علامات مرض الكلى بالأشعة السينية

تُطوَّر أساليب الفحص الإشعاعي، أي اختيار الأساليب الإشعاعية وتسلسل تطبيقها، مع مراعاة التاريخ المرضي والبيانات السريرية. وتُعَدّ هذه الأساليب موحدةً إلى حدٍّ ما، إذ يتعامل الطبيب في معظم الحالات مع متلازمات سريرية نموذجية: ألم في منطقة الكلى، وتضخم الدم في البول، واضطرابات التبول، وغيرها. وهذا يُبرِّر استخدام مخططات نموذجية لفحص المرضى، وهي مُبيَّنة أدناه. ومع ذلك، تشمل مسؤولية الطبيب إجراء تحليل دقيق لخصائص مسار المرض لدى مريض مُعيَّن، وإجراء التعديلات اللازمة على المخططات العامة.

المغص الكلوي

حالة المريض خطيرة. يعاني من نوبة ألم تشنجي في منطقة الكلى، غالبًا ما ينتشر إلى أسفل البطن ومنطقة الحوض. غالبًا ما يصاحب الألم غثيان أو قيء، وشلل معوي. يُلاحظ أحيانًا كثرة التبول. تُوصف للمريض إجراءات حرارية ومسكنات للألم. يُحدد الطبيب المعالج - أخصائي المسالك البولية أو الجراح - دواعي إجراء الفحص الإشعاعي ووقت إجرائه.

يحدث المغص الكلوي نتيجة تمدد حوض الكلية نتيجة انسداد مجرى البول، والذي قد ينتج عن انسداد أو ضغط في الجزء العلوي من المسالك البولية. في الغالبية العظمى من الحالات، يكون سبب الانسداد حصوة، ولكنه قد ينتج أيضًا عن جلطة دموية أو مخاط. قد ينجم ضغط الحالب عن ورم. يوضح الرسم التخطيطي أساليب البحث المستخدمة في مثل هذه الحالات.

يجب أن يبدأ فحص مريض يعاني من مغص كلوي بالتصوير بالموجات فوق الصوتية. يتميز المغص بتمدد حوض الكلية في جانب نوبة الألم. عادةً ما توجد الحصوة في حوض الكلية أو الحالب. من الأسهل اكتشاف وجود حصوة في حوض الكلية. تُصوَّر الحصوات التي يزيد حجمها عن 0.5 سم على أنها تكوينات إيجابية الصدى ذات حدود واضحة. يُلاحظ وجود ظل صوتي خلف الحصوة. لا تُعطي الحصوات التي يقل حجمها عن 0.5 سم مثل هذا الظل، ويصعب تمييزها عن المخاط أو الكتل القيحية. في مثل هذه الحالة، يُساعد تكرار التصوير بالموجات فوق الصوتية. يصعب تشخيص وجود حصوة في الحالب. عادةً ما يكون ذلك ممكنًا فقط إذا كانت موضعية في الجزء الحوضي من الحالب على بُعد 4-5 سم من فمه.

إذا كانت نتائج التصوير بالموجات فوق الصوتية غير واضحة، يُجرى تصوير شعاعي عام للكلى والمسالك البولية. تتكون معظم حصوات الكلى من أملاح غير عضوية - أكسالات أو فوسفات - تمتص الأشعة السينية بكثافة وتُنتج ظلًا واضحًا على الصور. بتحليل الصورة الشعاعية، يُحدد عدد الحصوات وموقعها وشكلها وحجمها وبنيتها. في 2-3% من الحالات، تتكون حصوات الكلى بشكل رئيسي من مواد بروتينية - فيبرين، أميلويد، سيستين، زانثين، وبكتيريا. تمتص هذه المواد الإشعاع بشكل ضعيف ولا تظهر في الصور الشعاعية.

قد يختلف حجم حصوات المسالك البولية. أحيانًا تُكرر الحصوة الكبيرة شكل الكؤوس والحوض، وتشبه المرجان. أما الحصوات الصغيرة، فتكون دائرية أو مضلعة أو بيضاوية أو غير منتظمة الشكل. في المثانة، تتخذ الحصوة تدريجيًا شكلًا كرويًا. من المهم عدم الخلط بين حصوات المسالك البولية وحصوات أخرى، مثل حصوات المرارة، والأكياس الصغيرة المتكلسة، والعقد اللمفاوية في تجويف البطن، وغيرها. غالبًا ما تُثار الشكوك عند اكتشاف الحصوات الوريدية (الوريدات الوريدية) في الحوض. يجب مراعاة أن لها شكلًا كرويًا منتظمًا، وحجمًا صغيرًا، ومركزًا شفافًا، وبنية مركزية واضحة، وتقع بشكل رئيسي في الأجزاء الجانبية السفلية من الحوض.

المرحلة التالية من فحص مريض يعاني من مغص كلوي هي تصوير المسالك البولية. يؤكد هذا التصوير وجود حصوة في المسالك البولية ويحدد موقعها. كما يُمكّن من تقييم الحالة التشريحية للكلى، ونوع الحوض، ودرجة تمدد الكؤوس الكلوية، والحوض، والحالب.

في حالة عدم ظهور حصوات في الأشعة السينية، يكشف تصوير الجهاز البولي عن خلل في ملء المسالك البولية بخطوط واضحة. أحيانًا، في حالة ضعف شديد في تدفق البول، يكشف تصوير الجهاز البولي عن تضخم في الكلى مع تأثير تصويري مُعزز دون إجراء مقارنة بين الحوض الكلوي والكؤوس الكلوية - ما يُسمى بالكلية البيضاء الكبيرة. يُظهر تصوير الجهاز البولي هذا الحفاظ على وظيفة الكلى. في حال فقدان الوظيفة، لا يزداد ظل الكلى أثناء تصوير الجهاز البولي.

