الموت الدماغي - المعايير السريرية

المعايير السريرية للموت الدماغي

للوهلة الأولى، لا يُمثل تشخيص الموت الدماغي أي صعوبات كبيرة: إذ يتطلب الأمر إثبات توقف الدماغ عن العمل واستحالة استعادته. ومع ذلك، فإن الأهمية الاستثنائية لهذا التشخيص تُحدد ضرورة الدقة المطلقة في التحديد النهائي لهذه الحالة، ولهذا تُركز معظم الدراسات المتعلقة بالموت الدماغي على القضايا التشخيصية. يُميز تقليديًا نوعان من معايير التشخيص: العلامات السريرية وتفسير البيانات شبه السريرية. وهما مترابطان ارتباطًا وثيقًا، ولا يُمكن النظر إليهما إلا معًا. المعايير السريرية مُعترف بها عمومًا، وهي متماثلة تقريبًا في جميع أنحاء العالم. وقد استندت دراستهم إلى أعمال المؤلفين الذين وصفوا الموت الدماغي لأول مرة. في ذلك الوقت، كانت هذه العلامات تُسمى المعايير العصبية للموت البشري:

• توسع حدقة العين الثنائي المستمر؛
• عدم الاستجابة التامة لأي منبهات (عدم التفاعل)؛
• عدم القدرة على التنفس التلقائي عند فصله عن جهاز التنفس الصناعي لمدة 5 دقائق؛
• الاستخدام الإلزامي لموسعات الأوعية الدموية للحفاظ على ضغط الدم؛
• غياب النشاط الحيوي الكهربائي في الدماغ لعدة ساعات.

ارتبطت الأبحاث الإضافية التي من شأنها تحسين دقة التشخيص بشكل رئيسي بمراقبة حالات الحالات المرضية التي تُحاكي الموت الدماغي، والسعي إلى استبعادها. في عام ١٩٩٥، صدرت أحدث المعايير لتشخيص الموت الدماغي في الولايات المتحدة. وهي معايير استشارية فقط، وتعتمد إجراءات الأطباء على قوانين الولاية.

ومن ثم، لتشخيص موت الدماغ، هناك حاجة حاليا إلى العلامات السريرية التالية.

• يجب أن يكون سبب تطور هذه الحالة معروفًا على وجه التحديد.
• يجب استبعاد التسمم، بما في ذلك التسمم بالمخدرات، وانخفاض حرارة الجسم الأساسي، وصدمة نقص حجم الدم، والغيبوبة الغدد الصماء الأيضية، وكذلك استخدام المخدرات ومرخيات العضلات.
• أثناء الفحص السريري للمريض، يجب أن تكون درجة حرارة المستقيم أعلى من 32 درجة مئوية باستمرار، وألا يقل ضغط الدم الانقباضي عن 90 ملم زئبق (في حال انخفاض الضغط، يجب رفعه عن طريق الحقن الوريدي للأدوية المضيقات للأوعية الدموية). في حالة التسمم الذي يُثبت بفحص السموم، لا يُعتمد تشخيص الموت الدماغي إلا بعد اختفاء أعراضه.
• يجب أن تتوافر المجموعة التالية من العلامات السريرية:
  • غياب كامل ومستمر للوعي (غيبوبة)؛
  • ارتخاء جميع العضلات؛
  • عدم الاستجابة لمحفزات الألم القوية في منطقة النقاط الثلاثية التوائم وأي ردود فعل أخرى تغلق فوق النخاع الشوكي العنقي؛
  • غياب رد فعل حدقي تجاه الضوء الساطع المباشر. تجدر الإشارة إلى أنه لم يتم استخدام أي أدوية لتوسيع حدقة العين. مقلتا العينان ثابتتان؛
  • غياب ردود الفعل القرنية؛
  • غياب ردود الفعل العينية الرأسية. لا تُفحص هذه ردود الفعل في حال وجود ضرر رضحي في العمود الفقري العنقي أو الاشتباه به؛
  • غياب المنعكسات العينية الدهليزية. لدراسة هذه المنعكسات، يُجرى اختبار حراري ثنائي. قبل إجرائه، يجب التأكد من عدم وجود ثقب في طبلة الأذن.
  • غياب ردود الفعل البلعومية والقصبية، والتي يتم تحديدها من خلال حركة الأنبوب الرغامي في القصبة الهوائية والجهاز التنفسي العلوي، وكذلك عند دفع القسطرة في الشعب الهوائية لشفط الإفرازات؛
  • عدم القدرة على التنفس التلقائي.

