قرح الفراش

قرح الفراش (قرحة الفراش - قرحة الفراش) هي قرح مزمنة في الأنسجة الرخوة تحدث عند المرضى الذين يعانون من ضعف الحساسية (عادة في حالة عدم الحركة) بسبب الضغط أو الاحتكاك أو إزاحة الجلد، أو نتيجة لمجموعة من هذه العوامل.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

L89. قرح الفراش

علم الأوبئة

تتراوح نسبة الإصابة بقرح الضغط لدى المرضى المقيمين في المستشفيات بين 2.7% و29%، وتصل إلى 40-60% لدى المرضى الذين يعانون من إصابة في النخاع الشوكي. في مرافق الرعاية الصحية والوقائية في إنجلترا، تظهر قرح الضغط لدى 15-20% من المرضى. ويمكن أن يُقلل توفير رعاية عالية الجودة، على يد ممرضين مدربين تدريبًا خاصًا، من نسبة حدوث هذه المضاعفات إلى 8%.

يُعد علاج مرضى قرح الفراش مشكلة طبية واجتماعية خطيرة. مع تطور قرح الفراش، تزداد مدة إقامة المريض في المستشفى، ويحتاج إلى ضمادات وأدوية وأدوات ومعدات إضافية. في بعض الحالات، يلزم العلاج الجراحي لقرح الفراش. تتراوح التكلفة التقديرية لعلاج قرح الفراش لمريض واحد في الولايات المتحدة بين 5000 و40000 دولار أمريكي. وفي المملكة المتحدة، تُقدر تكلفة رعاية مرضى قرح الفراش بـ 200 مليون جنيه إسترليني، وتزداد بنسبة 11% سنويًا.

بالإضافة إلى التكاليف الاقتصادية المرتبطة بعلاج قرح الفراش، من الضروري مراعاة التكاليف غير الملموسة: المعاناة الجسدية والنفسية الشديدة التي يعاني منها المريض. غالبًا ما يصاحب ظهور قرح الفراش متلازمة ألم شديد، واكتئاب، ومضاعفات معدية (خراج، التهاب المفاصل القيحي، التهاب العظم والنقي، وتسمم الدم). ويصاحب ظهور قرح الفراش معدل وفيات مرتفع دائمًا. وبالتالي، يتراوح معدل وفيات المرضى الذين يُدخلون دور رعاية المسنين بسبب قرح الفراش، وفقًا لمصادر مختلفة، بين 21% و88%.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

لماذا تحدث تقرحات الفراش؟

تقرحات الفراش غالبا ما توجد في المرضى الذين تم تثبيتهم لفترة طويلة، والذين هم في وضع قسري بعد الإصابة، مع الأمراض الأورامية والعصبية، في كبار السن والشيخوخة الذين يعانون من أمراض طبية خطيرة، وكذلك في المرضى الذين عولجوا لفترة طويلة في وحدات العناية المركزة.

العوامل الرئيسية المؤدية إلى ظهور قرح الفراش هي الضغط، وقوى الإزاحة والاحتكاك، وارتفاع نسبة الرطوبة. تشمل عوامل الخطر ضعف النشاط الحركي للمريض، وسوء التغذية أو السمنة، وسلس البول والبراز، وضعف الرعاية، والأمراض المصاحبة مثل السكري، والشلل، والسرطان. ومن عوامل الخطر المهمة كون المريض ذكرًا وعمره. يزداد خطر الإصابة بقرح الفراش بشكل حاد لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا. ومن العوامل الاجتماعية، تجدر الإشارة إلى نقص الكوادر الطبية.

قرح الضغط هي مناطق نخر في الأنسجة تحدث لدى الأشخاص الضعفاء نتيجة ضغط الجسم على الأنسجة الرخوة المجاورة مباشرة للعظام والنتوءات العظمية. يؤدي التعرض المطول للضغط المستمر إلى نقص تروية موضعي في الأنسجة. وقد ثبت تجريبياً وسريرياً أن الضغط البالغ 70 ملم زئبقي المطبق على الأنسجة بشكل مستمر لمدة ساعتين أو أكثر يؤدي إلى تغيرات لا رجعة فيها. ومع ذلك، مع التعرض الدوري لضغط أقوى، يكون تلف الأنسجة ضئيلاً.