يُعدّ تصوير الكلى بالغ الأهمية في تحديد الحالة الوظيفية للكلى، وخاصةً في تقييم قدرتها الاحتياطية. على جانب الكلية المصابة، يكون منحنى تصوير الكلى تصاعديًا باستمرار - وهو منحنى من النوع الانسدادي. كلما زاد انحدار المنحنى، زادت نسبة الحفاظ على وظائف الكلى. وللتمييز بين اعتلال المسالك البولية الانسدادي والوظيفي (التوسعي)، يُستخدم الاختبار الموصوف أعلاه مع استخدام مُدرّ للبول في تصوير الكلى.

عند التخطيط لعملية جراحية لإزالة الانسداد، يُنصح بإجراء تصوير الأوعية الدموية الكلوية. تتيح هذه الطريقة دراسة بنية الأوعية، وهو أمر مهم لاستئصال الكلية. إذا تضيّق الشريان الكلوي بأكثر من 50% من قطره الطبيعي، فإن فقدان وظائف الكلى يكون عادةً غير قابل للإصلاح.

تُستخدم الدراسات الإشعاعية على نطاق واسع لمراقبة فعالية مختلف التدخلات على الكلى. في السنوات الأخيرة، طُوّرت طريقة لتفتيت الحصوات في الجسم، وهي تفتيت الحصوات بالموجات الصادمة من خارج الجسم.

تساعد صور الموجات فوق الصوتية والأشعة السينية في تقييم نتائج التدخل وتحديد المضاعفات المحتملة، وخاصةً الأورام الدموية داخل الكلى. في إزالة الحصوات جراحيًا، يُفيد تحديد موقعها بالموجات فوق الصوتية مباشرةً على طاولة العمليات.

يؤدي انسداد أو ضغط المسالك البولية العلوية إلى توسع حوض الكلية. في البداية، يتضخم حوض الكلية (انْتِشَاطُ الحُوَيْضَةِ الكُلْوِيَّة)، ثم تتمدد الكؤوس الكلوية (استسقاء الكلية)، ولكن من المحتمل أيضًا حدوث توسع معزول لكأس أو أكثر. إذا لم يُستَأصَل سبب اضطراب تدفق البول، يُلاحَظ توسع مستمر ومتزايد لحوض الكلية بأكمله، مما يؤدي في النهاية إلى ضمور النسيج الكلوي. تُسمى هذه الحالة استسقاء الكلية.

يُحدَّد استسقاء الكلية باستخدام طرق الإشعاع - الموجات فوق الصوتية، وتصوير المسالك البولية، والتصوير الومضاني. تشمل علامات استسقاء الكلية تضخم الكلية، وتمدد مجمع الكأس والحوض حتى تحوله إلى تجويف كبير ذي سطح داخلي أملس أو متموج، وضمور النسيج الكلوي، وانخفاض حاد أو فقدان وظائف الكلى.

عادةً ما يكون سبب استسقاء الكلية حصوة تسد الحالب. إذا لم تُعثر على الحصوة، يُنصح بإجراء تصوير الأوعية الدموية لاستبعاد الأسباب الأخرى، وفي مقدمتها الشريان الكلوي الإضافي الذي يضغط على الحالب.

إصابات الكلى والمثانة وتضخم الدم في البول

غالبًا ما تصاحب إصابات الكلى رضوض في الأعضاء والعظام المجاورة، لذا يُنصح ببدء فحص المصاب بالتنظير الفلوري العام والتصوير الشعاعي، لتحديد حالة الرئتين والحجاب الحاجز والعمود الفقري والأضلاع وأعضاء البطن. تشمل إصابات الكلى المنعزلة رضوضًا مصحوبة بتكوين ورم دموي تحت المحفظة، واختلالًا في سلامة الجهاز الحوضي الكأسي، وتمزق المحفظة الكلوية مع تكوين ورم دموي خلف الصفاق، وسحق أو انفصال الكلية.

في صورة الأشعة المقطعية، يظهر ورم دموي تحت المحفظة الكلوية من خلال زيادة في ظل العضو. يسمح التصوير بالموجات فوق الصوتية باكتشاف الورم الدموي وتحديد موقعه وحجمه. في حالة إصابة الكلى البسيطة نسبيًا، يُجرى الفحص الأولي، بالإضافة إلى صور المسح، وهو تصوير المسالك البولية الوريدي. يسمح هذا الفحص، أولًا وقبل كل شيء، بتحديد درجة خلل وظائف الكلى المتضررة. في صور الأشعة المقطعية، يمكن اكتشاف تكوين حجمي (ورم دموي)، ووجود تسريبات بولية، مما يشير إلى تمزق في حوض الكلى.

مع ذلك، لا يزال التصوير المقطعي المحوسب هو الطريقة الأكثر إفادة لفحص مرضى إصابات الكلى. فهو يُمكّن من تقييم حالة جميع أعضاء البطن، وتحديد وجود ورم دموي حول الكلى، وتمزق كبسولة الكلى، واختلال سلامة اللفافة، وتراكم الدم في تجويف البطن. يؤدي تمزق الكلى مع تدفق الدم والبول إلى الأنسجة المحيطة بالكلى إلى اختفاء ظل الكلى على صورة الأشعة السينية العادية، ومحيط العضلة القطنية الكبيرة في الجانب المصاب. تظهر الأجسام الغريبة المعدنية بوضوح أثناء التصوير الشعاعي.

