الناسور البولي التناسلي البولي التناسلي

تؤدي الناسور البولي التناسلي إلى خلل في وظائف العديد من الأعضاء وفقدان القدرة على العمل على المدى الطويل والمستمر، وتسبب معاناة نفسية وجسدية شديدة لدى المرضى.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

الأسباب الناسور البولي التناسلي البولي التناسلي

بناءً على العوامل المسببة، يتم التمييز بين ثلاث مجموعات من الناسور البولي التناسلي:

• الصدمات الناتجة عن العمليات التوليدية وأمراض النساء، والولادة التلقائية، والصدمات العنيفة؛
• التهابي، ينشأ نتيجة ثقب تلقائي لخراج الحوض في عضو مجوف؛
• الأورام، التي تنشأ نتيجة انهيار الورم أو تحت تأثير العلاج الإشعاعي.

في أوروبا، غالبًا ما تُسبب مضاعفات جراحات أمراض النساء ناسور الجهاز البولي التناسلي. أما ناسور الجهاز البولي التناسلي "الأفريقي"، الذي يحدث نتيجة إصابات توليدية مختلفة، فيُمثل مشكلة اجتماعية خطيرة، ليس فقط في البلدان النامية، بل في جميع أنحاء العالم.

عادةً ما ترتبط ناسورات الجهاز البولي التناسلي التوليدي بإدارة غير ماهرة للولادة. وهي ناتجة عن إطالة مدة المخاض، وضيق الحوض، وضعف نشاط المخاض. في هذه الحالات، تنضغط المثانة لفترة طويلة بين عظام الحوض ورأس الجنين، مما يؤدي إلى خلل في تغذية المسالك البولية والتناسلية. غالبًا ما تحدث ناسورات الجهاز البولي التناسلي بعد الولادة القيصرية.

في سياق الانخفاض الحاد في حالات ناسور الولادة، ازداد مؤخرًا عدد مريضات النواسير بعد جراحات أمراض النساء. أفاد لي وآخرون (1988) عن 303 نساء مصابات بنواسير بولية تناسلية خضعن لعمليات جراحية في عيادة مايو على مدى خمسة عشر عامًا. كانت جراحة أمراض النساء سببًا في تكوّن الناسور في 82% من الحالات، والتدخلات التوليدية في 8%، والعلاج الإشعاعي في 6%، والصدمات في 4%.

يرتبط ازدياد معدل اكتشاف النواسير النسائية بتزايد النشاط الجراحي، وتوسع دواعي العلاج الجراحي لمرضى السرطان، والتشخيص المتأخر لأضرار الجهاز البولي التناسلي، وعدم كفاية الرعاية الصحية دائمًا. في الولايات المتحدة، تُمثل النواسير البولية التناسلية حوالي 0.3% من مضاعفات جميع الإجراءات النسائية (70-80% من جميع النواسير البولية التناسلية المُكتشفة). في 20-30% من الحالات، تحدث النواسير البولية التناسلية نتيجةً لإجراءات المسالك البولية، والقولون والمستقيم، والأوعية الدموية.

في الممارسة النسائية، تتكون النواسير البولية التناسلية بشكل رئيسي بعد استئصال الرحم لسرطان عنق الرحم. في الولايات المتحدة الأمريكية وغيرها من الدول المتقدمة، تكون النواسير البولية التناسلية أكثر شيوعًا بعد استئصال الرحم البطني. وفقًا لـ Lee et al. (1988)، كان لدى 65٪ من 303 مريضة نواسير بولية تناسلية نتيجة استئصال الرحم للأورام الحميدة. أفاد P. Harkki-Siren et al. (1998)، بعد تحليل قاعدة البيانات الوطنية لفنلندا، أن النواسير البولية التناسلية المثانية المهبلية تُعقد استئصال الرحم بنسبة 0.08٪. وفقًا لـ S. Mulvey et al.، فإن خطر الإصابة بالنواسير المثانية المهبلية هو 0.16٪ بعد استئصال الرحم البطني، و0.17٪ بعد استئصال الرحم المهبلي، و1.2٪ بعد استئصال الرحم الجذري.

تُعتبر النواسير البولية التناسلية الحالبية المهبلية عادةً إصابات رضية، وعادةً ما تحدث أثناء الجراحة. ووفقًا لـ VI Krasnopolsky وSN Buyanova (2001)، فإنها تُمثل ما بين 2% و5.7% من جميع النواسير البولية التناسلية. غالبًا ما تحدث النواسير البولية التناسلية الحالبية المهبلية نتيجة استئصال الرحم عن طريق البطن مع إزالة الزوائد. عادةً ما يتضرر الجزء الحوضي من الحالبين في منطقة الرباط القمعي الحوضي أثناء ربط الأوعية المبيضية. ومن المواقع الشائعة الأخرى لإصابة الحالب الأربطة الرئيسية، حيث يمر الحالب تحت الأوعية الرحمية. كما يمكن أن تُصاب عند تقاطع قمة المهبل، عند قاعدة المثانة.

