالية:
  • موضع الصداع من جانب واحد؛
  • طبيعة الصداع النابضة؛
  • شدة الألم متوسطة أو كبيرة مما يقلل من نشاط المريض؛
  • تفاقم الصداع مع العمل البدني الرتيب والمشي.
• ز. وجود واحد على الأقل من الأعراض المصاحبة التالية: غثيان، قيء، رهاب الضوء، أو رهاب الصوت. من المهم مراعاة أن البيانات المتعلقة بالذاكرة وبيانات الفحص الموضوعي تستبعد أشكال الصداع الأخرى. من المهم جدًا وجود مؤشرات في البيانات المتعلقة بالذاكرة على تغير في جانب الصداع، لأن وجود صداع في جانب واحد فقط لفترة طويلة يتطلب البحث عن سبب آخر للصداع.

الصداع النصفي مع الهالة

• على الأقل 2 هجومين يستوفون معايير BC؛
• تتميز نوبات الصداع النصفي بالخصائص التالية:
  • الانعكاس الكامل لواحد أو أكثر من أعراض الهالة؛
  • لا يستمر أي من أعراض الهالة أكثر من 60 دقيقة؛
  • مدة الفترة "الخفيفة" بين الهالة وبداية الصداع أقل من 60 دقيقة.

بناءً على خصائص الهالة والأعراض السريرية لنوبة الصداع النصفي المصحوبة بهالة، يُمكن تحديد التورط الرئيسي لمجموعة معينة في العملية المرضية. تشير أعراض الهالة إلى اضطراب في الدورة الدموية الدقيقة في المنطقة الدماغية الداخلية للشرايين الدماغية.

الهالة الأكثر شيوعًا هي اضطرابات بصرية مصحوبة بعيوب في المجال البصري، على شكل عتمة متذبذبة: كرات متلألئة، نقاط، خطوط متعرجة، ومضات تشبه البرق تبدأ في مكان محدد بدقة. تزداد شدة الانعكاسات الضوئية على مدار عدة ثوانٍ أو دقائق. ثم تُستبدل الانعكاسات الضوئية بعتمة، أو يتوسع عيب المجال البصري إلى عمى نصفي - أي في الجانب الأيمن، أو الأيسر، أو العلوي أو السفلي، أو أحيانًا في الربع. مع نوبات الصداع النصفي المتكررة، عادةً ما تكون اضطرابات الرؤية نمطية. العوامل المحفزة هي الضوء الساطع، وارتعاشه، وانتقاله من الظلام إلى غرفة مضاءة جيدًا، أي صوت عالٍ، أو رائحة نفاذة.

يعاني بعض المرضى من أوهام بصرية قبل نوبة الصداع: تبدو جميع الأشياء والأشخاص المحيطين بها ممدودة ("متلازمة أليس" - وهي ظاهرة مماثلة موصوفة في كتاب ل. كارول "أبيس في بلاد العجائب") أو تقلصت في الحجم، وأحيانًا مع تغير في سطوع لونها، بالإضافة إلى صعوبات في إدراك أجسادهم (فقدان القدرة على الإدراك، وفقدان القدرة على الأداء)، والشعور بـ "ما تم رؤيته بالفعل" أو "لم يتم رؤيته أبدًا"، واضطرابات في إدراك الوقت، والكوابيس، والغيبوبة، وما إلى ذلك.