إذا لم يكن من الممكن تحديد حالة الكؤوس والحوض بناءً على نتائج التصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي، فيتم استخدام تصوير المسالك البولية. إذا كانت الكؤوس والحوض سليمة، تكون معالمها ناعمة. في حالة تمزق جدار الحوض أو الكأس، تُلاحظ تراكمات من عامل التباين خارجهما، في سمك النسيج الكلوي، بالإضافة إلى تشوه في مجمع الكأس والحوض. بالإضافة إلى ذلك، يُلاحظ ضعف وتأخر إطلاق عامل التباين. في حالة الاشتباه في تلف الوصلة الحالبية الحوضية، فإن الجمع بين التصوير المقطعي المحوسب وتصوير المسالك البولية يكون ذا قيمة خاصة. يتيحان التمييز بين التمزق الكامل للحالب وتمزقه، وفي هذه الحالة يمكن إجراء دعامة حالبية، وبالتالي الاقتصار على العلاج المحافظ.

في حالة وجود بيلة دموية كبيرة ونتائج مشكوك فيها لتصوير المسالك البولية والتصوير المقطعي المحوسب، يُنصح بإجراء تصوير الأوعية الدموية، الذي يكشف عن علامات مباشرة لتلف الأوعية الدموية وتسرب عامل التباين عند تمزقها. يمكن تحديد منطقة التلف من خلال تصوير الكلى.

في حالة إصابة المثانة، يلعب فحص الأشعة السينية الدور الرئيسي. الصور العامة للحوض مهمة بشكل خاص في حالة تمزق المثانة خارج الصفاق، لأنها عادة ما تكون مرتبطة بكسور عظام الحوض. ومع ذلك، فإن التباين الاصطناعي للمثانة - تصوير المثانة - له أهمية أساسية. يتم إدخال عامل التباين إلى المثانة من خلال قسطرة بكمية 350-400 مل. في حالة التمزق داخل الصفاق، يتدفق عامل التباين إلى القنوات الجانبية لتجويف البطن ويغير موضعه عند تغير وضع جسم المريض. بالنسبة للتمزق خارج الصفاق، يمر عامل التباين عادةً إلى الأنسجة المحيطة بالمثانة، حيث يخلق تراكمات عديمة الشكل أمام المثانة وعلى جانبيها. قد يصاحب صدمات الحوض والعجان تمزق مجرى البول.

يُعد تصوير مجرى البول طريقة مباشرة لتشخيص هذا الضرر بسرعة وموثوقية وتحديد موقع التمزق. يُدخل عامل تباين عبر الفتحة الخارجية لمجرى البول، ويصل إلى موقع التمزق، ثم يُحدث تسربًا في أنسجة مجرى البول.

أمراض الكلى الالتهابية

التهاب الحويضة والكلية هو عملية التهابية غير محددة، تُصيب بشكل رئيسي النسيج الخلالي للكلية ونظامها الكأسي الحوضي. تُظهر الأشعة السينية والموجات فوق الصوتية زيادة طفيفة في حجم الكلية المصابة.

يمكن للتصوير المقطعي المحوسب اكتشاف سماكة اللفافة الكلوية وتراكم الإفرازات في الحيز المحيط بالكلى. يكشف التصوير الومضاني الديناميكي في أغلب الأحيان عن انخفاض في معدل إفراز المادة الصيدلانية المشعة، أي انخفاض في انحدار الجزء الثالث من منحنى تصوير الكلى. لاحقًا، يُكتشف تسطيح قمة تصوير الكلى وتمدد الجزءين الأول والثاني.

يُجرى تصوير المسالك البولية للمرضى المصابين بالتهاب الحويضة والكلية. عادةً ما تُفرز الكلية المصابة عامل التباين بشكل ضعيف وبطيء. في البداية، يُلاحظ تشوه غير ملحوظ في الكؤوس الكلوية. ثم يُلاحظ توسعها (استسقاء الكلية). يحدث أيضًا تمدد في حوض الكلية. يشير حجمه الذي يزيد عن 2-3 سم إلى تمدد الحويضة، ولكن على عكس تمدد الحويضة واستسقاء الكلية، عندما يُسد الحالب أو الحوض بحصوة، تصبح حدود الكؤوس والحوض غير متساوية. يمكن أن تتطور هذه الحالة إلى مرحلة تمدد الحويضة الكلوية. للوهلة الأولى، تشبه صورة تصوير المسالك البولية تشوه استسقاء الكلية، ولكن هنا أيضًا السمة المميزة هي تآكل ملامح التجاويف الناتجة.

قد يكون التهاب الحويضة والكلية معقدًا بتطور خراج أو جمرة أو التهاب حول الكلية. يسمح لنا التصوير بالموجات فوق الصوتية وتصوير الأوعية الدموية بالتعرف المباشر على الخراج أو تجويف الجمرة. تكون ملامح التجويف غير متساوية في البداية، مع وجود شظايا من الأنسجة الميتة في التجويف ومنطقة من الأنسجة المضغوطة حولها. في التهاب حول الكلية، يُلاحظ تسلل في الحيز المحيط بالكلى. تجدر الإشارة إلى أن التهاب حول الكلية الخلفي العلوي هو في الواقع خراج تحت الحجاب الحاجز، لذلك يمكن أن يُظهر التنظير الفلوري والتصوير الشعاعي للرئتين تشوهًا وحركة محدودة للحجاب الحاجز على الجانب المصاب، وخطوطًا غير واضحة، وظهور انخماص رئوي صغير وبؤر تسلل في قاعدة الرئة وسوائل في التجويف الجنبي. في صورة شعاعية عامة لأعضاء البطن، يختفي مخطط العضلة القطنية الكبيرة.