يؤدي التأثير المشترك لقوى الضغط والإزاحة إلى اضطرابات في تدفق الدم، مما يؤدي إلى نقص تروية الأنسجة غير القابل للعكس، ومن ثم إلى نخر الأنسجة. وتُعدّ أنسجة العضلات الأكثر حساسية لنقص التروية. وتتطور التغيرات المرضية أولًا في العضلات الواقعة فوق نتوءات العظام، ثم تنتشر نحو الجلد. ويؤدي تفاقم العدوى إلى تفاقم شدة تلف الأنسجة الإقفارية، ويعزز التطور السريع لمنطقة النخر. وتُعدّ قرحة الجلد الناتجة في معظم الحالات مجرد غيض من فيض، حيث يقع 70% من حالات النخر تحت الجلد.

عوامل الخطر للإصابة بقرحة الضغط

من أهم مراحل الوقاية من قرحة الضغط تحديد المرضى الأكثر عرضة للخطر. يمكن أن تكون عوامل خطر قرحة الضغط قابلة للعكس وغير قابلة للعكس، داخلية وخارجية. تشمل عوامل الخطر الداخلية القابلة للعكس الإرهاق، وقلة الحركة، وفقر الدم، وسوء التغذية، وعدم تناول كمية كافية من حمض الأسكوربيك، والجفاف، وانخفاض ضغط الدم، وسلس البول والبراز، والاضطرابات العصبية، وضعف الدورة الدموية الطرفية، وترقق الجلد، والقلق، والارتباك، والغيبوبة. أما عوامل الخطر الخارجية القابلة للعكس، فتشمل سوء النظافة، وثنيات السرير والملابس الداخلية، وحواجز السرير، واستخدام أحزمة الأمان، وإصابات العمود الفقري، وعظام الحوض، وأعضاء البطن، وإصابات الحبل الشوكي، واستخدام الأدوية المثبطة للخلايا، وهرمونات الجلوكوكورتيكويد، وتقنية غير مناسبة لتحريك المريض في السرير. كما تشمل عوامل الخطر الخارجية لتطور قرحة الضغط الجراحة المكثفة التي تستغرق أكثر من ساعتين.

تُقدم مقاييس مُختلفة مساعدةً كبيرةً في تقييم خطر الإصابة بقرح الضغط. وأكثرها استخدامًا هو مقياس ج. ووترلو. يُقيَّم خطر الإصابة بقرح الضغط يوميًا لدى المرضى غير القادرين على الحركة، حتى لو لم يتجاوز 9 نقاط خلال الفحص الأولي. تبدأ إجراءات تخفيف الضغط فور ظهور خطر الإصابة بها.

تُجمع نقاط مقياس ج. واترلو. وتُحدد درجة الخطورة بالقيم النهائية التالية:

• لا يوجد خطر - 1-9 نقاط؛
• هناك خطر - 10-14 نقطة؛
• عالية الخطورة - 15-19 نقطة؛
• مخاطرة عالية جدًا - أكثر من 20 نقطة.

أعراض تقرحات الفراش

يمكن أن يتنوع موضع قرح الفراش بشكل كبير. ويعتمد تكرار اكتشاف موضع قرح الفراش على تخصص العيادة أو القسم. في المستشفيات متعددة التخصصات، تُصاب الغالبية العظمى من المرضى بقرح الفراش في منطقة العجز. وغالبًا ما تُصاب منطقة المدور الكبير، والكعبين، ودرنة الورك. وفي حالات نادرة، تحدث قرحة الفراش في منطقة لوحي الكتف، والأسطح الجانبية للصدر، والنتوءات العظمية للعمود الفقري، والأسطح الباسطة لمفاصل الركبة، وفي مؤخرة الرأس. تحدث قرح الفراش المتعددة في 20-25% من الحالات.