تحدث متلازمة أليس غالبًا مع الصداع النصفي في مرحلة الطفولة. سبب الهالات البصرية هو اضطراب الدورة الدموية في تجمع الشريان الدماغي الخلفي في الفص القذالي، ونقص التروية في المناطق المجاورة لإمداداته الدموية (الفصين الجداري والصدغي). تستمر الهالة البصرية من 15 إلى 30 دقيقة، يليها ألم نابض في المنطقة الجبهية الصدغية المعدية، يزداد شدته من نصف ساعة إلى ساعة ونصف، ويصاحبه غثيان وقيء وشحوب في الجلد. يبلغ متوسط مدة نوبة الصداع النصفي "الكلاسيكي" حوالي 6 ساعات. ومن الشائع حدوث نوبات متكررة. يشتد هذا النوع من الصداع النصفي في الثلثين الأول والثاني من الحمل. وفي حالات أقل شيوعًا، تتجلى الهالة في عتمة مركزية أو محيطية وعمى مؤقت في إحدى العينين أو كلتيهما. ويحدث هذا بسبب تشنج في نظام الشريان الشبكي المركزي (الصداع النصفي الشبكي). في بعض الأحيان، قبل نوبة الصداع النصفي، تُلاحظ اضطرابات مؤقتة في حركة العين على جانب واحد (تدلي الجفن، اتساع حدقة العين، ازدواج الرؤية)، والتي ترتبط باضطراب في الدورة الدموية الدقيقة في جذع العصب المحرك للعين، أو بانضغاط هذا العصب في جدار الجيب الكهفي في حالة التشوهات الوعائية. ويحتاج هؤلاء المرضى إلى فحص تصويري للأوعية الدموية.

نادرًا ما تظهر الهالة في شلل مؤقت في الذراع أو شلل نصفي مصحوب بنقص الإحساس في الوجه أو الذراع أو نصف الجسم بالكامل. يرتبط هذا النوع من الصداع النصفي الشللي باضطراب في الدورة الدموية الدقيقة في حوض الشريان الدماغي الأوسط (فروعه القشرية أو العميقة). إذا تطور اضطراب الدورة الدموية الدقيقة في الفروع القشرية لهذا الحوض في نصف الكرة المخية المسيطر (في اليسار عند مستخدمي اليد اليمنى)، فإن الهالة تظهر في فقدان القدرة على الكلام الحركي أو الحسي الجزئي أو الكامل (الصداع النصفي الأفازي). من الممكن حدوث اضطرابات كلامية واضحة على شكل عسر التلفظ مع اضطراب الدورة الدموية في الشريان القاعدي. يمكن أن يقترن هذا بالدوار المؤقت، أو الرأرأة، أو عدم الثبات عند المشي (الصداع النصفي الدهليزي)، أو مع اضطرابات مخيخية واضحة (الصداع النصفي المخيخي).

نادرًا ما تُصاب الفتيات اللواتي تتراوح أعمارهن بين ١٢ و١٥ عامًا بهالة أكثر تعقيدًا: تبدأ بضعف بصري (يُستبدل الضوء الساطع في العينين بعمى ثنائي في غضون دقائق)، ثم تظهر الدوخة، والترنح، وعسر التلفظ، وطنين الأذن، وتنميل قصير الأمد حول الفم والذراعين والساقين. بعد بضع دقائق، تظهر نوبة صداع نابض حاد، غالبًا في المنطقة القذالية، مع احتمال حدوث قيء، وحتى فقدان الوعي (الإغماء). في الصورة السريرية لهذا النوع من الصداع النصفي القاعدي، قد تظهر علامات أخرى لخلل في جذع الدماغ: ازدواج الرؤية، وعسر التلفظ، وشلل نصفي متناوب، وغيرها.

تستمر الأعراض العصبية البؤرية من عدة دقائق إلى 30 دقيقة، ولا تتجاوز الساعة. في حالة ظهور أعراض فقدان وظائف المخ أحادية الجانب، عادةً ما يحدث صداع شديد في النصف الآخر من الجمجمة.

في بعض الحالات، تتجلى الهالة في اضطراباتٍ نباتيةٍ حادةٍ في منطقة تحت المهاد، مثل النوبات الوديّة الكظرية، والنوبات الجزئيّة المُبهمة، والنوبات المختلطة، بالإضافة إلى الاضطرابات العاطفية-الوجدانية المُصاحبة بالخوف من الموت، والقلق، والهلع ("نوبات الهلع"). ترتبط هذه الأشكال المُتغيرة من الهالة باضطرابات الدورة الدموية الدقيقة في منطقة تحت المهاد والمجمع الحوفي-الوطائي.