من بين أمراض الكلى، يُعد التهاب كبيبات الكلى الأكثر أهمية؛ بينما تُعدّ الآفات المنتشرة الأخرى في أنسجة الكلى أقل شيوعًا: نخر قشري، التهاب حول الشريان العقدي، الذئبة الحمامية الجهازية، وغيرها. يُعد التصوير بالموجات فوق الصوتية الطريقة الأساسية لفحص هذه الآفات، إذ يُمكّن من اكتشاف التغيرات في حجم الكلى (زيادة أو نقصانًا)، وتمدد الطبقة القشرية وانضغاطها. وكقاعدة عامة، تكون الآفة ثنائية الجانب، ومتماثلة نسبيًا، ولا تُرصد أي علامات على استسقاء الكلية، وهي سمة مميزة لالتهاب الحويضة والكلية. أما طرق الفحص الإشعاعي الأخرى لهذه الآفات الكلوية، فهي محدودة الأهمية، باستثناء تصوير الكلى. في هذه الحالة، من الضروري الانتباه إلى ما يلي: بما أن التهاب كبيبات الكلى يؤثر بشكل رئيسي على الكبيبات، فيجب إجراء الدراسة باستخدام ^{99ميكرومتر} من Tc-DTPA، الذي تفرزه الكبيبات، بينما في التهاب الحويضة والكلية، يُفضل استخدام الهيبوران و ^{99ميكرومتر} من Tc-MAG-3، اللذين تفرزهما الظهارة الأنبوبية بشكل رئيسي. في مرضى التهاب كبيبات الكلى، يتسطح منحنى تصوير الكلى تدريجيًا مع ازدياد شدة تلف الكلى.

التهاب الحويضة والكلية المزمن، والتهاب كبيبات الكلى، وارتفاع ضغط الدم الشرياني طويل الأمد، وتصلب الشرايين الكلوية، كلها تؤدي إلى تصلب الكلية، أي استبدال النسيج الحشوي الكلوي بنسيج ضام. يتقلص حجم الكلية، ويتقلص، ويصبح سطحها غير مستوٍ، وتتراجع وظيفتها بشكل حاد. يُسجل انكماش الكلية في صور الأشعة، وتصوير الجهاز البولي، والموجات فوق الصوتية. يُظهر التصوير المقطعي المحوسب أن الانكماش يحدث بشكل رئيسي بسبب النسيج الحشوي. يُظهر فحص النويدات المشعة انخفاضًا في تدفق البلازما الكلوية. يمكن ملاحظة خط مسطح، شبه أفقي، على صورة الكلى. يُظهر تصوير الأوعية الدموية صورة لانخفاض تدفق الدم الكلوي مع انكماش في الأوعية الدموية الكلوية الشريانية الصغيرة (صورة "الشجرة المحروقة").

وبالتالي، تُختزل أساليب الفحص الإشعاعي في حالات آفات الكلى المنتشرة إلى مزيج من فحص وظائف الكلى باستخدام النويدات المشعة مع التصوير بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب. ويُجرى تصوير المسالك البولية والأوعية الدموية كدراسات إضافية لتوضيح حالة مجمع الكأس والحوض والأوعية الكلوية.

تشمل الآفات الالتهابية المحددة السل الكلوي. خلال فترة ظهور أورام حبيبية سلية جديدة في الكلى، لا تحقق طرق الإشعاع فائدة حقيقية، ويمكن فقط تحديد الخلل الكلوي أثناء تصوير الكلى. في وقت لاحق، تحدث تغيرات ليفية وتجويفات في النسيج الكلوي. في الموجات فوق الصوتية، يشبه الكهف كيسًا كلويًا، لكن محتوياته غير متجانسة، والأنسجة المحيطة به مضغوطة. عندما ينتقل الالتهاب إلى نظام الكأس والحوض، يحدث عدم تساوي في محيط الكؤوس. في وقت لاحق، يحدث تشوه ندبي للكؤوس والحوض. إذا لم تكن التغييرات واضحة أثناء تصوير المسالك البولية، فيجب إجراء تصوير الحويضة الرجعي. يخترق عامل التباين من الكؤوس الكهوف الموجودة في أنسجة الكلى. يؤدي تلف الحالبين إلى عدم تساوي حدودهما وقصرهما. إذا انتشرت العملية إلى المثانة، تتغير صورتها أيضًا: يتم ملاحظة عدم تناسقها، وتقلصها، وتدفق عامل التباين مرة أخرى إلى الحالب (الارتجاع المثاني الحالبي).

يمكن تحديد حجم وموقع الآفات السلية في الكلى بشكل أفضل باستخدام التصوير المقطعي المحوسب. يُعد تصوير الشرايين مفيدًا جدًا عند التخطيط للتدخل الجراحي. في المرحلة الشريانية، يتم الكشف عن تشوه الشرايين الصغيرة وتمزقاتها وعدم تناسق خطوطها. يُظهر تصوير الكلى بوضوح المناطق التي لا تعمل. للحصول على فكرة عن طبيعة الأوعية الدموية الكلوية، يُستخدم الآن بشكل متزايد رسم دوبلر القوي بدلاً من تصوير الأوعية الدموية، على الرغم من أن الطبيب يتلقى بيانات مماثلة عند إجراء التصوير المقطعي المحوسب مع التضخيم.

ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي

من المظاهر الواضحة والسهلة الاكتشاف لهذه المتلازمة ارتفاع ضغط الدم. وهو مستمر ولا يستجيب للعلاج إلا بعد زوال سبب ارتفاع ضغط الدم. ويمكن أن يكون هناك سببان. الأول هو اضطراب تدفق الدم الشرياني إلى العضو. ويمكن أن يحدث بسبب تضيق الشريان الكلوي بسبب خلل التنسج العضلي الليفي، أو تصلب الشرايين، أو الخثار، أو التواء في تدلي الكلية، أو تمدد الأوعية الدموية. ويُسمى هذا النوع من ارتفاع ضغط الدم الكلوي "وعائي كلوي" أو "وعائي كلوي". أما السبب الثاني فهو اضطراب تدفق الدم داخل الكلى في التهاب كبيبات الكلى أو التهاب الحويضة والكلية المزمن. ويُسمى هذا النوع من المرض "متن".

يعتمد إجراء الفحص الإشعاعي على ارتفاع ضغط الدم الشرياني المقاوم للعلاج الدوائي (ضغط الدم الانبساطي أعلى من ١١٠ ملم زئبق)، وصغر السن، ونتائج إيجابية لاختبارات الكابتوبريل الدوائية. يُعرض الجدول أدناه أساليب الفحص الإشعاعي بشكل عام.

يتيح التصوير بالموجات فوق الصوتية المزدوجة تحديد موضع الكليتين وحجمهما، ودراسة نبض شرايينهما وأوردتهما، والكشف عن الآفات (الأكياس، والأورام، والندوب، وغيرها). يوفر تصوير الكلى دراسة لتدفق الدم في الكليتين، وتقييمًا مقارنًا لوظيفة الكبيبات والأنابيب الكلوية اليمنى واليسرى. كما يجب الأخذ في الاعتبار احتمال وجود ورم يفرز الرينين (ورم القواتم). يتم الكشف عنه باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية، وفحص AGG، والتصوير بالرنين المغناطيسي.

يعكس تصوير الشرايين الكلوية بوضوحٍ آفات الشريان الكلوي - تضيقه، وانحناءه، وتمدد الأوعية الدموية. يُعد تصوير الشرايين إلزاميًا عند التخطيط للتدخلات الجراحية، بما في ذلك التدخلات الإشعاعية. يُجرى هذا التصوير بشكل رئيسي باستخدام DSA. وبفضل إمكانية الوصول الوريدي، يُمكن إجراء هذه الدراسة حتى في العيادات الخارجية. بعد التدخلات العلاجية على الشريان الكلوي (قسطرة عبر التجويف)، يُستخدم DSA.

في السنوات الأخيرة، شهد فحص تدفق الدم الكلوي بالموجات فوق الصوتية باستخدام طريقة رسم دوبلر القوي تطورًا سريعًا، ويُستخدم بنجاح في فحص مرضى ارتفاع ضغط الدم الوعائي الكلوي، مما يُغني في بعض الحالات عن إجراء فحوصات جراحية مثل تصوير الأوعية الدموية بالأشعة السينية. يسمح تصوير الأوعية الدموية بالرنين المغناطيسي، الذي يُجرى بعدة إسقاطات، وخاصةً باستخدام المواد البارامغناطيسية وإعادة بناء الصور ثلاثية الأبعاد، بتحديد دقيق لتضييق الشريان الكلوي على بُعد 3 سم من فوهته، وتقييم درجة انسداد الأوعية. ومع ذلك، يصعب تقييم حالة الأجزاء البعيدة من الشرايين بناءً على نتائج تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي.

أورام وأكياس الكلى والمثانة وغدة البروستاتا

يُعدّ التكوين الحجمي في الكلى أو المثانة أو غدة البروستاتا من أكثر متلازمات تلف هذه الأعضاء شيوعًا. يمكن أن تتطور الأكياس والأورام بشكل كامن لفترة طويلة، دون أن تُسبب أعراضًا سريرية واضحة. تُعدُّ فحوصات الدم والبول المخبرية ذات أهمية نسبية نظرًا لعدم تحديدها وتباين نتائجها. لذا، ليس من المُستغرب أن تُعطى أساليب الإشعاع الدور الحاسم في تحديد طبيعة التكوين الحجمي وتحديده.

الطرق الرئيسية للتشخيص الإشعاعي المُستخدمة لدى المرضى الذين يُشتبه في إصابتهم بآفاتٍ مُحتلة للحيز هي التصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب. الأول أبسط وأرخص وأسهل استخدامًا، بينما الثاني أكثر دقة. يمكن الحصول على بيانات إضافية باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي، وتخطيط دوبلر، والتصوير الومضاني. قد يكون تصوير الأوعية الدموية مفيدًا عند التخطيط للتدخلات الجراحية على الكلى. كما يُستخدم كمرحلة أولى من الفحص داخل الأوعية الدموية أثناء انصمام الشريان الكلوي قبل استئصال الكلية.