تُلاحظ النواسير البولية التناسلية الإحليلية المهبلية بشكل أقل من النواسير المثانية المهبلية (بنسبة 1:8.5)؛ حيث تُشكل 10-15% من إجمالي عدد النواسير البولية التناسلية. وغالبًا ما تحدث نتيجة التدخلات الجراحية لحالات الرتوج الإحليلية، وهبوط المهبل الأمامي (فتق المثانة)، وعمليات ربط الحبل لعلاج سلس البول الإجهادي.

نادرًا ما تحدث هذه النواسير نتيجةً للصدمات، أو الولادة الطبيعية الصعبة، أو الولادة القيصرية ، أو العلاج الإشعاعي. من الناحية التشخيصية، تُعدّ النواسير الإحليلية المهبلية البولية التناسلية أكثر خطورة، لأن العملية المرضية غالبًا ما لا تشمل الإحليل فحسب، بل تشمل أيضًا العضلة العاصرة، التي تضمن التبول الإرادي.

يرتبط الاستخدام الواسع النطاق لعمليات التنظير البطني في أمراض النساء بارتفاع خطر تلف الحالبين والمثانة نتيجة تخثر أو انقباض الأوعية الدموية. ويمكن تفسير تكوّن النواسير المثانية المهبلية أو الحالبية المهبلية ذات المسار الخامل والمظاهر السريرية المتأخرة (غالبًا بعد الخروج من المستشفى) بزيادة عدد التدخلات التنظيرية. ووفقًا لـ P. Harkki-Siren وآخرون (1998)، فإن عمليات استئصال الرحم بالمنظار البطني تكون معقدة بسبب النواسير المثانية المهبلية في 0.22% من الحالات. ووفقًا لـ Deprest وآخرون (1995)، حدث تلف في الحالبين في 19 حالة (0.42%) من أصل 4502 عملية استئصال رحم بالمنظار البطني.

في تطور الناسور التناسلي ذو المنشأ الالتهابي، يعتبر العامل المسبب الرئيسي هو الالتهاب القيحي، وليس التغيرات الالتهابية الثانوية في مسار الناسور.

أشد أشكال النواسير البولية التناسلية خطورةً هي ما يُسمى بالنواسير الورمية، والتي تحدث مع سرطان عنق الرحم نتيجة نمو الورم في الحاجز المثاني المهبلي. يبلغ متوسط العمر المتوقع لهؤلاء المرضى 5 أشهر. وبفضل الفحوصات الوقائية، يندر هذا النوع من النواسير البولية التناسلية عامًا بعد عام.

[ 4 ]، [ 5 ]

إستمارات

التصنيف التشريحي التالي هو الأكثر استخدامًا للناسور البولي التناسلي:

• الناسور البولي التناسلي المثاني المهبلي؛
• الناسور الإحليلي المهبلي البولي التناسلي؛
• الناسور البولي التناسلي المثاني الرحمي.
• الناسور المثاني العنقي البولي التناسلي؛
• الناسور الحالبي المهبلي البولي التناسلي؛
• ناسور الحالب الرحمي البولي التناسلي؛
• مُركبة (مثاني حالبي مهبلي، مثاني حالبي رحمي، مثاني مهبلي مستقيمي).

أكثر أنواع الناسور البولي التناسلي شيوعًا هي الناسور المثاني المهبلي، حيث تمثل ما بين 54-79% من جميع الناسور البولي التناسلي.

[ 6 ]، [ 7 ]

التشخيص الناسور البولي التناسلي البولي التناسلي

لا يسبب تشخيص الناسور البولي التناسلي، كقاعدة عامة، صعوبات كبيرة.

يعتمد هذا التشخيص على شكاوى المريض، وبيانات تاريخه المرضي، وفحصه، والموجات فوق الصوتية ، وفحوصات المسالك البولية الداخلية والشعاعية (تنظير المثانة، وتصوير المسالك البولية الإخراجي، وتصوير المهبل، وتصوير المثانة الصاعد، والتصوير المقطعي المحوسب). ولا شك أن التشخيص الصحيح لناسور المسالك البولية التناسلية هو مفتاح نجاح العلاج مستقبلًا.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

علاج او معاملة الناسور البولي التناسلي البولي التناسلي

العلاج المحافظ للناسور البولي التناسلي غير فعال. في بعض الحالات، يؤدي تصريف المثانة لفترة طويلة (من عشرة أيام إلى ستة أسابيع) إلى إغلاق الناسور. في أغلب الأحيان، يتم تشخيص الناسور المثاني المهبلي بدقة وفي الوقت المناسب.