تحدث جميع أنواع الصداع النصفي بترددات مختلفة - من مرة إلى مرتين أسبوعيًا أو شهريًا أو سنويًا. نادرًا ما تحدث حالة الصداع النصفي - وهي سلسلة من النوبات الشديدة المتتالية دون فاصل زمني واضح ومميز.

عند فحص الحالة العصبية لمرضى الصداع النصفي، غالبًا ما يتم الكشف عن علامات خفيفة لعدم التماثل في وظائف نصفي الكرة المخية (في ثلثي الدماغ - على خلفية علامات التخلف العقلي): عدم التماثل في تعصيب عضلات الوجه (يظهر عند الابتسام)، انحراف اللهاة واللسان، اختلال ردود الفعل العميقة والسطحية، الحالة الخضرية السائدة (انخفاض ضغط الدم الشرياني، شحوب الجلد وجفافه، زراق الأطراف، الميل إلى الإمساك، إلخ). يعاني معظم مرضى الصداع النصفي من سمات عقلية مع تفاقم الشخصية في شكل الطموح والتهيج والتحذلق والعدوانية مع التوتر الداخلي المستمر وزيادة الحساسية والتعرض للتوتر والتهيج والشك والحساسية والضمير والتفاهة والميل إلى المخاوف الوسواسية وعدم تحمل أخطاء الآخرين وعلامات الاكتئاب. من السمات المميزة لهذا المرض الاضطراب العاطفي غير المحفز.

خلال الدراسات الإضافية، غالبًا ما تُلاحظ في مخططات الجمجمة علامات تغيرات ارتفاع ضغط الدم واستسقاء الرأس، على شكل ازدياد في نمط الأوعية الدموية وبصمات تشبه الأصابع. يُكتشف شذوذ كيمرلي في ثلث الدماغ. يُظهر تخطيط كهربية الدماغ مظاهر غير متزامنة واضطرابات في نظم القلب. غالبًا ما تكشف صور الرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب عن عدم تناسق في بنية الجهاز البطيني.

لقد تم تطوير استبيان خاص سريع للتشخيص السريع للصداع النصفي.

• هل عانيت من الصداع خلال الأشهر الثلاثة الماضية مصحوبًا بالأعراض التالية:
  • الغثيان أو القيء؟ نعم______؛ لا______؛
  • عدم تحمل الضوء والأصوات؟ نعم_____؛ لا______؛
  • هل حدّ الصداع من قدرتك على العمل أو الدراسة أو أداء أنشطتك اليومية ليوم واحد على الأقل؟ نعم_______؛ لا______.

93% من المرضى الذين أجابوا بـ "نعم" على سؤالين على الأقل يعانون من الصداع النصفي.

في معظم الحالات، لا تُكتشف أي أعراض عصبية عضوية أثناء الفحص الموضوعي (لا تُلاحظ إلا في 3% فقط من المرضى). في الوقت نفسه، يُشخَّص جميع مرضى الصداع النصفي تقريبًا بتوتر وألم في عضلة أو أكثر من عضلات الجمجمة (ما يُسمى بمتلازمة اللفافة العضلية). في منطقة الوجه، تُصيب هذه العضلات العضلات الصدغية والماضغة، وفي المنطقة القذالية، تُصيب العضلات المُتصلة بالجمجمة وعضلات مؤخرة الرقبة والكتفين (متلازمة "علاقة الملابس"). يُصبح التوتر والضغط العضلي المؤلم مصدرًا دائمًا للإزعاج والألم في مؤخرة الرأس والرقبة، ويمكن أن يُهيئا الظروف المُسبقة لتطور صداع التوتر المُصاحب. في كثير من الأحيان، أثناء الفحص الموضوعي لمريض الصداع النصفي، يُمكن ملاحظة علامات خلل وظيفي لاإرادي: فرط التعرق الراحي، وتغير لون الأصابع (متلازمة رينود)، وعلامات زيادة الاستثارة العصبية العضلية (أعراض شفوستيك). كما ذكرنا سابقًا، فإن الفحوصات الإضافية للصداع النصفي ليست مفيدة ويتم الإشارة إليها فقط في حالة المسار غير الطبيعي والاشتباه في الطبيعة العرضية للصداع النصفي.