في التصوير بالموجات فوق الصوتية، يظهر الكيس المنفرد كتكوين مستدير، سلبي الصدى، خالٍ من أي هياكل صدى داخلية. يتميز هذا التكوين بملامح حادة وخطوط ناعمة. نادرًا ما يمكن العثور على تكوينات هيكلية دقيقة فيه، مع وجود نزيف في تجويف الكيس. يمكن أن يتسبب الكيس الكبير أو الكيس الموجود بالقرب من الجيب الكلوي في تشوه الكؤوس الكلوية أو الحوض. يشبه الكيس المحيط بالحوض أحيانًا حوضًا متوسعًا، ولكن في الأخير، يظهر تمزق في المحيط عند انتقال الحوض إلى الحالب. في بعض الحالات، لا يمكن التمييز بين الكيس الاحتباسي والشوكة. تشير الهياكل الصدى الداخلية والتكلس في الكبسولة الليفية إلى وجود كيس طفيلي. يتميز الكيس بأنه تكوين مستدير متجانس ومنخفض الكثافة نسبيًا ذو خطوط ناعمة وحادة. من الممكن تحديد موقع الكيس في النسيج الحشوي، تحت الكبسولة، بالقرب من الحوض. يقع الكيس المحيط بالحوض في جوف الكلية، وعادةً ما ينمو نحو الخارج. تتميز الأكياس الطفيلية بكبسولة مرئية. يُستخدم التصوير المقطعي المحوسب، مثل الموجات فوق الصوتية، لثقب الأكياس والأورام الكلوية.

يكشف تصوير المسالك البولية بشكل رئيسي عن أعراض غير مباشرة للكيس: انزياح، ضغط، تشوه في الكؤوس والحوض، وأحيانًا بتر الكأس. يمكن أن يُسبب الكيس انخفاضًا نصف دائري في جدار الحوض، مما يؤدي إلى استطالة الكؤوس، التي تبدو وكأنها تنحني حول الورم. في مرحلة تصوير الكلى، تُظهر الصور المقطعية الخطية الكيس كعيب مستدير في تباين النسيج الحشوي. إمكانيات البحث في النويدات المشعة في تشخيص الأمراض الكيسية محدودة. لا تُصوَّر إلا الأكياس الكبيرة نسبيًا، التي يزيد حجمها عن 2-3 سم، في التصوير الومضاني الكلوي.

لا تختلف أساليب فحص مرضى أورام الكلى في البداية عن أساليب فحص الأكياس. في المرحلة الأولى، يُنصح بإجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية. يتميز هذا التصوير بدقة عالية، حيث يتم الكشف عن عقدة ورمية يبلغ قطرها 2 سم. تظهر هذه العقدة، على خلفية الصورة العامة، كتكوين دائري أو بيضاوي غير منتظم الشكل، غير متجانس في كثافة الصدى. قد تكون حدود العقدة، حسب نوع نموها، واضحة تمامًا أو غير متساوية أو ضبابية. يُسبب النزيف والنخر مناطق ضعيفة الصدى أو عديمة الصدى داخل الورم. وهذا ينطبق بشكل خاص على ورم ويلمز (وهو ورم جنيني عند الأطفال)، والذي يتميز بالتحول الكيسي.

يعتمد مسار الفحص الإضافي على نتائج التصوير بالموجات فوق الصوتية. إذا لم تقدم بيانات تؤكد وجود ورم، فإن التصوير المقطعي المحوسب مبرر. والحقيقة هي أن بعض الأورام الصغيرة تختلف قليلاً في الصدى عن النسيج النسيجي المحيط. في التصوير المقطعي المحوسب، يظهر الورم الصغير كعقدة إذا كان حجمه 1.5 سم أو أكثر. من حيث الكثافة، تكون هذه العقدة قريبة من النسيج النسيجي الكلوي، لذلك من الضروري تحليل صورة الكلية بعناية في عدد من المقاطع، وتحديد عدم تجانس ظلها في أي منطقة. يرجع هذا التباين إلى وجود مناطق أكثر كثافة في الورم، وبؤر نخر، وأحيانًا رواسب جيرية. كما يُشار إلى وجود الورم أيضًا من خلال علامات مثل تشوه محيط الكلية، وانبعاج في الكأس أو الحوض. في الحالات غير الواضحة، يلجأون إلى طريقة التعزيز، لأنه في هذه الحالة يتم تحديد عقدة الورم بشكل أكثر وضوحًا.

تظهر الأورام الكبيرة بوضوح في التصوير المقطعي المحوسب، خاصةً عند إجرائه باستخدام الطريقة المُحسّنة. معايير تشخيص خباثة الورم هي تباين التكوين المرضي، وعدم تساوي معالمه، ووجود بؤر تكلس، وظاهرة زيادة ظل الورم بعد إعطاء عامل تباين وريديًا. يكون الجيب الكلوي مشوهًا أو غير مُحدد: من الممكن تسجيل انتشار تسلل الورم على طول السويقة الوعائية. يُنتج التصوير بالرنين المغناطيسي للأورام والأكياس الكلوية صورًا متشابهة، لكن دقته أعلى قليلًا، خاصةً عند استخدام عامل تباين. تُظهر صور الرنين المغناطيسي المقطعي بوضوح أكبر انتقال الورم إلى البنى الوعائية، وخاصةً إلى الوريد الأجوف السفلي.

إذا لم يتم اكتشاف الورم عن طريق التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي، ولكن هناك تشوه طفيف في الحوض الكلوي ويعاني المريض من البول الدموي، فإن هناك سببًا لاستخدام تصوير الحوض الكلوي الرجعي لاستبعاد وجود ورم صغير في الحوض الكلوي.

في حالة الأورام المتوسطة والكبيرة، يُنصح بإجراء تصوير المسالك البولية بعد التصوير بالموجات فوق الصوتية. حتى في التصوير الشعاعي العام، يُمكن الكشف عن تضخم الكلى وتشوه محيطها، وأحيانًا عن رواسب صغيرة من الكالسيوم في الورم. في تصوير المسالك البولية، يُسبب الورم عددًا من الأعراض: تشوه ونزوح الكؤوس الكلوية والحوض، وأحيانًا بتر الكؤوس الكلوية، وعدم تناسق محيط الحوض أو وجود عيب في حشوه، وانحراف الحالب. في تصوير الكلى، تُنتج كتلة الورم ظلًا كثيفًا ذو حدود غير متساوية. قد يكون هذا الظل غير متجانس بسبب تراكمات مُركّب التباين الفردية.