يجب مناقشة النقطة الأخيرة بمزيد من التفصيل. من غير المقبول تسجيل انقطاع التنفس بمجرد فصل جهاز التنفس الاصطناعي، لأن نقص الأكسجين الناتج في هذه الحالة يؤثر سلبًا على الجسم، وخاصةً على الدماغ والقلب، ولذلك يُجرى اختبار الأكسجة الانقطاعية. يُجرى هذا الاختبار بعد الحصول على نتائج الفحص السريري.

• لمراقبة تركيب غازات الدم (pA _O2 وpA _CO2 ) ، يجب قسطرة _{أحد شرايينالطرف.}
• _{قبل فصل جهاز التنفس الصناعي،} من الضروري إجراء تهوية ميكانيكية لمدة 10-15 دقيقة في وضع يضمن مستوى طبيعي من ثاني أكسيد الكربون (p _a CO2 = 35-45 مم زئبق) وفرط الأكسجين (p _a O2 >200 مم زئبق)؛ FiO2 _- 1.0 (أي 100٪ أكسجين)، تهوية دقيقة مختارة بشكل مناسب للرئتين، ضغط إيجابي مثالي في نهاية الزفير.
• بعد ذلك، يُطفأ جهاز التنفس الاصطناعي، ويُزوّد أنبوب القصبة الهوائية أو أنبوب القصبة الهوائية بالأكسجين المرطب بنسبة ١٠٠٪ بمعدل ٦ لترات/دقيقة. مراحل مراقبة غازات الدم هي كما يلي:
  • قبل بدء الاختبار في ظل ظروف التهوية الميكانيكية؛
  • 10-15 دقيقة بعد بدء التهوية الميكانيكية بالأكسجين بنسبة 100%؛
  • مباشرة بعد فصله عن جهاز التنفس الصناعي، ثم كل 10 دقائق حتى _يصل مستوى ثاني أكسيد الكربون إلى 60 _ملم زئبق.
• _{إذا لم تُستعاد حركات التنفس التلقائية} عند هذه القيم أو أعلى من قيم ضغط ثاني أكسيد الكربون، فإن اختبار الأكسجة الانقطاعية يُشير إلى توقف مركز التنفس في جذع الدماغ عن العمل. عند ظهور حركات تنفسية طفيفة، تُستأنف التهوية الميكانيكية فورًا _.

لا يزال الموقف تجاه اختبار انقطاع النفس غامضًا. وكما هو معروف، يُجرى اختبار الأكسجة الانقطاعية بعد ثبوت فقدان وظائف الدماغ. لم تُسجل أي حالة نجاة أو انتقال إلى حالة نباتية لمريض مصاب بفقدان كامل لوظائف الدماغ، ولكن ظهرت حركات تنفسية أثناء اختبار الأكسجة الانقطاعية. وبالتالي، تكون نتيجة الحالة محددة مسبقًا، ولا داعي لإخضاع مريض في حالة حرجة لإجراء صعب. بالإضافة إلى ذلك، من المعروف أن اختبار الأكسجة الانقطاعية يمكن أن يُسبب انخفاض ضغط الدم الشرياني ونقص الأكسجين في الدم. وفي هذا الصدد، من المحتمل أن يتضرر الأعضاء المناسبة للزراعة. وأخيرًا، هناك رأي مفاده أن اختبار الأكسجة الانقطاعية يمكن أن يُسبب موت الخلايا العصبية القابلة للحياة. وفقًا لعدد من الباحثين، تحدث مضاعفات الاختبار في أكثر من 60% من الحالات (انخفاض حاد في ضغط الدم الشرياني - 12%، حُماض دموي - 68%، نقص تأكسج الدم - 23%، إلخ). من ناحية أخرى، يُعد اختبار انقطاع النفس الوسيلة السريرية الوحيدة للتحقق من وظائف النخاع المستطيل، ومع الالتزام التام بجميع إجراءات الإنعاش السابقة للاختبار، فهو آمن تمامًا.