تُعالَج ناسور المسالك البولية التناسلية بشكل رئيسي بالطرق الجراحية. تهدف الجراحة التجميلية إلى تطبيع وظيفة أعضاء الجهاز البولي واستعادة التبول الإرادي بشكل طبيعي. لا يخضع للتصحيح الجراحي إلا المرضى الذين يعانون من انتكاسة ورم خبيث. ووفقًا لـ WG Davila وآخرون (2006)، قبل محاولة إغلاق الناسور، من الضروري استبعاد انتكاسة الورم بإجراء خزعة من الأنسجة المصابة.

للأسف، نادرًا ما يُمكن تحضير المريضات اللواتي يعانين من ناسور مهبلي لجراحة رأب الناسور في أقل من 8 أسابيع، وهو ما يرتبط بالتهاب حاد في الجذع المهبلي ومنطقة الناسور، والذي لا ينتج فقط عن اضطرابات تغذية في أنسجة الحاجز المثاني المهبلي نتيجة أخطاء في التقنية الجراحية، بل أيضًا عن استخدام خيوط قديمة كالحرير واللافسان وغيرها. تُسبب خيوط الأم رد فعل حول البؤرة، مما يزيد من الالتهاب في الجذع المهبلي أو في منطقة الناسور. ووفقًا لـ CR Chappie (2003)، يجب إجراء جراحة الناسور بعد أسبوعين من ظهوره أو بعد 3 أشهر.

تزداد تعقيدات العملية خلال هذه الفترة، وتنخفض احتمالية نجاحها. حاليًا، يُعتبر الوقت الأمثل لجراحة الناسور المهبلي الفرجيّ هو 3-4 أشهر من لحظة تكوّنه. يُشجع تطور العلاج المضاد للبكتيريا، وتحسين مواد الخياطة، وتقنيات الجراحة، العديد من الجراحين على محاولة إغلاق الناسور مبكرًا، مما يُجنّب المرضى الشعور بانزعاج طويل الأمد. يُؤيد إيه إم ويبر وآخرون (2004) العلاج الجراحي المُبكر فقط في الحالات غير المُعقدة (في حال عدم وجود التهاب حاد).

طُوّرت مبادئ العلاج الجراحي للناسور المثاني المهبلي منذ أكثر من مئة عام، ووصفها سيمز وتريندلينبورغ. يعتمد هذا العلاج على استئصال الحواف الندبية للناسور، وتحريك أنسجة المهبل والمثانة على نطاق واسع. ثم تُخاط الندبتان بشكل منفصل مع إزاحة إلزامية لخط الخياطة بالنسبة لبعضهما البعض، وتصريف طويل الأمد للمثانة لمنع فشل الخياطة.

لا يمكن إجراء التدخل الجراحي المخطط له إلا بعد تحضير طويل قبل الجراحة (علاج موضعي مضاد للالتهابات، وعلاج مضاد للبكتيريا عند الضرورة ). يشمل ذلك إزالة الأنسجة الميتة، والأربطة الليفية، والحصوات الثانوية والأربطة؛ غسل المهبل بمحاليل مطهرة، ووضع سدادات قطنية تحتوي على عوامل مطهرة ومضادة للالتهابات؛ استخدام الإنزيمات المحللة للبروتين لتسريع تطهير الأنسجة، ووضع محاليل مطهرة ومحفزات لعمليات التجديد في المثانة؛ علاج جلد العجان والفخذين بصابون مطهر، يليه ترطيب بكريمات مختلفة للقضاء على التهاب الجلد.

عند الضرورة، تُستخدم كريمات هرمونية. عندما يكون الناسور قريبًا من فوهات الحالبين مباشرةً، تُجرى قسطرة له قبل التدخل الجراحي. من الضروري إجراء عملية تعقيم، ولكنها للأسف لا تكتمل أبدًا، وذلك بسبب وجود ناسور يُبقي على عدوى البول. ترجع الحاجة إلى تحضير دقيق قبل الجراحة إلى أن الجراحة التجميلية في ظل وجود عملية التهابية مستمرة تكون محفوفة بمضاعفات وانتكاسات ما بعد الجراحة.

تُجرى عملية رأب الناسور باستخدام مناهج جراحية متنوعة. يرى سي آر تشابي (2003) أن اختيار المنهج الجراحي يعتمد على مهارة الجراح وتفضيلاته، إلا أن حجم الناسور وموقعه يلعبان دورًا رئيسيًا. في عمليات الناسور المثاني المهبلي، يُعدّ النهج عبر المهبل هو الأكثر فعالية، ولكن هناك مناهج أخرى (عبر المثانة، عبر البطن، والمنظار) مقبولة أيضًا، ولكل منها دواعي استعمال وموانع استعمال خاصة بها. لذا، فإن الجراحة التجميلية للناسور المثاني المهبلي باستخدام النهج عبر المثانة مُوصى بها تمامًا في الحالات التالية:

• الناسور الموجود بالقرب من مصبات الحالب، والذي لا يمكن إجراء قسطرة أولية له؛
• إشراك فتحات الحالب في العملية الندبية أو إزاحتها إلى تجويف الناسور؛
• الناسور الحالبي المثاني المهبلي المشترك؛
• مجموعة من الناسور المثاني المهبلي مع انسداد الحالب الحوضي؛
• تضيق شعاعي في المهبل.