في بداية ظهور قرح الفراش، يظهر شحوب موضعي، وزرقة، وتورم في الجلد. يشكو المرضى من شعور بالخدر وألم خفيف. لاحقًا، تتقشر البشرة مسببةً بثورًا مليئة بإفرازات مصلية نزفية عكرة، ويحدث نخر في الجلد والأنسجة المحيطة به. تُفاقم العدوى من شدة تلف الأنسجة النخرية.

سريريًا، تحدث قرح الفراش على شكل نخر جاف أو رطب (غرغرينا ضمادية). عندما تتطور قرح الفراش على شكل نخر جاف، يبدو الجرح كقشرة نخرية كثيفة ذات خط فاصل واضح إلى حد ما من الأنسجة غير القابلة للحياة. بسبب متلازمة الألم الضعيفة والتسمم الخفيف، لا تعاني الحالة العامة للمريض بشكل ملحوظ. تُلاحظ صورة سريرية أكثر شدة عندما تتطور قرح الفراش على شكل نخر رطب. لا تحتوي منطقة نقص تروية الأنسجة العميقة غير القابلة للعكس على حدود واضحة، وتتطور بسرعة، وتنتشر ليس فقط إلى الأنسجة تحت الجلد، ولكن أيضًا إلى اللفافة والعضلات والهياكل العظمية. تكون الأنسجة المحيطة متورمة أو مفرطة الدم أو زرقاء اللون، وتكون مؤلمة بشدة عند الجس. يخرج من تحت النخر إفرازات قيحية رمادية كريهة الرائحة. تظهر أعراض تسمم حاد مع ارتفاع في درجة حرارة الجسم إلى 38-39 درجة مئوية فأكثر، مصحوبة بقشعريرة، وتسارع في دقات القلب، وضيق في التنفس، وانخفاض في ضغط الدم. يشعر المريض بالنعاس، واللامبالاة، ويرفض تناول الطعام، ويعاني من الهذيان. تكشف فحوصات الدم عن زيادة في عدد كريات الدم البيضاء، وزيادة في سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء، ونقص تدريجي في بروتينات الدم، وفقر دم.

تصنيف

هناك عدة تصنيفات لقرح الضغط، ولكن في الوقت الحاضر الأكثر استخدامًا هو التصنيف الذي اعتمدته وكالة سياسة الرعاية الصحية والبحوث (الولايات المتحدة الأمريكية) في عام 1992، والذي يعكس بشكل واضح ديناميكيات التغيرات المحلية في منطقة قرح الضغط:

• الدرجة الأولى - احمرار لا ينتشر إلى مناطق صحية من الجلد؛ الضرر الذي يسبق التقرح؛
• الدرجة الثانية - انخفاض جزئي في سمك الجلد مرتبط بتلف البشرة أو الأدمة؛ قرحة سطحية على شكل سحجات أو نفطة أو حفرة ضحلة؛
• الدرجة الثالثة - فقدان كامل لسمك الجلد بسبب تلف أو نخر الأنسجة الموجودة تحته، ولكن ليس أعمق من اللفافة؛
• الدرجة الرابعة - فقدان كامل لسمك الجلد مع نخر أو تدمير العضلات والعظام والهياكل الداعمة الأخرى (الأوتار والأربطة وكبسولات المفاصل).

تصنيف قرح الفراش حسب الحجم:

• شكل الناسور - عيب جلدي صغير مع تجويف أعمق كبير؛ غالبًا ما يكون مصحوبًا بالتهاب العظم والنقي في العظم الأساسي؛
• قرحة الفراش الصغيرة - قطرها أقل من 5 سم؛
• قرح الفراش المتوسطة - قطرها من 5 إلى 10 سم؛
• قرحة الفراش الكبيرة - قطرها من 10 إلى 15 سم؛
• قرحة الفراش العملاقة - قطرها أكثر من 15 سم.