خصائص الحالة الموضوعية للمرضى أثناء النوبة وفي حالة ما بين النوبات

تعتمد البيانات الموضوعية أثناء الأزمة الرأسية في دراسة الحالة العصبية، كما هو موضح سابقًا، على شكل الصداع النصفي. في الوقت نفسه، هناك بعض الدراسات الإضافية أثناء نوبة الصداع النصفي ذات أهمية: التصوير المقطعي المحوسب (CT)، وتصوير الدماغ والنخاع (REG)، والتصوير الحراري، وحالة تدفق الدم الدماغي، وما إلى ذلك. ووفقًا للرسم الحراري، يتم الكشف عن بؤر انخفاض حرارة الجسم على الوجه، متزامنة مع إسقاط الألم (أكثر من 70٪ من الحالات)؛ يعكس REG أثناء النوبة عمليًا جميع مراحلها: تضيق الأوعية الدموية - توسع الأوعية الدموية، وارتخاء جدران الأوعية (الشرايين والأوردة)، وصعوبة أكثر أو أقل وضوحًا في تدفق الدم الشرياني والوريدي. عادةً ما تكون التغييرات ثنائية، ولكنها أكثر حدة في جانب الألم، على الرغم من أن درجة التعبير عن هذه التغييرات لا تتطابق دائمًا مع درجة الألم.

وفقًا لبيانات التصوير المقطعي المحوسب، مع النوبات الشديدة المتكررة، قد تظهر مناطق ذات كثافة منخفضة، مما يشير إلى وجود وذمة في الأنسجة الدماغية، ونقص تروية عابر. في حالات نادرة، يشير صدى الدماغ إلى توسع في الجهاز البطيني، وكقاعدة عامة، لا يتم تحديد إزاحات صدى الدماغ. تكون نتائج فحص الموجات فوق الصوتية لتدفق الدم أثناء النوبة متناقضة، خاصة عند دراستها في أحواض مختلفة. أثناء نوبة ألم على الجانب المصاب، في 33٪ من الحالات، زادت سرعة تدفق الدم في الشريان السباتي المشترك والشرايين السباتية الداخلية والخارجية وانخفضت في الشريان العيني، بينما لوحظت تغييرات معاكسة في 6٪ من المرضى. لاحظ عدد من المؤلفين زيادة في سرعة تدفق الدم الدماغي بشكل رئيسي في حوض الفروع خارج الجمجمة للشريان السباتي الخارجي أثناء الألم.

في الحالة الجسدية، كانت أكثر الأمراض التي تم تشخيصها شيوعًا (11-14%) هي أمراض الجهاز الهضمي: التهاب المعدة، قرحة المعدة، التهاب القولون، التهاب المرارة. وقد شكّل هذا الأخير سببًا لتشخيص متلازمة "التوائم الثلاثة": التهاب المرارة، الصداع، انخفاض ضغط الدم الشرياني.

في الغالبية العظمى من المرضى، تم الكشف عن متلازمة خلل التوتر العضلي النباتي بدرجات متفاوتة من الشدة في الفترة بين النوبات: طفح جلدي أحمر فاتح مستمر (أكثر وضوحا على جانب الألم)، فرط التعرق، "قلادة" وعائية، عدم انتظام دقات القلب، تقلبات في ضغط الدم، غالبا في اتجاه انخفاضه أو انخفاض ضغط الدم الشرياني المستمر؛ الميل إلى ردود الفعل التحسسية، اعتلال الدهليزي، زيادة الإثارة العصبية العضلية، تتجلى في أعراض Chvostek، Trousseau-Bahnsdorf، تنمل.

