أسباب ومسببات ورم القواتم (ورم الكرومافين)

حوالي 10% من جميع حالات أورام الأنسجة الكرومافينية مرتبطة بالشكل العائلي للمرض. يحدث الوراثة وفقًا للنوع السائد جسديًا مع تباين كبير في النمط الظاهري. ونتيجةً لدراسة الجهاز الكروموسومي في الشكل العائلي، لم تُكتشف أي انحرافات.

إن السبب وراء أورام الأنسجة الكرومافينية، مثل معظم الأورام، غير معروف حاليًا.

تعتمد آلية عمل ورم القواتم على تأثير الكاتيكولامينات التي يفرزها الورم على الجسم. من جهة، تُحدد هذه الآلية بكمية ونسبة وإيقاع إفراز الكاتيكولامينات، ومن جهة أخرى بحالة مستقبلات ألفا وبيتا الأدرينالية في عضلة القلب وجدار الأوعية الدموية (من الشريان الأورطي والشرايين التاجية إلى شرايين العضلات الهيكلية والأعضاء الداخلية). بالإضافة إلى ذلك، تُعد الاضطرابات الأيضية، وخاصةً الكربوهيدرات والبروتينات، بالإضافة إلى الحالة الوظيفية للبنكرياس والغدة الدرقية والمركب المجاور للكبيبات، ذات أهمية بالغة. تنتمي خلايا الكرومافين إلى نظام APUD، وبالتالي، في ظل ظروف انحلال الورم، فهي قادرة على إفراز، بالإضافة إلى الكاتيكولامينات، أمينات وببتيدات أخرى، مثل السيروتونين، وVIP، والنشاط المشابه للهرمون القشري الكظري. ويبدو أن هذا يفسر تنوع الصورة السريرية للمرض، الذي أصبح معروفا منذ أكثر من 100 عام، لكنه لا يزال يسبب صعوبات في التشخيص.

التشريح المرضي لورم القواتم

مجهريًا، يتم التمييز بين أورام القواتم الناضجة وغير الناضجة (الخبيثة)، ولكن حتى المتغيرات الناضجة تتميز بهياكل غريبة بسبب تعدد أشكال الخلايا الأكبر وغرابة اتجاهها. داخل الورم الواحد، تختلف نوى وسيتوبلازم الخلايا المجاورة اختلافًا كبيرًا في الحجم والسمات المورفولوجية. اعتمادًا على غلبة بنية أو أخرى، يتم تمييز ثلاثة أنواع على الأقل من بنية أورام القواتم: الأول - إسفنجي، والثاني - سنخي، والثالث - مفكك. يوجد أيضًا النوع الرابع - صلب. تتكون أورام النوع الأول بشكل رئيسي من إسفنجيات من الخلايا متعددة الأضلاع مفصولة بأوعية دموية جيبية؛ يتراوح لون سيتوبلازم الخلية من الأزرق الرمادي إلى الوردي، وغالبًا ما يكون مع عدد كبير من الحبيبات البنية الحمضية؛ غالبًا ما تكون النوى متعددة الأشكال، وتقع بشكل لامركزي. تتكون أورام القواتم من النوع الثاني بشكل رئيسي من تراكيب سنخية لخلايا كبيرة مستديرة متعددة الأضلاع، وفي معظم الحالات، يكون السيتوبلازم متفرّعًا بدرجات متفاوتة؛ وتقع حبيبات إفرازية في الفجوات. يتميز النوع الثالث غير المعقد من هذه التركيبة بترتيب فوضوي لخلايا الورم، مفصولة بطبقات من النسيج الضام والشعيرات الدموية. تكون الخلايا كبيرة جدًا ومتعددة الأشكال. عادةً ما تكون غالبية أورام القواتم ذات تركيب مختلط، حيث تُمثّل جميع التركيبات الموصوفة فيها؛ بالإضافة إلى ذلك، قد توجد مناطق ذات تركيب حول الخلايا يشبه الساركوما.

يُميز المجهر الإلكتروني نوعين من خلايا الورم: خلايا ذات حبيبات إفرازية عصبية مميزة وخلايا بدونها. تحتوي خلايا النوع الأول على عدد متنوع من الحبيبات، تتفاوت في الحجم والشكل والكثافة الإلكترونية. يتراوح قطرها بين 100 و500 نانومتر؛ ويعكس تعدد أشكال الحبيبات مراحل تطور أورام القواتم وتنوع المنتجات الإفرازية التي تنتجها. معظم الأورام التي فُحصت بالمجهر الإلكتروني هي خلايا نورأدرينالين.