في الآونة الأخيرة، اكتسب الوصول بالمنظار إلى الناسور المثاني المهبلي المزيد والمزيد من المؤيدين.

لإغلاق الناسور المثاني المهبلي، يستخدم العديد من الباحثين طريقة لاتسكو. يتمثل جوهر العملية في خياطة عيب المثانة بعد تحريك واسع للأنسجة المثانية والمهبلية حول فتحة الناسور واستئصال حوافه. ثم، على عكس عملية رأب الناسور بطريقة سيمز، تُخاط الجدران الأمامية والخلفية للمهبل في منطقة الناسور. تتيح هذه العملية الحفاظ على جزء من المهبل، وهو أمر مهم للحفاظ على الوظيفة الجنسية للمريضات. يعتقد إيه إم ويبر وآخرون (2004) أن هذه الطريقة مناسبة لإزالة الناسور المثاني المهبلي البسيط الذي ينشأ بعد استئصال الرحم، عندما يكون الناسور بالقرب من قبة المهبل.

يعتمد نجاح أي عملية جراحية، وخاصةً الجراحة التجميلية، ليس فقط على التحضير الجيد قبل الجراحة، بل أيضًا على الإدارة السليمة لفترة ما بعد الجراحة. تُفرّغ المثانة بواسطة قسطرة إحليلية لمدة تتراوح بين سبعة أيام وثلاثة أسابيع (حسب تعقيد العملية). قبل إزالة قسطرة الإحليل، يوصي بعض الباحثين بإجراء تصوير المثانة. تُوصف الأدوية المضادة للبكتيريا مع مراعاة حساسية البكتيريا في البول.

لتجنب تشنجات المثانة في فترة ما بعد الجراحة، يوصي عدد من الباحثين بوصف أدوية مضادة للكولين (أوكسي بوتينين، تولتيرودين). كما يُنصح باستخدام مراهم تحتوي على الإستروجين قبل الجراحة ولمدة أسبوعين بعدها. يُنصح جميع المرضى بعد جراحة التجميل لعلاج أمراض مثل ناسور المسالك البولية التناسلية بالامتناع عن الجماع لمدة شهرين إلى ثلاثة أشهر.

وفقًا لمؤلفين مختلفين، فإن جراحة رأب الناسور عبر المهبل ناجحة بنسبة 77-99% من الحالات، بينما تصل نسبة نجاح التدخل الجراحي عبر البطن إلى 68-100%. يعتقد سي آر تشابي (2003) أنه باتباع المبادئ الأساسية للعلاج الجراحي للناسور المثاني المهبلي البسيط، تصل نسبة نجاحه إلى 100%. هناك خبرة في العلاج الجراحي لـ 802 مريضة مصابة بالنواسير المثانية المهبلية. بعد العملية الأولى للناسور المثاني المهبلي، تحققت نتائج إيجابية لدى 773 مريضة (96.4%)، وبعد العملية الثانية، حققت 29 امرأة أخرى (99.5%) نتائج إيجابية.

في حالات النواسير الحالبية المهبلية، يعتمد اختيار الجراحة الترميمية على موقع إصابة الحالب وقربه من المثانة. وبما أن الحالب يتضرر بالقرب من المثانة في معظم الحالات نتيجةً للعمليات النسائية، يُنصح بإجراء عملية فغر الحالب بالمثانة. وتشير الدراسات إلى أن فعالية العلاج الجراحي للنواسير الحالبية المهبلية تصل إلى 93%.

يُعدّ التصحيح الجراحي لناسور الإحليل والمهبل مهمةً صعبة. ويعود ذلك إلى صغر حجم العضو، مما يؤدي إلى نشوء عيب كبير بعد استئصال الأنسجة الندبية، مما يؤدي إلى توتر الأنسجة واحتمالية تضيق مجرى البول. يُغلق هذا العيب بأنسجة المريضة نفسها، أو بغطاء من المثانة. بالإضافة إلى ذلك، تُستخدم سديلة مارسيوس، والغشاء المخاطي المهبلي، والسديلة الخدية. في الحالات التي يقع فيها الناسور في الجزء القريب من مجرى البول، لا تقتصر مهمة الطبيب على إغلاق العيب فحسب، بل تشمل أيضًا استعادة وظيفة العضلة العاصرة.