أظهر بعض المرضى أعراضًا عصبية دقيقة البؤر، تمثلت في اختلافات في ردود الفعل الوترية، ونقص الألم النصفي، وفي 10-14% من الحالات، لوحظت مظاهر عصبية صماء ذات أصل تحت المهاد (سمنة دماغية مصحوبة باضطرابات في الدورة الشهرية، وكثرة الشعر). وعند دراسة الحالة النفسية، وُجدت اضطرابات عاطفية واضحة، بالإضافة إلى بعض السمات الشخصية: زيادة القلق، والميل إلى الاكتئاب، وحتى الاكتئاب، وارتفاع مستوى الطموح والطموح، وبعض العدوانية، والسمات السلوكية التعبيرية، والرغبة في التركيز على التعرف على الآخرين منذ الطفولة، وفي بعض الحالات، مظاهر رهاب المرض.

كان لدى الغالبية العظمى من المرضى تاريخٌ من الاضطرابات النفسية في مرحلة الطفولة (أسرةٌ ذات والدٍ واحد، علاقاتٌ متضاربةٌ بين الوالدين) ومواقفٌ نفسيةٌ صادمةٌ سبقت ظهور المرض أو تفاقمه. كشفت أبحاثٌ إضافيةٌ في 11-22% من الحالات عن تغيراتٍ معتدلةٍ في ارتفاع ضغط الدم واستسقاء الرأس في مخطط الجمجمة (زيادةٌ في النمط الوعائي، ووجود سرجٍ تركي، وما إلى ذلك). عادةً ما يكون تكوين السائل النخاعي ضمن الحدود الطبيعية.

لم يُعثر على أي تغيرات في تخطيط كهربية الدماغ (مع أنه قد يُصادف أحيانًا تخطيط كهربية دماغ "مسطح" أو أعراض اضطراب نظم القلب)؛ عادةً ما يكون تخطيط صدى الدماغ ضمن الحدود الطبيعية. في الفترة بين النوبات، يُظهر تخطيط صدى الدماغ انخفاضًا أو زيادة في التوتر الوعائي، وخاصةً في الشرايين السباتية، وزيادة أو نقصانًا في نبضها وامتلاءها بالدم، وخللًا (عادةً ما يكون صعوبة) في التدفق الوريدي؛ وتكون هذه التغيرات أكثر وضوحًا في جانب الصداع، على الرغم من أنها قد تكون غائبة تمامًا. لم يُعثر على أي تغيرات واضحة في تدفق الدم الدماغي في الفترة بين النوبات، على الرغم من تناقض البيانات في هذا الصدد (بعضها يصف انخفاضًا، والبعض الآخر يصف زيادة)، وهو ما يُعزى على ما يبدو إلى مرحلة الدراسة - قريبًا أو متأخرًا بعد النوبة. يعتقد معظم الباحثين أن تشنج الأوعية الدموية يُسبب انخفاضًا في تدفق الدم الدماغي الإقليمي لفترة طويلة نسبيًا (يوم أو أكثر).

بالإضافة إلى الدراسات الروتينية المذكورة أعلاه، تُدرس حالة الأنظمة الواردة، المعروفة بأنها الأنظمة التي تُدرك وتُرسل أحاسيس الألم، لدى مرضى الصداع النصفي. ولهذا الغرض، تُدرس الإمكانات المُستثارة (EPs) من مختلف الوسائل: البصرية (VEPs)، والسمعية (ABSPs)، والحسية الجسدية (SSEPs)، والإمكانات المُستثارة للجهاز العصبي ثلاثي التوائم (نظرًا للدور الهام للجهاز العصبي ثلاثي التوائم الوعائي في التسبب في الصداع النصفي). بتحليل العوامل المُحفزة، يُمكن افتراض أنه في حالات الدور الرئيسي للضغط النفسي، فإن التغيرات في الدماغ هي التي تُسبب نوبة الصداع النصفي. إن الإشارة إلى دور عامل البرد (البرد، الآيس كريم) يُعطي سببًا للاعتقاد بالدور الرئيسي للجهاز العصبي ثلاثي التوائم في بدء نوبة الصداع النصفي. تُعرف أشكال الصداع النصفي المعتمدة على التيرامين، حيث يبدو أن العوامل الكيميائية الحيوية تلعب دورًا خاصًا. تشير أشكال الصداع النصفي المصاحبة للدورة الشهرية إلى دور العوامل الهرمونية. وبطبيعة الحال، تتحقق جميع هذه العوامل وغيرها على خلفية الاستعداد الوراثي.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

التشخيص التفريقي للصداع النصفي

هناك عدد من الحالات الطبية التي يمكن أن تحاكي نوبات الصداع النصفي.