أورام القواتم الحميدة صغيرة الحجم. لا يتجاوز قطرها 5 سم، ويتراوح وزنها بين 90 و100 غرام. تتميز بنموها البطيء، ولا تنمو عناصر الورم عبر الكبسولة، ولا تغزو الأوعية الدموية. وعادةً ما تكون أحادية الجانب. أما أورام القواتم الخبيثة (أورام القواتم الأرومة) فهي أكبر بكثير، حيث يتراوح قطرها بين 8 و30 سم، ويصل وزنها إلى 2 كجم أو أكثر. ومع ذلك، فإن صغر حجمها لا يستبعد الطبيعة الخبيثة لنمو الورم. وعادةً ما تلتحم أورام القواتم هذه بشكل وثيق مع الأعضاء المحيطة والأنسجة الدهنية. وتكون الكبسولة غير متساوية السمك، وتغيب في بعض الأماكن. ويكون سطح القطع مرقطًا؛ وتتناوب مناطق التنكس والنخر الموضعي مع مناطق ذات مظهر طبيعي، مع نزيف حديث وقديم وتجويفات كيسية. وغالبًا ما توجد ندبة في مركز الورم. تحتفظ أورام القواتم ببنيتها العضوية، ولا تفقدها إلا مع التقلص العضلي الواضح. من حيث البنية النسيجية، تشبه الأورام الناضجة، لكن النوع السائد يكون مفككًا. في حالة التقلص العضلي الواضح، يكتسب الورم تشابهًا مع ساركوما الخلايا الظهارية أو ساركوما الخلايا المغزلية.

تتميز أورام القواتم بنمو تسللي واضح، كما تتميز بنقائل لمفاوية-دموية. ولا يزال معدل انتشارها الحقيقي غير معروف، إذ قد لا تظهر نقائلها إلا بعد سنوات عديدة. غالبًا ما تكون أورام القواتم الخبيثة ثنائية الجانب ومتعددة. إلى جانب الأورام الخبيثة، توجد مجموعة من الأورام الخبيثة الحدية، والتي تحتل موقعًا متوسطًا بين المتغيرات الحميدة والخبيثة من حيث السمات الكبيرة والمجهرية. أهم سمة تشخيصية تفريقية لأورام هذه المجموعة هي تسلل الكبسولة إلى أعماق مختلفة بواسطة مجمعات الورم، وتعدد الأشكال الخلوية والنووية البؤري، وإن كان واضحًا، وبنية مختلطة في الغالب، وسيادة الانقسام العضلي لخلايا الورم على الانقسام الفتيلي. هذا المتغير هو السائد بين أورام القواتم.

تترافق معظم أورام الغدة الكظرية مع نموّ هائل للنسيج الدهني البني. في بعض الحالات، لاحظنا تكوّن أورام شتوية فيه.

يتفاوت حجم أورام العقد اللمفاوية الكرومية بشكل كبير، ولا يرتبط دائمًا بطبيعة نمو ورم القواتم. غالبًا ما توجد أكبرها في الحيز خلف الصفاق. عادةً ما تكون هذه التكوينات مغلفة جيدًا. في المقطع، تكون مادتها متجانسة البنية، مع وجود مناطق نزيف، يتراوح لونها بين الأبيض والبني. مجهريًا، تتميز أورام العقد اللمفاوية الحميدة ببنية عضوية وغزارة الأوعية الدموية. يتم التمييز بين أنواع صلبة، وإسفنجية، وشبه وعائية من حيث البنية، بالإضافة إلى نوع مختلط. تتميز الأنواع الخبيثة من هذه الأورام بالنمو التسللي، وفقدان المركبات الخلوية الوعائية، والتصلب، وظواهر واضحة من تعدد الأشكال الخلوية والنووية، وعدم النمطية.

يكشف المجهر الإلكتروني أيضًا عن نوعين من الخلايا في العقد العصبية: فاتحة وغامقة. الخلايا الفاتحة غالبًا ما تكون متعددة الأضلاع، وتتصل ببعضها البعض بواسطة ديسموسومات، وغالبًا ما تنضم إلى بطانة الشعيرات الدموية. تحتوي على العديد من الميتوكوندريا، ويختلف تطور المركب الصفائحي باختلاف الخلايا. توجد وفرة من الحبيبات الإفرازية العصبية بأشكال مختلفة، يتراوح قطرها بين 40 و120 نانومترًا. أما الخلايا الداكنة فهي أصغر حجمًا، وتقع منفردة، ونادرًا ما توجد فيها حبيبات إفرازية.

قد ينشأ تطور الصورة السريرية لورم القواتم أيضًا عن فرط تنسج نخاع الغدة الكظرية، مما يؤدي إلى زيادة كتلته، وأحيانًا إلى الضعف. يكون فرط التنسج منتشرًا، وفي حالات نادرة يكون منتشرًا عقيديًا. يتكون هذا النخاع من خلايا كبيرة مستديرة متعددة الأضلاع ذات نوى حويصلية متضخمة وسيتوبلازم حبيبي وفير.

يُعاني مرضى ورم القواتم أحيانًا من فرط تخثر موضعي، على سبيل المثال، في منطقة الكبيبات الكلوية، مما قد يُسبب تصلبًا كبيبيًا بؤريًا قطعيًا (مع ترسب IgM وC3 والفيبرينوجين) ومتلازمة التسمم الكلوي. هذه الظواهر قابلة للعكس. بالإضافة إلى ذلك، وُصفت أكثر من 30 حالة مصابة بورم القواتم مصحوبًا بتضيق الشريان الكلوي. في بعض الحالات، يكون السبب خلل التنسج العضلي الليفي لجدار الأوعية الدموية. يُعاني معظم مرضى ورم القواتم من تصلب الشعيرات الدموية والشرايين مع تهتك الكبيبات، بالإضافة إلى التهاب الكلية الخلالي. تُسبب الأورام الكبيرة التي تضغط على الكلية فرط نشاط الغدة الدرقية فيها. في أعضاء داخلية أخرى، تُلاحظ تغيرات تُميز ارتفاع ضغط الدم.