وفقًا لآلية حدوثها، تُصنف قرح الفراش إلى خارجية، وداخلية، ومختلطة. تتطور قرح الفراش الخارجية نتيجة التعرض المطول والشديد لعوامل ميكانيكية خارجية تؤدي إلى نقص تروية الأنسجة ونخرها (على سبيل المثال، قرح الفراش الناتجة عن ضغط الأنسجة بواسطة جبيرة جبسية، أو قرح الفراش العجزي لدى مريض غير قادر على الحركة لفترة طويلة). عادةً ما يُعزز القضاء على الأسباب التي أدت إلى قرح الفراش تطور عمليات الإصلاح وشفائها. تتطور قرح الفراش الداخلية نتيجة اختلال الوظائف الحيوية في الجسم، مصحوبة بتغيرات عصبية في الأنسجة نتيجة أمراض وإصابات في الجهاز العصبي المركزي والطرفي (على سبيل المثال، لدى مرضى إصابات الحبل الشوكي والسكتة الدماغية). يمكن شفاء هذه القرح بتحسن الحالة العامة للجسم وتوازن الأنسجة. تتطور قرح الفراش المختلطة لدى المرضى الذين يعانون من ضعف وإرهاق بسبب مرض خطير، أو هزال غذائي. عدم القدرة على تغيير وضع الجسم بشكل مستقل نتيجة ضغط الأنسجة لفترة طويلة يؤدي إلى تلف إقفاري للجلد في منطقة النتوءات العظمية وتكوين تقرحات الفراش.

يُفرّق أيضًا بين قرح الفراش الخارجية والداخلية. تتطور قرح الفراش الخارجية في منطقة الجلد، بينما تظهر قرح الفراش الداخلية في مناطق مختلفة من الأغشية المخاطية التي تتعرض لضغط طويل الأمد من أجسام غريبة (أنابيب الصرف، والقسطرة، والأطراف الصناعية، والدعامات)، بالإضافة إلى تكوينات داخلية (حصوات المرارة). يمكن أن تؤدي قرح الفراش الداخلية إلى ثقب جدار العضو، مما قد يؤدي إلى ناسور داخلي، والتهاب الصفاق، والتهاب الصفاق، ومضاعفات أخرى.

تُفاقم مضاعفات قرحة الفراش حالة المرضى، وتُفاقم تشخيص المرض، وتُشكل في معظم الحالات تهديدًا حقيقيًا لحياتهم، وتُصبح أحد الأسباب الرئيسية لوفاتهم. وتشمل هذه المضاعفات:

• التهاب العظم والنقي التماسي للعظم الأساسي؛
• التهاب المفاصل القيحي والتهاب الأوتار؛
• نزيف تآكلي؛
• الخباثة؛
• فلغمون؛
• الإنتان.

يحدث التهاب العظم والنقي لدى ما يقرب من 20% من مرضى قرح الفراش. المناطق الأكثر تأثرًا هي العجز، والعصعص، والدرن الإسكي، والكعب، والعظام القذالية. تحدث أشد التغيرات المدمرة للعظام والمفاصل لدى مرضى قرح الفراش في منطقة المدور الكبير. يتطور التهاب العظم والنقي في المدور الكبير، وفي الحالات الأكثر شدة - التهاب عظم الفخذ القيحي، والتهاب عظم والنقي في رأس الفخذ وعظام الحوض. يتم التشخيص بناءً على التقييم البصري للعظم، الذي يكتسب مظهرًا باهتًا، وله لون رمادي، ويفتقر إلى السمحاق، ويكون مشبعًا بالإفرازات القيحية، ويصبح هشًا عند ملامسته، وينزف قليلاً. في حالة وجود صعوبات تشخيصية، يتم استخدام فحص الأشعة السينية، وتصوير الناسور، والتصوير المقطعي المحوسب، والتصوير بالرنين المغناطيسي. تجدر الإشارة إلى أن بيانات الأشعة السينية الواضحة تظهر في المراحل المتأخرة من التهاب العظم والنقي مع آفات عظمية واسعة النطاق وعزل.