حتى في حال وجود الأعراض المذكورة أعلاه، يُنصح بمواصلة الفحص باستخدام التصوير المقطعي المحوسب ثم التصوير المقطعي المحوسب الرقمي (DSA). تتيح هذه الطرق ليس فقط تأكيد التشخيص، بل أيضًا التمييز بين الأورام الحميدة والخبيثة، واكتشاف الأورام الصغيرة في القشرة، وتقييم حالة الوريد الأجوف الكلوي والوريد الأجوف السفلي (وخاصةً ما إذا كان هناك خثرة ورمية فيهما)، وتحديد نمو الورم في الأنسجة المجاورة ونقائله في الكلى والكبد والعقد اللمفاوية المقابلة. جميع هذه البيانات بالغة الأهمية لاختيار إجراءات العلاج.

يمكن أن تلعب طرق النويدات المشعة دورًا هامًا في تشخيص الأورام. ففي صورة الومضان، تُعرّف منطقة الورم بأنها منطقة تراكم منخفض للمواد الصيدلانية المشعة.

يتم الكشف عن أورام المثانة - الحليمات والسرطان - عن طريق تنظير المثانة مع الخزعة، ولكن هناك حالتان تُحددان ضرورة الفحص الإشعاعي وأهميته. يحدث التحول الخبيث للورم الحليمي بشكل رئيسي في عمق الورم، وليس من الممكن دائمًا تحديده بفحص الخزعة. بالإضافة إلى ذلك، لا يكشف تنظير المثانة عن نمو الورم في الأنسجة المجاورة أو نقائله في العقد اللمفاوية الإقليمية.

يُنصح ببدء الفحص الإشعاعي لورم المثانة بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب. يظهر الورم بوضوح تام في صورة الموجات فوق الصوتية في المثانة الممتلئة. لا يمكن تحديد طبيعته، سواءً أكان حميدًا أم خبيثًا، إلا إذا تم الكشف عن غزو الورم لجدار المثانة والأنسجة المحيطة بها. يتم الكشف عن المراحل المبكرة من نمو الورم بشكل قاطع باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية داخل المثانة.

يُميز الورم بوضوحٍ مماثلٍ في التصوير المقطعي المحوسب والرنين المغناطيسي، وتُعدّ هذه الأخيرة قيّمةً بشكلٍ خاصٍّ في الكشف عن أورام أسفل وسقف المثانة. تكمن ميزة التصوير بالرنين المغناطيسي في قدرته ليس فقط على رؤية العقد الليمفاوية المصابة بالنقائل، بل أيضًا على تمييزها عن الأوعية الدموية في الحوض، وهو أمرٌ لا يُمكن دائمًا تحقيقه باستخدام التصوير المقطعي المحوسب. في تصوير المثانة، يكون الورم مرئيًا مع وجود تباينٍ مزدوجٍ للمثانة. يُسهّل تحديد موضع وحجم وشكل وحالة سطح الورم. في حالة النموّ المُتسلل، يُلاحظ تشوّهٌ في جدار المثانة في منطقة الورم.

الطريقة الرئيسية للفحص الإشعاعي لغدة البروستاتا هي التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المستقيم. يمكن الحصول على معلومات قيّمة حول طبيعة الورم باستخدام تخطيط دوبلر الملون. يُعدّ التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي من الوسائل التوضيحية المهمة التي تُمكّننا من تقييم مدى انتشار الورم.

يُظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المستقيم بوضوح وجود أكياس خلقية ومكتسبة في غدة البروستاتا. يؤدي فرط التنسج العقدي إلى تضخم الغدة وتشوهها، وظهور عقد غدية واحتواءات كيسية فيها. في معظم الحالات، يُسبب الورم السرطاني تضخمًا منتشرًا وتغيرًا في بنية الغدة، مع تكوين مناطق منخفضة ومفرطة الصدى فيها، بالإضافة إلى تغيرات في حجم وشكل وبنية الحويصلات المنوية. يُعدّ اكتشاف أي شكل من أشكال انخفاض صدى غدة البروستاتا مؤشرًا لإجراء ثقب تشخيصي تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية.

تُعرف الأورام الخبيثة في الكلى والبروستاتا بميلها للانتشار إلى عظام الهيكل العظمي. تتميز الأورام الخبيثة بنقائل انحلالية للعظم، بينما يتميز سرطان البروستاتا بنقائل عضلية، خاصةً في الأضلاع والعمود الفقري وعظام الحوض. في هذا الصدد، يُنصح بإجراء دراسة إشعاعية (تصويرية) للهيكل العظمي لجميع الآفات الخبيثة في الجهاز البولي والبروستاتا، مع استكمالها في بعض الحالات بتصوير بالأشعة السينية للمنطقة العظمية المشتبه بها.

تشوهات الكلى والمسالك البولية

لا تظهر تشوهات نمو الكلى دائمًا بأعراض سريرية محددة، ولكن يجب تذكرها، إذ تُلاحظ هذه التشوهات بكثرة، كما أنها غالبًا ما تُضاعف بالعدوى أو تكوّن الحصوات. تُعد التشوهات التي تُجسّ فيها تكوينات شبيهة بالأورام في البطن خطيرة بشكل خاص. من الواضح أن الطبيب قد يشتبه في وجود ورم في حالة ما، بينما في الواقع لا يوجد ورم.