1. في حالات الصداع النصفي الشديد المصحوب بصداع لا يطاق، وغثيان، وقيء، ودوار، ونوبات ليلية، من الضروري أولاً استبعاد الأمراض العضوية في الدماغ:

1. الأورام،
2. الخراجات؛
3. الأمراض الالتهابية الحادة، وخاصة تلك المصحوبة بالوذمة الدماغية، وما إلى ذلك.

في جميع هذه الحالات، يلفت الانتباه إلى طبيعة الصداع المختلفة ومساره، وكقاعدة عامة، غياب العوامل المذكورة أعلاه المميزة للصداع النصفي والنتائج الإيجابية للدراسات الإضافية المقابلة.

ثانيًا. يُعدّ الصداع الناتج عن أمراض الأوعية الدموية الدماغية الأكثر أهمية. أولًا، تمدد الأوعية الدموية الدماغية، والذي يصاحب تمزقه (أي حدوث نزيف تحت العنكبوتية) في أغلب الأحيان صداعًا حادًا. من المهم مراعاة ذلك بشكل خاص في حالة الصداع النصفي المصحوب بهالة. وأهمها في هذا الصدد هو الشكل المسبب لشلل العين من الصداع النصفي، والذي غالبًا ما يكون ناتجًا عن تمدد الأوعية الدموية في قاعدة الدماغ. يساعد تطور الصورة السريرية في المستقبل: الحالة العامة الشديدة، والأعراض السحائية، والأعراض العصبية، وتركيب السائل النخاعي، وبيانات الدراسات السريرية الإضافية، في التشخيص الصحيح.

ثالثًا: من المهم إجراء تشخيص تفريقي أيضًا للأمراض التالية:

1. التهاب الشريان الصدغي (داء هورتون). من السمات الشائعة للصداع النصفي: ألم موضعي في منطقة الصدغ، ينتشر أحيانًا إلى نصف الرأس بالكامل، وغالبًا ما يكون مؤلمًا، ولكنه مستمر في طبيعته، وقد يزداد في النوبات (خاصةً مع التوتر والسعال وحركات الفك). على عكس الصداع النصفي، يكشف الجس عن ضغط وزيادة نبض الشريان الصدغي، وألمه، واتساع حدقة العين في جانب الألم؛ وانخفاض الرؤية؛ وهو أكثر شيوعًا لدى كبار السن مقارنةً بالصداع النصفي. تُلاحظ درجة حرارة منخفضة، وزيادة في معدل ترسيب كرات الدم الحمراء، وزيادة في عدد كريات الدم البيضاء، بالإضافة إلى علامات تلف في شرايين أخرى، وخاصة شرايين العين. يُعتبر هذا المرض مرضًا موضعيًا يصيب النسيج الضام، وهو داء الكولاجين الموضعي؛ ومن العلامات النسيجية المحددة التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة.
2. متلازمة تولوسا-هانت (أو شلل العين المؤلم)، تُشبه الصداع النصفي في طبيعة الألم وموقعه. ألم حاد ذو طبيعة حارقة وممزقة، متمركز في المنطقة الجبهية الحجاجية وداخل محجر العين، يستمر لعدة أيام أو أسابيع مع تفاقم دوري، مصحوبًا بتلف في العصب المحرك للعين (وهو أمر مهم يجب مراعاته عند المقارنة مع الشكل المصاحب لشلل العين من الصداع النصفي). تشمل العملية أيضًا الأعصاب التي تمر عبر الشق الحجاجي العلوي: العصب المبعد، والعصب البكري، والفرع الحجاجي للعصب ثلاثي التوائم. يتم الكشف عن اضطرابات حدقية ناتجة عن فرط حساسية العضلة الشعرية لفقدان التعصيب، وهو ما يؤكده اختبار الأدرينالين-الكوكايين. لم تكشف الدراسات الإضافية عن أي أمراض أخرى. حتى الآن، لم يُحدد السبب بوضوح: يُعتقد أن هذه المتلازمة تحدث بسبب ضغط منطقة السيفون بواسطة تمدد الأوعية الدموية في قاعدة الدماغ. مع ذلك، يعتقد معظم الباحثين أن السبب هو التهاب محيط الشريان السباتي داخل الكهف في منطقة الجيب الكهفي - الشق الحجاجي العلوي، أو مزيج منهما. تشير درجة الحرارة المنخفضة، وكثرة الكريات البيضاء المعتدلة، وزيادة معدل ترسيب كرات الدم الحمراء، بالإضافة إلى فعالية العلاج بالستيرويدات، إلى التهاب محيط الشريان الناحي.