يُعدّ الفلغمون من أخطر مضاعفات قرح الفراش. يصيب 10% من مرضى قرح الفراش، وهو السبب الرئيسي لدخولهم المستشفى في حالات الطوارئ. يُعقّد الفلغمون مسار قرح الفراش، التي تظهر على شكل نخر رطب. في هذه الحالة، يُلاحظ تدهور كبير في حالة المريض، وتظهر أعراض رد فعل التهابي جهازي، ومتلازمة الألم، وعلامات خلل في وظائف الأعضاء. للتغيرات الموضعية ديناميكيات سلبية. تزداد التغيرات الالتهابية حول البؤرة بشكل ملحوظ. ينتشر احتقان الدم، والوذمة، وتسلل الأنسجة على مساحة كبيرة؛ تظهر بقع وبثور زرقاء على الجلد المحيط بقرحة الفراش وعلى مسافة منها. مع تراكم كبير للقيح، يمكن تحديد التقلبات، ومع الطبيعة اللاهوائية للعدوى، يظهر فرقعة الأنسجة. عادةً ما يتطور الفلغمون نتيجة للعلاج الجراحي المتأخر أثناء تطور الغرغرينا الرطبة. تبدأ العملية القيحية النخرية في الطبقات العميقة من الأنسجة الرخوة، وتتطور بسرعة، وتصاحبها تغيرات مدمرة شديدة في الأنسجة، مع تطور التهاب الجلد الخلوي النخري، والتهاب اللفافة، ونخر العضلات. في أكثر من 80% من حالات التهاب البلعوم، يحدث لدى مرضى قرح الفراش العجزية. يمكن أن تنتشر العملية القيحية إلى منطقتي الألوية والقطنية، والعجان، وظهر الفخذ. في الغالبية العظمى من الحالات، تحدث العملية القيحية النخرية بسبب البكتيريا متعددة التكافؤ. ويلعب الدور الرئيسي في ذلك ارتباطات ميكروبية تتكون من المكورات العنقودية الذهبية، والعقديات، والمعوية، وبكتيريا من جنس المعوية، والزائفة الزنجارية، والالتهابات المطثية اللاهوائية وغير المطثية. في المرضى المسنين والضعفاء المنهكين والمصابين بالخرف، فإن معدل الوفيات في حالة الفلغمون على خلفية تقرحة الفراش يتجاوز 70٪.

يحدث الإنتان في مرحلة أو أخرى من قرح الضغط العميقة (الدرجتان الثالثة والرابعة) لدى حوالي 70% من المرضى. وفي 24% منهم، يصاحبه تجرثم الدم، وهو متعدد الأعراض في أكثر من 50% من الحالات. في مجموعة المرضى الذين يعانون من تجرثم الدم المستمر المصاحب لقرح الضغط، يصبح تشخيص الحياة غير مواتٍ للغاية، ويتراوح معدل الوفيات بين 50% و75% على الأقل.

[ 8 ]، [ 9 ]

ما هو تشخيص قرح الفراش؟

يرتبط تشخيص وعلاج قرح الفراش ارتباطًا وثيقًا بالمرض الكامن الذي تسبب في ظهور قرحة الفراش. في المرضى طريحي الفراش المصابين بأمراض جسدية أو نفسية حادة، يُصبح ظهور قرح الفراش علامة سلبية على حياتهم. أما في مرضى العناية المركزة الذين يستخدمون أجهزة التنفس الصناعي، فإن ظهور قرح الفراش يعكس بوضوح المسار السلبي للمرض الكامن مع تطور فشل أعضاء متعددة، ويُمثل علامة سلبية على التشخيص.

عادةً ما يكون تشخيص شفاء قرح الفراش الخارجية الخارجية إيجابيًا، إذ يُمكن الشفاء منها بسرعة نسبية بعد إيقاف ضغط الأنسجة ووصف العلاج المناسب. أما قرح الفراش الداخلية والمختلطة، فعادةً ما يكون تشخيصها خطيرًا، إذ تتفاقم حالة المريض بشكل كبير بسبب المرض الكامن. ويُقلل تطور العدوى الغازية من فرص تحقيق نتيجة إيجابية. ويندر الشفاء التلقائي لقرح الفراش، وفي حالة إغلاقها تلقائيًا أو جراحيًا، يكون خطر انتكاس القرحة أو ظهور قرحة جديدة مرتفعًا، نظرًا لبقاء عوامل خطر الإصابة بقرح الفراش قائمة.