لذلك، لم يتوصل المجتمع الطبي بعد إلى رأي واضح حول ضرورة وسلامة اختبار الأكسجة الانقطاعية. يميل معظم الباحثين إلى إجراء اختبار الأكسجة الانقطاعية بعد فحص عصبي، وفي نهاية فترة المراقبة، وبعد مجموعة من الأساليب السريرية التي تؤكد تشخيص "الموت الدماغي". في الولايات المتحدة الأمريكية والعديد من دول أوروبا الغربية، من المُقرّ قانونًا أنه في حال حدوث مضاعفات أثناء اختبار الأكسجة الانقطاعية، يُمكن استبداله بأحد الاختبارات التشخيصية التي تؤكد تشخيص "الموت الدماغي".

قد ترتبط صعوبات تشخيص "الموت الدماغي" أحيانًا بالتفسير الخاطئ لوجود وشكل الأتمتة الشوكية. وتُلاحظ هذه الأتمتة بشكل ملحوظ من قِبل الكوادر الطبية المتوسطة والصغيرة العاملة في وحدات العناية المركزة. وقد ثبت أن وجود منعكسات الأوتار، بالإضافة إلى الأتمتة الحركية المعقدة، لا يستبعد تشخيص "الموت الدماغي". يتراوح معدل انتشار هذه الظاهرة بين 25% و39%، وأكثرها وضوحًا ما يُسمى بعلامة لعازر - انحناء الجسم بزاوية 40-60 درجة، مُحاكيًا الوقوف.

الآليات وردود الفعل في العمود الفقري لدى المرضى المصابين بموت دماغي

جزء من الجسم	العلامات الشائعة
العمود الفقري العنقي	ردود الفعل التوترية للرقبة: تقلص تشنجي لعضلات الرقبة، ثني مفصل الورك استجابةً لتدوير الرأس، ثني مفصل الكوع استجابةً لتدوير الرأس، خفض الكتف استجابةً لتدوير الرأس، الدوران التلقائي للرأس إلى الجانب
الأطراف العلوية	تمدد أحادي الجانب - انقلاب للأسفل. ارتعاش معزول للأصابع. ثني ورفع الكتف. وُصفت حالة ضمّ اليد.
الجذع	وضعية الجسم غير المتماثلة. انحناء الجذع عند الخصر، مُحاكيًا وضعية الجلوس. منعكسات البطن.
الأطراف السفلية	ثني الأصابع استجابةً للنقر. ظاهرة الثني الثلاثي. علامة بابنسكي.

يعتقد بعض الباحثين أن ظاهرة الانثناء الثلاثي يمكن اعتبارها استجابة معقدة غير متمايزة للتحفيز. قد تكون هذه الاستجابة عرضًا لانفتاق جذع الدماغ النهائي المستمر، مما يستبعد تشخيص "موت الدماغ".

الحالات السريرية التي تحاكي موت الدماغ

حاليًا، وُصفت حالاتٌ يُمكن أن تُحاكي صورتها السريرية الموتَ الدماغي. وتشمل هذه الحالات انخفاضًا حادًا في درجة حرارة الجسم (انخفاض درجة حرارة القلب عن 28 درجة مئوية)، والتسمم الحاد، بما في ذلك التسمم الدوائي، بالإضافة إلى اعتلالات الدماغ الأيضية الحادة المرتبطة بخلل في أي عضو. يُعدّ التسمم الدوائي من أكثر الحالات أهمية. وتُجرى التشخيصات التفريقية لها باستمرار في سياق التشخيص السريري لـ "الموت الدماغي".

الأدوية التي قد تجعل تشخيص الموت الدماغي صعبًا

تحضير	نصف العمر، ح	نطاق العمل العلاجي
أميتريبتيلين	10-24	75-200 نانوغرام/مل
حمض الفالبرويك	15-20	40-100 مليمول/مل
ديازيبام	40	0.2-0.8 مليمول/مل
كاربامازيبين	10-60	2-10 مليمول/مل
الكيتامين	2-4	لا توجد بيانات
كلونازيبام	20-30	10-50 نانوغرام/مل
الكودايين	3	200-350 نانوغرام/مل
الكوكايين	1	150-300 نانوغرام/مل
لورازيبام	10-20	0.1-0.3 مليمول/مل
ميدازولام	2-5	50-150 نانوغرام/مل
مورفين	2-3	70-450 مليمول/مل
الكحول	10*	800-1500 ملغ/لتر
ثيوبنتال الصوديوم	10	6-35 مليمول/مل
فينوباربيتال	100	10-20 مليمول/مل
الفنتانيل	18-60	لا توجد بيانات

* يتم إعطاء معدل الإخراج بالمليلتر في الساعة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]