رابعاً: المجموعة التالية هي الأمراض الناجمة عن تلف الأعضاء الموجودة في منطقة الرأس والوجه.

1. الصداع المرتبط بأمراض العين، وخاصةً الجلوكوما: ألم حادّ وحاد في مقلة العين، وحول محجر العين، وأحيانًا في منطقة الصدغ، ورهاب الضوء، وأعراض تشبه أعراض الألم (أي نفس طبيعة وموقع الألم). مع ذلك، لا توجد أعراض أخرى لألم الشقيقة، والأهم من ذلك، ارتفاع ضغط العين.
2. ومن الأشكال المهمة أيضًا ما يلي:
   1. قد يصاحب التهاب الأنف الحركي الوعائي صداع نابض ثنائي الجانب، ولكن بدون نوبات نموذجية: هناك ارتباط واضح مع حدوث التهاب الأنف، واحتقان الأنف، الناجم عن عوامل حساسية معينة؛
   2. في التهاب الجيوب الأنفية (التهاب الجيوب الأمامية، التهاب الجيوب الفكية)، يكون الألم موضعيًا عادةً، مع أنه قد ينتشر إلى كامل الرأس، ولا يتبع مسارًا هجوميًا، ويحدث يوميًا، ويزداد من يوم لآخر، ويشتدّ، خاصةً خلال النهار، ويستمر لمدة ساعة تقريبًا، ولا يكون نابضًا. تظهر علامات أنفية وشعاعية نموذجية؛
   3. مع التهاب الأذن، قد يكون هناك أيضًا نزيف نصفي، ولكن من طبيعة باهتة أو حادة، مصحوبة بأعراض مميزة لهذا المرض؛
   4. قد تُسبب متلازمة كوستين ألمًا حادًا وشديدًا في المفصل الصدغي الفكي، وقد يُصيب نصف الوجه بأكمله أحيانًا. لا يكون الألم نابضًا أو انتيابيًا، بل يُثار عند المضغ أو الكلام. يُلاحظ ألم واضح عند جس منطقة المفصل، ويعود ذلك إلى مرض في المفصل، أو سوء إطباق، أو ضعف في تركيب طقم الأسنان.

يُميّز عدد من الباحثين متلازمة ألم الوجه الوعائي، أو كما يُطلق عليها غالبًا "الاعتلال السباتي". يحدث هذا الاعتلال نتيجة تلف الضفائر المحيطة بالشريان السباتي الخارجي (العقدة السباتية)، ويمكن أن يظهر في شكلين:

1. بداية حادة في الشباب أو منتصف العمر؛ ألم حارق نابض يظهر في الخد، أو تحت الفك السفلي، أو في منطقة الفك الصدغي، ويُلاحظ ألم عند جس الشريان السباتي، وخاصةً بالقرب من تشعبه، مما قد يزيد من ألم الوجه. يستمر الألم من أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع، وعادةً ما لا يتكرر (وهذه سمة مهمة جدًا تُميزه عن الصداع النصفي الوجهي).
2. يُوصف شكل آخر من ألم الشريان السباتي، وهو أكثر شيوعًا لدى النساء المسنات: نوبات ألم نابض حارق في النصف السفلي من الوجه والفك السفلي، تستمر من عدة ساعات إلى يومين إلى ثلاثة أيام، وتتكرر بانتظام - مرة أو مرتين أسبوعيًا، شهريًا، أو ستة أشهر. في هذه الحالة، يكون الشريان السباتي الخارجي متوترًا بشكل حاد، ومؤلمًا عند الجس، ويُلاحظ نبض متزايد. يسمح لنا العمر، وطبيعة الألم، وغياب الوراثة، ووجود تغيرات وعائية موضوعية أثناء الفحص الخارجي والجس بتمييز هذا الشكل عن الصداع النصفي الحقيقي. يُعتقد أن طبيعة هذه المعاناة معدية وحساسة، على الرغم من عدم وجود حمى أو تغيرات في الدم، وعدم ملاحظة أي تأثير ملحوظ للعلاج الهرموني (يتم تخفيفه بالمسكنات). لم يتضح تمامًا سبب هذه المتلازمة. من الممكن أن يكون سبب ألم الشريان السباتي أي ضرر - تهيج مزمن، أو عمليات التهابية موضعية، أو تسمم. يجب ألا ننسى مجموعة آلام العصب القحفي الوجهي، والتي تشمل في المقام الأول ألم العصب الثلاثي التوائم، بالإضافة إلى عدد من الآلام العصبية الأخرى الأقل شيوعًا: ألم العصب القذالي (ألم العصب القذالي الكبير، ألم العصب تحت القذالي، ألم عصب أرنولد)، ألم العصب القذالي الصغير، ألم العصب اللساني البلعومي (متلازمة وايزنبورغ-سيكارد)، وغيرها. تجدر الإشارة إلى أنه على عكس الصداع النصفي، تتميز جميع هذه الآلام بشدتها، وسرعتها الفائقة، ووجود نقاط تحفيز أو مناطق تحفيز، وعوامل استفزازية معينة، وغياب العلامات النموذجية لآلام الصداع النصفي (المذكورة أعلاه).

من الضروري أيضًا التمييز بين الصداع النصفي غير المصحوب بهالة وصداع التوتر، وهو أحد أكثر أشكال الصداع شيوعًا (أكثر من 60% وفقًا للإحصاءات العالمية)، وخاصةً شكله العرضي الذي يستمر من عدة ساعات إلى 7 أيام (بينما يستمر الصداع في الشكل المزمن يوميًا) لمدة تتراوح من 15 يومًا أو أكثر، وحتى 180 يومًا في السنة. عند إجراء التشخيص التفريقي، تُؤخذ معايير التشخيص التالية لصداع التوتر في الاعتبار:

1. توطين الألم - ثنائي، منتشر مع غلبة في المناطق القذالية الجدارية أو الجدارية الجبهية؛
2. طبيعة الألم: رتيب، ضاغط، مثل "خوذة"، "خوذة"، "طوق"، لا ينبض تقريبًا أبدًا؛
3. الشدة - معتدلة، حادة الشدة، وعادة لا تزداد مع المجهود البدني؛
4. الأعراض المصاحبة: نادرًا ما يكون هناك غثيان، ولكن في أغلب الأحيان يكون هناك فقدان للشهية حتى فقدان الشهية، ونادرًا ما يكون هناك رهاب الضوء أو الصوت؛
5. مزيج من الصداع التوتري مع متلازمات الألم الأخرى (ألم القلب، ألم البطن، ألم الظهر، إلخ) ومتلازمة النبات النفسي، مع غلبة الاضطرابات العاطفية ذات الطبيعة الاكتئابية أو القلق الاكتئابي؛ ألم في العضلات حول الجمجمة وعضلات منطقة الياقة والرقبة والكتفين.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]