للفحوصات الإشعاعية دورٌ رئيسي في تحديد طبيعة تشوهات الكلى والمسالك البولية. سنُبيّن أكثر عيوب النمو شيوعًا وطرق اكتشافها. يُعدّ عدم تنسج الكلى نادرًا جدًا، لكن مسؤولية الطبيب في اكتشافه عالية جدًا. في جميع الفحوصات الإشعاعية، لا تظهر صورة الكلى في هذه الحالة، لكن الدليل المباشر على الغياب الخلقي للكلية هو فقط الغياب التام للشريان الكلوي في جانب الخلل (وليس بترها في أي مرحلة).

في كثير من الأحيان، تُكتشف تشوهات في الحجم - كلى كبيرة وصغيرة. في الحالة الأولى، توجد كلية ذات حوض مزدوج ومجموعتين من الكؤوس. يوجد أيضًا حالبان، ولكن يمكن أن يندمجا على مسافة 3-5 سم من الكلية. في بعض الأحيان، يدخل حالبان، ينفصلان عن كلية واحدة، إلى المثانة بفم منفصل. أحد أشكال ازدواج الحالب هو انقسامه في الجزء البعيد. من الصعب تمييز صغر الكلية. إن مجرد اكتشاف صغر الكلية لا يُعد دليلاً على عيب خلقي، أي نقص تنسج، لأن الكلية يمكن أن يتقلص حجمها نتيجة تصلب الكلية. ومع ذلك، يمكن التمييز بين هاتين الحالتين. في حالة نقص التنسج، تحتفظ الكلية بشكلها الصحيح وخطوطها الخارجية الملساء، ويظهر فيها مجمع الكأس والحوض ذو الشكل المعتاد. تنخفض وظيفة الكلية ناقصة التنسج، ولكن تبقى محفوظة. عادةً ما تكون الكلية الثانية كبيرة الحجم وتعمل بشكل طبيعي.

هناك العديد من المتغيرات من ديستوبيا الكلى، أي الشذوذ في موقعها. يمكن أن تقع الكلية على مستوى الفقرات القطنية - ديستوبيا قطنية، على مستوى العجز والحرقفة - ديستوبيا حرقفية، في الحوض الصغير - ديستوبيا الحوض، على الجانب الآخر - ديستوبيا متقاطعة. مع ديستوبيا متقاطعة، لوحظت متغيرات مختلفة من اندماج الكلى. يظهر اثنان منهم - الكلى على شكل حرف L وS - في نفس الشكل. تحتوي الكلية الديستوبية على حالب قصير، مما يميزها عن الكلية المتدلية. بالإضافة إلى ذلك، عادة ما تدور حول المحور الرأسي، لذلك يقع حوضها جانبيًا، والكؤوس وسطية. يمكن أن تلتحم الكلى الديستوبية من خلال أقطابها العلوية أو، وهو الأكثر شيوعًا، أقطابها السفلية. هذه كلية حدوة حصان.

يُعتبر داء الكلى المتعدد الكيسات أيضًا شذوذًا. وهي حالة فريدة من نوعها تتطور فيها أكياس متعددة بأحجام مختلفة، غير مرتبطة بالكؤوس والحوض، في كلتا الكليتين. يمكن رؤية ظلال كبيرة للكلى ذات خطوط متموجة قليلاً في الصور الشعاعية العادية، ولكن تُلاحظ صورة واضحة بشكل خاص باستخدام الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب. عند تحليل الصور بالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي، من الممكن ليس فقط اكتشاف تضخم الكلى، ولكن أيضًا الحصول على صورة كاملة لعدد وحجم وموقع الأكياس. في التصوير بالموجات فوق الصوتية، تبرز على شكل تكوينات مستديرة سلبية الصدى تقع في النسيج الحشوي وتزيح الكؤوس والحوض. في الصور المقطعية، تُرى الأكياس بوضوح لا يقل عن تكوينات منخفضة الكثافة محددة بوضوح، وأحيانًا مع حواجز وتكلس. في الصور الومضانية، في مرض تعدد الكيسات، تظهر الكلى الكبيرة ذات العيوب المتعددة (بؤر "باردة").

صورة المسالك البولية ليست سيئة على الإطلاق. الكؤوس والأحواض مستطيلة، وأعناق الكؤوس أطول، وقسمها القبلي على شكل قارورة. قد توجد انخفاضات مسطحة ونصف دائرية على جدران الكؤوس والأحواض. العلامات الشعاعية لداء تكيس المبايض تكون أكثر وضوحًا في تصوير الأوعية الدموية: تُلاحظ مناطق مستديرة خالية من الأوعية الدموية.

يُفسَّر عدد كبير من تشوهات الأوعية الدموية الكلوية بتعقيد التطور الجنيني للكلى. قد يقترب وعاءان شريانيان متكافئان، أو عدة شرايين، من الكلية. ويكتسب الشريان الإضافي أهمية عملية، إذ يضغط على حوض الحالب، مما يؤدي إلى صعوبة في تدفق البول وتوسع ثانوي للحوض والكؤوس الكلوية، وصولاً إلى تكوّن استسقاء الكلية. يُظهر تصوير المسالك البولية انحناءً وتضييقًا في الحالب عند نقطة تقاطعه مع الوعاء الإضافي، ولكن يتم الحصول على أدلة دامغة من خلال تصوير الأوعية الكلوية.

تُستخدم طرق الإشعاع على نطاق واسع في اختيار الكلية المتبرع بها وتقييم حالة الكلية المزروعة.